GUTAGuta = grup heterogen de boli rezultate prin supersaturarea lichidelor extracelulare cu acid uric si depunerea cristalelor MSU in tesuturi. Caracteristici:Hiperuricemie (limita solubilitate MSU -7 mg / dl).Atacuri recurente de artrita (sau suferinte periarticulare) cu cristale MSU in lichid articular.

GUTATofi gutosi agregate MSU articulare, periarticulare, tesuturi, organe.Afectare renala glomerulara, tubulara, interstitiala, vasculara.Litiaza renala urica.

EPIDEMIOLOGIEAcid uric 4-6 mg/dl B; 3-5 mg/dl F.Hiperuricemie 2,3 41,4% populatie.Guta 1 15,3 % populatie.Guta B / F = 2 -7 / 1.Prevalenta B 5-28/1000 loc; F 1-6,4/1000 loc.Una dintre cele mai frecvente artrite ale barbatului > 40 - 50 ani (varf incidenta).

GUTA - PATOGENIERiboza fosfat - 1 - fosforibozil pirofosfat (PRPP) acid inozinic. Acid inozinic acid adenilic adenozina inozina hipoxantina xantina - 3 - acid uric - 4 -. Acid inozinic acid guanilic guanozina guanina xantina - 3 - acid uric - 4 -. Guanina / hipoxantina + PRPP - 2 - acid guanilic / acid inozinic.1

GUTA PATOGENIE II1 PRPP sintetaza.2 HGPR transferaza.3 Xantinoxidaza.4 Uricaza (oxidaza acidului uric).

GUTA PATOGENIE IIIAcid uric - purine endogene si exogene.Total acid uric 800-1600 mg B; 400-800 F.Productie zilnica 750 mg B.Eliminare renala: filtrare glomerulara reabsorbtie tubulara 95% - secretie tubulara 50% - reabsorbtie tubulara postsecretorie 40%.> 14 mg/dl degradare bacteriana colonica a acidului uric.

HIPERURICEMIEProductie crescuta.

Excretie scazuta.

Asociere de productie crescuta si excretie scazuta.

PRODUCTIE CRESCUTAIdiopatica.Primara Activitate excesiva PRPP sintetaza;.Deficit HGPR transferaza: partial = sindrom Kelley Seegmiller (guta precoce, litiaza urica); total = sindrom Lesch Nyhan (coreoatetoza, spasticitate, retard, automutilare).

PRODUCTIE CRESCUTASecundaraDieta exces purine.Turnover crescut: psoriazis, boli mieloproliferative, citostatice.Degradare accelerata ATP: glicogenoze, hipoxie, exercitii fizice intense, alcool.

EXCRETIE SCAZUTAIdiopatica defecte moleculare nedefinite probabil poligenice = 90% guta primitiva.Secundara IRC, defecte secretie / reabsorbtie tubulara, acidoza lactica, cetoacidoza, alcool, HTA, diabet, hiperparatiroidism, intoxicatie Pb, ciclosporina A, pirazinamida, etambutol. Productie / excretie: alcool, deficiente enzimatice: G-6-fosfataza, F-1-fosfat aldolaza.

STADII GUTA

Hiperuricemie asimptomatica.Artrita gutoasa acuta.Guta intercritica.Guta cronica tofacee.

GUTA - PATOGENIECristalizare MSU - 6,7 mg/dl, 37 grade C.Local: T scazuta, microtraumatisme repetate.Cristale MSU: activare cai de transmitere semnal (MAP kinaze etc).Productie crescuta IL-1, TNF, IL-6, IL-8, bradikinina, proteaze etc.Aflux PMN, activare PMN contact MSU.

GUTA - PATOGENIEEliberare sistemica IL-1, TNF, IL-6, etc manifestari sistemice.Cristale MSU acoperite Ig G contact receptori Fc celulari.Eliberare PAF, LTB4, Il-8, alte chemokine.

AUTOLIMITAREA ATACULUIScaderea concentratiei MSU.Acoperire cristale de proteine.Cresterea T locale creste solubilitate MSU.Productie crescuta ACTH si corticoizi.Productie crescuta factori antiinflamatori: Il-1Ra, TGF etc.

GUTA - MORFOPATOLOGIEArticulatii: dupa oprire atac inflamatie redusa, proliferare sinoviocite, distructii cartilaginoase, eroziuni osoase.Tof gutos: granulom de corp strain, centru cristale aciculare MSU, imprejur celule gigante si mononucleare. Dimensiuni 150 mcm 1-5 cm.Rinichi: mici, simetrici, scaderea corticalei, calculi acid uric, cristale MSU interstitiu +/- granuloame.

GUTA ASPECTE CLINICEHiperuricemie asimptomatica.Asimptomatica descoperire intamplatoare.Evolutia spre guta NU este obligatorie.Riscul de aparitie a gutei creste cu nivelul acidului uric: 3% la 7-8 mg/dl 22% la > 9mg/dl.

ARTRITA GUTOASA ACUTAApare dupa anidecenii de hiperuricemie.> 50% MTF I; 80-85% zona antepicior, glezna, calcaneu; genunchi, maini, coate. Tendinite (ahileana), bursite (olecraniana).85% cazuri debut monoarticular.Noaptea, dimineata devreme.Debut acut: dureri violente cu intensitate crescanda (maxim la 8 -12 ore).

ARTRITA ACUTA GUTOASA IILocal: tumefactie, caldura, eritem.Membru inferior dificultati mers.Febra, frison, stare generala alterata.B 40 60 ani; F > 60 ani.Durata atac ore zile.Afectare articulatii periferice frecventa afectarii scade centripet.

FACTORI DECLANSATORITraumatisme.Alcool. Mese abundente exces purine.Boli acute.Interventii chirurgicale (tipic la 3-5 zile)Diuretice tiazidice, aspirina doze mici, hipouricemiante, ciclosporina A etc.Hemoragii.

GUTA INTERCRITICAArticulatii afectate anterior aspect, functie normale.Local: cristale MSU, celularitate crescuta.Fara tratament urmatorul atac apare in medie la 6 24 luni, apoi mai frecvent.Intre atacuri - pacient complet asimptomatic.

GUTA CRONICA TOFACEE> 10 ani de la primul atac.Atacuri acute + persistenta durerilor si tumefactii articulare intre atacuri.Suferinta poliarticulara periferica, afectare axiala posibila dar rara.Prezenta de tofi gutosi clinic / imagistic: pavilionul urechii, olecran, tendon ahilean, IFP, rinichi, valve cardiace, sclere, laringe etc.

FORME CLINICE PARTICULAREDebut precoce (B < 25 ani) 3-6% cazuri, 80% istoric familial, defecte enzimatice, guta secundara.Afectare F - 90% post menopauza. HTA, IRC, diuretice. Premenopauza ereditara.Normouricemica acid uric normal in timpul atacului. Mai frecventa la alcoolici.Transplant ciclosporina A. Scurtare etape hiperuricemie 6 luni 4 ani etc.

BOLI ASOCIATEHTA.IRC. Obezitate, dislipidemii, diabet zaharat sindrom metabolic.Hipotiroidie, hiperparatiroidism.Consum cronic alcool.

EXAMENE DE LABORATORHiperuricemie, hiperuricozurie >800 mg/24 ore (daca apar).Modificari inflamatorii nespecifice (crestere VSH, CRP, fibrinogen, NL etc).Boli asociate.Lichid articular: 15-20000 leucocite/mmc, predomina PMN N; cristale aciculare MSU intra si extracelulare, birefringenta negativa microscop cu lumina polarizata.

ASPECTE IMAGISTICE RXInitial - tumefactii parti moi.Chiste osoase asimetrice distantate de articulatie.Elemente hipertrofice: margine atarnanda, osteocondensare etc.Spatiu articular pastrat.Calcificari parti moi tofi.Fara osteopenie periarticulara.

DIAGNOSTIC POZITIVPrezenta cristale MSU in lichid articular sau tof cu MSU (demonstrat chimic sau prin microscopie cu lumina polarizata). SAU 6 din 12:Cel putin 1 atac de artrita acuta.Inflamatia maxima apare pe parcursul primei zile.Atacuri de monoartrita.

DIAGNOSTIC POZITIVEritem articular.Durere / tumefactie MTF I.Atac unilateral MTF I.Atac unilateral afectand tarsul.Suspiciune de tof.Hiperuricemie.Culturi negative din lichidul articular (in atac).Tumefactie articulara asimetrica RX.Chiste subcorticale fara eroziuni.

DIAGNOSTIC DIFERENTIALAlte artrite microcristaline: articulatie, lichid, cristale.Artrita septica: lichid, cristale, culturi.Artrita reactiva: anamneza, lichid, cristale.Artrita psoriazica: cutanat, cristale.Poliartrita reumatoida: FR, RX, articulatii, lichid, cristale.

TRATAMENT IOprirea atacului, scaderea durerilor.Prevenirea atacurilor si complicatiilor.Atac de guta: colchicina, AINS, cortizonice.Colchicina 1 mg/ 2-3 ore pana la 4-6 mg in prima zi sau aparitia unor reactii adverse.Scade productia factori inflamatori si chemotactici, activarea si recrutarea PMN.

TRATAMENT IIRA: diaree, greata, varsaturi, rar aplazie medulara, IRA, convulsii, CID, miopatie. Prudenta: IRC, hepatici, IC, varstnici. CI: IRC avansata, obstructie cai biliare.Continuare tratament cu 1-3 mg/zi apoi intretinere 0,5 1mg/zi.AINS orice preparat eficient si bine tolerat (+ etoricoxib 120 mg/zi).Cortizonice: local infiltratie, general 20 50 mg/zi cu scadere in 7 14 zile la 0.

TRATAMENT PROFILACTICDieta (1 mg/dl): fara carne animal tanar, organe, sardine, crustacee, sparanghel, conopida, spanac. Fara alcool. Nromalizare ponderala la obezi.Evitare diuretice tiazidice, etc.Medicatie hipouricemianta: Allopurinol inhibitor xantinoxidaza. Doze 100 800 mg/zi (300 mg). Tinta acid uric < 6 mg/dl.RA: dispepsie, diaree, cefalee, febra, reactii alergice, eozinofilie.

TRATAMENTNu se da in atacul de guta. Poate precipita un atac. Nu se asociaza cu ampicilina!Uricozurice: la pacienti cu uricozurie < 700 mg/24 ore. Probenecid 0,5 -2 g/zi, Sulfinpirazona 100 -800 mg/zi, Benzbromarona etc.Alcalinizare urina pentru litiaza urica.Hiperuricemie asimptomatica tratament si dieta - acid uric,boli asociate.

DE RETINUTArtropatiile microcristaline sunt frecvente.BCP umar!PPC genunchi.Guta MTF I.Examen lichid articular evidentiere cristale!Examen radiologic (alte tehnici imagistice).