Guta

1

2

Cunoştinţele moderne despre gută, supranumită din vechime

“boală a regilor şi regină a bolilor” poate fi privită astăzi într-o lumină nouă.

Personalităţi care au suferit de gută: Alexandru cel Mare

Regina Ana Leonardo da Vinci

Albert Einstein Charles Darwin etc.

Hipocrate (460-357 î.e.n.) primul se referă la gută, în special la podagră.

Definiţie Guta se caracterizează prin:

1. Hiperuricemie

2. Atacuri recidivante de artrită în care lichidul sinovial conţine cristale de urat monosodic

3. Formarea de tofi, în special în jurul articulaţiilor extremităţilor, sau pe pavilionul urechii

4. Suferinţă renală parenchimatoasă interesând interstiţiul renal, nefronii şi vasele

5. Litiaza renală urică (adesea mixtă) 3

Epidemiologie • Dintr-o analiză a 19 cazuri

reiese că femeile sunt reprezentate doar în proporţie de 5,1% (Lally et al., 1986).

• În alte statistici cifrele sunt diferite, variind de la o incidenţă feminină de 0,9% în Japonia la una de 17,7% în Olanda (Ter Borg şi Rasker, 1987).

4

Epidemiologie

• Republica Moldova

• la 2,5 % din populaţie se întâlneşte hiperuricemie asimptomatică,

• morbiditatea variază de la 0,3 până la 2,1%.

5

Epidemiologie • Încă cu 20 ani în urmă la 20

bărbaţi bolnavi de gută se înregistra o singură femeie, deobicei la vârsta de 60-65 ani, dar la sfârşitul secolului XX în SUA, de exemplu, a fost înregistrată o creştere de 7 ori a gutei nu doar printre bărbaţi, dar şi printre femei, fapt pentru care există cauze reale.

6

Epidemiologie

Vârsta incidenţei maxime

• Bărbaţi: 40-50 ani

• Femei: peste 60 ani

7

Epidemiologie

Raportul bărbaţi:femei

• 2-7:1

8

Epidemiologie

Rata prevalenţei

(la 1000 cazuri)

• Bărbaţi: 5-28

• Femei: 1-6

9

Prevalence of gout

10

Epidemiologie

Incidenţa anuală

(la 1000 cazuri)

• Bărbaţi: 1-3

• Femei: 0,2

11

Cauze care duc la creşterea gutei

1. creşterea continuă a obezităţii, legată de dereglările de nutriţie

12

Relation between serum urate concentration and annual incidence of gout

13

Cauze care duc la creşterea gutei

2. creşterea întrebuinţării de alcool

14

Effect of total alcohol intake on relative risk of first attack of gout

15

Cauze care duc la creşterea gutei

3. întrebuinţarea medicamentelor care provoacă hiperuricemia:

• diureticelor;

16

17

Nr. Diureticul Clearance-ul uratului Uricemia

Acut Cronic

1. Furosemid (lazix) creşte scade creşte

2. Spironolactonă (alidacton, veroşpiron)

nemodificat scade nemodificată

3. Tiazidice (clortiazid, hidroclortiazid)

creşte scade creşte

4. Triamteren creşte scade creşte

5. Acetazolamidă (diacarb)

creşte scade creşte

6. Manitol creşte - -

7. Idacrinonă creşte creşte scade

8. Acid etacrinic (uregit) creşte scade creşte

9. Amilorid ? ? creşte

10. Acid tienilic creşte creşte scade

11. Organomercuriale creşte scade creşte

12. Bumetanid constant scade creşte

18

• Este de remarcat faptul că aproape 80% ale femeilor prezentând gută utilizau diuretice (Meyer şi Monteagudo, 1985) şi că 87% prezentau boli asociate;

• spectrul lor nu este diferit de cel întâlnit la vârstnici şi, în general, nu pune alte probleme specifice de terapie;

• totuşi, trebuie menţionat că riscul de complicaţii gastrice este mai mare în cazul folosirii AINS la femeile vârstnice (Duţu şi Parasca, 1990).

19

• Uzul diureticelor, mult mai frecvent la femei decât la bărbaţii suferinzi de gută (Meyers şi Monteagudo, 1985; Lally et al., 1986; Ter Borg şi Rasker, 1987) trebuie limitat în măsura posibilităţilor.

• Pe de altă parte, apariţia în proporţie covârşitoare a gutei feminine la persoanele tratate cu diuretice pune probleme de clasificare (ca primare sau secundare) a acestor cazuri.

Cauze care duc la creşterea gutei

3. întrebuinţarea medicamentelor care provoacă hiperuricemia:

• dozelor mici de aspirină;

• antituberculoase şi citostatice;

• a.nicotinic;

• vitamina В12 ş.a.

20

Factori provocatori ai hiperuricemiei (acces tranzitor sau acut)

alimentaţie, cu exces de purine (carne inclusiv de pasăre, peşte gras, măruntaie)

administrarea unor medicamente (diuretice tiazidice, aspirină în doze mici, warfarină, vitamină B12, citostatice, acid nicotinic)

abuz de alcool (în special – berea şi băuturi alcoolice tare, mai rar – vinurile roşii)

stări patologice, asociate de acidoză sau hipercalciemie

pierdere ponderală rapidă → la hipoalbuminemie

intervenţii chirurgicale

dehidratare la expunere la t0 înalte

infecţii acute

hemoragii masive suprasolicitări fizice considerabile

suprarăcirea organismului traume, stres 21

Cauzele hiperuricemiei congenitală

(gută primară)

90% din pacienţi;

dereglarea metabolismului acidului uric – determinată de:

• defect enzimatic la nivel tubular

• defect al sistemelor enzimatice, ce participă în metabolismul purinelor

22

Cauzele hiperuricemiei dereglare dobândită (gută secundară) – 10% din pacienţi:

– pe fundalul unei producţii excesive de acid uric în caz de:

• tumori maligne şi afecţiuni mieloproliferative • tratament cu citostatice şi de iradiere • anemii hemolitice şi pernicioasă • policitemie • hipertensiunea arterială • dereglări metabolice (obezitate,

dizlipoproteinemii, ↑ trigliceridelor) • endocrinopatii (hipotireoză, hiperparatireoză,

diabet zaharat) • psoriazis generalizat, artrită reumatoidă • sarcoidoză

- pe fundalul deprimării renale tubulare a eliminării acidului uric în:

• intoxicaţiile cronice cu plumb, cupru • insuficienţa renală cronică

23

Patogenie

• În patogenia gutei se evidenţiază 3 faze:

1. Hiperuricemia şi acumularea de uraţi în organism

2. Depunerea uraţilor în ţesuturi

3. Artrită gutoasă acută

24

Patogenie Hiperuricemia (creşterea acidului uric şi

depozitarea uraţilor în ţesuturi) →

sărurile de acid uric se sedimentează selectiv în articulaţii, burse, tegumente, rinichi →

penetrarea uraţilor în lichidul sinovial, sedimentarea lor sub formă de cristale →

pătrunderea în cartilaj şi membrana sinovială, unde se depozitează sub formă aciculară →prin defectele cartilajului acidul uric pătrunde până la osul subcondral, unde formează tofii, care şi determină distrucţia osului, manifestată radiologic sub aspect de defecte rotunde cu margine sclerozată - “punched-out” .

25

Patogenie

26

Patogenie

27

Patogenie • Mecanismul nemijlocit al sedimentării spontane al

cristalelor de uraţi de natriu nu este cunoscut. Se presupune că acest mecanism este legat sau de

creşterea rapidă a concentraţiei uraţilor în ser - fapt ce duce la depozitarea cristalelor în lichidul sinovial deja suprasaturat cu uraţi, sau de creşterea rapidă a nivelului lor în sânge, favorizându-le mobilizarea din depo.

• Cristalele sedimentate sînt fagocite de către neutrofile şi sinoviocite: distrugerea lisosomilor, eliberarea structurilor lisosomale, substanţelor hemotaxice, activarea complementului, dezvoltarea unui proces inflamator acut, diminuarea pH-lui, - depozitarea cristalelor de uraţi (cerc vicios).

28

Clasificarea gutei (1)

Clasificarea gutei după etiopatogenie:

• Primară

• Secundară

Clasificarea gutei după mecanizmul de acumulare a acidului uric:

• tip metabolic

• tip hipoexcretor

• tip mixt

29

Clasificarea gutei (2)

Clasificarea gutei după evoluţie clinică (ARA):

• hiperuricemie asimptomatică

• artrită acută gutoasă

• guta intercritică

• guta cronică tofacee

30

Clasificarea nefrolitiazei urice (după Gutman şi Yu, 1968):

• Nefrolitiază urică idiopatică • Nefrolitiază urică asociată cu

hiperuricemie • Nefrolitiază urică asociată cu

deshidratarea extrarenală excesivă • Nefrolitiază urică asociată

hiperuricozuriei, fără hiperuricemie semnificativă

31

Tipuri de afectare ale metabolismului purinic

Semn clinic Tipul metabolic (guta hiperproductivă)

Tipul renal (guta hipoexcretorie)

Mecanismul patogenetic esenţial

Producere excesivă de acid uric în organism

Eliminarea insuficientă a acidului uric cu urina

Incidenţa Se întâlneşte frecvent Se întâlneşte rar

Excreţia acidului uric cu urina

Uricozurie înaltă (mai mare de 3,6 mmol/24 ore)

Sub valori normale (mai puţin de 1,8 mmol/24 ore)

Nivelul acidului uric în sânge

Nivel foarte înalt, poate ajunge până la 0,8 – 0,9 mmol/l

Creştere moderată

Clearence-ul acidului uric Nemodificat Redus (3,0-3,5 ml pe min.)

Riscul de precipitare a uraţilor în tubii colectori renali

Înalt Moderat

Particularităţi terapeutice

Sânt indicate uricodepresantele

Indicate uricozuricele 32

33

Manifestări clinice

34

Hiperuricemia asimptomatică

• Hiperurichemia se evidenţiază la nivelul acidului uric 0,42 mmol/l şi mai sus la bărbaţi şi 0,360 mmol/l şi mai sus la femei.

• Conform datelor diferitor autori, hiperurichemia se atestă la 5-12% populaţiei (Muhin N.А., 1997).

• Hiperurechemia asimptomatica pe parcursul timpului îndelungat a fost examinată ca semnul etapei începătoare a gutei clasice primare, în special ca simptomul, care este depistat mai devreme de atacurile artritei acute şi a tofusurilor.

• Totodată, cercetările epidimiologice confirmă că la majoritatea persoanelor cu hiperurecemie nici într-un caz nu se dezvoltă guta sau se dezvoltă destul de rar (Campion E.W. et al., Mikus T. et al.).

35

Simptoamele accesului acut de gută

• instalarea rapidă a modificărilor inflamatorii locale articulare - articulaţie tumefiată cu hiperemie, tegumente lucioase, tensionate, cu temperatura locală ↑

• durerea în articulaţia afectată – senzaţie de arsură, violentă, insuportabilă

• monoartrită>oligoartrită

36

Simptoamele accesului acut de gută

perioada prodromală (parestezii) – rar

• debut subit, de obicei – noaptea

• frecvent cu ↑ temperatura corpului până la 40 oC

• iniţial este afectată a. metatarsofalangiana a halucelui

• la 20-40% din pacienţi – articulaţia genunchiului, articulaţia gleznei, cotului, radiocarpiană – caracterul accesului - acelaşi

• regresie rapidă a artritei pe fonul tratamentului cu Colhicină şi AINS

• în perioada între accese - persoane sănătoase

37

Guta intercritică

• Această perioadă apare în urma primului şi următoarelor episoade acute de boală şi se caracterizează prin lipsa simptoamelor articulare

• Durata acestei perioade este variabilă (de la 6 luni până la 2 ani)

• Hiperuricemia este prezentă în majoritatea cazurilor

• Cristalele de urat se evidenţiază în toate lichidele sinoviale la pacienţii care nu urmează tratamentul hipouricemiant

38

Guta cronică tofacee

• se realizează pe fonul acceselor repetate de gută

• intervalul dintre accese se reduce sau dispare

• sindrom algic permanent • limitări funcţionale – contracturi de flexie • deformităţi ale labei piciorului - „picior

gutos”, a pumnilor – „mână pseudoreumatoidă”

• accese trenante gutoase – „status gutos” • afectare renală (accese de tubulopatie

urică acută, urolitiaza, nefropatia uratică cronică ).

39

Guta cronică tofacee

noduli gutoşi subcutanaţi - tofi : 1. indolori 2. denşi 3. configuraţii ovale 4. delimitaţi de ţesuturile adiacente 5. de la 1 mm până la 3 cm 6. mai frecvente la nivelul pavilionului

urechii, regiunea articulaţiilor cotului, genunchilor, mânii (preponderent I deget), picioarelor (preponderent I deget), tendoane şi burse sinoviale

40

Guta cronică tofacee

• Conţinutul Tofusurilor la atacuri poate să se lichifieze cu formarea fistulelor, prin care să se scurge o masă albioară (la microscopie se vizualizează cristalele tipice ale uratei de natriu).

• Aceste fisculele sînt infectate rar, ce este motivat prin acţiunea bacterică a conţinutului acid.

• Poziţionarea preferată a fisculelor intradermal este pe antebraţ, talocrural, mai rar - fese, umăr.

• Fisculele, situate la fundul canalului carpal, lângă oasele carpului, în articulaţie radiocarpiană şi pe ligamentele ale carpului, pot deveni o cauză a sindromului canalului carpal.

• Fisculele caracterizează vechime şi gravitate a gutei, precum şi profunzimea de abatere a schimbului purian.

41

42

43

Variantele primului atac artritei gutoase acute

• aspectul de pseudoabces, care apare mai ales la mâni, cu durere deosebit de intensă, pulsativă

• atacul mediu, care se manifestă de obicei la un gutos insuficient tratat sau care a renunţat la tratament

• alte forme topografice monoarticulare: genunchi sau altă articulaţie a membrelor inferioare

• tenosinovita gutoasă cu diferite localizări: tendinita achileană, bursita olecraniană sau prepatelară

• inflamaţii non-articulare, cu sediu diferit, care însă reproduce tiparul de bază al artritei acute gutoase: inflamaţie paroxistică sensibilă la colhicină

44

Nefropatia gutoasă • Semnificaţie deosebită prezintă depozitarea

acidului uric în rinichi (rinichi gutos sau nefropatie gutoasă)

• Nefropatia gutoasă : 1. Tofi în parenchimul renal (50%) 2. Calculi urici (10-25%) 3. Nefrita interstiţială 4. Glomeruloscleroză 5. Arterioloscleroză cu dezvoltarea nefrosclerozei

• Tofii şi calculii urici favorizează infectarea căilor urinare

• O trăsătură distinctivă a gutei este nefrita interstiţială ce se dezvoltă în rezultatul depozitării generalizate a uraţilor în ţesutul respectiv.

45

46

5mg/dL (0,3 mmoli/l)

Variante clinice la femei

• Debutul bolii în perioada climacterică are evoluţie relativ uşoară

• Debutul patologiei în perioada fertilă se caracterizează prin evoluţie gravă, rapid progresivă

47

Particularităţile evoluţiei gutei la femei • Frecvenţa îmbolnăvirii la femei – de la 3,4%

până la 13,7%

• Clearence-ul uraţilor se poate majora ca urmare a acţiunii estrogenilor

• Testosteronul are efect opus – mărind reabsorbţia canaliculară

• De aceea hiperuricemia la femei rar se dezvoltă până la menopauză

• Manifestări clinice se dezvoltă peste 15 – 20 ani după modificările hormonale

• Hiperuricemia mai rar se întâlneşte la femeile ce primesc terapia hormonală substitutivă

48

Caracteristica evoluţiei artritei gutoase cronică

Formele evoluţiei

Criteriile determinării evoluţiei gutei

Frecvenţa crizelor

Nr. articulaţiilo

r afectate

Prezenţa tofusurilor

Prezenţa

artrozei

Visceropatii

Uşoară 1-2 pe an 1-2 Lipsesc sau sunt mici

Lipseşte sau

minimală

Lipsesc

Medie 3-4 2-4 Dimensiuni medii

Medie Nefrolitiază, Ateroscleroză

Gravă Mai mult de 5

Mai mult de 4 Dimensiuni mari

Pronunţată

Modificări pronunţate de nefrolitiază,

ateroscleroză

49

Investigaţiile de laborator

• AGS – leicocitoză, ↑ VSH

• Hiperuricemie • N= ♀ - 0,18-0,38 mmoli/l şi • ♂ - 0,27-0,48 mmoli/l) • ↑ nivelului acidul uric în urină (la o alimentaţie obişnuită N= 250-750

mg/24ore)

• Imunologie: • ↓ T şi B limfocite • ↑ IgA şi IgM

50

Lichidul sinovial – prezenţa microcristalelor de urat monosodic

51

Radiografia în evoluţie artritei gutoase cronică

Uşoară Medie Gravă

În regiunea epifizară poate fi remarcată o

osteoporoză subcondrală neînsemnată

1. Geode în regiunile subcondrale ale osului 2. Osteoscleroză subcondrală 3. Eroziuni marginale 4. Îngustarea spaţiului articular

1. Geode mari 2. Eroziuni marginale 3. Osteoliză epifizară 4. Osteoscleroză subcondrală marcată 5. Îngustarea pronunţată a spaţiului articular

52

53

Investigaţiile paraclinice (1) II. Aspectele radiografice caracteristice în artrita gutoasă

cronică 1. Proeminenţa excentrică locală a ţesuturilor moi 2. Eroziuni osoase „punched-out” 3. Aspect dantelat 4. Marginea osoasă care atârnă (overhanging margin) 5. Calcificări intraosoase 6. Interesare asimetrică 7. Păstrare relativă a spaţiului articular 8. Lipsa demineralizării 9. Rareori artrită mutilantă N.B! În primele atacuri acute radiografia este indicată mai

mult în scopul de a exclude alte patologii (diagnosticul diferenţial), din cauză că guta nu produce modificări radiografice specifice înainte ca boala să fi dezvoltat cel puţin 6-8 ani.

În stadiul incipient al bolii poate fi remarcată doar osteoporoza epifizară sau microgeod.

54

Investigaţiile paraclinice (2)

III. Ecografia articulaţiilor 1. În prima zi a atacului acut – semne de sinovită acută (lărgirea

spaţiului articular, îngroşarea ţesuturilor moi periarticulare) 2. După 7 zile ale atacului acut – în condiţiile unei remisiuni

complete, semnele ecografice sunt atenuate, comparativ cu primul zi

3. Peste 12 zile atacului acut – modificările de mai sus nu mai sunt detectabile

IV. Scintigrafia cu tehneţiu pirofosfat – are o importanţă considerabilă în diagnosticul diferenţial al artritei gutoase. În guta creşte captarea radiondicanului (Tc99m) în articulaţii (modificări inflamatori, conglomerate de compuşi urici de diferite dimensiuni), în rinichi (depistarea conglomeratelor de uraţi) şi în coloana vertebrală (depistarea focarelor inflamatorii – acumularea cristalelor de acid uric).

V. Tomografie computerizată – permite afirmarea naturii uratice a

depunerii prin aprecierea densităţii imaginii care se situează la în jur de 160 unităţi. Poate fi utilă în evaluarea şi urmărirea anumitor cazuri de gută.

55

Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute (ARA)

A. Prezenţa cristalelor caracteristice de acidul uric în lichidul sinovial (наличие уратов в синовиальной жидкости и/или)

B. Prezenţa tofilor, ce conţin microcristale ale acidul uric (confirmată microscopic) наличие тофусов, которые содержат микрокристалы мочевой кислоты (подтверждённые микроск.)

C. Prezenţa a 6 din următoarele 12 semne enumerate mai jos: 1. mai mult de 1 acces de artrită acută în anamneză - в анамнезе 2 или более атак острого артрита; 2. inflamaţie articulară care atinge apogeul într-o singură zi - воспаление суставов достигает

максимума в первые сутки; 3. monoartrită acută - моноартикулярный характер артрита; 4. hiperemie deasupra articulaţiei afectate - гиперемия кожи над пораженным суставом; 5. afectarea unilaterală a tarsului - одностороннее поражение суставов свода стопы; 6. afectarea unilaterală a articulaţiei metatarsofalangiene I - одностороннее поражение этого

сустава; 7. tumefierea asimetrică a unei articulaţii - одностороннее поражение этого сустава; 8. tumifiere şi dureri în articulaţia metatarsofalangiană I - припухание и боль в I плюснефаланговом

суставе; 9. suspecţie de tofi gutoşi - подозрение на тофусы; 10. imagini chistice subcondrale fără eroziuni la examinarea radiologică - на рентгенограмме

обнаружение субкортикальных кист без эрозий; 11. hiperuricemie - гиперурикемия; 12. culturi negative pentru bacterii în lichidul sinovial - отсутствует флора при посеве суставной

жидкости. N.B! La 95,5% bolnavi cu guta în stadiile incipiente se depistează nu mai puţin de 5 semne de boală dată.

56

Diagnosticul diferenţial al gutei

În funcţie de prezentarea clinică este necesar de efectuat diagnosticul diferenţiat cu următoarele maladii:

• Condrocalcinoza • Artropatia prin hidroxiapatită • Artrita reumatoidă • Artrita urogenitală • Acutizarea osteoartrozei • Artrita psoriazică • Artrita acută septică • Flebită • Erizipel

57

58

Diagnosticul diferenţial al gutei cu forma acută a condrocalcinozei

Semne Guta Condrocalcinoza

Sex 2-7:1 4:1

Vârsta 40-50 ani Peste 60 de ani

Articulaţia de predicţie MTF I Genunchiul

Uricemia Crescută Normală

Aspect radiologic

Calcificări

De obicei absente Prezente (condrocalcinoză)

Eroziuni

Pot fi caracteristice Adesea degenerative

Cristale

Tip

Urat monosodic Pirofosfat de calciu

Formă

Aciculară Beţişoare mici

Birefringenţă

Intens negativă Slab pozitivă

Complicaţiile gutei la nivelul aparatului locomotor şi sistemului nervos

• Artropatie degenerativă (artroză) secundară

• Fractură patologică

• Necroză aseptică (ischemică)

• Chist popliteu disecant

• Parapareză prin tofi în spaţiul extradural sau ligamentele galbene

• Sindrom de canal carpian sau tarsian

59

Formulări de diagnostic 1. Gută primară, variantă metabolică, artrită acută

gutoasă a articulaţiei metatarsofalangiene I pe dreaptă, IFA I.

2. Первичная подагра смешанного типа, средней тяжести, интермиттирующий период, с поражением плюснефаланговых суставов, тофусами, рентгенологическая стадия II, ФН - II, хронический (уратный) тубулоинтестициальный нефрит, ХБП III стадии.

3. Gută secundară, variantă mixtă, artrită gutoasă cronică cu afectarea preferenţială a articulaţii talocrurale şi a coatelor, osteoartroză secundară, IFA II, tofi la nivelul pavilionului urechilor, nefropatie gutoasă (urolitiază, pielonefrită cronică) BRCr II (K/DOQI).

60

Principiile de tratament a gutei

• Şcolarizarea pacientului

• Regimul şi dieta

• Cuparea atacului acut

• Tratamentul hipouricemiant pentru prevenirea complicaţiilor – tofii, calculii renali, etc.

• Tratamentul stărilor concomitente şi al comorbidităţilor 61

Şcolarizarea pacientului – Explicaţii despre maladie, legătura

cu hiperuricemia

– Maladia este curabilă!

– Diferenţa între tratamentul crizei acute şi tratament hipouricemiant

– Se recomandă de menţinut uricemia < 60 mg/l (360 mol)/l

– Tofusurile se dizolvă!

– Tratamentul este pe viaţă!

62

Metodele de tratament în managementul de guta, pentru care există date publicate de cercetare.

63

Dieta

• Guta nu este o afecţiune alimentară, dar limitarea purinelor în dietă are un rol important în profilaxie şi tratament atât în acutizarea bolii, cît şi în remisie.

• Pentru tratamentul gutei şi diatezei urice se foloseşte:

Dieta nr.6

64

Conţinutul chimic al dietei

(pe zi):

• proteine - 80 - 90 gr

• grăsimi - 100 -110 gr

• glucide - 400-450 gr

• sare de bucătărie - 8-10 gr

• calorajul - 3000 kkal

• vitamine: С – până la 150 mg В1, В2 câte 3-4 mg,

• alimentare porţionată de - 4-5 ori/zi

65

Regim alimentar echilibrat: • Alimente foarte bogate în purine (150-1000 mg/100 g):

drojdie (570-990), momiţe (viţel) (496), icre de hering (484), extracte de carne (236-256), hering (172), barbun (168), midi (154).

• Alimente bogate în purine (75-150 mg/100 g): bacon (slănină), ficat, rinichi, curcan, gîscă, fazan, potîrniche, porumbel, pulpă de berbec, viţel, vînat (cerb, căprioară), moluşte, cod, macrou, somon, păstrăv, anşoa (anchiois).

• Alimente cu conţinut mediu de purine (15-75 mg/100 g): porc, vită, pui, şuncă, iepure, cotlet de oaie, limbă, creier, măruntaie, bulion de carne, pateu de ficat, creveţi, crabi, homari, ţipari, biban, plătică, icre, stridii, ciuperci, spanac, fasole, mazăre, linte, sparanghel.

• Alimente sărace în purine sau fără purine (0-15 mg/100 g): băuturi (cafea, ceai, cacao, sucuri), unt şi grăsimi, pîine, cereale, făinoase, ouă, lapte şi produse lactate, inclusiv brînzeturi, fructe vegetale (altele decît cele menţionate), nuci şi alune, zahăr şi dulciuri.

66

Băuturile alcoolice

67

Fitoterapia în gută • În gută se recomandă de inclus în

raţia alimentară următoarele fructe şi pomuşoare:

– Vişine

– Coacăză roşie şi neagră

– Merişor (брусника)

– Frag (лесная ягода)

68

următorul ceai: • Se iau câte 1 lingură de masă şi totul minuţios se

amestecă: – floare de tei (липа) – flori de romaniţă (ромашка) – iarbă de pojarniţă (зверобой) – flori de soc (бузина)

• Se pun plantele într-un vas de ceramică, se acoperă cu apă clocotită – 500 ml, se închide cu capac şi se pune pentru 15 min. pe baie de aburi

• Se răceşte la temperatura camerei, se filtrează • Se dizolvă cu apă fiartă în proporţie de 1:10 sau 1:20 • Se foloseşte câte 1-2 pahare de 4 ori în zi cu 15 min.

înainte de masă • Se păstrează în frigider sau într-un loc uscat,

întunecat şi răcoros până la 72 ore

69

Tratamentul hiperuricemiei asimptomatice

Hiperuricemia asimptomatică necesită tratament medicamentos numai în caz dacă:

• nivelul acidului uric în ser este constant mai mare de 0,54 mmol/l

• nivelul acidului uric în urină este constant mai mare de 900 mg/24 ore (la o alimentaţie obişnuită)

• Allopurinol în doze 100 – 300 mg/24 ore.

70

Tratamentul hiperuricemiei asimptomatice

1. Exerciţii fizice moderate.

2. Evitarea exerciţiilor fizice musculare.

3. Respectarea dietei.

4. Fitoterapia.

5. Evitarea traumatismului articulaţiilor.

71

Tratamentul hiperuricemiei asimptomatice

• Trebuie de menţinut diureza adecvată, de circa 2 litri pe zi (consumarea a 2,5 litri de lichid pe zi) de administrat preparatele ce majorează рН urinei (Hidrocarbonat de sodiu, Uralit**, Magrulit**, Soluran**).

• Reducerea uricozuriei.

• Prin: Alcalinizarea urinei se administrează:

• - Citrat de potasiu – în doze de 60-80 mEg/24 ore, repartizînd în 4 ori pe zi.

• - Acetazolamid – pentru alcalinizarea rapidă a urinei – un comprimat 250 mg/zi (seara).

72

Tratamentul atacului acut de gută

1. Repaos (fizic şi emoţional), respectarea dietei stricte

2. Medicaţie antalgică 3. AINS: Indometacină – 100-150 mg/24ore sau Diclofenac 150 mg/24ore sau Nimesulid 100 mg 2 ori pe zi sau Meloxicam 15 mg/24h sau Tenoxicam 20 mg/24h 4. Colhicină – în caz de intoleranţă a AINS per os - câte 0,6 mg fiecare oră (doza în 24 de

ore – de la 4 mg până la 6 mg)

73

Tratamentul atacului acut de gută

Corticosteroizi – doar în caz de ineficienţă a tratamentului cu AINS şi Colhicină.

1. Afectată 1-2 articulaţii – i/articular • Triamcinolon – 40 mg în articulaţii mari, 5-20 mg în

articulaţii mici sau • Betametazone – 1,5-6 mg N.B.! Pe parcursul un an maximal se permite 2 injecţii

i/articular în aceaşi articulaţie.

2. Afectări multiple articulare – administrare sistemică: • Prednizolonă – 40-60 mg per os în 1 zi, după care treptat

de scăzut doza până la anularea preparatului sau • Triamcinolon – 60 mg î/m sau • Metilprednizolon – 50-150mg i/v După necesitatea de repetat peste 24ore

74

Tratamentul gutei perioada intercritică

• La unii bolnavi de gută, modificarea stilului de viaţă sau înlăturarea medicamentelor care provoacă hiperuricemia nu vor rezulta în noi atacuri de gută, în timp ce alţii au nevoie de tratamente speciale pentru a reduce concentraţiile plasmatice ale uratului.

N.B! Proporţionalitatea între aceste două afirmaţii nu este demonstrată oficial, însă 40% din pacienţi nu vor fi supuşi pericolului unui nou atac pe parcursul unui an de zile, iar 7% din pacienţi – pe parcursul a 10 ani.

75

Tratamentul artropatiei gutoase cronice

1. Respectarea unei diete 2. Se vor exclude medicamentele ce ↑

nivelul acidului uric 3. Întreţinerea unui pH alcalin urinei – nu

mai mică 400mcmoli/l 4. Colhicina – 0,5-1,5 mg/24ore per os (doză

profilactică) 5. Medicamente hipouricemiante N.B! Tratamentul hipouricemiant este necesar

de efectuat pe parcursul vieţii în afară când sânt contraindicaţii, anume:

1. hiperuricemie asimptomatică 2. intoleranţă la preparat

76

Tratamentul artropatiei gutoase cronice

• Uricodepresive – preparate inhibitorii sintezei . Reduc sinteza acidului uric prin inhibarea xantinoxidazei – Allopurinol (Milurit, Xanturyc) – Febuxostat

• Uricozurice - măresc excreţia acidului uric prin reducerea reabsorbţiei uraţilor şi creşterea secreţiei lor în rinichi. – Probenecid (Benemid, Urocid) – Sulfinpyrazona (Anturan, Enturen) – Benziodarona (Amplivix, Coronal, Vasadil, Uricovag) – Benzbromarona (Desuric) – Fenofibratul (Tricor) – Losartan (Sentor, Lorista)

• Uricolitice – uratoxidaza – sub influenţă uratoxidazei în organizmul uman se atestă degradarea acidului uric.

- Uricaza (Uricozyme) - Rasburicaza (Fasturtec) - preparate cu acţiune mixtă.

77

Tratamentul artropatiei gutoase cronice

Principii generale de tratament cu preparate care reduc hiperuricemia:

Se administrează timp îndelungat (cu anii). Sânt posibile pauze scurte (câte 2-4 săptămâni) în perioadele cu nivel normal de acid uric în sânge şi urină.

Este necesar de a lua în consideraţie tipul de dereglare a metabolismului purinic (metabolic, renal, mixt). Dacă tipul nu este stabilit – se recomandă aplicarea uricoinhibitoarelor, dar nu uricozuricele.

Este necesar de a menţine diureza în 24 ore de circa 2 l (consumarea a 2,5 l de lichid pe zi), se vor indica preparate care măresc pH-ul urinei (hidrocarbonat de natriu, uralit, magurlit, soluran)

Este indicat în primele zile de tratament de a efectua profilaxia crizelor articulare cu Colhicină (1mg/24 ore) sau AINS.

78

Tratamentul artropatiei gutoase cronice

5. Pacienţilor cu gută hiperexcretorie este necesar de a indica preparate uricozurice, iar în hiperproducerea acidului uric – antagonişti de sinteză a purinelor.

6. La persoanele cu excreţie normală a acidului uric guta poate să se dezvolte în rezultatul asocierii hiperproducţiei şi a hipoexcreţiei uraţilor.

7. În aceste cazuri sînt recomandate preparatele uricozurice, dacă excreţia diurnă a acidului uric este mai mică de 450 mg (2,7 mmol), şi a inhibitoarelor, dacă excreţia este de 450 mg (2,7 mmol) şi mai mult.

79

Allopurinol Doza zilnică – de la 100 până la 600 mg (doza este selectată în

dependenţă de masa corporală a pacientului şi nivelul uricemiei), începând de 100 mg/24 ore, ulterior doza poate fi crescută până ce se atinge normouricemia, după ce doza poate fi scăzută treptat (1-2 săptămâni) pe fon de dinamică a uricemiei.

Reacţii adverse: apar rar, în forme de: tulburări digestive (greţuri, vărsături, diaree), reacţii alergice, manifestări hematologice (leucopenie, trombocitopenie), în acest cazuri doza este scăzută şi în cazul persistenţei reacţii adverse - allopurinolul se suspendează.

Contraindicaţii: 1. La copii, exceptând cei suferinzi de tumori şi de rarele

boli enzimatice 2. În timpul alăptării 3. În timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care beneficiul

aşteptat este mai mare ca riscul fetal 4. În hemocromatoză şi boli hepatice severe 5. În caz de efecte toxice sau de hipersensibilitate severe

80

Benzbromarona Benzbromarona - este comercializată în

comprimate de 100mg. Iniţial doza zilnică este de 50mg, cu creşterea

progresivă, în funcţie de rezultatul terapeutic, până la 2.0 g/zi, repartizate în două prize.

Benzbromarona poate fi foarte utilă pentru pacienţii care nu pot tolera allopurinolul, cu insuficienţă renală uşoară sau moderată (purificarea creatininei 30–60ml/min) sau pentru administrare pacienţilor cu transplant renal în cazul când este contraindicat allopurinolul.

O dietă cu un conţinut redus de purine, excreţie mai puţin de 3mmol de uraţi în 24 h.

Efecte secundare: diareea, hepatotoxicitate, necroză hepatică fatală.

81

Febuxostat

Inhibitor non-purinic al xantinoxidazei

Metabolismul depinde de funcţia renală

Posologie: 80 sau 120mg/zi

Eficacitate confirmată în studii comparative cu placebo şi Alopurinol

Sunt posibile efecte adverse rare din partea ficatului şi a sistemului cardiovascular

82

83

Canakinumab for the Treatment of Acute Flares in Difficult-to-Treat Gouty Arthritis:

Results of a Multicenter, Phase II, Dose-Ranging Study

• In this randomized controlled, blinded trial, the study authors investigated the efficacy of various doses of canakinumab, a monoclonal antibody that blocks IL-1beta, for the treatment of acute gouty flares compared with a single intramuscular dose of the steroid triamcinolone acetonide (40 mg).

• The study authors concluded that the dose of canakinumab 150 mg resulted in improved pain and less rescue drug use when compared with triamcinolone 40 mg.

84

Rilonacept Prophylactic Against Gout Flares

• According to the researchers, rilonacept, also known as also known as IL-1 Trap, is a dimeric fusion protein consisting of the extracellular domain of human interleukin (IL)-1 receptor and the FC domain of human immunoglobulin G-1 (IgG1) that binds and neutralizes IL-1.

• Rilonacept is currently approved for use in cryopyrin-associated periodic syndromes.

85

86

• In the current study, patients with gout were treated daily with allopurinol to lower urate levels.

• They also received placebo or 1 of 2 weekly doses (80 mg or 160 mg) of rilonacept for 16 weeks.

• Prior to enrollment, patients had experienced an average of 4.6 ± 3.3 flares in the previous year.

• During the study period, rilonacept reduced the number of gout flares per patient to 0.29 in the 80 mg group and 0.21 in the 160-mg group, compared with 1.06 in the placebo group (P < .0001 vs placebo).

• The authors conclude that rilonacept is less effective for treating an early established acute gout flare than for treating acute gout flairs prophylactically.

87

Tratamentul artropatiei gutoase cronice

• Studiile recente ne demonstrează că asocierea dintre Fenofibratului - efect asemănător se observa la administrarea în doza de 200 mg/zi - Lipantil 200 М sau în forma micronizată 145 mg/zi – Trаicor 145 mg – odată în zi (dimineaţă) şi Allopurinol duce la creşterea clearence-ului acidului uric cu 36%, în paralel - se ameliorează lipidograma.

88

Tratamentul artropatiei gutoase cronice

• Particularităţile terapiei hipotensive la bolnavii cu gută • Hipertensiunea arterială constituie un factor de risc al gutei –

de 2-3 ori majorează frecvenţa dezvoltării acesteia. • Din altă parte, hipertensiunea arterială accelerează

dezvoltarea insuficienţei renale. • La alegerea preparatelor hipotensive în primul rând este

necesar de luat în consideraţie acţiunea renoprotectivă a acestora şi impactul asupra schimbului de acid uric.

• Din aceste considerente preferinţa au antagoniştii calciului, inhibitorii enzime de converse, efectul inofensiv şi moale dau antagoniştii receptoarelor antigotenzinei II.

• Losartan (Cozaar, Lorista) – a fost stabilit, că acest preparat are nu numai efect antihipertensiv, dar şi efect uricozuric, pe fonul el scade uricemia. Efectul este prezent atât la normotensivi, cât şi la hipertensivii cu boala esenţială sau secundară renală.

• Amlodipină – scade reabsobţia a acidului uric.

89

Eficacitatea terapiei hipouricemiante se stabileşte prin:

• Normalizarea nivelului acidului uric în ser

• Descreşterea frecvenţei acceselor acute de gută

• Atenuarea recidivelor acceselor renale

• Stoparea progresării insuficienţei renale

• Micşorarea sau dispariţia tofusurilor

90

Profilaxia

• Profilaxia primară - profilaxia primară a gutei vine în cazul constatării unor hiperuricemii asimptomatice.

– Regim alimentar echilibrat

91

Profilaxia • Profilaxia secundară - se referă la prevenirea unor

atacuri următoare după ce diagnosticul de gută a fost declarat. Măsurile profilactice micşorează apariţia gutei şi progresarea procesului patologic în evoluţia maladiei gutei:

– Evitarea băuturilor alcoolice – Menţinerea unei stări ponderale normale – Limitarea administrării medicamentelor (diuretice

ş.a.) – Limitarea eforturile fizice excesive – Colchicină – 0,5-1mg/zi per os – indicarea lui se face

mai ales la cazurile severe şi cu complicaţii

• Se recomandă ca AINS sau Coxibele să fie administrate numai în caz de profilaxie, dacă colchicina nu este eficientă sau suportată şi pentru o perioadă limită de 4 – 6 săptămâni în primă instanţă.

92

Prognosticul gutei • În caz de dezvoltarea rapidă a

insuficienţei articulare, prezenţa tofusurilor de dimensiuni mari duc la invalidizarea precoce a pacientului.

• Cauzele decesului in guta:

1. Uremie

2. Insuficienţă cardiacă

3. Accidente cerebrovasculare determinate de hipertensia renală.

• În caz de tratamentul adecvat a gutei prognosticul este pozitiv cu mortalitatea scăzută din cauza complicaţiilor ei.

93

Prognosticul gutei

• Nivelul mortalităţii este direct proporţional cu nivelul uricemiei: majorarea concentraţiei acidului uric cu 1 mg% majorează riscul decesului de cardiopatie ischemică de 1,48 ori.

• Compararea mortalităţii de cardiopatie ischemică în grupele cu nivelul acidului uric < 4mg% şi > 7mg% a demonstrat majorarea riscului de 4,8 ori.

94