GUTA

GUTA

DefiniieGuta este un termen care cuprinde un grup heterogen de boli care

caracterizaeaz exclusiv specia uman, fiind determinat de o anomalie inscut sau dobndit a metabolismului purinic. Ea se exprim biologic prin hiperuricemie ( >7mg/ dl) care reprezint marca metabolic a bolii, iar clinic prin episoade recurente de artroz acut n care cristalele de urat de sodiu monohidrat sunt demonstrabile n leucocitele lichidului sinovial, agregate de cristale de urat de sodiu monohidrat depozitate n i n jurul articulaiilor care adesea duc la deformri i la incapacitate funcional, boal renal afectnd esuturile glomerular, tubular i interstiial precum vasele sanguine i urolitiaz cu acid uric.

Guta este cea mai comun cuz de artrit inflamatorie la barbaii de peste 50 de ani. Rata barbai/femei este actualmente 2- 7: 1, ea fiind prezent la ambele sexe datorit stilului de via similar, consumului de medicamente. Ali factori de risc pentru guta ntlnii la barbaii hiperuricemici sunt reprezentai de consumul de alcool, utilizarea diureticilor i indexul de mas corporal. Boal este rar la copil i la femeia n premenopauz.

Etiopatogenie

Guta este o boal metabolic implicnd metabolismul purinelor. Acidul

uric produs final al catabolismului purinelor endogene i alimentare, el

nemaiputnd metabolizat deoarece organismul uman este lipsit din echipamentul enzimatic...........de uricaz, enzim specific care transform acidul uric n alantoin, substan mai solubil. Eliminarea acidului uric se face n mod normal prin excreie renal i pe cale digestiv (1/3),

Aspecte clinice

Guta este o boal reumatic cronic care n evoluia ei natural trece prin 4 stadii: hiperuricemia asimptomatic, artrit acut gutoas, perioad intercritic i gut cronic tofacee, nefropatia i nefrolitiaza pot apare oricnd n evoluia bolii.

Hiperuricemia asimptomatic caracterizeaz barbaii predispui la guta care prezint valori crescute ale uratului n snge fr alte elemente clinice( artrit, tofi). Apariia primului atac de gut este n funcie de durata i valoarea concentraiei de urat.

Artrita acut gutoas nchide perioada de hiperuricemie asimptomatic. Atacul acut de guta, poate fi declanat de traumatisme, exces alimentar, ingestie de alcool, medicamente, intervenii chirurgicale, hemoragii, infecii, radioterapie, seroterapie etc.

n 85% dintre cazuri debutul clinic al atacului acut gutos este

monoarticular, articulaia cea mai frecvent afectat 90% , fiind cea

metatarsofalangian a halucelui, articulaie cu temperatur sczut i n plus supus unui stres mecanic major n timpul meninerii pozitiei ortostatice i a mersului, condiii rspunztoare de crearea unui micromediu acid ce favorizeaz cristalizarea acidului uric. n ordine descrsctoare a frecvenei primului atac de gut se mai poate produce la nivelul dorsului piciorului, gleznei, clciului, genunchiului, pumnului, degetelor minii i coatelor.

Afectarea iniial a umrului, oldului, coloanei vertebrale, articulaiilor sacro-iliace, sterno-claviculare i mai ales a celei temporomandibulare este foarte rar. Unii bolnavi pot prezenta naintea primului atac numeroase accese minore prezentate de episoade pasagere de senzaie de arsur, durere surd, parestezii la nivelul articulaiei care va suferi atacul acut de guta.

Exist o serie ntreag de factori declanatori ai unui atac acut de gut reprezentai: consumul de alcool, exces de purine, hemoragii, infecii, efort fizic, traumatisme, intervenii chirurgicale, iradieri.

La marea majoritate a pacienilor atacul acut gutos apare exploziv, n plin stare de sntate, de obicei noaptea, trezind bolnavul din somn prin intensitatea durerii. La cteva ore articulaia se nroete, se inclzete i se tumefiaz, simulnd uneori existena unei infecii localizate prin posibil aspect pseudoflegmonos dezvoltat.Uneori apare limfangita, febra, leucocitoza i creterea VSH-ului. Evoluia ulterioar este variabil. Dup o durat de cteva ore la cteva zile fenomenele regreseaz i bolnavul este recuperat integral. Artrita acut gutoas las pielea de pe suprafaa articulaiei afectat, descuamat.

Perioada intercritic este perioada asimptomatic dintre atacurile acute de guta. Ea are durata variabil. Se apreciaz c 2/3 dintre pacieni vor prezenta un al doilea episod de artrit acut gutoas n primul an. Un procent mic de pacieni ( 7%) nu mai prezint niciodat n tot cursul vieii lor un al doilea atac acut gutos.

Cnd numrul crizelor este mare perioada intercritic nu mai este asimptomatic.

Rareori se ntmpl ca evoluia ulterioar a primului atac de gut s fie cronic cu apariia de tofi.

Guta cronic tofacee este urmarea acumulrii progresive n organism de acid uric ceea ce duce la depuneri tisulare de tofi. Ei apar ca formaiuni de dimensiuni variabile nedureroase i cu consisten elastic. Pielea ce acoper tofi superficial este n tensiune. Ea se poate ulcera permind scurgerea unui material alb, cretos, bogat n cristale de urat de sodiu monohidrat.

Toful este o reacie inflamatoare cronic de tip pseudogranulomatos

format dintr-un centru clar acelular, cristale aciculare de urat de sodiu monohidrat dispuse n .......... i o coroan de celule predominant limfocite, histocite, cellule epitelioide i rare neutrofile situate la periferie. Intervalul de timp scurs de la primul atac de gut pn la apariia tofilor este n medie de 10-11 ani de evoluie fr tratament. n condiiile tratamentelor actuale incidena acestei forme de boal a sczut considerabil.

Locurile de elecie ale formrii tofilor sunt: cartilajul, epifiza osoas,

sinoviala, tecile tendoanelor, bursele articulare, tegumentul i interstiiul...... De menionat c structurile bogate n proteoglicani cum este cartilajul au o

susceptibilitate mai mare n a dezvolta tofi, datorit afinitii lor pentru uratul de sodiu.

Localizarea clasic a tofilor este la nivelul helixului i antehelixului...., la picioare, la degetele minii, la bursa olecranian i tendonul lui Achile precum i la nivelul suprafeei ulnare antebraului.Rareori apar tofi n limb, epiglot, corzi vocale, cartilaj aritenoid, aort,....mitrale i aortice. Niciodat nu apar tofi n ficat, spin, plmni i sistem nervos central.

n faza de gut cronic tofacee pacienii pot prezenta atacuri acute de artrit gutoas, dar de intensitate mult diminuat fat de atacul iniial gutos; de asemenea perioada intercritic nu mai poate fi asimptomatic prin alterarea structurilor articulare i dezvoltarea tofilor periarticulari cu limitarea funcionalitii normale a articulaiei respective.

Boala renal parenchimatoas asociat cu hiperuricemie se poate

prezenta sub mai multe forme: nefropatia uratic, nefropatia uric, nefrolitiaza uric i alte boli.

Nefropatia uratic se dezvolt ca urmare a depunerii cristalelor de urat de sodiu n interstiiul renal al medularei i piramide cu o reacie de vecintate de tip celul gigant, aceasta constituind caracteristica histologic distinctiv a rinichiului gutos. Este cunoscut c 20 40% dintre pacienii gutoi au albuminurie care este medie i adesea intermintent. Hipertensiunea arterial asociat poate precipita deteriorarea funciei renale. Insuficiena renal progresiv justific pn la 10% a

deceselor la pacienii gutoi.

Nefropatia uric care rezult din precipitarea acidului uric n tubii

colectorii uretere poate evolua ctre insuficien renal acutaa cum se intmpl n sindromul de liz tumoral acut ( hiperuricemie, acidoz lactic, hiperkalcemie, hiperfosfatemie, hipoglicemie).

Nefrolitiaza uric este o alt form frecvent a bolii renale

parenchimatoase asociate cu hiperuricemie, ea fiind frecvent la pacienii cu gut primar dect la cei cu gut secundar. Este cunoscut c 10 25% dintre pacienii cu gut primar dezvolt calculi renali, aceasta fiind o prevalen de o mie de ori mai mare dect n populaia general. Probabilitatea de dezvoltare a calculilor de

acid uric la un pacient cu gutcrete concentraia seric de urat i cu excreia urinar de acid uric, ea depind 50% la o concentraie seric de urat de peste 13mg/dl i o ratde excreie urinarde acid uric de peste 1100 mg/24h.

Incidena calculilor de calciu este de asemenea crescut la pacienii cu

gut i n special la cei cu hiperuricozurie. Acidul uric servete ca un nidus pentru formarea calculilor cu calciu.

Alte boli renale asociate cu hiperuricemie sunt: boala renal polichistic, intoxicaia cu saturnin i nefropatia uratic familial.

Forme clinice speciale de gutGuta la femeie se dezvolt mai ales n perioada postmenopauz, aprnd mai frecvent n asociere cu hipertensiunea arterial, boala renal, utilizarea de diuretice i boli articulare preexistente cum este artroza. Afectarea poliarticular este frecvent i dezvoltarea tofilor apare precoce n cursul evoluiei bolii. Cazurile rare de gut la femeie n perioada premenopauz cu funcie ranal normal oblig la investigaii pentru nefropatia familial hiperuricemic sau anomalii nnscute nelegate de cromozomul X ale metabolismului purinelor.

Guta posttransplant apare frecvent ca urmare a hiperuricemiei dezvoltate n 75%- 80% dintre transplantaii de corc i 50 % dintre transplantaii de rinichi i ficat, probabil ca urmare a posologiilor variate de ciclosporin pentru prevenia

reaciei de rejet a grefei.

Este important de subliniat c dac n guta clasic perioada de

hiperuricemie asimptomatic dureaz 20-30 de ani, n guta posttransplant ea dureaz mult mai puin fiind cuprins ntre 6 luni i 4 ani.

Guta normouricemic este o alt form clinic special de gut

ntlnit n practica clinic la aproximativ 10% dintre pacieni cu atac acut de gut.

Normalizarea valorilor uratului seric n cursul atacului acut de gut se explic prin efectul uricozuric al eliberrii i stimularea corticosuprarenalei cauzat de stresul procesului dureros. n evoluie, normouricemia care caracterizeaz suferina la debut este nlocuit de hiperuricemie.Condiii asociate. Cteva suferine sunt etichetate drept condiii asociate

gutei.

Hipertensiunea arterial este prezent n 25-50% dintre pacienii cu gut, dar numai 2%- 14% dintre pacienii hipertensivi au gut. Deoarece concentraia seric de urat se coreleaz direct cu rezistena vascular periferic i renal, reducerea fluxului plasmatic renal justific asocierea hipertensiunii cu hiperuricemia.

Obezitatea apare frecvent la pacienii gutoi, att brbai ct i femei.

Hipertrigliceridemia a fost raportat la aproximativ 80% dintre pacienii gutoi. Asocierea ntre hiperuricemie i hipercolesterolemie este controversat.

Sindromul X metabolic caracterizat prin rezistena la insulin asociat cu niveluri circulante de insulin, intoleran la glucoz sau diabet non-insulinodependent, obezitate visceral, hipertensiune arterial, niveluri joase de HDLcolesterol, hipertrigliceridemie i hiperuricemie, este o alt condiie asociat gutei.

Aceste condiii asociate gutei reprezint factori de risc pentru

ateroscleroz.

Investigaii paracliniceMultiple explorri paraclinice ne stau la dispoziie pentru confirmarea

diagnosticului de gut

Investigaii biochimice sanguine se caracterizeaz n atacul acut gutos prin prezena unui fenomen inflamator nespecific intens cu creteri importante ale fibrinogenului, proteinei C reactive, alfa2 globulinei etc. Nivelul seric al uratului poate fi crescut normal. Alte investigaii paraclinice: creatinina, gamma-glutamiltrabspeptidaza, trigliceridemia etc., ofer informaii suplimentare referitor la alte organe i sisteme ce pot fi implicate n cursul evoluiei bolii. Ivestigaiile biochimice urinare cu determinarea uricozuriei din urina de 24 de ore, constant crescut chiar n condiiile unei hiperuricemii, stabilete condiia de hipersecretor sau normosecretor.

Investigaile hematologice evideniaz n atacul acut de gut creteri

importante ale VSH-ului, leucocitoz i trombocitoz.

Examenul radiografic al structurilor osteo-articulare afectate ofer

informaii diferitebn funcie de stadiul evolutiv al bolii.

Astfel, n stadii precoce de boal radiografia evideniaz tumefacia

esuturilor moi periarticulare i prezena de capaciti excentrice datorate tofilor periarticulari.

n stadii tardive de boal, dup atacuri acute repetate la nivelul ale

aceleiai articulaii, radiografia arat prezena de eroziuni asimetrice intra i extraarticulare cu margine sclerotic, cu mpingerea corticalei la periferie cu aspect de os suflat i uneori imaginea de os perforat .Ocazional tofiipot prezenta calcificrimai ales n zona periferic i exceptional de rar ei se pot calcifica. Uneori n stadii tardive de boal, afectarea osteoarticulareste foarte sever cu dezvoltarea

unei artropatii erozive deformante rspunztoare de afectarea funcional

important a segmentului osos implicat. Artroza secundar cu scleroz subcondral i osteofite este frecvent n gut. ntr-o proporia mic de pacini cu modificri radiografice tipice de gut pot aprea calcificri intraosoase punctate sau circulare localizate mai ales juxtaarticular, ele fiind rezultatul depozitelor intraosoase de urat de sodiu.

Este de subliniat faptul c n gut spaiul articular este pstrat o perioad lung de timp, iar osteoporoza juxtaarticular este absent.

Examenul lichidului sinovial este obligatoriu pentru confirmarea

diagnosticului de gut. Lichidul sinovial din gut este sero-citrin uneori albicios, filant, cu un numr mare de leucocite dintre care 70% sunt neutrofile. Ca orice lichid inflamator i lichidul din gut, areo vscozitate sczut i o slab capacitate de precipitare a cheagului de mucin datorit unei concentraii crescutede hialuronidaz care parte din echipamentul neutrofilului.

Examinarea lichidului sinovial la microscopul cu lumin polarizat arat

prezena de cristale aciculare, fie fagocitate de ctre neutrofile, fie libere n cavitatea articular ele reprezentnd birefrigen negativ.

Examenele histologice nu nsunt obligatorii pentru depistarea

diagnosticului de gut. Ele se efectueaz pe piese histologice recoltate cu ocazia interveniilor chirurgicale pentru tofi gigani rspunztori de incapacitate funcional sever.

Toful este o reacie inflamatoare cronic de tip pseudogranulomatos.

Analizat prin tehnici de microscopie clasic, toul prezint un centru clar,

acelularcare este nconjurat de o coroan de celule monucleare( limfocite, histocite) celule epitelioide i celule gigant. De menionat c rare leucocite polimorfonucleare neutrofile se ntlnescla periferia tofului la microscopul cu lumin polarizat arat prezena cristalelor aciculare cu birefrigen negativ aezate radiar.

Sinovita din gut se caracterizeaz prin proliferarea moderat a stratului de celule sinoviale, infiltrate intens cu neutrofile distribuite att superficial ct i mai profund, (perivascular), infiltrat cu limfocite i plasmocite. Cristalele nu sunt de obicei vzute n sinovie, iar microtoofi pot fi observai mai ales dup atacuri repetate de artrit acut gutoas.

Evoluie

Guta este o boal articular cronic cu evoluie progresiv de perioade

lungi de timp( ani, decenii). Spre deosebire de primul atac acut de gut care este exploziv, atacurile urmtoare care apar pe fond de gut cronic tofacee sunt de intensitate mai diminuat i ulterior se asociaz cu afeciune funcional osteoarticular de grade variate. Sperana de via a pacienilor cugut este determinat att de afectarea renal( nefropatie, nefrolitiaz etc.) ct i de condiii asociate( hipertensiune, obezitate, hipertrigliceridemie) care reprezint factori de risc ai aterosclerozei.

Evaluare funcional

Diagnostic pozitivDiagnosticul pozitiv de gut se stabilete pe asocierea urmtoarelor

elemente:

Monoartrit acut afectnd predominant articulaiile membrelor

inferioare i aprnd n special la barbai de vrst medie, obezi,

pletorici, hipertensivi;

Tofi dezvoltai n cursul evoluiei bolii la nivelul cartilajului,

epifizei osoase, burselor i tendoanelor, interstiiul renal, dermului,

discului intervertebral;

Hiperuricemie si/sauhiperuricozurie;

Rspuns terapeutic la colchicin;