Hemiplegia

Prin termenul de hemiplegie se desemnează o perturbare tonico-motorie consecutivă

unei leziuni unilaterale a căii piramidale la nivelul neuronului motor central, antrenând tulburări

controlaterale când leziunea cauzată este situată deasupra decusaţiei bulbare şi ipsilaterală când

leziunea este sub acest nivel. Această definiţie se remarcă prin faptul că aduce în prim plan

activitatea motorie ca ansamblu, indivizibila, responsabila de executarea mişcărilor, menţinerea

posturii şi atitudinii corpului.

Accidentul vascular cerebral rezultǎ din restricţia sanguinǎ cǎtre creier şi cauzeazǎ

leziunea neuronilor. Deficitul motor controlateral, rezultat dupǎ accident vascular cerebral este

caracterizat de paralizie , hemiplegie sau scǎderea parţialǎ de forţǎ, hemipareza, şi este şituat pe

partea corpului opusǎ sediului leziunii cerebrale.

Debutul hemiplegiei este de obicei brusc, cu sau fără stare de comă. Cu cât leziunea

cerebrală este mai întinsă şi atacul a fost mai brutal, cu atât mai puternică şi mai întinsă este

paralizia. În primă fază se instalează flascitatea, manifestata prin lipsa totală a tonusului

muscular şi a miscarilor active.

Hemiplegia spasmodicǎ apare dupǎ perioada de hemiplegie flascǎ. Se caracterizeazǎ prin

prezenta forţei musculare, de obicei diminuatǎ mult, contractura şi reflexe exagerate, semnul

Babinski prezent, apar sinkinezii.

Din punct de vedere al evaluării şi al evoluţiei afecţiunii, al restabilirii funcţiilor afectate

la un bolnav hemiplegic, si luind in considerare cele doua stari specifice evolutiei bolnavului

hemiplegic-flasciditatea, caracteristica stadiului acut, si spasticitatea, specifica, partial, stadiului

post acut, si care devine caracteristica stadiilor de covalescenta si cronic, sau sechelar,-si

aspectele clinice specifice fiecarui stadiu de evolutiei bolnavului hemiplegic, este necesara

etapizarea si impartirea acesteia in etape de evolutie denumite stadii dupa cum urmeaza:

1. stadiul I – acut

2. stadiul II - post acut

3. stadiul III - de covalescenta

4. stadiul IV - cronic sau sechelar

Particularităţi clinice şi aspecte ale terapiei de recuperare în faza flască

hemiplegiei, stadiul acut şi post acut

Această etapă ridică severe probleme funcţionale şi de recuperare, deoarece pacientul nu

poate sta în poziţie verticală (nici în picioare, nici în şezut), însă, din fericire, după câteva

săptămâni sau chiar după numai câteva zile, începe să apară spasticitatea.Trebuie menţionat

faptul că, în foarte multe cazuri, paralizia este însoţită şi de tulburări de percepţie tempo-

spaţiale, de echilibru ş.a. În primul rând, pacientul nu mai este conştient de prezenţa părţii din

corp pe care nu o mai simte, aceasta fiind percepută ca o persoană străină, ca un intrus care

trebuie ignorat. Anumite gesturi de care un om sănătos nici măcar nu este conştient, acestea

fiind făcute în mod reflex (mersul, aşezatul pe un scaun, mestecatul, apucarea unui obiect, etc),

pentru pacientul care a suferit un AVC devin lucruri necunoscute, pe care trebuie să le înveţe.

Deoarece creierul este afectat şi nu mai recunoaşte acţiunile pe care trebuie să le facă, terapia

aplicată bolnavului urmăreşte stimularea apariţiei unei reacţii de răspuns la nişte senzaţii, care

vor fi apoi asociate mişcărilor sau gesturilor aferente.

Imobilizarea prelungită la pat prin deficit motor de tip hemiplegie conduce la tulburări

trofice cutanate, bronhopneumonia, tromboflebita membrului inferior, infecţia urinară.

Obiectivele recuperării în aceaste etape sunt:

pentru stadiul acut:

a. prevenirea apariţiei tulburărilor trofice cutanate, escarele de decubit;

b. menţinerea mobilităţii şi supleţii articulare în amplitudini complete;

c. prevenirea instalării retractiilor musculo-tendinoase şi a contracturilor musculare

pentru stadiul post-acut:

a. reeducarea hipotensiunii de ortostatism

b. verticalizarea; reeducarea pozitiei sezind la marginea patului si transferul in fotoliul

rulant

a. Prevenirea apariţiei tulburărilor trofice cutanate, escarele de decubit

La un bolnav culcat în decubit dorsal, suprafeţele care suportă greutatea corpului sunt, în

primul rând, fesele, călcâiele, regiunea omoplaţilor şi occiputul. O imobilizare prelungită

conduce la tulburări ale circulaţiei venoase şi limfatice, cu deosebire pe teritoriul arterelor

musculo-cutanate ce traversează fesele şi irigă ţesuturile adipoase, aponevrozele de inserţie şi

reţeaua intradermică. Muşchii rezistă, în general bine, la compresiune, însă ţesutul adipos

agonizează pe toată suprafaţa sa de contact. Numai pielea, ce poate fi alimentată prin colaterale

rezistă mai bine, răspunzând tardiv tulburărilor profunde deja constituite. Ţesutul adipos suferă

o hipovascularizaţie prin stază venoasă ireductibilă, pe o întindere mai mare decât cea de la su-

prafaţa pielii, el reprezentând, de altfel, şi substratul anatomic pe care ulterior se va dezvolta şi

extinde infecţia.

Tulburările trofice cutanate, escarele de decubit, debutează, aproape în toate cazurile, la

nivelul zonei sacrate, unde apare la nivelul de maximă compresiune o pată roz roşiatică, care, în

câteva zile, evoluează spre stadiul de flictenă, în jurul căreia apar nişte pete negre, ce nu traduc

nimic altceva decât degradarea dermului şi epidermului, care ulterior vor evolua în zone de ţesut

necrozat. În cazul unei compresiuni totale şi prelungite, escarele apar exploziv, semnele

premonitorii enumerate mai sus nefiind vizibile decât pe parcursul a câteva ore înaintea

infarctizării părţilor moi. La nivelul călcâiului, date fiind aria redusă de compresiune şi lipsa

unui strat de panicul adipos de protecţie, escara interesează aproape de la început ţesuturile până

la os. În regiunea trohanteriană şi ischiatică semnele de alarmă preced cu 24-48 de ore apariţia

escarelor. Cunoaşterea tuturor acestor mecanisme au făcut poşibile atât măsurile de prevenire,

cât şi cele terapeutice. Practic însă, tratamentul tulburărilor trofice cutanate, a escarelor în

principal, rămîne mereu în actualitate, deşi profilaxia lor pare extrem de simplă.

Mijloacele folosite în profilaxia escarelor sunt:

- Masajul;

- Posturile;

- Conditiile de igiena; pacient şi pat.

Masajul

Se va aplica pe suprafeţele tegumentare care sunt predispuse apariţiei escarelor de

decubit. Manevrele de masaj, netezirea circulară, energică, executată cu podul palmei se vor

aplica în jurul zonei interesate. În prealabil este bine să se folosească o soluţie de alcool

mentolat cu care se badijonează zona, iar pentru masaj se va foloşi pudra de talc mentolata, care

prin efectul vasodilatator contribuie la creşterea vascularizaţiei locale. Durata şedintei de masaj

este de 2-3 minute.

Posturile

De bază, în profilaxia escarelor de decubit, rămâne preocuparea de a schimba din două

în două ore poziţia de decubit a hemiplegicului în aşa fel încât zonele supuse compresiunii pe

planul patului să alterneze; decubit dorsal-decubit lateral stânga-decubit dorsal-decubit lateral

dreapta, şamd.

Condiţiile de igienă; pacient şi pat

Sunt primordiale în profilaxia escarelor de decubit datorită complicaţiilor majore pe care

le pot genera dacă nu sunt respectate. În acest context, lenjeria patului trebuie să fie curată, bine

întinsă, în aşa fel încât să nu formeze cute sau denivelări. Se va avea grijă să nu conţină resturi

alimentare, în special firmituri, care pot mări compresiunea, punctiformă, pe zonele menţionate,

şi să fie uscată pentru a nu permite macerarea tegumetului. Din această cauză, pentru a păstra

aşternutul uscat, unor pacienţi, în funcţie de gravitatea şi amploarea leziunii, li se aplica sonde

urinare, chiar şi celor cărora reflexele de micţiune nu au fost afectate sau se rcomanda purtarea

pempersilor pe durata imobilizarii la pat.

b. Prevenirea instalării retracţiilor musculo-tendinoase şi a contracturilor musculare

Aparatul locomotor aduce în prim plan tulburări mult mai importate decât apar la prima

vedere, interesând în egală măsură musculatura, articulaţiile şi osul. Musculatura, consecutiv

anacinezeei prelungite, suferă o amiotrofie importantă, în special cvadricepsul. Mai grave sunt

însă retracţiile musculo-tendinoase ce se instalează prin permanentizarea poziţiilor vicioase ale

membrelor plegice, cel superior fixindu-se în pronoflexie, iar cel inferior în supinoextenşie.

Rapiditatea cu care se instalează aceste retracţii este destul de mare, fiind suficiente 4-6

săptămîni pentru a se ajunge la şituaţii nu totdeauna reverşibile.

Aparatul capsuloligamentar devine sediul apariţiei unor procese inflamatorii datorită

cărora se fixează în poziţii vicioase membrele plegice, ca urmare a proceselor de fibrozare, ce se

pun în evidenţă încă din prima săptămână de imobilism. Relevant în acest proces este faptul că,

în timp ce la nivelul articulaţiei scapulo-humerale se remarcă o distenşie netă, ce permite o

adevărată subluxaţie inferioară a capului humeral, la nivelul tuturor celorlalte articulaţii este

manifestă retracţia ce limitează sever motilitatea în toate axele şi planurilor funcţionale de miş-

care.

Tot în acest stadiu, poziţionarea bolnavului în pat poate influenţa, în oarecare măsură, şi

gradul spasticităţii ce se va dezvolta în stadiile urmatoare de evoluţie. Decubitul dorsal, flexia

genunchilor, abductia forţată a policelui, extenşia pumnului şi dorşiflexia plantară sunt

elementele cheie ale posturării bolnavului hemiplegic.

Posturarea bolnavului în decubit lateral, pe partea bolnavă, aşigură o informare continuă a

SNC cu stimuli extero şi interoceptivi referitor la hemicorpul afectat. Astfel se menţine

integritatea schemei corporale.

Pentru prevenirea instalării redorilor articulare şi contracturii musculare, primul gest

obligatoriu îl constituie posturarea corectă în poziţie funcţională a membrelor.

Membrul superior va fi menţinut cu braţul în abducţie la 45 grade (o pernă în axilă),

antebraţul în flexie lejeră pe braţ sau în extenşie, semipronaţie, pumnul în uşoară extenşie,

degetele în semiflexie şi policele în abducţie (prin aplicarea unei atele şimple).

În poziţiile verticale ale trunchiului, şezând şi stând, la nivelul articulaţiei scapulo-

humerale, datorită hipotoniei deltoidului şi acţiunii gravitaţionale asupra membrului superior

humerusul tinde, prin distenşia capsulei articulare, se permite apariţia unei adevărate subluxaţii

inferioare a capului humeral. Acest aspect poate duce la elongarea plexului brahial, rezultând un

şindrom algic şi la dezechilibre ce pot apare în timpul mersului, datorită balansării necontrolate a

membrului superior. Fixarea membrului superior într-o bandeletă ce permite sprijinul sub cot şi

fixarea lui în pronoflexie, reduce mult riscul apariţiei distenşiei capsulo ligamentare la nivelul

articulaţiei scapulo humerale şi echilibrează corpul în mers datorită menţinerii mâinii lângă

torace.

Pe lângă tratamentul postural, kinetoterapia pasivă joacă rolul principal în conservarea

supleţei articulare şi elasticităţii musculare. Mişcările paşive trebuie efectuate în amplitudine

completă. Uneori apariţia durerii la mobilizare (în special la nivelul umărului) limitează cursa

mişcării. Trebuie respectat întotdeauna pragul durerii, preferându-se o mobilizare articulară mai

limitată, dar eficientă, unei mobilizări brutale ce declanşează stimuli nociceptivi şi apărare

musculară reflexă. Pentru membrul superior, o metodă bună de întreţinere articulară o constituie

mobilizarea autopaşivă, prin care nu se depăşeşte pragul durerii, ea putând fi repetată de mai

multe ori pe zi. Învăţarea bolnavului să ţină mâna plegică sub cap, în timpul repausului în decubit

dorsal, previne limitarea mobilităţii umărului pentru mişcările de abducţie şi rotaţie externă, cele

mai periclitate. Concomitent cu mobilizarea pasivă, se fac şi stimulări tactile şi proprioceptive

gradate, din poziţiile de facilitare. Stimularea senzorială este foloşită în sensul creşterii

răspunsurilor dorite şi al inhibării acelora nedorite. Se practică tapotamentul muşchilor, asociat

cu preşiuni uşoare, compresiuni uşoare ale articulaţiilor, în alternanţă rapidă.

Membrul inferior va fi posturat în extensie, nepermiţând nici un grad de flexie sau

rotaţie a şoldului: se calează membrul inferior pe faţa sa externă cu săculeţi de nişip sau pătură

făcută sul. Genunchiul va fi menţinut în extenşie, iar piciorul în unghi drept pe gambă, talpa

sprijinită pe tablia patului. Această postură obligă articulaţiile şoldului şi genunchiului să se

fixeze în extenşie, prevenind fixarea genunchiului în flexie, datorită retracţiei musculo-

tendinoase a ischio-gambierilor, şi a articulaţiei tibio-tarşiene în flexie, postură ce permite

alungirea tendonului ahilian evitându-se varusul equin.

La membrul inferior, kinetoterapia paşivă va contracara tendinţa la rotaţie externă,

flexie şi adducţie a şoldului, flexia genunchiului şi flexia plantară a piciorului, inşistându-se pe

mişcările paşive de abducţie, extensie şi rotaţie internă a şoldului, extenşia genunchiului şi

dorşiflexia piciorului, pentru a preveni retracţia tendonului achilian.

Particularităţi clinice şi aspecte ale terapiei de recuperare în stadiu spastic a AVC -

stadiul de convalescenţă şi sechelar.

Reeducarea membrului superior începe cu posturarea corectă a braţului în abducţie,

mobilizări paşive sau paşivo-active ale umărului (se inşistă pe abducţie şi rotaţie externă, ritmul

fiind lent), în caz de subluxaţie - purtarea unei „chingi" de susţinere a umărului. Pentru a inhiba

sau reduce spasticitatea, se utilizează schimbarea poziţiei punctelor cheie: gât, coloană

vertebrală, centura scapulară, degetele mâinilor (poziţii reflex inhibitorii ce sunt corectate de câte

ori este cazul).

În ortostatism, spasticitatea membrului superior se accentuează. Din decubit, bolnavul

poate mobiliza mult mai uşor membrul brahial, pe toată amplitudinea de mişcare; se va utiliza

clinostatismul pentru a menţine prin exerciţii libere mobilitatea articulară a membrelor spastice.

În momentul apariţiei spasticităţii, tendinţa naturală este de a fixa cotul în flexie şi

pronaţie. La nivelul cotului, se pot utiliza atele dinamice cu încărcare uşoară, continuă, crescândă

sau atele gipsate. La nivelul pumnului şi mâinii, hemiplegia antrenează o tulburare complexă a

comenzii voluntare ce asociază defictul motor predominat pe musculatura intrinsecă a mâinii şi

pe extensori, şincineziilor; rezultă un grav dezechilibru funcţional, cu antrenarea flexiei

pumnului şi degetelor, a flexiei şi adducţiei policelui.

Această atitudine va antrena leziuni articulare ce pot fi dureroase şi agravează spasticitatea, dând

retracţii musculo-tendinoase. La unii hemiplegici poate perşista o neutilizare a mâinii, cu toate că

motricitatea este recuperată (aceasta se explică prin tulburările de senşibilitate profundă datorită

interesării căilor ascendente senzitive, ce sunt foarte apropiate de calea piramidală, la nivelul

cortexului şi al capsulei interne). Un rol important revine evitării edemului mâinii, ce apare

izolat, fie în cadrul unui şindrom algoneurodistrofic bipolar umăr-mână. Posturarea antideclivă a

antebraţului şi mâinii se realizează prin utilizarea unei perne pentru membrul superior (în

clinostatism); în fotoliu se utilizează un suport, antebraţul şi mâna fiind mai ridicate.

Mâna hemiplegică neceşită de cele mai multe ori o atelă simplă care ţine degetele

extinse şi abduse, cu policele în abducţie şi opoziţie, pumnul uşor extins. Sunt utile:

-posturile antideclive, în eşarfă pentru combaterea edemului;

-posturile de repaus nocturne pe orteze de corecţie sau de repaus;

-posturile seriate pentru menţinerea câştigului de amplitudine pe atele;

-posturile preventive pentru eventualele deformaţii, pe orteze de corecţie;

-posturi facilitatorii pentru creşterea mobilităţii.

Ortezele de repaus menţin pumnul în poziţie neutră, articulaţiile MCF şi IF uşor flectate,

cu degetele abduse.

Ortezele de corecţie sau de postură şi ortezele seriate urmăresc corecţia deviaţiilor sau

deformărilor, cu păstrarea câştigului de amplitudine pentru mişcarea deficitară. Ortezele

dinamice induc anumite atitudini ce permit anumite mişcări, foloşind forţa de contracţie

musculară generată de muşchii indemni sau de arcuri, benzi elastice; pot fi conşiderate o formă

particulară de manipulare articulară. Ortezele dinamice acţionează asupra motilităţii prin

modiifcarea amplitudinilor de mişcare articulară şi a forţei de contracţie musculară. În alegerea

tipului de orteză se porneşte de la poşibilitatea menţinerii poziţiei funcţionale în repaus:

dorşiflexia pumnului la 15 - 30 grade, poziţia neutră sau uşoară înclinare cubitală a mâinii, flexia

parţială a MCF, IFP a degetelor II-V şi abducţia cu semiopoziţia policelui.

La nivelul şoldului, se constată creşterea spasticităţii pe extensori, adductori şi rotatori

externi, deficitul muscular predominând pe psoas iliac, abductori, rotatori interni. În abordarea

hemiplegicului, şoldul este un punct cheie de control, alături de ceafă, coloană şi umăr. În acest

stadiu, nu se vor utiliza posturi statice reflex-inhibitorii care, chiar dacă reduc spasticitatea, fac

impoşibilă mişcarea activă şi normală, împiedicând redobândirea controlului motor. Se folosesc

scheme de mişcare reflex-inhibitorii, ce inhibă reacţiile posturale anormale şi facilitează

mişcările active automate şi voluntare. Şoldul este parte a principalei scheme reflex-inhibitorii a

spasticităţii pe extensorii sau flexorii membrelor inferioare, prin adducţie, rotaţie externă şi

extenşie de şold şi genunchi.

Se utilizează decubitul dorsal, cu şoldul uşor flectat, genunchiul aşezat pe o pernă,cu

saci de nişip lateral (pentru a preveni rotaţia externă); decubitul lateral pe partea sănătoasă - cu

flexia uşoară a şoldului bolnav, decubitul lateral pe partea paralizată. De la poziţia de decubit cu

şoldurile şi genunchii flectaţi, se va face trecerea la poziţia de „pod", pentru antrenarea stabilităţii

membrului inferior.

Se utilizează mobilizări paşive, paşivo-active (predominant pe flexie şi abducţie); în

cazul spasticităţii adductorilor, se foloseşte o pernă din material spongios. În cursul evoluţiei,

deficitul se modifică, primii muşchi ce işi recapătă controlul voluntar fiind abductorii, apoi

feşierul mare. Pentru controlul mişcărilor de abducţie-adducţie şi rotaţie internă-externă, se

foloseşte banda pelvină. Limitarea extenşiei şoldului prin blocaj posterior este utilizată când e

necesară substituirea activităţii flexorilor şoldului.

La nivelul genunchiului, spasticitatea cvadricepsului debutează concomitent cu cea a

adductorilor coapsei, deficitul motor fiind înregistrat pe flexori. Pentru corectarea deviaţiilor

genunchiului în var, în valg sau recurvatum se folosesc orteze de genunchi supracondiliene din

plastic laminat, ce se aplică proximal la 3 cm deasupra rotulei şi distal la 7 cm deasupra maleolei

tibiale. Se utilizează în special pentru prevenirea deviaţiei în recurvatum a genunchiului.

Contrarezistenţa posterioară se aplică pe regiunea poplitee, astfel încât să nu limiteze flexia

genunchiului în timpul mersului şi a poziţiei aşezat; această orteză ameliorează şi stabilitatea

laterală a genunchiului. Pentru prevenire retracturii ischiogambierilor, un real beneficiu o are

foloşirea stretchingului paşiv.

La nivelul piciorului spasticitatea cuprinde flexorii plantari şi supinatori (picior var-

equin), deficitul muscular înregistrându-se la nivelul dorşiflexorilor.

În cazul bolnavilor cu hemipareză spastică la care s-a dezvoltat retractura tricepsului

sural, rezistenţa la întinderea paşivă a acestuia apare la 110-120 grade, faţă de 70 grade, cum era

normal. Există un prag al lungimii muşchiului, peste care orice încercare de întindere

suplimentară întâmpină o rezistenţă foarte mare, prag determinat de scurtarea fibrei musculare

(prin modificări structurale sau prin neutralizarea muşchiului). Adductorii coapsei şi

ischiogambierii reprezintă, alături de tricepsul sural, muşchii cei mai susceptibili de a dezvolta

retracturi la bolnavii hemiparetici spastici, cu fixarea ireverşibilă de posturi vicioase.

Pentru asuplizarea tricepsului sural, se recurge la tehnica stretching-ului.

Ortezele utilizate la nivelul piciorului sunt:

Orteza posterioară gleznă-picior este foloşită în paralizia dorşiflexorilor, cu respectarea

următoarelor condiţii: existenţa stabilităţii medio-laterale a piciorului în ortostatism, spasticitate

minimă, control motor voluntar şi stabilitatea genunchiului, forţa musculară suficientă a

stabilizatorilor şoldului, lipsa edemului la nivelul piciorului. Orteza are ca scop câştigarea

dorşiflexiei, eliminarea forţelor dinamice ce tind să deformeze piciorul în var-equin; se fixează

pe suprafaţa posterioară a gambei la 5 cm sub capul peroneului şi la 6 mm de capetele

metatarşienelor.

Orteza spirală gleznă-picior este aplicată în deficitul de contracţie a complexului

gleznă-picior, de tip flasc sau cu o spasticitate moderată a antagoniştilor, în prezenţa instabilităţii

medio-laterale a piciorului, uşoară reducere a forţei musculaturii genunchiului, pierderea

senşibilităţii proprioceptive a gleznei. Permite controlul mişcării în toate planurile, formaţiunea

spirală pornind din partea medială a plantei, pe faţa posterioară a gambei până la nivelul

condilului tibial intern.

Orteza semispirală gleznă-picior se foloseşte în cazul deficitul muscular al

dorşiflexorilor şi eversorilor, cu deviaţia piciorului în var-equin, în lipsa spasticităţii tricepsului

sural, în prezenţa instabilităţii medio-laterale a piciorului; porneşte de la marginea laterală a

piciorului, trecând în jurul gambei, terminându-se tot la nivelul condilului tibial intern.

Orteza solidă gleznă-picior se foloseşte în prezenţa spasticităţii tricepsului sural, cu

deformaţia piciorului în var-equin, deficit de contracţie a dorşiflexorilor şi al flex

orilor planatri, extenşia activă a genunchiului normală, durere la mobilizarea gleznei, în absenţa

edemului piciorului şi gambei. Orteza împiedică mişcările în complexul gleznă-picior, fiind

foloşită de bolnavii ce se pot deplasa, dar sunt limitaţi de poziţiile vicioase pe care la ia piciorul

în timpul mersului.