1.ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un grup de organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) si ovarele.

Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.

Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa interdependenta cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare.

VULVA – reprezinta deschiderea in afara organelor genitale .

Este constituita din: - muntele lui Venus

labiile mari labiile mici

clitorisul

himenul

glandele Bertholin glandele Skene

bulbii vestibulari

glandele anexe regionale

perineul

La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.

Muntele lui Venus :Regiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene, acoperita, de la pubertate cu par. Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief usor proeminent si o consistenta moale de „perinita”.

Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare si tesut grasos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta foliculi polisebatici pe fata externa si glande sudoripare a caror functie debuteaza la pubertate. Anatomic se unesc si formeaza comisura anterioara, extremitatile posterioare se unesc, la fel intre ele si formeaza comisura posterioara (furculita). Contin un bogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce hemoragie profuza si hematoame extinse.

1

Labiile mici : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre care se gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta glande sebacee si eventual glande sudoripare.

Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta cu un fren.

Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.

Forma orificiului himenal poate fi:

semilunara circulara

cribiforma

septata

fibriata

Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii inferioare a vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite din lobi formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie.

Glandele Skene : Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale orificiului uretral.

Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.

Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali si profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi

Perineul : Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos excavatia osoasa a bazinului.

Organele genitale externe :

vaginul uterul

corp

istm

2

col (cervixul)

trompe

portiunea interstitionala

portiunea istmica

portiune ampulara

ovarele

Organele genitale interne :

Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul antero-posterior. Vaginul are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor) siserveste drept canal – trecerea fatului si anexele sale in timpul nasterii.

Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul nasterii, cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa aceea sa revina la dimensiunile obisnuite.

La femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformandu-se intr-un conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus in jos si dinapoi, inainte avand o lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm.

In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid bazinul in partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita perineu sunt sustinatorii vaginului si in buna parte a tuturor organelor bazinului.

Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai multe straturi de celule suprapuse. Suprafata mucoasei este neregulata, cu cute transversale, care pornesc de o parte si de alta a unor formatiuni mai ingrosate. Aceste cute au un rol important in marirea suprafetei de contact in timpul actului sexual si in mentinerea lichidului spermatic depus in vagin. Mucoasa vaginala se modifica in raport cu secretiile de hormoni sexuali din organism, in special cu secretia de estrogeni.

Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de jos se deschide in vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte dinainte in raport cu vezica si uretra.

UTERUL

3

Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in regiunea pelviana, pe linia mediana si reprezinta raporturi anatomice:

anterior – cu vezica urinara posterior – cu rectul

inferior – se continua cu vaginul

superior – cu organele intestinale si colonul

lateral – cu ligamentele largi

Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm in portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 – 3 cm.

Este format din trei portiuni: corpul, istmul si colul.

Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete si doua margini.

- Fata anterioara – usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin.

- Fata posterioara – mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite si in raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se gasesc vasele uterine si se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi – Gartner.

Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita, concava sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui este in contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde si utero-tubare.

ISTMUL - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia.

COLUL UTERIN - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are forma unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa divizand colul in portiune supra si subvaginala.

4

Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele postero-inferior al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care decoleaza usor pe linia mediana. Fata posterioara, acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt in raport cu baza ligamentelor largi si spatiul pelvio-rectal superior.

Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului ce se face pe o inaltime de 0,5 cm si este la nivelul unirii treimei superioare cu doua treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara.

Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit si centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta transversala ingusta, fanta care la multipare se lungeste pana la 1,5 cm. Buza anterioara mai proeminenta si rotunjita, cea posterioara mai lunga creeaza asemanarea cu botul de linx cu care este comparat. Colul este separat de peretii vaginului prin cele patru funduri de sac.

Mijloace de fixare si sustinere.

Mijoacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:

ligamente largi ligamente rotunde

ligamente utero-sacrate

Ligamentele largi – se prezinta ca doua repliuri peritoneale pornind de la marginile laterale ale uterului la peretii excavatiei pelviene.

Fata anterioara – este ridicata de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm, care de la corpul uterin se indreapta antero-posterior determinand formarea aripioarei anterioare a ligamentului larg, apoise angajeaza in canalul inghinal, terminandu-se prin numeroase fascicule fibroase in tesutul celulo-grasos al muntelui lui Venus si al labiilor mari.

Fata posterioara – a ligamentului este ridicata inj portiunea mijlocie de catre ovar si ligamentele utero si tubo-ovariene formand aripioara posterioara .

Marginea superioara a ligamentului larg este locul unde cele doua foite se continua una pe alta, fiind strabatute de trompa careia ii formeaza mezosalpingele sau aripioara superioara. Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm in plan sagital reprezinta hilul principal prin care penetreaza vasele si nervii uterului si vaginului.

Tesutul celular din partea inferioara a ligamentului alcatuieste parametrele.

Ligamente utero-sacrate

5

Sunt doua fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la fata posterioara a regiunii cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la nivelul celei de a doua sau a primei gauri sacrate. Sunt alcatuite din fibre musculare netede (muschiul recto-uterin), tesut conjunctiv condensat si fibre conjunctive elastice proprii. Dar adevarata sustinere a uterului o realizeaza perineul cy421i5499kyyn prin intermediul peretilor vaginali.

Vascularizatia si inervatia

Artera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde cel mai frecvent in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei ovariene.

Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul utero-ovarian, se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului.

Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formeaza marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sangele dreneaza prin venele tubare si ovariene in vena ovariana. In jos, se formeaza venele uterine ce se varsa in venele iliace interne. O mica parte din sangele venos urmeaza calea ligamentului rotund.

Limfaticele pornite din endometru si miometru, formeaza sub seros o bogata retea mai abundenta posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului se indreapte spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaza calea ligamentului rotund si ajuns in ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi. Limfaticele colului impreuna cu alte parti inferioare ale corpului si superioare a vaginului colecteaza la nivelul a trei staii ganglionare.

1. – Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator iliac intern si extern2. – Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati.

3. – Este formata din ganglionii lombo-aortici.

Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a plexului hipogastric inferior cu predominenta simpatica. Plexul utero-vaginal se prezinta ca o textura densa de fibre si ganglioni plasat in parametre ce anastomeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine.

Trompele uterine

Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata superioara a ovarelor.

6

La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea initiala a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor intra 2 – 4 cm pana la 6 – 8 cm, in partea terminala.

Fiecare trompa prezinta 4 parti:

Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin. Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 – 4 cm.

Ampula cu o lungime de 7 – 8 cm – mai dilatata.

Pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu cate 10 – 15 franjuri pe margine (fiimbrii)

Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.

Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum si mezosalpinx. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele ovariene si arterele uterine.

Ovarele sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor. Sunt situate in cavitatea in cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior. Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor neregulate. Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum si prin mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera ovariana cu o ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 – 12 arteriole care patrund in ovar la nivelul hilului.

Glanda mamara

Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui, lateral de stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior muschiului pectoral si dintat. Poate prezenta anomalii numerice in plus sau minus; anomalii de forma sau volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendinta spre conicizare sau aplatizare discoidala, cu fata plana spre torace, iar convexa libera, centrata pe mamelon.

Dimensiunile sunt de 12 – 13 cm, diametrul, inaltimea de 10 –12 cm si greutatea de aproximativ 150 – 200 grame. Consistenta este formata dar elastica.

Tegumentele – sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 – 25 mm, pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). In centrul areolei proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 – 12 orificii galactofore. Tesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se

7

desparte in lama preglandulara care lipseste la nivelul mamelonului si lama retromamara, ce asigura mobilitatea fata de marele pectoral.

2. BAZINUL OSOS

1. bazinul mare

delimitat de fata interna a aripilor oaselor iliace care formeaza fosele iliace

diametrul BITROANTERIAN : 32 cm

diametrul BICRED : 28 cm

diametrul BISPINOS : 24 cm

diametrul ANTERO- POSTERIOR : 19 – 20 cm

2. bazinul mic (bazinul obstretical) prezinta:

o stramtoare superioara

o stramtoare mijlocie

o stramtoare inferioara

Stramtoarea superioara:

diametrul transvers (13, 5 cm)

situat la 1/ 2 distantei dintre pube si promotoriu

diametrul median si obstetrical

diametrele oblice (12 – 12, 5 cm)

diametrul oblic stang

diametrul oblic drept

diametrul promontosuprapubian ( 11 cm )

diametrul anteroposterior - CONJUGATA VERA (10, 5 – 11 cm)

8

Stramtoarea mijlocie:

diametrul sagital ( 11, 5 cm)

diametrul transversal / bispinos

diametrele oblice (stang si drept)

Stramtoarea inferioara:

Cel mai important diametru = Diametrul anteroposterior:

marginea inferioara a coccisului

marginea inferioara a pubelui

9, 5 cm

poate creste pana la 11- 12, 5 cm

diametrul biischiatic ( 11- 12, 5 cm)

diametrele oblice (stang si drept)

3.BAZINUL MOALE (BAZINUL MIC)

PERINEUL= diafragm incomplete (mai multe puncte slabe), din exterior catre interior:

1. Tegumente: - meatul urinar- vulva- anusul

2. Tesutul celulo-adipos:- glandele perimeatale- glanda Bartholin

3. aponevroza perineala superficiala 4. aponevroza perineala mijlocie5. aponevroza perineala profunda6. planul muscular superficial 7. planul muscular profund

2 tipuri de perineu : perineu anterior - intre vulva si anus perineu posterior - intre anus si coccis

9

4. CRANIUL FETAL – DIAMETRE

Diametrele craniului fetal:

Diametre antero-posterioare

-Diametrul occipito-mentonier, măsoară 13 cm şi trece prin menton şi occiput;-Diametrul occipito-frontal, măsoară 11,5 cm şi trece prin rădăcina nasului şi mica fontanela;-Diametrul suboccipito-bregmatic, măsoară 9,5 cm şi trece prin fontanela bregmatică şi baza

occipitalului;-Diametrul supraoccipito-mentonier, măsoară 13,5 cm şi trece prin menton şi punctul

supraoccipital

Diametrele transversale

-Diametrul biparietal, uneşte cele două bose parietale şi măsoară 9,5 cm;-Diametrul bitemporal, uneşte fosele temporale şi măsoară 8 cm.

Circumferinţele craniului fetal:

Craniul fetal are două circumferinţe de interes obstetrical:

- Marea circumferinţă, se măsoară la nivelul celui mai mare diametru cranian, diametrul supraoccipito- mentonier şi măsoară 37 cm;- Mica circumferinţă, se măsoară la nivelul diametrului suboccipito-bregmaticşi măsoară 33 cm

Alte date morfometrice fetale cu importanţă obstetricală:

-Diametrul biacromial reprezentat de distanţa dintre acromioane, măsoară 12 cm. Acest diametru se reduce în timpul evoluţiei toracelui fetal în canalul obstetrical, la 9,5 cm. Circumferinţa abdominală măsurată la nivelul ombilicului, are o valoare de 30 cm. -Diametrul bitrohanterian măsoară 9 cm şi este ireductibil. •

10

5. DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC AL VARSTEI DE SARCINA

Diagnosticul de sarcinã este în mod obişnuit uşor de stabilit. Este importantã, în acest demers, credinţa pacientei cã este sau nu însãrcinatã. Din pãcate, în multe cazuri însã, identificarea sarcinii este dificilã sau pot exista modificãri morfologice / funcţionale care sã mimeze gestaţia.

Existã trei grade de certitudine în demersul diagnostic: prezumţie, probabilitate şi siguranţã (diagnostic pozitiv). Demersul este bazat în special pe simptome / semne prezumtive, mai ales în prima parte a sarcinii.

I. ANAMNEZÃ, EXAMEN CLINIC

Semnele şi simptomele se intricã adesea, un element putând fi simptom dacã este perceput de pacientã sau semn dacã este identificat de medic (exemplu: amenoreea, MAF, creşterea în volum a abdomenului, modificãrile tegumentare, mamare, contracţiile uterine). De aceea, grupãm mai jos în aceeaşi categorie semnele şi simptomele.

A. Amenoreea

Este cel mai frecvent motiv de consultaţie. Este semnificativ în cazul opririi brutale a menstruaţiei la o femeie de vârstã reproductivã cu cicluri regulate în prealabil, 10 zile dupã data aşteptatã a unei menstruaţii. Amenoreea de sarcinã este întreţinutã de estrogenii şi progesteronul secretaţi de cãtre placentã.

Câteva elemente pot complica diagnosticul:

sarcina poate apare la o tânãrã fatã înaintea menarhei; metroragia în timpul sarcinii poate fi confundatã cu o menstruaţie; amenoreea poate fi, pe de altã parte, cauzatã şi de alte situaţii în afara sarcinii.

B. Manifestãri digestive

Greaţã emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sãptãmâni), se manifestã în prima parte a zilei, pentru câteva ore, dar poate persista sau apare în alt moment. Etiologia este neclarã.

Alte modificãri digestive sunt:

sialoree;

11

modificãri de gust; modificãri de apetit; pirozis; constipaţie.

C. Tulburãri urinare

Polakiuria este explicatã de creşterea uterului (care exercitã presiuni asupra vezicii urinare) şi a debitului urinar (poliurie). Pe mãsurã ce sarcina avanseazã, uterul devine organ abdominal iar polakiuria diminuã. Ea reapare spre sfârşitul sarcinii, când prezentaţia exercitã o presiune asupra vezicii.

D. Manifestãri generale / neuropsihice

Fatigabilitate - frecventã la începutul sarcinii, asociatã cu somnolenţa. Modificãri neuropsihice - emotivitate exageratã, irascibilitate. Creşterea temperaturii bazale: 37,1-37,7°C. Senzaţie de balonare abdominalã, edemaţiere.

E. Percepţia mişcãrilor fetale

Femeia gravidã percepe mişcãrile fetale la 16-20 SA - multipara mai devreme decât primipara - ca o senzaţie de “fluturare” în abdomen, cu o creştere progresivã în intensitate. Este element important în stabilirea vârstei gestaţionale, deşi destul de aproximativ.

F. Modificãri cutanate

Hiperpigmentarea cutanatã este explicatã de stimularea MSH (melanocyte - stimulating hormone): linea alba se pigmenteazã şi devine linea nigra; zone eritematoase pot apare în arii diverse pe corp, deseori pe obraji (mascã de sarcinã - cloasmã) şi în palme; pete maronii pot apare în locuri diverse. Toate aceste manifestǎri sunt inconstante.

Vergeturile pot apare pe sâni, abdomen, coapse, fese. Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunzãtoare unei sarcini precedente (albe sidefii).

G. Modificãri vasculare

Varicele, hemoroizii sunt fenomene explicate de împiedicarea întoarcerii venoase de cãtre uterul gravid şi de modificãrile ţesutului de colagen.

H. Modificãri mamare

Sunt caracteristice la primipare:

12

creşterea în volum / consistenţã; reţea venoasã subcutanatã - reţea Haller; lãrgirea areolei şi pigmentarea acesteia; tuberculii Montgomery - glande sebacee hipertrofice - câteva mici supradenivelãri areolare; mameloanele - mãrite de volum, hiperpigmentate, uşor erectile; colostrum - lichid gros, gãlbui, dupã câteva luni de la începutul sarcinii - poate apare la

expresia mamelonului; vergeturi - în cazul creşterii semnificative de volum mamar.

I. Mãrirea de volum a abdomenului

Dupã 12 SA uterul devine organ abdominal şi determinã creşterea în volum a acestuia. Modificãrile de formã ale abdomenului depind şi de poziţia femeii - ele sunt mai puţin proeminente în decubitul dorsal.

Înãlţimea fundului uterin (cu vezicã în stare de depleţie) este:

la 20 SA - la ombilic; între 20-34 SA - înãlţimea fundului uterin (în cm) = numãr SA; la termen - 33 cm.

Circumferinţa abdominalã (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm.

J. Modificãrile de culoare ale mucoasei vaginale

Mucoasa vaginalã se coloreazã albastru închis / roşu purpuriu şi se congestioneazã - semnul Chadwick.

K. Modificãri cervicale

Zona de joncţiune este uşor vizibilã. Consistenţa cervicalã scade de la 6-8 SA - semnul Tarnier (schimbarea consistenţei de la cea

asemãnãtoarea cartilajului nazal la cea asemãnãtoare buzelor). Canalul cervical se întredeschide, putând admite indexul. Glera cervicalã este în cantitate micã şi, examinatã la microscopc pe lamã, are o dispoziţie

specificã, caracteristicã stimulãrii progesteronice.

L. Modificãri uterine

1. DIMENSIUNISe aproximeazã pentru facilitatea examenului cu cele ale unor obiecte la îndemânã şi uşor comparabile, oarecum repetitive:

6 SA - mandarinǎ 8 SA - portocalǎ

13

12 SA - grepfruit (aproximativ 8 cm) Ia conctact ulterior cu peretele abdominal şi, spre termen, cu abdomenul superior şi ficatul.

2. FORMÃÎn primele sãptãmâni creşterea intereseazã diametrul anteroposterior; dupã aceea corpul uterin devine aproape globular. De la o formã piriformã acesta devine globular şi aproape sferic, umplând fundurile de sac vaginale (semnul Noble).

3. CONSISTENŢÃUterul devine pãstos - elastic, “ca o bucatã de unt”; la 6-8 SA corpul uterin elastic şi colul încã ferm pot fi identificate ca douã formaţiuni independente, deoarece sunt unite de istmul cu o consistenţã scãzutã (semnul Hegar).

M. Contractilitate uterinã

Contracţiile (Braxton Hicks) sunt palpabile, indolore, neregulate, pot creşte în frecvenţã / intensitate în cazul masajului uterin. Frecvenţa lor creşte în special în timpul nopţii, la sfârşitul sarcinii.

N. Balotare fetalã

La mijlocul sarcinii volumul fetal este mic în comparaţie cu cel al lichidului amniotic şi poate apare balotare la palparea abdominalã.

O. Palpare fetalã

În a doua parte a sarcinii contururile fetale pot fi palpate la examenul abdominal matern.

P. Percepţia mişcãrilor active fetale (MAF)

MAF, variabile în intensitate, sunt percepute la 20 SA (mai devreme de cǎtre multipare), în special în cazul inserţiei placentare posterioare.

R. Auscultaţia cordului fetal

Auscultaţia cu stetoscopul obstetrical (Pinard, DeLee, fetoscop) se poate face începând de la 17-22 SA. Frecvenţa normalã este 120-160 bãtãi/min. Focarul de maximã intensitate variazã în funcţie de poziţia fetalã.

Efectul Doppler permite identificare activitãţii cardiace fetale de la 8-10 SA (pacientã slabã, uter anteversat).

14

II. PARACLINIC

A. Teste hormonale - hCG (human chorionic gonadotropin)

HCG este un hormon glicoproteic secretat în exclusivitate de cãtre sinciţiotrofoblast şi are activitate similarǎ LH pe ovar (corp galben) şi testicul (celule Leydig). Este format din douã subunitãţi: alfa (comunã cu LH, FSH, TSH) şi beta (specific).

Secreţia începe din ziua implantaţiei cu o dinamicã de dublare a concentraţiei la aproximativ douã zile. Valorile maxime sunt obţinute la 60-70 zile dupã care scad la 100-130 zile. Dinamica urinarã a hormonului este pralelã cu cea din plasmã.

Testul de sarcinã implicã identificarea / dozarea hCG (sau a subunitãţii beta) în sânge sau urinã prin anticorpi anti-hCG / anti--hCG (ELISA, imunofluorometrie, inumocromatografie, RIA, imunoradiometrie). Evident, testele care identificã / dozeazã subunitatea beta sunt specifice.

Deşi identificate în plasmã / urinã la 6-11 zile dupã ovulaţie, determinarea hCG nu are suficientã acurateţe pentru a constitui o dovadã sigurã de sarcinã (dupǎ cum este menţionat şi ulterior, la diagnosticul diferenţial). Pe de altã parte, în special testele urinare, pot fi fals negative în aproximativ 25% din cazuri.

Dozarea hCG are importanţã diagnosticã (datoritã dinamicii) şi în: sarcina ectopicã, boala trofoblasticã, avort (trofoblast remanent).

B. Ecografie

1. Ecografia abdominalã identificã sarcina dupã 5 SA:

6 SA - sac gestaţional; 7 SA - ecouri embrionare; 8 SA - cap / plexuri coroide, activitate cardiacã; lungimea craniocaudalã apreciazã

vârsta gestaţionalã cu o aproximaţie de 4 zile pânã la 12 SA.

2. Ecografia endovaginalã oferã informaţii cu o sãptãmânã mai devreme:

4 SA 4 zile - sac gestaţional; 6 SA - activitate cardiacã.

De la 14 SA se identificã segmentele fetale şi, curând dupã aceea, placenta în formare.

3. Examenul ecografic oferã şi alte elemente diagnostice:

numãrul embrionilor / feţilor; determinarea vârstei gestaţionale (parţial deja amintitã); noţiuni de morfometrie; biometrii fetale şi creştere fetalã;

15

prezentaţie; caracteristicile lichidului amniotic; poziţia şi caractere placentare.

4. Sunt identificate şi unele situaţii anormale:

sarcina ectopicã; oul clar; diverse anomalii ale fãtului sau ale anexelor sale.

C. Radiografie

Uneori examenul radiologic al abdomenului este fie obligatoriu, fie realizat fãrã cunoştinţa existenţei unei sarcini. Scheletul fetal se distinge dupã 16 SA. Diagnosticul sarcinii nu reprezintã o indicaţie radiologicã ci, dimpotrivã, o contraindicaţie.

III. VÂRSTA GESTAŢIONALÃ

Se face în sãptãmâni de amenoree (SA) - numãrul sãptãmânilor de la începutul ultimei menstruaţii.

A. Importanţã

Este importantã pentru:

interpretarea testelor antenatale; aprecierea creşterii fetale; conduita obstetricalã privind suspiciunea de naştere prematurã / sarcinã prelungitã; planificarea operaţiei cezariene iterative.

B. Determinare

Elementele pe care se bazeazã determinarea vârstei gestaţionale:

1. ANAMNEZÃ data ultimei menstruaţii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN); primele MAF – 18 SA la multipare, 20SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot preciza); cunoaşterea precisã a momentului ovulaţiei sau concepţiei (curba terminã, determinarea

picului LH, inducţia ovulaţiei, FIV);

2. EXAMEN CLINIC dimensiunile uterine / mãsurarea înãlţimii fundului uterin

vârsta (luni) = înãlţime (cm) / 4 + 1;

16

primele BCF / Doppler (imprecis);

3. ECOGRAFIEEste cea mai precisã, în special în cazul utilizãrii mai multor parametrii, dintre care cei mai utilizaţi sunt:

a) în primul trimestru: diametrul mediu al sacului gestaţional; lungimea cranio-caudalã;

b) în trimestrele II, III: diametrul biparietal; circumferinţa cranianã; circumferinţa abdominalã; lungimea femurului.

III. PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE

A. În funcţie de gradul de siguranţã diagnosticã

1. ELEMENTE DE PREZUMŢIE Fenomene digestive; Fenomene urinare; Manifestãri generale, fatigabilitate; Percepţia MAF; Amenoree; Diagnostic farmacologic; Modificãrile glerei cervicale; Modificãri mamare; Modificãrile mucoasei vaginale; Modificãri cutanate.

2. SEMNE DE PROBABILITATE Creşterea în volum a abdomenului; Modificãri uterine; Modificãri cervicale; Contracţii Braxton Hicks; Balotare fetalã; Palpare fetalã; Detectarea hCG.

3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC Identificarea activitãţii cardiace fetale;

17

Percepţia MAF (de cãtre examinator); Ecografie; Identificare radiologicã.

B. În funcţie de perioada sarcinii

1. TRIMESTRUL Ia) Anamnezǎ: amenoree, tulburãri digestive, ale stãrii generale / neuropsihice, urinare,

mamare.

b) Examen clinic: modificãri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale, cervicale, uterine.

c) Paraclinic: -hCG, ecografie.

2. TRIMESTRELE II, IIIa) Anamneza: amenoree.

b) Examen clinic: edeme, modificãri cutanate, vasculare, mamare, cervicale, uterine - volum (+ volum abdominal), segment inferior, contracţii uterine - palpare fãt, MAF, BCF.

c) Paraclinic: ecografie, radiografie.

6. ECOGRAFIA IN OBSTRETICA (ANCAR)

Ecografia în primul trimestru de sarcină1. Anatomia ecografică normală in primul trimestruIn primul trimestru de sarcină dimensiunea sacului gestaţional este apreciată prin

măsurarea diametrului mediu al sacului (DMS). Acesta este egal cu suma dimensiunii cromiocandole, dimensiunii transversale şi dimensiunii antero_posterioare, totul impărţit la 3.

Cu ajutorul sondelor endovaginale sacul gestaţional poate fi depistat de la 2_3 mm DMS (adică aproximativ 4 săptămâni de amenoree). Cu ajutorul sondelor transabdominale detectarea sacului gestaţional se face la 5 mm DMS (adică 5 săptămâni de amenoree).

Aspectul normal al sacului gestaţional este al unei colecţii lichidiene, (zonă transonică reprezentată de lichidul corionic) inconjurată de un inel hiperecogen (determinat de vilozităţile coriale in curs de dezvoltare). Depistarea sacului gestaţional, cu ajutorul echografiei transvaginale, corespunde la un nivel al HCG_ului de 500_1500 ui/l.

Din păcate şi alte condiţii, de cele mai multe ori patologice, pot determina apariţia intrauterină a unei colecţii lichidiene, deci diagnosticul diferenţial ecografic trebuie făcut cu :-endometrită;- sângerări;- chistul endometrial;- stenoza cervicală;

18

- sacul pendogestaţional al sarcinii ectopice.Structurile embrionare (ecoul embrionar) nu va fi vizualizat prin ecografie

transabdominală decât atunci când sacul gestaţional atinge dimensiuni de 15 mm DMS (adică 6 săptămâni de amenoree). Primele elemente care sunt vizualizate sunt reprezentate de: sacul vitelin şi sacul amniotic. Ecoul embrionar poate fi depistat când lungimea acestuia este de 2-4mm (5-6 săptămâni de amenoree), deci odată apărut embrionul se va măsura lungimea acestuia.

Când ecoul embrionar atinge 5 mm lungime se poate vizualiza foarte bine ca o structură separată de peretele sacului vitelin şi la nivelul căruia se vizualizează ecouri pulsatile (pulsaţii cardiace vizibile care demonstrează că sarcina evoluează). Aceste dimensiuni ale embrionului corespund la 6,5 săptămâni de amenoree şi la o dimensiune a sacului gestaţional de 15-18 mm DMS.

Atunci când dimensiunea embrionului ajunge la 12 mm lungime, se poate diferenţia ecografic extremitatea cefalică a embrionului de restul structurilor, craniul embrionului reprezentând jumătate din volumul total al acestuia.

Când embrionul atinge o lungime de 30-35 mm (11 săptămâni de amenoree) acesta se transformă in făt şi se pot vizualiza mugurii membrelor, cordonul ombilical, centrii de osificare ai mandibulei, claviculei şi maxilarului.

Aprecierea vârstei gestationaleEstimarea vârstei gestaţionale pune două probleme: prima o reprezintă acurateţea

măsurătorilor realizate, iar cea de-a doua o reprezintă măsurători care dau o apreciere cât mai exactă a vârstei sarcinii.

Cu cat măsurătorile sunt realizate mai precoce in cursul sarcinii, cu atât aprecierea vârstei gestaţionale este mai aproape de realitate.

Până la 5-6,5 săptămâni de amenoree aprecierea cu acurateţe a vârstei sarcinii se face măsurând sacul gestaţional (DMS).

La 4 săptămâni corespunde la 2-3 mm.La 5 săptămâni corespunde la 5 mm.După 6,5 săptămâni de amenoree aprecierea vârstei sarcinii se face măsurând lungimea

embrionului de la extremitatea cefalică la extremitatea distală ( c r o w n — rump lenght). Cu toate că şi după 6,5 săptămâni de amenoree se poate măsura sacul gestaţional, s-a constatat că după această vârstă aprecierea lungimii embrionului este singurul parametru care apreciază cuacurateţe maximă vârsta gestaţională.

La 6,5 săptămâni de amenoree embrionul are o lungime de 5 mm şi pot fi vizualizate şi pulsaţiile cardiace.

Ecografia în trimestrul II — III de sarcinăÎn trimestrul II de sarcină fătul este suficient de dezvoltat pentru a se vizualiza structurile

anatomice, putându_se depista anomaliile fetale majore.Structurile de bază care vor fi identificate şi măsurate in trimestrul II şi III sunt:

-diametrul biparietal;- circumferinţa craniană;- circumferinţa abdominală;- lungimea femurului.

19

Cu ajutorul acestor parametrii se poate aprecia vârsta gestaţională.a. Diametrul biparietal (DBP)Pentru măsurarea acestui diametru este necesară o secţiune transversală a craniului

fetal care să cuprindă următoarele repere anatomice: falx cerebro anterior şi posterior, cavum septi pelicidum anterior pe linia mediană, plexul coroidian al fiecărui ventricul lateral, nucleii talamici şi pulsaţiile arterei cerebrale medii.

Diametrul biparietal este măsurat de la suprafaţa externă a tăbliei craniene la suprafaţa internă a tăbliei craniene opusă. DBP măsurat in decursul trimestrului II de sarcină este parametrul cu cea mai bună acurateţe pentru aprecierea vârstei gestaţionale. După 20 săptămâni apare o creştere progresivă a variabilităţii dimensiunilor DBP raportat la vârsta gestaţională, până la sfârşitul trimestrului III.Variabilitatea DBP la sfârşitul trimestrului III in aprecierea vârstei gestaţionale este de ±31/2 săptămâni.

b. Circumferinta craniană (CC)Circumferinţa craniană este un parametru care apreciază dezvoltarea fătului. Totodată,

circumferinţa craniană este un parametru cu ajutorul căruia se poate aprecia cu acurateţe vârsta gestaţională, dar ca şi alţi parametrii prezintă o variabilitate care creşte cu vârsta sarcinii.

La sfârşitul trimestrului III de sarcină Variabilitatea circumferinţei in aprecierea vârstei gestaţionale este de ± 3 săptămâni. Măsurarea CC se face pe aceeaşi secţiune ca pentru DBP.

c. Circumferin_a abdominalăDeterminarea circumferinţei abdominale se face pe o secţiune transversală a

abdomenului fetal la nivelul ficatului, care trebuie să cuprindă următoarele repere: porţiunea ombilicală a venei porte şi stomacul fetal. Acest parametru prezintă o variabilitate care creşte cu vârsta sarcinii, in aprecierea vârstei gestaţionale. Între 26-31 săptămâni circumferinţaabdominală se pare că prezintă cea mai mare acurateţe in determinarea vârstei gestaţionale. Totodată, cu ajutorul acestui parametru putem aprecia creşterea şi dezvoltarea fetală.

d. Lungimea femuruluiDeterminarea lungimii femurului se realizează poziţionând transductorul in lungul axului

femurului. Se va măsura numai lungimea diafizei femurului fără a include şi epifizele.Majoritatea studiilor sugerează că lungimea femurului reprezintă parametrul cu cea mai mare acurateţe in aprecierea vârstei gestaţionale, in trimestrul II de sarcină, iar unii autori susţin că această acurateţe se menţine şi in trimestrul III.

7. PREZENTATIE, POZITIE, VARIETATI DE POZITIE

Precizarea localizãrii fãtului în uter / pelvis este importantã în special pentru mecanismul travaliului şi deciziile medicale corespunzãtoare.Se realizeazã prin palparea abdominalã, tuşeu vaginal, auscultaţie şi, în caz de necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN).

A. OrientareReprezintã relaţia între coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetalǎ şi maternǎ:

20

- longitudinalã - mama şi fãtul sunt orientaţi în acelaşi ax; (verticalã)- transversã - fãtul poziţionat la 90° faţã de coloana maternã;- oblicǎ - fãtul în poziţie intermediarã între orientarea longitudinalã şi transversã.

B. AtitudineReprezintã relaţia diferitelor pãrţi fetale între ele.În mod normal fãtul este în flexie universalã - rezultatã prin tipul de creştere fetalã şi prin necesitatea fetalã de a ocupa cât mai puţin spaţiu din cavitatea uterinã. Este utilã ecografia.

C. PrezentaţiePrezentaţia este porţiunea voluminoasã fetalã plasatã cel mai jos în pelvisul matern sau în proximitatea acestuia. Poate fi simţitã prin orificiul cervical / uterin la tuşeul vaginal. Partea prezentatã determinã tipurile de prezentaţie:

1. PREZENTAŢIE CRANIANÃ Are 3 tipuri, în funcţie de gradul de flexie al capului:- occipitalã - flectatã;- BREGMATICÃ - INCOMPLET FLECTATÃ;- frontalã - parţial deflectatã;- facialã - complet deflectatã.

2. PREZENTAŢIE PELVIANÃ Are 3 tipuri:- completã - flexie la nivelul articulaţiilor coapsei şi genunchiului;- incompletã - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului;- intermediarã- unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi în poziţie inferioarã

(rarã).

3. PREZENTAŢIE UMERALÃEste descrisǎ în orientarea transversã4. În orientãrile oblice partea prezentatã este de obicei umãrul sau mâna.

D. Poziţie, varietate de poziţie1. POZIŢIA Reprezintǎ relaţia unui punct arbitrar ales de pe prezentaţia (partea prezentatã) fetalã şi partea dreaptã sau stângã a pelvisului matern. Elementul de reper este, în funcţie de prezentaţie: occiputul - prezentaţia cranianã flectatã (occipitalã); fruntea - prezentaţia bregmaticã; nasul - prezentaţia frontalã; mentonul - prezentaţia facialã; sacrul - prezentaţia pelvianã.Pentru fiecare prezentaţie pot fi deci 2 poziţii: dreaptã şi stângã.

21

2. VARIETATEA DE POZIŢIEExprimã relaţia unei anumite porţiuni (element de reper) a pãrţii prezentate cu partea anterioarã, lateralã (transversã) sau posterioarã a pelvisului matern. Existã deci trei varietãţi pentru fiecare poziţie (dreaptã şi stângã) şi 8 varietãţi pentru fiecare prezentaţie - 3 drepte, 3 stângi, una anterioarã şi una posterioarã.

3. PREZENTAŢIA (ORIENTAREA) TRANSVERSÃ În aceastǎ situaţie, varietatea de poziţie se exprimã în douã modalitãţi: relaţia dintre un anumit umãr (acromion) - drept sau stâng - şi partea dreaptã sau stângã a

pelvisului matern; relaţia între extremitatea cefalicã fetalã şi partea dreaptã sau stângã a pelvisului matern, cu

precizarea poziţiei - anterioarã / posterioarã - a spatelui fetal.DETERMINAREA poziţiei şi a varietǎţii de poziţie se face prin examen clinic (palparea abdominalã şi, în special, tuşeul vaginal), detailate în capitolul corespunzǎtor travaliului.

E. Nivelul prezentaţieiNivelul prezentaţiei în interiorul pelvisului matern (în literatura anglo-saxonã: “station”) este un element esenţial de diagnostic în special în travaliu şi va fi detailat, împreunã cu determinarea sa, în capitolul corespunzǎtor.

8. TIMPII SI PERIOADELE NASTERII

PERIOADELE NAŞTERII

I. Ştergerea / dilataţia colului – de la debutul travaliului până la dilataţie completă (10 cm); perioadă divizată în două faze: latentă şi activă;

II. Expulzia fătului – după dilataţia completă;III. Expulzia anexelor fetale (capitol …);IV. Lehuzie imediată – perioada de 2 ore după delivrenţa placentei: consolidarea

hemostazei, în special prin contracţia / retracţia uterină (capitol …).

MECANISMUL NAŞTERII (TIMPI)

Reprezintă succesiunea modificărilor atitudinii prezentaţiei, necesare trecerii fătului prin canalul de naştere. Timpii naşterii nu reprezintă evenimente separate; ei corespund unor fenomene în strânsă relaţie, unele simultane.

22

1. Angajarea

Reprezintă trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din prezentaţia occipitală) prin strâmtoarea superioară (figura 6.2.) – poate avea loc în timpul ultimelor săptămâni de sarcină sau la începutul travaliului.

Figura 6.2. Angajarea - diametrul biparietal (circumferinţa corespunzătoare diametrelor biparietal şi suboccipito-frontal) la nivelul strâmtorii superioare.

Manevre Leopold: distanţa între umărul fetal şi simfiza maternă < 7 cm. Tact vaginal: examinatorul poate introduce numai două degete între prezentaţie şi perineul matern – semnul Farabeuf (figura 6.3.). Stadii prealabile sunt reprezentate de craniul mobil, aplicat şi fixat – examinatorul nu mai poate împinge craniul, care permite introducerea a trei degete între prezentaţie şi perineu.

ORIENTARETimp complementar: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin strâmtoarea superioară) se orientează în diametrul oblic (mai frecvent stâng şi cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia.

ASINCLITISMSutura sagitală interparietală fetală nu se află la mijlocul distanţei între simfiză şi promontoriu: anterior (sutura sagitală este deplasată posterior; palparea preponderentă a osului parietal anterior) / posterior (sutura sagitală deplasată spre simfiză). Grade moderate de asinclitism apar frecvent în travaliu dar asinclitismul sever poate induce disproporţie cefalo-pelvică.

FLEXIETimp complementar, începe în timpul angajării datorită rezistenţei întâmpinate de extremităţile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentaţiei, în contact cu strâmtoarea superioară. Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). În timpul coborârii craniul fetal întâmpină rezistenţa planşeul pelvin şi flexia se accentuează, prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).

2. Coborârea

Prezentaţia este coborâtă prin presiunea exercitată de lichidul amniotic, fundul uterin (asupra

23

pelvisului), contracţia muşhilor abdominali materni şi extensia / tonusul fetal. Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un singur deget între prezentaţie şi perineu (semnul Farabeuf).

Figura 6.3. Semnul Farabeuf pentru diagnosticul prezentaţiei neangajate / angajate / coborâte.

ROTAŢIE INTERNĂTimp complementar: datorită configuraţiei anatomice a muşchilor pubococcigian şi ileococcigian, craniul fetal va rota în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare cu occiputul anterior, subsimfiză (mai rar posterior, către sacrum). Rotaţia se realizează până la coborârea craniului pe planşeul pelvin în 70% din cazuri; imediat după aceea în 25% şi deloc în 5%.

3. Degajarea

Începe din momentul craniului coborât cu occiputul fixat (în varietăţile anterioare) sub simfiză şi are doi timpi complementari.

EXTENSIASub efectele combinate ale contracţiilor uterine şi rezistenţei planşeului pelvin / perineu, facilitată de repropulsia coccisului (care măreşte diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare) se observă distensia progresivă perineală şi deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariţia succesivă (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului, frunţii, nasului, gurii şi mentonului.

Imediat după expulzie craniul “cade” iar bărbia este în contact cu regiunea anală maternă.

ROTAŢIA EXTERNĂRestituţia, reorientarea craniului în poziţie oblică (umerii fetali trec cu diametrul biacromial prin diametrul oblic al strâmtorii superioare) urmată de completarea rotaţiei – craniu în poziţie transversă (diametrul biacromial în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare). Rotaţia se face înspre partea spre care era orientat iniţial occiputul (spre stânga OISA).

24

4. Naşterea umerilor

Umărul anterior apare sub simfiză şi, apoi, umărul posterior.

5. Naşterea restului corpului

Se realizează ulterior rapid şi fără dificultate datorită diametrelor mai mici.

9. MECANISMUL NASTERII IN PREZENTATIA CRANIANA FLECTATA

Prezentaţia occipitală este prezentaţia craniană flectată; diametrul de angajare este cel suboccipito-bregmatic (9,5 mm).

Timpii nasterii : angajare, coborare, degajare1. ANGAJAREA : Reprezintă trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial

transvers din prezentaţia occipitală) prin strâmtoarea superioară (figura 6.2.) – poate avea loc în timpul ultimelor săptămâni de sarcină sau la începutul travaliului. In timpul angajarii mobilul fetal face 2 timpi complementari :

ORIENTAREA: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin strâmtoarea superioară) se orientează în diametrul oblic (mai frecvent stâng (11.5 cm) şi cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia.

FLEXIA: începe în timpul angajării datorită rezistenţei întâmpinate de extremităţile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentaţiei, în contact cu strâmtoarea superioară. Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). În timpul coborârii craniul fetal întâmpină rezistenţa planşeul pelvin şi flexia se accentuează, prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).

2. COBORAREA : Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un singur deget între prezentaţie şi perineu (semnul Farabeuf). In timpul coborarii ,craniul fetal face 2 timpi complementari :

FLEXIA : pana la diametrul suboccipito-bregmatic de 9.5 cm. ROTATIA INTERNA :craniul fetal va rota în diametrul antero-posterior al

strâmtorii inferioare cu occiputul anterior, subsimfiză (mai rar posterior, către sacrum).

3. DEGAJAREA : Începe din momentul craniului coborât cu occiputul fixat (în varietăţile anterioare) sub simfiză şi are doi timpi complementari :

EXTENSIA : Sub efectele combinate ale contracţiilor uterine şi rezistenţei planşeului pelvin / perineu, facilitată de repropulsia coccisului (care măreşte diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare) se observă distensia progresivă perineală şi deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariţia succesivă

25

(deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului, frunţii, nasului, gurii şi mentonului.

ROTATIA EXTERNA (RESTITUTIA): ). Rotaţia se face înspre partea spre care era orientat iniţial occiputul (spre stânga OISA). (umerii fetali trec cu diametrul biacromial prin diametrul oblic al strâmtorii superioare)

NASTEREA UMERILOR:Angajarea umerilor. în timp ce craniul fetal se degajează la nivelul strâmtorii inferioare

diametrul biacromial se angajează în diametrul oblic drept a> strâmtorii superioare. în acest moment diametru, biacromial se micşorează prin tasare.

Coborârea se produce cu rotaţia anterioară s umărului drept astfel încât diametrul biacromial se situează în diametrul antero-posterior al excavaţieiDegajarea. Umărul drept se fixează sub simfiza pubiană (Fig.74). Urmează degajarea umărului posterior la nivelul comisurii vulvare posterioare.

NASTEREA PELVISULUI: este facilă datorită diametrului bitrohanterian de dimensiuni reduse comparativ cu diametrele oblice ale strâmtorii superioare. Diametrul bitrohanterian parcurge aceleaşi faze de mecanică a naşterii ca şi diametrul biacromial.

26

10. SUPRAVEGHEREA TRAVALIULUI IN SALA DE NASTERE

CONDUITA ÎN PERIOADA DE DILATAŢIELa sosirea gravidei în sala de naşteri sunt necesare câteva măsuri de igienă generală şi locală în scopul prevenirii complicaţiilor infecţioase materno-fetale:-clismă evacuatorie;-baia generală;- înlăturarea pilozităţii vulvoperineale şi dezinfecţia regiunii urmată de pansament steril.

Perioada de dilataţie se desfăşoară în salonul de pretravaliu. în această perioadă se urmăreşte:

27

1. Starea mamei cu:-aprecierea reactivităţii şi tonusului psihic;-tensiunea arterială;-alura ventriculară;-gradul de suportabilitate a durerilor de naştere.

Psihoterapia efectuată de medicul obstetrician în scopul câştigării încrederii bolnavei şi eliminării panicii prilejuită de naştere dă cel mai adesea rezultate spectaculare. Dacă durerile sunt greu suportate se va recurge la mijloace medicamentoase de analgezie sau metode de anestezie locoregională. Anestezia peridurală efectuată corect şi mai ales atent supravegheată de medicul anestezist asigură idealul de naşterea fără durere.

Dinamica uterină, este un element esenţial în desfăşurarea unui travaliu eutocic. Aprecierea dinamicii uterine se va face instrumentalprin tocografie şi se va urmări tonusul, frecvenţa şi durata contracţiilor uterine.

Scurtarea, ştergerea colului şi dilataţia orificiului uterin se apreciază prin tuşeul vaginal. Sunt premise maximum 3 tuşee vaginale pe parcursul travaliului, după toaleta riguroasă perineo-vulvo-vaginală.

2. Starea fătului, care cuprinde:- Auscultaţia bătăilor cordului fetal la interval de 15 minute sau înregistrarea grafică a

acestora concomitent cu dinamica uterină, prin tococardiografie. Frecvenţa normală a bătăilor cordului fetal este cuprinsă între 120-160 bătăi pe minut.- Aspectul lichidului amniotic apreciat prin amnioscopie dacă membranele sunt intacte

sau clinic dacă membranele sunt rupte.- Microdozări sanguine din eşantioane prelevate din scalpul fetal. Ph-ul normal este cuprins între

7,20 - 7,40. Scăderi aie ph-ului sub 7,20 indică o suferinţă fetală cu răsunet metabolic şi presupune extragere fătului.

CONDUITA ÎN PERIOADA OE EXPULZIE

La dilataţie completă gravida este transferată sala de expulzie. Poziţia gravidei este de decub dorsal cu coapsele flectate pe abdomen. Se asigur o linie venoasâ în vederea unei eventua administrări de droguri impusă de particularităţii expulziei şi posibila reechilibrare volemică circumstanţele apariţiei unor complicaţii hemoragicAsemenea după expulzie. Asistenţa expulziei se face respectări riguros regulile de asepsie chirurgicală. în acest sco se face toaleta antiseptică a abdomenul subombilical, a coapselor, perineului şi vaginulu urmată de izolarea câmpului obstetrical cu material sterile. în prealabil se evacuează vezica (clism evacuatorie s-a efectuat la primirea gravidei în sa de naşteri). Administrarea de oxigen gravidei p mască sau sondă endonazală trebuie să fie regu deoarece în această perioadă stresul hipoxic copilului este maxim. în plus dinamica uterin suportul metabolic al acesteia necesită oxigen.

28

Instrumentarul necesar naşterii va fi dispus pe naşă specială acoperită cu câmp steril. Sunt necesare două pense Kocher, foarfece, pensă de :ol, ace, portace, material de sutură, compresii iterile şi instrumente necesare unei extrageri rapide le necesitate a fătului (forceps sau ventuză ibstetricală). în camera care va prelua nou-născutul n vederea primelor îngrijiri postnatale va exista de isemenea o masă sterilă cu sistem de aspiraţie irotraheală, material pentru secţionarea, aseptizarea ii ligatura cordonului ombilical, soluţii antiseptice >entru instilare palpebrală în scopul prevenirii iftalmitei gonococice şi trusă completă de [eanimare. 1. Starea mamei la care se va consemna:- reactivitatea neuropsihică a gravidei şi gradul de suportabilitate a durerii;-tensiunea arterială şi pulsul.

Combaterea durerii se face fie prin administrarea je cale generală, respiratorie a unor droguri inalgetice care se elimină rapid sau prin proceduride anestezie locală şi locoregională (vezi procedeul Aburel).

- Fenomene dinamice în expulzie. Contracţiile uterine vor fi monitorizate tocografic, urmărindu-se sincronizarea acestora cu contracţiile parieto-abdominale, în scopul creşterii randamentului de expulzie.

2. Starea fătului. Bătăile cordului fetal se ascultă suprapubian după fiecare contracţie sau sunt înregistrate grafic împreună cu dinamica uterină prin cardiotocografie. Modificări semnificative ale acestora indică şi obligă la extragerea fătului printr-o metodă instrumentală. După expulzie se pensează şi se secţionează cordonului ombilical, după care fătul este predat serviciului de neonatologie unde se vor lua primele măsuri de reanimare dacă este cazul. Se efectuează profilaxia oftalmitei gonococice şi prelevarea eşantioanelor de sânge în vederea stabilirii unui bilanţ biologic complet. Starea fătului se apreciază după scorul Apgar.Ritm cardiac:-Absenţa bătăilor cardiace = 0;-Frecvenţa sub 100/min. = 1;- Frecvenţa peste 100/min. = 1;Modificări respiratorii:- Apnee = 0;- Respiraţie neregulată cu gasping = 1;- Respiraţie spontană regulată = 2.Tonicitate musculară:- Stare flască = 0;- Tonus muscular moderat cu motilitate spontanăla nivelul extremităţilor = 1;- Mişcări active generalizate = 2.Reflexe la iritaţie (introducerea cateterului nazal):- Absenţa răspunsului = 0;- Reacţie manifestată prin strâmbătura feţei = 1;- Reacţie de tuse şi strănut = 2

29

Coloraţia tegumentelor- Cianoză sau paloare generalizată = 0;- Cianoză limitată la extremităţi = 1- Coloraţie roză generalizată = 2.

Un indice Apgar zero este echivalent cu un făt mort. La noii născuţi cu scor Apgar = 7 se va repeta Apgar-ul peste 5 minute.

11. PREZENTATIILE CRANIENE DEFLECTATE

A. PREZENTAŢIA FACIALĂ1. DEFINITIECraniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara complet deflectat, occiputul fiind in contact direct cu spatele fetal. Punctul de reper al prezentatiei este mentonul fetal. Diametrul de angajare al prezentatiei este diametrul submentobregmatic, de 9,5 cm.2. INCIDENTA 0,25-0,30% 3. ETIOLOGIEEste comună tuturor prezentatiilor deflectate. a. Cauze fetale Anencefalie Encefalocel Fat voluminos Hidrocefalie Nastere prematurab. Cauze anexiale: Placenta jos inserata Polihidramnios Cordon scurtc. Cauze materne Bazin distocic Multiparitate Tumori praevia4. MECANISMUL DE NASTERE Angajarea craniului se realizeaza cu diametrul submentobregmatic(9.5cm) intr-un diametru

oblic al bazinului, de obicei cel stang(11.5cm). Coborarea este caracterizata de rotatia inalta cu mentonul anterior obligatoriu. Rotatia

mentonului spre posterior duce la blocarea nasterii,datorita diametrului sincipito-presternal de 13.5 cm. Rotatia anterioara permite mentonului sa depaseasca marginea inferioara a simfizei pubiene si prin flexie, craniul fetal se desolidarizeaza de spatele fetal si dispare acest diametru mare.

30

Degajarea craniului-mentonul se fixeaza sub simfiza pubiana;degajarea are loc prin flexie, aparand succesiv la vulva fata, fruntea, parietalele si occciputul.

Nasterea umerilor ca in prezentatia craniana.5. EVOLUTIE/COMPLICATII Lipsa de angajare a craniului fetal Rotatia posterioara a mentonului cu blocarea mecanismului de nastere si sindrom de

preruptura uterina Ruptura uterina Suferinta fetala acuta in expulzie Deformari importante ale craniului fetal6. DIAGNOSTICa. Semne si simptome Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana. Deflexiunea craniului

este semnalata de semnul Tarnier – palparea la nivelul segmentului inferior a unghiului dintre occiput si spatele fetal, cunoscut si sub numele de semnul „loviturii de secure”.

Focarul maxim de auscultatie a BCF este situat paraombilical, de partea spatelui fetal. Tact vaginal – la o dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria orificiului uterin se

palpeaza mentonul, nasul, orbitele, gura, fruntea dar nu se palpeaza marea fontanela.b. Paraclinic Ecografia vizualizeaza deflexiunea craniului si apreciaza dimensiunile fetalec. Diagnostic diferential Prezentatia pelviana decompleta – in prezentatia faciala se palpeaza la nivelul nasului

narinele (nasul poate fi confundat cu creasta sacrata). Prezentatia frontala – in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma, iar in prezentatia

frontala nu se palpeaza mentonul.7. CONDUITAa. Nastere pe cale vaginala cu o monitorizare atenta a travaliului, starii mamei si fatului in conditiile urmatoare: Bazin eutocic Fat apreciat nu prea mare Rotatia inalta anterioară a mentonului Absenta suferintei fetaleb. Nastere pe cale inalta Rotatia posterioara a mentonului Orice alt factor distocic, chiar minor, supraagaugat8. PROGNOSTIC Matern – bun. Este, însă, o nastere la limita distocicului şi poate fi la originea rupturii

uterine si a dilacerarilor de parti moi. Fetal – in conditiile asistentei corecte a nasterii, mortalitatea este apropiata de cea

corespunzătoare nasterii in prezentatia occipitala.

31

B. PREZENTAŢIA FRONTALĂ1. DEFINITIEPrezentatia frontala este o prezentatie partial deflectată, in care craniul prezinta in centrul stramtorii superioare fruntea. Puntul de reper este nasul fetal. Diametrul de angajare este diametrul sincipitomentonier, de 13,5 cm.2. INCIDENTA 0,05% din nasteri3. ETIOLOGIE comuna cu toate prezentatiile deflectate4. MECANISM DE NASTERE Prezentatia frontala cu fat la termen nu are mecanism de nastere, fiind considerata

prezentatie distocica.5. EVOLUTIE/COMPLICATII Sindrom de preruptura / ruptura uterina Prolabarea de cordon Suferinta fetala acuta Moartea fatului intrapartum6. DIAGNOSTICa. Semne si simptome Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana Focarul de auscultatie a BCF este localizat paraombilical, de partea spatelui fetal. Tactul vaginal identifica, in conditii de dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria

stramtorii superioare, fruntea, arcadele orbitale, bregma, nasul. Prezentatia frontala este o prezentatie secundara de travaliu astfel ca diagnosticul poate fi

stabilit numai daca craniul fetal este fixat.b. Diagnostic diferential Prezentatia faciala – se palpeaza mentonul Prezentatia bregmatica – in centru stramtorii superioare se palpeaza bregma Prezentatia occipitala, varietati posterioare – se palpeaza mica fontanela7. CONDUITA Nastere prin operatie cezariana

C. PREZENTAŢIA BREGMATICĂ1. DEFINITIEPrezentatia bregmatica este o varianta de prezentatie deflectata (partial flectată), in care craniul se prezinta la stramtoarea superiora in pozitie indiferenta, fontanela bregmatica fiind situata in centru. Punctul de reper este fruntea fetala. Diametru de angajare este diametrul occipitofrontal, de 12 cm.2. INCIDENTA 0,03% din nasteri

32

3. ETIOLOGIE Comuna prezentatiilor deflectate 4. MECANISM DE NASTERE Angajarea craniului este posibila datorita modificarilor plastice excesive de la nivelul

craniului, care reduc dimensiunile diametrului de angajare. Craniul fetal capata forma cilindrica, asa numitul „craniu in turn”.

Coborarea este greoaie iar rotatia interna aduce fruntea in spatele simfizei. Degajarea incepe odata ce santul naso-frontal ia punct de sprijin sub marginea inferioara a

simfizei pubiene. Initial se degaja prin flexie occiputul urmata de degajarea prin deflexie a fruntii si fetei.

Umerii se nasc prin mecanism identic cu prezentatia occipitala.5. EVOLUTIE / COMPLICATII Travaliu prelungit cu epuizare materna Distocii dinamice Suferinta fetala acuta Leziuni ale canalului moale matern Edem, echimoze, bose si hematoame la nivelul craniului fetal6. DIAGNOSTICa. Semne si simptome Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana La gravidele cu panicul adipos scazut se pot palpa fruntea si occiputul simultan in segmentul

inferior. Tact vaginal – in aria stramtorii superioare se palpeaza central bregma. Sunt palpabile

orbitele, fruntea si radacina nasului. Prezentatia bregmatica este o prezentatie secundara de travaliu.b. Paraclinic Ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontalc. Diagnostic diferentialprezentatia faciala - se palpeaza metonul prezentatia occipitala - se palpeaza occiputul.7. CONDUITA Nasterea pe cale vaginala este posibila in 75% din cazuri. Nasterea prin operatie cezariana se impune in lipsa angajarii craniului fetal, aparitia

semnelor de suferinta fetala acuta.8. PROGNOSTIC Matern - de regula bun, cu riscul de leziuni ale canalului moale de nastere Fetal - grevat de complicatii neurologice, bosa si cefalhematom.

33

12. mecanismul nasterii in prezentatia pelviana

DEFINIŢIEPrezentaţia pelviană se defineşte ca prezentaţia în care fătul ia contact cu strâmtoarea

superioară / se angajează / coboară / se degajă cu pelvisul şi membrele inferioare. Reperul prezentatiei este sacrul fetal.

FORME CLINICE Prezentaţia pelviană completă - pelvisul fetal este însoţit la nivelul ariei strâmtorii

superioare de membrele inferioare flectate (gambele flectate pe coapse, iar coapsele pe abdomen). Frecvent această formă clinică se întâlneşte la multipare.Diametrul de angajare în prezentaţia pelviană completă este diametrul sacro-pretibial, de 13,5cm - reductibil prin tasare la 11-12 cm.

Prezentaţia pelviană decompletă - membrele pelvine sunt flectate înaintea planului ventral al corpului fetal, „în atelă”. Această formă clinică este majoritară în cadrul prezentaţiilor pelviene, reprezentând aproximativ 2/3 din acestea. Diametrul de angajare este diametrul bitrohanterian, de 9,5cm. Diametrul antero-posterior sau pubosacrat nu pune probleme de angajare deoarece este un diametru mic (5-6,5 cm). Variante de prezentatie pelviana decompleta, inalnite doar in sarcinile mici:- prezentaţia pelviană „modul genunchilor” în care numai gambele sunt flectate pe

coapse, în aria strâmtorii superioare prezentându-se genunchii.- Prezentaţia pelviană „modul picioarelor” în care fătul stă în picioare în cavitatea

uterină. Este cunoscută şi ca prezentaţia podalică.

MECANISMUL NAŞTERII Naşterea în prezentaţia pelviană presupune 3 naşteri succesive: naşterea pelvisului,

naşterea umerilor şi naşterea capului din urmă. Fiecare dintre aceste naşteri comportă trei timpi şi anume angajarea, coborârea şi degajarea.1. NAŞTEREA PELVISULUI FETAL Angajarea. Deşi în prezentaţia pelviană completă diametrul de angajare este cel sacro-

pretibial (12-13,5 cm) iar în prezentatia pelviana decompleta diametrul bitrohanterian (9,5 cm), în interes didactic, vom considera diametrul bitrohanterian diametrul de angajare in prezentatia pelviana, indiferent de forma clinica. Acest diametru se angajeaza in oricare din diametrele oblice ale stramtorii superioare.

Coborârea. In timpul coborârii se realizeaza rotaţia care aduce diametrul bitrohanterian în diametrul antero-posterior al bazinului.

Degajarea pelvisului. Şoldul anterior se degajă şi coapsa anterioară ia punct fix sub simfiza pubiană. Degajarea şoldului posterior necesită o mişcare de lateroflexiune a trunchiului fetal în jurul simfizei pubiene.

2. NAŞTEREA UMERILOR. Angajarea. Toracele se angajeaza cel mai frecvent cu diametrul biacromial în acelaşi

diametru oblic ca şi diametrul bitrohanterian, braţele rămânând flectate pe trunchi.

34

Coborârea. Diametrul biacromial rotează în excavaţie până se dispune în diametrul antero-posterior al bazinului matern şi uneori în cel transvers - cu spatele anterior.

Degajarea. Dacă membrele superioare au rămas flectate pe torace, umerii se degajă fără dificultate. Umărul anterior se degajă primul, ia punct de sprijin sub simfiza pubiană şi umarul posterior se degajă urmărind curbura sacrată. Membrele superioare se degajă odată cu umerii.

3. NAŞTEREA CAPULUI DIN URMĂ. Angajarea. Capul din urmă, solidar cu umerii din cauza lungimii de 5 cm a gâtului fetal, se

angajează simultan cu degajarea umerilor. Este absolut necesară atitudinea de flexie a capului care astfel aduce în diametrul oblic al bazinului, contralateral celui în care s-a angajat diametrul biacromial, diametrul suboccipito-bregmatic.

Coborârea. In timpul coborârii craniul flectat rotează astfel încât la final diametrul suboccipito-bregmatic este orientat în diametrul anteroposterior al bazinului, cu occiputul anterior.

Degajarea. Subocciputul ia punct fix sub simfiza pubiană iar degajarea se face în occipito-pubiană. Se degajă succesiv mentonul, gura, nasul, fruntea, parietalele şi în final occiputul craniului flectat.

13. AMNIOSCOPIA

A. DEFINITIE

Observarea aspectului macroscopic al LA prin examen vizual cu ajutorul amnioscopului(tub metallic de forma conica,prevazut cu lumina rece), introdus prin colul uterin (prin transparenta membranelor).

Ex. direct al LA si al membranelor realizat la sfarsitul sarcinii

B. INDICATII

> 36 SA la o femeie care prezinta contractii uterine si la care nasterea pare sa se declanseze(inainte de 36 SA colul este putin permeabil,existand risc de nastere prematura)

Examinarea claritatii si culorii LA - in particular, cautarea prezentei meconiului (suferinta fetala)

Verificarea existentei unei fisurari a pungii apelor Permite declansarea prematura a nasterii daca aceasta este necesara sarcina depăşită (nu mai sunt prezente flocoane de sebum) suferinţa fetală (lichid verde) incompatibilitate Rh (lichid galben) moartea fetală (lichid ciocolatiu)

35

contraindicata in placenta praevia centrala.

C. TEHNICA SI DESFASURARE Medicul introduce amnioscopul (tubul inzestrat cu un sistem optic) in vagin, apoi

il face sa inainteze de la col spre uter → atingerea membranelor cavitatii amniotice

Se practica la spital - cateva minute

D. EFECTE SECUNDARE contractii uterine, normale in acest stadiu al sarcinii poate produce rupture premature de membrane ceva pierderi de sange, fara gravitate

E. DIAGNOSTIC Este negativ cand :

cantitatea de LA este suficienta sau abundenta LA prezinta circulatie activa Culoarea este tranparenta sau opalescenta

Este pozitiv cand :

Cantitatea de LA este redusa sau absenta Culoarea este modificata

Cand amnioscopia este negativa ,este necesara repetarea ei din 2 in 2 zile.Cand amnioscopia este pozitiva,are valoare de test de suferinta fetala.

14. AMNIOCENTEZA (amniotic fluid test, AFT)

A. DEFINITIE Investigatie medicala folosita in diagnosticul prenatal a factorilor de risc genetici

Extractia din cavitatea amniotica a unei mici cantitati de lichid amniotic ce contine tesut fetal

ADN-ul fetal - examinat in vederea depistarii anomaliilor genetice

Nu se practica la orice sarcina → ↑ riscului de aparitie a defectelor genetice:

mamele > 35 ani

36

familii cu anomalii genetice in antecedente

alti factori de riscB. PROCEDURA

Introducerea in cavitatea amniotica a unei seringi prin peretele abdominal si prin peretele uterin al mamei

Sub observatie ecografica, specialistul extrage o cantitate mica de lichid amniotic

Orificiul prin care s-a realizat punctia se inchide dupa 1 zi

Dupa extragerea lichidului amniotic → centrifugare → separarea celulelor fetale → examinarea cromozomilor celulari

Se pot efectua mai multe teste genetice:

Syndromul Down

Trisomia 18

Spina bifida

Poate fi efectuata cand cantitatea de lichid amniotic ce inconjura fatul permite prelevarea probei (≥ 16 SA)

In afara celulelor fetale, pot fi efectuate si alte teste pentru depistarea unor patologii non-genetice

α-fetoproteina → hidrocefalia

O investigatie similara este biopsia vilozitatilor coriale - chorionic villus sampling (CVS)

10-12 SA

inserarea unui ac prin peretele abdominal / introducerea unui cateter prin colul uterin pentru a ajunge la placenta

Celulele prelevate din placenta → analizate genetic → anomalii cromozomiale

Nu poate fi utilizat pentru diagnosticarea defectelor de tub neural deschis

37

Beneficiu suplimentar al amniocentezei si CVS: sexul fatului poate fi precizat cu o acuratete de 100%.

C. RISCURI

Desi este o investigatie de rutina, pot aparea complicatii:

Infectia sacului amniotic prin intermediul acului de punctie

Avortul – clasic: 1 la 200 cazuri – actualmente: 1 la 6.000 cazuri

Travaliu si nastere prematura

Detresa respiratorie

Defecte posturale

Traumatisme fetale

Izoimunizare in sistem Rh

CVS - 1 % (CVS poate fi efectuat cu 4 saptamani mai devreme)

15. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANE

DefinitieRuptura membranelor survine inainte de debutul travaliului cu cel putin 24 de ore.

Ruptura prelungita a membranelor se defineste ca deschiderea oului cu maxim 24 de ore inaintea debutului travaliului. Ruptura precoce a membranelor se defineste ca deschiderea oului la debutul travaliului.

Factori de risc nivel socio-economic si educational scazut igiena genitala deficitara infectiile vaginale malformatiile uterine incompetenta cervico-istica placenta jos inserata

38

polihidramniosul prezentatiile distocice: asezarea transversa, prezentatia pelviana activitate sexuala intensa examene vaginale frecvente

Diagnostic1. SEMNE SI SIMPTOME gravida acuza pierderi de lichid “in val” diminuarea cantitativa a pierderilor de lichid in orele urmatoare diminuarea dimensiunilor abdomenului gravidei palparea cu dificultate a polilor fetali uterul se muleaza pe fat MAF diminuate si percepute dureros de gravida tampon de vata imbibat cu lichid (proba torsonului in suspiciunea de membrane rupte) examenul cu valve obiectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de lichid amniotic prin

canalul cervical amnioscopia vizualizeaza direct polul inferior al oului si verifica integritatea/ruptura

membranelor corioamniotita adauga tablului clinic:

- febra (valori ale temperaturii > 38C)- tahicardie materna si fetala- lichid amniotic tulbure, urat mirositor- sensibilitate uterina la palpare

2. PARACLINIC pH vaginal alcalin cristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de frunza de feriga (influenta

estrogenilor crescuti din lichidul amniotic asupra glerei cervicale) izolarea diaminoxidazei in continutul vaginal, enzima prezenta doar in lichidul amniotic testul Zeiwang (identificarea celulelor fetale in continutul vaginal) raportul L/S in lichidul amniotic culturi endocervicale proteina C reactiva (depistarea precoce a corioamniotitei) leucocite (leucocitoza in corioamniotita) ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic, varsta de gestatie, maturitatea fetala3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL leucoree infectioasa pierderi de urina ruptura unei pungi amniocoriale hidroreea deciduala

Evolutie / Complicatii Marea majoritate a travaliilor debuteaza spontan in primele 24 de ore dupa ruptura de

membrane Riscul de corioamniotita creste odata cu intevalul de timp scurs de la ruptura membranelor

39

Poate fi la originea prematuritatii fetale, detresei respiratorii fetale si infectiei neonatale.

16. SUFERINTA FETALA ACUTA

SF= stare patologica a fatului determinata de scaderea aportului de Oxigen si substante nutritive ce duce la perturbarea activitatii metabolice si cresterii fetale.Se poate instala in timpul sarcinii(SUFERINTA FETALA CRONICA) sau a travaliului(SUFERINTA FETALA ACUTA).

FACTORI ETIOLOGICI:- Boli materne care asociază scăderea concentraţiei sanguine a oxigenului;

- Sindromul vasculo-renal;- Malformaţiile fetale;- Prematuritatea;- Sarcini suprapurtate;- Placentă praevia;- Dezlipire prematură de placentă normal

inserată;- Prolabare de cordon;- Distocii dinamice,mecanice;

-Ruptura prematură a membranelor;- Manevre de extragere a fătului;DIAGNOSTIC.

Semnele clinice majore ale suferinţei fetale în travaliu sunt:-Alterarea bătăilor cordului fetal;-Coloraţia în verde a lichidului amniotic.

Explorări complementare:-înregistrarea bătăilor cordului fetal sugerează o suferinţă fetală dacă:-frecvenţa cardiacă este mai mare de 180 bătăi / min.;-frecvenţa cardiacă este mai mică de 120 bătăi / min.;-ritmul cardiac fetal este invariabil;- sunt prezente decelaraţiile tardive în anoxia fetală sau deceleraţii variabile în patologia cordonului ombilical.- Valoarea ph-ului sanguin fetal extras din scalpul fetal. în mod normal pH-ul fetal scade pe

parcursul travaliului de la 7,40 la debut, la 7,30 - 7,20 la sfârşitul expulziei. Scăderea pH-ului sanghin sub 7,20 semnifică o acidoză fetală care poate fi respiratorie, metabolică sau mixtă de cele mai multe ori. Este importantă diferenţierea celor trei tipuri de acidoză deoarece sunt de gravitate variabilă. Dacă acidoza respiratorie se remite rapid după naştere prin hiperventilaţia fătului, acidoza metabolică este mult mai gravă şi mai dificil de tratat.

17. DECLANSAREA MEDICAMENTOASA A TRAVALIULUI

40

Naşterea provocată este naşterea pe căi naturale în care travaliul este declanşat artificial prin utilizarea unor substanţe medicamentoase. Tehnicile de excitare cervicoistmica utilizând sonde cu balonet au fost în mare parte abandonate.

Declanşarea artificială a naşterii se poate face prematur, între 28-37 săptămâni de gestaţie, şi la termen sau aproape de termen.

INDICAŢII

Declanşarea prematură a naşterii. Este indicată în următoarele circumstanţe:

- Forme grave de toxemie care nu remit sub tratament corect aplicat;-Nefropatii cronice şi HTA asociată şi preexistentă sarcinii, care pot evolua cu risc matern şi fetal;- Cardiopatii cu tulburări grave, mai ales respiratorii, în ultima parte a sarcinii;- Sarcina cu făt mort, când travaliul nu se declanşează spontan;-Maladia hemolitică a nou-născutului în sindroamele de izoimunizare Rh, când indexul amniotic impune extragerea fătului.-Malformaţii fetale, în special anencefalia şi hidramniosul precoce.

Declanşarea naşterii la termen are următoarele indicaţii:

- Sarcina prelungită fără suferinţă fetală;- Aproape de termen, la cererea pacientei, pentru realizarea unor condiţii de confort, când condiţiile de declanşare a naşterii sunt întrunite.

CONDIŢII.

Declanşarea artificială a naşterii presupune următoarele condiţii:

- Cunoaşterea exactă a vârstei gestaţionale şi a gradului de maturitate fetală utilizând:- Datele anamnestice;- Datele clinice;- Măsurătorile diametrelor fătului prin ecografie (la 20 săptămâni, DBP corespunde cel mai corect vârstei sarcinii);- Amniocenteza (valoarea raportului lecitină / sfingomielinâ, nivelul creatininei şi al bilirubinei, procentul celulelor oranjofile);

Riscul prematurităţii este foarte mic dacă sarcina este mai mare de 35 săptămâni.

- Condiţii locale favorabile:- Col ramolit, suplu şi dehiscent;- Segment inferior complet format, subţire, mulat pe prezentaţie;

Factorii locali întruniţi realizează scorul lui Bishop Tabel nr.14). La un scor mai mare de 8, şansele reuşitei declanşării sunt foarte mari.

41

- Condiţii tehnice de monitorizare a naşterii şi condiţii de efectuare a unor eventuale intervenţii chirurgicale.

TEHNICA DECLANŞĂRII TRAVALIULUI.

Două principii farmacologice sunt utilizate pentru declanşarea artificială medicamentoasă a travaliului; ocitocina şi prostaglandinele.

Utilizarea ocitocinei.

înainte de instalarea perfuziei ocitocice este indicată pregătirea reactivităţii muşchiului uterin la ocitocina, care se realizează prin administrarea injectabilă a 5 mg de benzoat de estradiol înainte cu 36 ore de instalarea perfuziei.

Modalitatea de utilizare a perfuziei ocitocice este cea descrisă anterior. Pe parcursul travaliului este obligatorie monitorizarea instrumentară a dinamicii uterine şi a stării fătului. Dacă există condiţii, înainte de instalarea perfuziei ocitocice, se vor rupe artificial membranele.

Ritmul perfuziei va fi permanent adaptat la' răspunsul contracţii al uterului. Perfuzia ocitocică va fi menţinută şi pe parcursul delivrentei după care se administrează ergomet.

Utilizarea prostaglandinelor.

Două prostaglandine sunt utilizate pentru declanşarea artificială a travaliului; prostaglandinele E2a şi prostaglandinele F2a. Ambele substanţe sunt utilizate în perfuzie, iar dozarea trebuie să fie extrem de riguroasă. Prostaglandinele E2a se administrează într-un ritm de 5 mcg/min iar prostaglandinele F2a într-un ritm de 25 mcg/min.

Dacă perfuzia ocitocică sau perfuzia cu prostaglandine eşuează, aceste două metode pot fi utilizate asociat.

0 1 2 3Lungimea colului 4 cm 3 cm 2 cm 1 cmDilataţia colului 0 1 -2 cm 3 sau 4 cm 5 sau 6 cmPoziţia colului posterior median anteriorConsistenta colului rigid suplu moaleNivelul prezentaţiei -3 -2 -1 sau 0 +1 sau +2

Tabel nr.14 • Indicele Bishop pentru declanşarea travaliului

18. RUPTURA ARTIFICIALĂ A MEMBRANELOR (RAM - AMNIOTOMIA)

1. Considerente generale:Amniotomia propriu-zisă poate declanşa travaliul; este o tehnologie simplă,

42

necostisitoare, însă utilizarea s-a implică obligaţia de finalizare a sarcinii: odată ce membranele s-au rupt, nu mai există cale de întoarcere; totodată creşte riscul de infectare intranatală şi de prolabare a cordonului ombilical.

2. Avantajele RAM:Când apele amniotice s-au scurs:

volumul intrauterin se micşorează; creşte producţia prostaglandinelor endogene; apar contracţiile uterine spontane la gravide, ori se accelerează travaliul la

parturiente; este o procedură simplă, necostisitoare; necesită un minim de intrumentar.

3. Dezavantajele RAM: Principalul dezavantaj al amniotomiei constă în imprevizibilitatea intervalului de

timp, ocazional mare, scurs până la debutul contracţiilor uterine şi deci, până la naştere; Din cauza simplităţii este utilizată excesiv.

4. Indicaţii: Declanşarea travaliului după indicaţiile medicale pe fon de col uterin maturizat. Accelerarea travaliului în caz de decurgere lui prelungită. Punga amniotică plată. Polihidroamnios. Oligoamnios. Hipertensiunea severă. Placenta praevia marginală. Deschiderea colului uterin completă sau aproape completă.

Nota: Când decurgerea travaliului este fiziologică RAM precoce nu se recomandă.

5. Contraindicaţii: Hemoragii vaginale neexplicate. Lipsa angajării părţii prezentate. Malprezentare (exp. transversală). Placenta praevia completă. Prezentaţie pelvină.

6. Conditii esentiale: Evaluaţi indicaţiile, contraindicaţiile şi condiţiile esenţiale. Explicaţi procedeul femeii şi persoanei însoţitoare. Înainte de procedeu femeia eliberează vezica urinară. Evaluaţi BCF, tonusul uterin şi starea generală a mamei. Efectuaţi examenul vaginal şi evaluaţi starea colului uterin (gradul maturizării după

consistenţa, lungimea, poziţia şi dilataţia).

43

Nota: RAM cu scop de declanşarea naşterii se va face numai pe fon de col uterin maturizat (vezi capitolul “Declansarea nasterii”).

7. Procedura In conditii aseptice, sub controlul degetelor, introduse in vagin, iar apoi in canalul cervical

până la extremitatea de jos a pungii fetale cu un instrument special sau cu pensa Koher rupeţi membranele. Lichidul amniotic se va extrage incet si atent sub controlul degetului introdus in orificiul membranelor rupte fapt care reduce riscul de prolabare a anselor ombilicului si partilor marunte ale fatului.

Notaţi culoarea, cantitatea şi mirosul lichidului amniotic. Controlaţi poziţia părţii prezentate şi angajarea ei la întrarea în bazinul mic. Evaluaţi din nou BCF, tonusul uterin, contracţiile uterine peste fiecare 30 minute. Măsuraţi la mama temperatura, tensiunea arterială, puls fiecare 2 ore. În caz când după RAM travaliul decurge mai mult de 18 ore (OMS), începeţi

antibioticoterapia cu scop de profilactica infecţiei intrauterină:- Penicilina G 2 mln. intravenous- ori Ampicilina 2 g intravenous peste fiecare 6 ore. Dacă peste 1-1,5 ore după RAM nu se declanşează travaliu spontan:- începeţi administrarea intravenos oxitocinei (vezi protocolul) În caz că declanşarea naşterii are loc din cauza patologiei materne grave, infuzia de

oxitocină poate fi începută îndată după RAM.

19. ANESTEZIA SI ANALGEZIA LA NASTERE

Combaterea durerii obstetricale a fost şi rămâne un deziderat major al medicului obstetrician. Paleta largă de principii şi metode utilizate în acest scop justifică pe deplin această afirmaţie. Trebuie remarcat însă că, exceptând psihoterapia, toate celelalte mijloace utilizate în acest scop au inconveniente care trebuiesc cunoscute, prevenite sau ameliorate.

Utilizarea medicaţiei sedative.Sedativele sunt un grup de substanţe farmaco-dinamice care acţionează asupra stării de

conştientă şi cresc pragul percepţiei cerebrale a durerii. Din această grupă fac parte:-Diazepamul, utilizat în doză de 10-20 mg intramuscular sau intravenos, fără să influenţeze dinamica uterină.-Petidina are acţiune spasmolitică, analgetică centrală dar şi slabe efecte morfinice care produc depresie respiratorie. Se administrează în doză de 50 mg la parturienta multipară şi 100 mg la primipară, la debutul celei de-a doua faze a dilataţiei. Efectele depresive respiratorii pot fi combătute la nevoie prin administrarea de nalorfină 1/10 cg în cordonul ombilical fetal după expulzie sau mamei înainte de expulzie.-Largactilul, se administrează în doză de 50 mg intramuscuîar şi are efecte pur sedative.

Hipnoticele.

44

Hipnoticele induc o deconectare şi relaxare maternă fără influenţarea mersului travaliului şi se administrează numai la debutul travaliului şi numai hipnotice cu eliminare rapidă sau asociate cu antispastice sau sedative. Cel mai utilizat hipnotic cu eliminare rapidă este nembuthalul care se administrează în doză de 100 mg.

Analgezia inhalatorie.Analgezia inhalatorie sau autoanalgezia utilizează dispozitive speciale (butelii) care conţin

amestecuri de oxigen cu diferite substanţe analgetice gazoase, care pot fi utilizate atât în perioada de dilataţie cât şi în expulzie:- Protoxidul de azot, este un gaz analgetic puţin toxic, care nu deprimă centrii respiratori. Se utilizează în amestec în părţi egale cu oxigenul în scop analgetic. Parturienta efectuează două- trei inspiruri care-i asigură abolirea durerii pe o anumită perioadă, după care autoadministrarea este reluată.- Penthranul, se utilizează tot în autoanalgezie, oferă o bună analgezie dar inducţia şi eliminarea este relativ tardivă.

Anestezia intravenoasă de lungă durată.Utilizează substanţe anestezice în doze subapneizante, a căror administrare poate

fi repetată:- Hidroxibutiratul de sodiu (gama OH) este netoxic şi induce somnul fiziologic după 3-10 minute de la administrarea intravenoasă. Doza utilizată este de 3-4 g intravenos. Nu afectează mersul travaliului iar administrarea poate fi reluată la trezirea bolnavei. Se menţionează că dozele mari utilizate pot provoca convulsii parturientei.- Penthotalul, în soluţie de 2,5% poate fi administrat repetat, până la o doză totală de 30- 50 cg. Injectarea anestezicului se va face în momentul unei contracţii uterine în scopul reducerii afluxului spre făt. Doza şi ritmul de administrare vor fi apreciate de la caz la caz în funcţie de reactivitatea parturientei.

Penthotalul are şi efecte relaxante asupra colului şi favorizează dilataţia, dar reduce dinamica uterină. Din acest considerent este necesară asocierea perfuziei ocitocice şi aplicaţia forcepsului în expulzie.

ANALGEZIA PERIDURALÂ.Analgezia peridurală este o tehnică de analgezie cu rezultate excelente, utilizată pe scară

largă în majoritatea serviciilor de specialitate. Riscurile şi complicaţiile, redutabile uneori, sunt rezultatul injectării accidentale a substanţei anestezice în canalul rahidian. Din acest motiv această tehnică de analgezie presupune prezenţa în sala de naşteri a medicului anestezist. Calităţile deosebite ale acestei anestezii o indică şi în intervenţiile chirurgicale la parturientele anxioase cu gestoză, diabet, boli cardiace şi renale, la care anestezia generală presupune riscuri.

Bazele anatomice ale anesteziei peridurale.Sensibilitatea organelor genitale interne şi externe nu urcă deasupra teritoriilor ganglionilor

şi nervilor rahidieni DX-DXI, în schimb, fibrele motorii părăsesc măduva mult mai sus, la nivelul rădăcinilor rahidiene DV-DVI. Atât rahianestezia cât şi anestezia peridurală interesează

45

teritoriul senzitiv, subtoracal, motricitatea rămânând neinfluenţată. Aşadar dinamica şi tonusul uterin nu sunt influenţate negativ ci dimpotrivă aceşti parametrii se accentuează. Condiţii de efectuare a anesteziei peridurale:- Monitorizarea permanentă a TA şi pulsului parturientei;- Instalarea unei perfuzii cu acces la o venă care săpermită intervenţia rapidă în situaţia în care se instalează hipertensiunea;- Monitorizarea instrumentală a dinamicii uterine şi a stării fătului.

Contraindicaţii.- Placenta praevia cu hemoragii mari;- Boliinfecţioase asociate;- Circumstanţe patologice care predispun la hipovolemie;- Naşterea gemelară;- Uterele cicatriciale.

Tehnica de execuţie.- Bolnava este poziţionată în decubit lateral stâng, cu membrele inferioare în flexie, în vederea încurbării posterioare a coloanei vertebrale şi expunerea spaţiilor interspinoase.- Dezinfecţia riguroasă locală. Medicul care efectuează analgezia va respecta rigorile asepsiei chirurgicale.- Reperarea locului de puncţie vertebrală între a 3- a şi a 4-a vertebră lombară.

Cu acul de puncţie rahidiană, montat la o seringă cu ser fiziologic, se pătrunde între apofizele spinoase ale vertebrelor menţionate. înaintarea progresivă a acului va întâlni şi depăşi rezistenţa ligamentului galben, moment în care pistonul seringii înaintează cu uşurinţă datorită laxităţii spaţiului peridural

Separarea seringii de ac permite refluarea câtorva picături de ser fiziologic care nu trebuie să fie sanghinolent. Prin ac se introduce un microcateter care va înainta 3-4 cm în spaţiul peridural. Prin cateter se injectează o doză de 2 ml marcaină soluţie 0,25% în scopul verificării poziţiei cateterului. Dacă acesta se află în spaţiul subdural se instalează rapid rahianestezia. în această circumstanţă cateterul va fi extras şi se va renunţa la această tehnică. Dacă rahianestezia nu s-a instalat, deducem că poziţia cateterului este normală, în spaţiul pridural. în acest moment se injectează prin cateter 8 ml marcaină soluţie 0,25%. în aproximativ 10-20 minute anestezia se instalează şi durează câteva ore, după care se mai poate injecta substanţa anestezică dacă este cazul, în cantitate de 5 ml.

Complicaţii.Două complicaţii majore sunt posibile, însă respectarea riguroasă a contraindicaţiilor

şi tehnicii de efectuare, fac ca acestea să fie foarte rare.- Vasoplegia şi hipotensiunea arterială sunt cel mai frecvent consecinţa injectării chiar şi parţial a substanţei anestezice, intrarahidian. în această circumstanţă se umple rapid patul vascular prin accelerarea ritmului perfuziei şi se administrează un vasoconstrictor puternic (metaraminol 10 mg în 500 ml soluţie ser glucozat);- Depresia respiratorie prin ascensiunea anesteziei, care interesează centrii respiratori cervico-

46

toracali, mai ales în condiţiile în care substanţa anestezică este supradozată. în această circumstanţa se instituie respiraţia protejată mecanică cu intubaţie oro-traheală, până la dispariţia anesteziei.

ANESTEZIILE LOCO-REGIONALE.Infiltraţiile anestezice loco-regionale sunt tehnici relativ simple care pot fi efectuate de

orice specialist, şi realizează cuparea transmiterii durerii, prin blocarea căilor senzitive, utilizând substanţe anestezice cu efect local. Infiltraţiile loco-regionale au unele avantaje:- Nu influenţează dinamica uterină;- Oferă o anestezie de calitate şi de lungă durată;- Sunt utilizabile la bolnave cu contraindicaţii pentru utilizarea substanţelor narcotice (consum de alimente, afecţiuni ale căilor respiratorii);- Parturienta rămâne trează şi colaborantă în timpul expulziei când efortul voluntar al presei abdominale este necesar;- Sunt tehnici simple, uşor de aplicat, fără o aparatură complexă.

Aceste tehnici de anestezie au însă şi unele riscuri care trebuiesc cunoscute, prevenite şi tratate corespunzător:- Complicaţii septice, mai ales dacă regiunea anatomică nu este perfect dezinfectată;- Reacţii de intoleranţă, care pot îmbrăca în unele cazuri alura şocului anafilactic. De aceea înaintea efectuării manevrei, este necesară testarea sensibilităţii bolnavei la anestezic.

Blocajul cervical.Are drept scop întreruperea căilor senzitive de la nivelul lamelor anterioare ale plexului

hipogastric, prin injectarea paracervical a unei soluţii anestezice. Tehnica de execuţie este simplă:- Poziţia bolnavei este cea ginecologică.- Toaletă riguroasă vulvo-perineo-vaginală- Fixarea colului cu o pensă şi tracţionarea laterală a acestuia cu expunerea succesivă a fundurilor de sac vaginale laterale. Puncţia va fi efectuată te nivelu! fundurilor de sac vaginale laterale, în dreptul orelor 4 şi 8.- După introducerea acului în punctele menţionate, pe o profunzime de 2-3 cm, spre regiunile inghinale, se aspiră pentru evitarea pătrunderii într-un vas sanguin.- Injectarea succesivă, la nivelul orei 4 şi 8 a unei cantităţi de 10 - 20 ml xilină 1%.

Anestezia caudală continuă.Are drept principiu interceptarea căilor senzitive accesorii ce aparţin ultimelor rădăcini

sacrate, prin introducerea unei substanţe anestezice în spaţiul epidural, utilizând drept cale de acces gaura sacrată.Tehnica de execuţie este relativ simplă:- Poziţia bolnavei este genu-pectorală sau decubit lateral cu coapsele flectate pe abdomen;- Se pătrunde în hiatul sacrat, după dezinfecţia regiunii, cu un ac lung de 10-12 cm pentru a accede în spaţiul epidural (Fig.160). Prin ac se introduce un mic cateter.

47

Prin injectarea unei mici cantităţi de anestezic se verifică posibilitatea injectării intrarahidiene a substanţei. Dacă incidentul s-a produs, în scurt timp se instalează rahianestezia. în această situaţie se extrage cateterul.- După verificare, se injectează prin cateter o cantitate de 30-40 ml novocaină 1 % iar la nevoie se mai pot administra câte 5 ml substanţă anestezică.Infiltraţia anestezică a nervilor ruşinoşi.

Principiul metodei constă în injectarea unui anestezic în jurul nervilor ruşinoşi interni, la intrarea acestora în canalul lui Alcook. Este o tehnică anestezică de elecţie pentru pacientele cu afecţiuni cardiace şi respiratorii şi, combinată cu infiltrarea în dublu 'H' a perineului, duce la abolirea completă a durerii în treimea inferioară a vaginului şi perineului, care permite aplicaţia forcepsului în condiţii excelente.Tehnica de execuţie:- Bolnava este în poziţie ginecologică;- Dezinfecţie vulvo-perineală şi vaginală;-După testarea sensibilităţii la substanţa anestezică se pătrunde cu acul, fie transperineal

la jumătatea distanţei dintre anus şi tuberozitatea isciatică, sau transvaginal înaintându-se spre spina sciatică, acul dirijându-se cu un deget introdus în vagin. Manevra se efectuează bilateral şi se injectează 20 ml xilină 1% de fiecare parte, pe faţa internă a spinelor sciatice.

Infiltraţia în dublu 'H' a perineului (procedeul Aburel).Este o tehnică anestezică care efectuată corect interesează toate planurile musculo-fasciale

perineale asigurând o bună anestezie a perineului. Locul de pătrundere a acului este jumătatea distanţei dintre comisura vulvară posterioară şi tuberozitatea ischiatică. Acul este direcţionat anterior sub tegumentele vulvare, către orificiul inghinal extern. Pe măsura retragerii acului, se injectează cea. 20 ml soluţie anestezică. în continuare, fără a fi extras, acul se orientează posterior, lateral de anus la 2-3 cm şi pe măsura retragerii se injectează strict sub tegumente cea. 10 ml substanţă anestezică. De aceeaşi manieră sunt infiltrate planurile profunde musculo-fasciale. Manevra se repetă identic şi de partea opusă după care acul este dirijat transversal între anus şi comisura vulvară posterioară şi se mai injectează 15-20 cm soluţie anestezică în grosimea nucleului fibros al perineului. Această tehnică anestezică, ca şi infiltraţia nervilor ruşinoşi, anulează reflexul de screamăt în timpul expulziei, fiind necesară utilizarea forcepsului.

20. EPIZIOTOMIE / EPIZIORAFIE

În sens strict epiziotomie = secţiunea vulvei; perineotomie = incizia perineului; în practica medicală şi în majoritatea textelor epiziotomia include cele două proceduri şi va fi astfel considerată mai jos.

1. BeneficiiPrevine ruptura perineală şi înlocuieşte o ruptură neregulată, necontrolată cu o incizie lineară, uşor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital / IUE.

48

2. IndicaţiiEpiziotomia poate fi indicată:primipară;multipară cu epiziotomie / chirurgie perineală prealabilă;varietăţi de poziţie posterioare;cazurile în care aprecierea clinică implică probabilitatea rupturii perineale;travalii prelungite cu epuizare maternă;nelegate de nasterea normală: naşterea prematură, pelviană, distocia de umeri, extracţia prin forceps / vacuum, sarcina multiplă, reducerea expulziei în cazul necesităţii diminuării presiunii intraabdominale sau a altor patologii materne, prelungirea expulziei sau suferinţă fetală.

3. ContraindicaţiiCea mai importantă este refuzul pacientei. Contraindicaţii relative sunt anomaliile perineale: limfogranulomatoza veneriană, cicatrici perineale severe, malformaţii perineale şi colită.

4. MomentEste realizată la o deschidere vulvo-vaginală de 3-4 cm – mai devreme ar putea induce o hemoragie crescută; mai târziu, nu ar contracara întinderea perineală cu consecintele tardive.

5. TehnicăSunt utilizate frecvent două tipuri (tabel x.3.): mediană (verticală) şi medio-laterală – pe care o preferăm pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal, rect) şi posibilitatea prelungirii în naşterile dificile.

6. EpiziorafieSutura este realizată după expulzia placentei pentru supravegherea atentă a perioadei a III-a a naşterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza şi restituţia anatomică fără sutură excesivă.

21. EXTRACTIA MANUALA A PLACENTEI

In condiţii normale, delivrenţa se produce spontan în aproximativ 45 minute după expulzia fătului. Pentru desfăşurarea fiziologică spontană a delivrenţei sunt necesare câteva condiţii:-Dinamica uterină normală;-Clivarea uniformă la nivelul stratului spongios al caducii;-Placentă cu sediu, formă, dimensiuni şi inserţie normală.

Dacă aceste condiţii nu sunt întrunite, placenta poate fi retenţionată sau dellivrenţa se complică cu sângerare, condiţii în care se impune extracţia manuală a placentei.

49

TEHNICA DE EXECUŢIE A MANEVREI.Extracţia manuală a placentei va fi efectuată numai cu anestezie generală, în condiţii de

asepsie chirurgicală. Mâna stângă sprijină fundul uterin prin intermediul câmpului şi al peretelui abdominal anterior. Mâna dreaptă, cu vârfurile degetelor reunite - "mână de mamoş" - pătrunde în canalul genital, câtre fundul uterin, ghidată de cordonul ombilical, reperând marginea placentei (Fig.195).

Vârful degetelor identifică şi pătrund în spaţiul de clivaj dintre placentă şi peretele uterin, procedând la decolarea progresivă şi completă a placentei. După completarea decolării placenta este extrasă odată cu mâna extractoare. Aceasta va fi reintrodusă în cavitatea uterină şi se va efectua controlul sistematic, manual. în unele cazuri, extracţia manuală a placentei întâmpină dificultăţi;-Datorită încarcerării placentei în cavitatea uterină prin contracţie spastică cervicală, sau la nivelul

unui corn uterin. în această circumstanţă se aprofundează anestezia iar mâna extractoare va depăşi ferm, dar cu blândeţe, obstacolul spastic.-Datorită pătrunderii dificile în spaţiul de clivaj, în cazul placentelor aderente, circumstanţă în

care extracţia poate fi dificilă, complicată cu sângeraţi semnificative. Placenta va fi totuşi extrasă chiar şi fragmentar, urmată de controlul sistematic, manual, al cavităţii uterine. Dacă, în condiţiile unei contractilităţi uterine bune, după administrare de ergomet, hemoragia persistă semnificativ, intră în discuţie histerectomia de hemostază.

Fig.195 Extracţia manuală a placenteiMâna stângă sprijină fundul uterin în timp ce mâna dreaptă, introdusă prin vagin în cavitatea uterină, identifică marginea placentei şi spaţiul de clivaj utero-placentar, decolând, din aproape în aproape, placenta.

23. COMPLICAŢIILE PERIOADELOR A III -a ŞI A IV -a ALE NAŞTERII

A. HEMORAGIA ÎN POSTPARTUM

50

1. DEFINIŢIE sângerarea mai mare de 500 ml la o naştere pe cale vaginală a unui singur făt sau mai mare

de 1000 ml în operaţia cezariană sau sarcina gemelară.2. INCIDENTA

10% din naşteri3. ETIOLOGIE

Atonie uterină Laceraţiile vaginului şi colului Epiziotomie largă Ruptura uterină Inversiune uterină Retenţie de ţesut placentar Defecte de coagulare

4. EVOLUTIE / COMPLICATII Hemoragie masivă cu şoc hemoragic Insuficienţă renală acută Sindrom Sheehan Anemie secundară severă Deces matern

5. DIAGNOSTICa. Tablou clinic

Hemoragie indoloră Identificarea lipsurior placentare la examinarea placentei după delivrenţă Extracţia de resturi placentare la controlul cavităţii uterine Glob de siguranţă absent, uter de consistenţă scăzută, cu fundul depăşind ombilicul Lezarea părţilor moi ale canalului de naştere Alterarea echilibrului hemodinamic (tensiune, puls), paloare

b. Paraclinic : Hemogramă completă Grup sanguin şi Rh Timpi de sângerare şi de coagulare Fibrinogen

c. Diagnostic etiologic Atonia uterină – uter flasc, sângerare continuă, severă, cu sânge roşu Laceraţia tractului genital - uter bine retractat, ferm, hemoragie persistentă, identificarea

leziunilor Retenţia de placentă – sângerare discontinuă, în valuri, la apăsarea pe fundul uterin sau în

contracţie, controlul cavităţii uterine Traumatismele tractului genital – prezentate în capitolul respectiv Tulburări de coagulare – uter bine retractat, sănge necoagulabil, teste hematologice

modificate Inversiunea uterină – prezentată mai jos

6. CONDUITAa. Măsuri generale

51

Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, puls, coloraţia tegumentelor După delivrenţă, verificarea integrităţii placentei şi a prezenţei globului de siguranţă Controlul părţilor moi ale canalului de naştere, pentru identificarea soluţiilor de continuitate Controlul cavităţii uterine pentru a fi siguri că este goală Masaj uterin Reeechilibrare hidroelectrolitică, transfuzie cu sânge sau derivaţi

b. Măsuri în situaţii particulare În atonie – ocitocină iv. şi/sau metilergometrină im. sau local în col, analogi de

prostaglandine F2 Placentă nedelivrată şi sângerare - extracţie manuală a placentei urmată de controlul

manual al cavităţii uterine (+examinarea placentei) Retenţie de fragmente placentare – controlul manual/instrumental al cavităţii uterine Soluţii de continuitate – sutură imediată Fire hemostatice în X pe comisuri în cazul persistenţei hemoragiei Inversiune uterină – corectarea acesteia Discrazii sanguine – tratament specific cu sânge şi derivaţi (masă trombocitară,

crioprecipitat, plasmă, etc.)7. PROGNOSTIC

50% din mortaliatea maternă prin risc obstetrical direct B. Anomalii de aderenţă placentara1. DEFINIŢIE Placenta acreta descrie orice implantare placentară în care există aderenţa anormală a placentei dată de penetrarea vilozităţilor placentare în porţiunea superficială a miometrului.Placenta increta se caracterizează prin invadarea miometrului în toată grosimea sa.Placenta percreta se caracterizează prin invadarea miometrului şi depăşirea lui, ajungănd până la seroasă.2. ETIOLOGIE

Placentă jos inserată Cicatrici uterine Curetaj abraziv al cavităţii uterine Endometrite

3. EVOLUTIE / COMPLICATII şoc hemoragic inversiune uterină ruptură uterină

4. DIAGNOSTICSângerarea reprezintă simptomul dominant, gravitatea ei depinzând de:

locul de implantare al placentei profunzimea penetrării miometrului numărul de cotiledoane implicate

Ecografia – diminuarea grosimii complexului retroplacentar (normal 1-2 cm) sau chiar dispariţia sa.

52

5. CONDUITA placentă acreta focală sau parţială – tratament conservator - extracţia manuală, eventual

control instrumental urmat de tamponarea cavităţii placentă acreta totală, increta sau percreta – histerectomie totală cu pastrarea anexelor

6. PROGNOSTIC Histerectomia împietează funcţia de procreere

C. INVERSIUNEA UTERINA1. DEFINITIEReprezintă exteriorizarea uterului în periodul III al naşterii.2. INCIDENŢĂ

1/2000 naşteri3. ETIOLOGIE Factori favorizanţi

Tracţiune puternică asupra cordonului ombilical Relaxarea fundului uterin Tracţiunea pe fundul uterin prin greutatea placentei Manevre de apăsare pe fundul uterin Placenta acreta

4. EVOLUTIE / COMPLICATII Soc hemoragic Soc neurogen Deces matern

5. DIAGNOSTIC (clinic) Durere violentă Stare de şoc Sângerare vaginală Examenul obiectiv – apreciază gradul inversiunii uterine- depresiunea fundului uterin (inversiune incompletă) - mâna transabdominală palpează o

depresiune la nivelul fundului uterin, iar degetele vaginale – fundul uterin la nivelul segmentului inferior.

- invaginarea totală a corpului uterin - istmul şi colul rămân ca un inel- inversiunea totală, inclusiv a colului. In gradele 2 şi 3 se observă uterul inversat în afara vulvei.

6. CONDUITANecesită terapie imediată:

Reducerea imediată a inversiunii parţiale cu placenta dezlipită, sub anestezie Corectarea hipovolemiei Dacă placenta nu se dezlipeşte şi anestezia nu este instituită - medicaţie tocolitică şi

repoziţionarea uterului Ocitocina sau derivaţii prostaglandinici nu se administrează decât după repunerea uterului

în poziţie normală După ce uterul este bine contractat este obligatorie monitorizarea sa pentru a observa o

eventuală recidivă Dacă uterul nu poate fi repoziţionat – intervenţie chirurgicală.

53

7. PROGNOSTIC Bun în condiţiile conduitei corecte Accidentul se poate repeta la naşterile viitoare

24. PREZENTATIILE TRANSVERSALE SI OBLICE

A. DEFINITIEPrezentaţia umerală sau aşezarea transversă a fătului este caracterizată de prezenţa în

aria strâmtorii superioare a umărului si toracelui fetal. Axul longitudinal al fătului este dispus perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne. Asezarea oblică se caracterizează prin oblicitatea axului longitudinal fetal faţă de axul coloanei vertebrale materne. Punctul de reper al prezentaţiei este acromionul fetal. Sunt definite patru varietaţi de poziţie:

Acromioiliacă dreaptă a umărului drept (cefaloiliacă dreaptă dorsoposterioară)Acromioiliacă dreaptă a umărului stâng (cefaloiliacă dreaptă dorsoanterioară)Acromioiliacă stângă a umărului drept (cefaloiliacă stânga dorsoanterioară)Acromioiliacă stângă a umărului stâng (cefaloiliacă stangă dorsoposterioară)Prezentaţia umerală nu are diametru de angajare.

B. INCIDENTA0.3-0.5% din sarcinile la termenIncidenţa este mai mare cu cât vârsta de gestaţie a sarcinii este mai micaIncidenţa maximă este la 24 SA.

C. ETIOLOGIE1. Cauze materne

Marea multiparitateMalformaţii uterine: uter unicorn, cordiform, septatFibroame uterine localizate la nivelul segmentului inferiorTumori anexiale voluminoase Bazinele distocice

2. Cauze anexialePlacenta jos inseratăCordon scurtRuptura prematură a membranelorPolihidramniosOligohidramnios

3. Cauze fetaleAnencefalieHidrocefalie

54

Higroma cervicalaHidrops fetalOmfalocel si laparoschizisSpina bifidaSarcina gemelaraMacrosomie

D. FIZIOPATOLOGIEOricare dintre cauzele enunţate anterior pot interfera culbuta fetală, având drept efect blocarea fătului in aşezare transversă sau oblică.E. MECANISM DE NASTERE

Fătul la termen nu se poate naşte pe cale joasă in cazul aşezării transverse – prezentaţie distocică fără mecanism de naştere.

Apariţia contracţiilor uterine poate determina verticalizarea prezentaţiei, mai ales în cazul marilor multipare şi a aşezarilor oblice.F eţii mici, avortonii si feţii morţi, maceraţi au mecanism de naştere particular, pentru că dimensiunile reduse permit naşterea:

Conduplicatio corpore – fătul suferă o indoire la nivelul trunchiului, capul aplicându-se pe trunchi. Fătul, compactat sub forma unui ovoid, se angajeaza si se naşte.Evoluţia spontană – dupa inflexiunea exagerată a trunchiului fetal, pelvisul şi membrele inferioare se angajează, transformând aşezarea transversă intr-o prezentaţie pelviană cu pelvisul angajat.

F. EVOLUTIE/COMPLICATIIRuptura precoce a membranelor prin lipsa de acomodare a prezentaţiei la stramtoarea

superioaraProlabare de cordonRuptura uterinăSuferinta fetală acutăMoarte fetalăPrezentaţia transversă neglijată: membrane rupte, contracţii uterine cu intensitate

crescută şi dureroase, uter retractat pe făt membru superior prolabat.Inclavarea (sub efectul contracţiilor uterine) a umărului in conturul strâmtorii superioare determină instalarea sindromului de preruptură uterină.

G. DIAGNOSTIC1. Semne si simptomeAxul mare al uterului este perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne

55

Inălţimea fundului uterin mai mică decât inălţimea corespunzatoare vârstei de gestaţieManevrele Leopold: în cele două flancuri abdominale materne se palpează poli fetali - cefalic respectiv pelvin; segmentul inferior este fără conţinut; în varietaţile dorsoanterioare se palpeaza planul convex al spatelui fetal; în varietaţile dorsoposterioare se palpează transabdominal părţi mici fetale.Focarul de auscultaţie a BCF este situat la 1-2 cm subombilical, de partea craniului fetal.Tact vaginal: în afara travaliului – segment inferior gros, neformat, fără conţinut; in travaliu, dacă membranele sunt intacte, ele bombează in vagin; odată cu ruperea membranelor, se palpează grilajul costal, acromionul, axila, omoplatul si uneori mâna prolabată.2. ParaclinicEcografia stabileşte cu acurateţe prezentaţia şi varietatea de poziţie.3. Dg diferentialPrezentaţia pelviană – este posibilă confundarea piciorului cu mâna fetală (dar degetul mare al mâinii prolabate este opozabil).Prezentaţia craniană cu prolabare de membru superior – se identifică la tact craniul fetal în aria strâmtorii superioare.

H. CONDUITANasterea fătului la termen în aşezare transversă este prin operaţie cezariană.Operaţia cezariană în regim de urgenţă pentru prezentaţia transversă neglijată, sindrom

de preruptură uterina sau prolabare de cordon.Versiune externă înainte de debutul travaliului – manevră transabdominală prin care se

tentează verticalizarea fătului.Versiunea internă cu mare extractie – manevră obstetricală intrauterină prin care se

transformă aşezarea transversă în prezentaţie pelviană urmată de extracţia fatului. Actual rămâne indicată pentru sarcina gemelară cu al doilea făt in transversă si pentru feţii mici ai multiparelor.

Embriotomie in cazul feţilor morţi aşezaţi transversal (după obstetrica clasică).I. PROGNOSTIC

Bun atât pentru mamă cât şi pentru făt, dacă diagnosticul obstetrical a fost pus în timp util şi s-a practicat operaţia cezariană.

Nerecunoaşterea prezentaţiei transverse neglijate duce la ruptură uterină şi moartea fătului.

33. Examenul cu speculum si valve

56

Examenul cu valve sau cu specul permite vizualizarea vaginului si a portiunii vaginale a colului . Examenul cu valve sau specul precede in mod obligatoriu tuseul vaginal ( pt a evita modif secretiilor vaginale si cervicale , contaminare cu particule de talc de pe manusa , etc. ) si se face pe masa ginecologica , cu pacienta in pozitie ginecologica .

Valvele se aleg in functie de marimea vaginului pacientei( mai mici pt nulipare si femei dupa menopauza , mai mari pt multipare ) . Ele sunt inegale , iar valva cea mai mare se aplica intotdeauna posterior .

Se indeparteaza cu policele si indexul mainii stangi labile mici si se introduce mai intai valva posterioara ( Sims )cu lama situate vertical , apoi printr-o miscare de inaintare si rotatie se aduce lama orizontal , mentinandu-se tractiunea asupra valvei . Valva anterioara ( Simon ) se introduce direct cu lama situate orizontal pana in fundul de sac vaginal anterior . Se exercita tractiune divergenta asupra valvelor pt a evita “ciupirea“ peretilor vaginali , punandu-se astfel in evidenta colul si fundurile de sac vaginale .

Extragerea valvelor se face in ordine inversa introducerii .Speculul este un instrument ginecologic din metal sau plastic alcatuit din doua valve

articulate ce se pot indeparta cu ajutorul ecartorului sau a surubului . Speculele sunt de mai multe tipuri , au lame egale sau inegale si se aleg in functie de pacienta .

Introducerea speculului se face cu valvele alipite , in doua moduri :1. cu lamele situate vertical , efectuandu-se o rotatie pana cand lamele ajung orizontal2. cu lamele situate orizontalExtragerea speculului se face apropiind lamele si efectuand miscarea in sens invers

introducerii .Examenul vaginului . Se examineaza initial fundurile de sac vaginale intre cele doua

valve , apoi restul peretilor vaginali in timpul extragerii valvelor . Se noteaza culoarea, troficitatea mucoasei vaginale , elasticitatea vaginului si prezenta unor modificari: de culoare , troficitate , elasticitate , cicatrici , secretii patologice , scurgeri sangvine , chisturi , ulceratii , vegetatii, tumori , malformatii.

Mucoasa vaginala are in mod normal o coloratie roz-trandafirie uniforma. Mucoasa pote deveni violacee in sarcina sau palida , atrofiata in menopauza . In inflamatii ( vaginite ) mucoasa este hiperemiata si acoperita de secretii patologice . Peretii vaginali sunt elastici la femeia adulta datorita troficitatii adecvate si prezentei pliurilor epiteliale . Dupa menopauza pliurile epiteliale au tendinta sa dispara , epiteliul se atrofiaza si elasticitatea vaginului diminua mult .

Secretiile patologice vaginale difera in functie de agentul patogen : in candidoze secretia e alb grunjoasa , in infectiile cu trichomonas este spumoasa , aerata , abundenta , iar gonococul produce o secretie galben-verzuie purulenta .

In timpul urmator se examineaza peretele anterior si posterior al vaginului . Lasand aplicata doar valva posterioara se evidentiaza peretele anterior si pacienta este rugata sa

57

tuseasca , astfel putandu-se constata un cistouretrocel . Se efectueaza aceeasi manevra cu aplicarea valvei anterioare pentru evidentierea unui rectocel .

In timpul examenului cu valve se pot recolta frotiuri din fundurile de sac vaginal posterior , de pe suprafata exocolului sau din canalul cervical .

Examenul colului . Se observa : situatia si orientarea colului , forma si marimea orificiului extern al colului , aspectul mucoasei exocolului , prezenta unor secretii patologice, existenta unor leziuni patologice , prezenta si aspectul glerei , scurgerea de secretii patologice prin orificiul colului .

In mod normal mucoasa colului ester roz . In caz de sarcina mucoasa este violacee , la femeile la menopauza este palida , iar in caz de inflamatii mucoasa este hiperemiata.

La aproximativ 30% din femei se poate observa o zona rosie periorificiala ce indica situarea jonctiunii scoamo-cilindrice pe exocervix .

Orice modificare aparuta la nivelul colului ( pete rosii , leucoplazie , ulceratii , eroziuni , tumori ) necesita investigatii aprofundate .

Pozitia si orientarea colului depind de situatia corpului uterin : colul priveste posterior in anteversia uterina si anterior in caz de uter retroversat .

Orificiul extern al colului este punctiform la nulipare , sub forma de fanta la multipare . In mod normal este inchis , dar poate fi intredeschis sau chiar deschis in avort sau polip submucos acusat prin col.

Studierea glerei cervicale poate sugera momentul ovulatiei . Preovulator (ziua a 12-a ) sub actiunea estrogenilor glera este abundenta , filanta iar in timpul ovulatiei ( ziua 14) este abundenta si transparenta si cristalizeaza pe lama sub forma de “ feriga” .

Pe suprafata colului de pot obs. noduli endometriozici de culoare violacee , noduli fibromatosi sau chiste albicioase ce contin mucus gros( chiste de retentie Naboth) . In cazul unor eroziuni cu marginile neregulate , a unor ulceratii cu suprafata granuloasa care sangereaza usor sau a unei formatiuni conopidiforme , se suspecteaza o leziune maligna si se actioneaza cat mai rapid in vederea clarificarii diagnosticului .

34.Colposcopia

Colposcopia este o metoda perfectionata de inspectie a colului uterin , a vaginului , si vulvei cu ajutorul colposcopului .

Conditii pentru practicarea colposcopiei . Colposcopia ideala se executa pe un col netraumatizat de explorari sau contacte recente, de aceea se evita:

Toaleta vaginala , raportul sexual , tuseul vaginal cu 5 zile inaintea examinarii Explorarile endouterine cu 2 sapt inainte de examinare Biopsie cervicala sau endocervicala cu 6 sapt inainte

58

Momentul cel mai propice efectuarii colposcopiei este determinat de actiunea estrogenica pura , fara actiune progesteronica asociata , cand epitetiul pavimentos are grosimea suficienta si incarcarea cu glicogen necesara iar mucoasa glandulara a colului este papilara si secreta mucus abundent , clar , facilitand explorarea canalului cervical si recunoasterea jonctiunii scuamo-cilindrice . La femeile care au ciclul normal perioada optima este intre zilele 8 si 13 ale ciclului .

Instrumentarul si materialele necesare sunt: Specul bivalve tip Collin Pense port-tampon lungi Pense Pozzi Pense de polipi Pense pt biopsie Bisturiu , foarfece Chiurete pt endocol Solutii necesare colposcopiei largite Materiale necesare pt recoltarea frotiurilor vaginale Aparate de coagulare , criocoagulator

Tehnica . Pacienta este asezata in pozitie ginecologica pe masa ginecologica . Se pune in evidenta colul cu ajutorul unui specul , se recolteaza secretie vaginala din fundul de sac vaginal posterior si secretie cervicala de la nivelul orificiului cervical . Se inspecteaza colul apreciind forma , dimensiunea , prezenta modificarilor .

Se examineaza apoi colposcopic colul , fara prelucrare prealabila , in lumina alba si apoi in lumina verde pt evidentierea vascularizatiei .

Testul Hinselmann ( aplicarea solutiei apoase de acid acetic ) permite evidentierea unor ectopii si a epiteliului pavimentos aceto-alb .

Testul Lahm-Schiller …(vezi subiectul respectiv)Aplicarea solutiei de nitrat de argint 5% diferentiaza zonele rosii congestive de ulceratii ,

in cazul acestora din urma stroma denudata devenind alba la contactul cu solutia , prin actiunea nitratului de argint asupra corionului subiacent .

Aplicarea solutiei de albastru de toluidina 1% diferentiaza epiteliile displazice si neoplazice de cele normale . Epiteliul displazic sau neoplazic , cu densitate mare celulara , retine colorantul in cantitate mare si se coloreaza albastru intens pana la negru spre deosebire de epiteliul normal care retine colorant intr-o cantitate f mica .

Aplicarea solutiei de hematoxilina are acelasi scop .Epiteliul neoplazic se coloreaza in albastru inchis , iar cel normal in albastru deschis .

In urmatorul timp al colposcopiri se efectueaza biopsiaprin prelevarea unui fragment din zona suspectata de examinator si evidentiata prin colposcopia largita . Dupa examenul colului se trece si la examinarea vaginului prin extragerea progresiva a speculului .

59

Indicatii . Indicatia majora este reprezentata de stabilirea localizarii leziunilor infraclinice la femeile care prezinta la examenul clinic un col fara leziuni , dar la care frotiurile Papanicolau sunt anormale si sugereaza un condilom , displazie sau cancer . Colposcopia recunoaste leziunile si , intr-o oarecare masura evalueaza gravitatea lor , dar mai ales permite realizarea bilantului topografic al acestora . Localizarea , intinderea , aspectul indica o terapie locala printr-o metoda simpla nemutilanta , sau recurgerea la conizatie .

Colposcopia este necesara chiar daca frotiurile sunt normale , in caz de :1. metroragii , in special cele de contact2. inainte histerectomiei subtotala sau totala3. in cazul unui col anormal la examenul cu valve

Terminologie si clasificare in colposcopie . Aspectele colposcopice pot fi grupate , in practica in tipice si atipice . Imaginile sau aspectele elementare atipice sunt : leucoplazia , baza , mozaicul , neregularitatile vasculare si eroziunea neoplazica .

Clasificare Coppleson:I . imagini colposcopice normale :

1. epiteliul pavimentos original2. epiteliul cilindric3. zona de transformare tipica

II . imagini colposcopice anormale :1. zona de transformare atipica ; ep aceto-alb , mozaicul , baza , vasele atipice ,

leucoplazia2. zona suspecta de cancer invaziv

III . imagini colposcopice neconcludente IV . imagini colposcopice diverse : 1. modif inflamatorii 2 . modificari atrofice 3 . eroziuni 4 . condiloame 5 . polip 6 . alte imagini

Aspecte ale diagnosticului colposcopic . Epiteliul pavimentos original are o culoare trandafirie care nu se modifica dupa aplicarea

solutiei de acid acetic , dar care devine brun inchisa dupa aplicarea solutiei de Lugol . Epiteliul cilindric are o culoare rosie –portocaliecare devine palida dupa aplicarea solutiei de acid acetic . La testul Schiller zona cu epiteliu cilindric este iod negativa dar fara semnificatie patologica .

Zonele albe opace care apar dupa aplicarea de acid acetic , denumite epiteliu aceto-alb semnifica fie fazele precoce ale metaplaziei fiziologice , fie procesele de displazie sau neoplazie .

60

Zonele iod-negative dupa aplicarea solutiei de Lugol au semnificatie diagnostica in contextul corelarii cu datele obtinute la testul cu acid acetic .

Suprafata , conturul si vascularizatia ariilor afectate sunt criterii importante in orientarea diagnosticului . Astfel imaginile colposcopice atipice au o suprafata cu atat mai neregulata cu cat afectarea histologica este mai severa .

35. Testul Babes – Papanicolau

Frotiul cervico-vaginal Babes – Papanicolau este un test complex utilizat pt depistarea leziunilor precanceroase si cancerelor debutante cervicale la femei asimptomatice .

De la descoperirea testului in 1943 si introducerea sa in practica , studiile au demonstrat scaderea mortalitatii prin cancer cervical cu mai mult de 705%.

Caracteristici :1. Este un test excelent , dar nu perfect , in profilaxia carcinomului cervical 2. depisteaza leziunile premaligne tratabile3. nu este un test bun pt leziunile glandulare , care reprezinta forma cea mai

comuna de cancer uterinConduita moderna recomanda realizarea frotiurilor cervico-vaginale o data pe an la

toate femeile peste 18 ani care au activitate sexuala . La femeile tinere care au 2-3 frotiuri normale iar examenul clinic este normal , ginecologul poate mari intervalul la 2 ani . Efectuarea frotiurilor nu trebuie intrerupta dupa menopauza .

Conditii de efectuare :1. pacienta trebuie atentionata asupra neefectuarii nici unei manevre vaginale cu

72 de ore inaintea examenului2. se evita raporturile sexuale cu 24 de ore inainte3. nu se efectueaza nicio alta manevra 24 de ore inaintea recoltarii4. prelevarea se face in afara menstruatiei , in afara infectiei locale si de preferinta

in perioada de mijloc a ciclului5. speculul se introduce fara lubrefiant sau dezinfectant

Materiale necesare :1. spatula de lemn Ayre2. perie mica , cilindrica pt prelevare endocervicala3. lame de sticla 4. fixator – alcool-eter in proportii egale sau spray

Tehnica . Recoltarea se face la mai multe niveluri : din fundurile de sac vaginal ,de la nivelul exocolului , utilizand spatula Ayre si de la nivelul endocolului utilizand peria cilindrica . Aplicarea produsului recoltat pe lama se face separate pt fiecare zona .

Fixarea frotiurilor este esentiala pt o interpretare corecta .Pentru coloratia Papanicolau fixatorul folosit este amestecul alcool-eter in parti egale , aplicat inainte de uscarea lamei , iar

61

pt coloratia hematoxilina-eozina sau May-Grunwald-Giemsa frotiurile se fixeaza prin uscare la temperature camerei .

Clasificarea citologica a frotiurilor Clasificarea Papanicolau -5 clase

1. clasa I-absenta de celule anormale sau atipice2. clasa a II-a – citologie atipica dar fara evidenta pt malignitate3. clasa a III-a – citologie sugestiva dar neconcludenta pt malignitate4. clasa a IV-a – citologie puternic sugestiva pt malignitate5. clasa a V-a – citologie concludenta pt malignitate

Clasificarea Richart introduce conceptul de CIN( cervical intraepithelial neoplasia) si CIE ( carcinoma intraepithelial ) clasand anomaliile epiteliului malpighian in trei grade cu gravitate progresiva :

1. CIN I-displazie usoara2. CIN II- displazie moderata3. CIN III- displazie agravataClasificarea citologica propusa de National Cancer Institute cuprinde :-precizarea semnificatiei frotiului , a caracterului normal sau nu al acestuia-pt frotiuri patologice inscrierea in unul din grupurile urmatoare:

-frotiuri inflamatorii(bacterii , protozoare , virusuri , micoze)-proces de reepitelizare-anomalii ale celulelor epiteliale:

-celule epidermoide: -viroze cu HPV-leziune de grad redus -CIN I-leziune de grad redus

-CIN II- leziune de grad inalt - CIN III – leziune de grad inalt

-carcinom epidermoid infiltrant-celule glandulare: - celule endometriale benigne la femeile in

postmenopauza - celule glandulare atipice cu semnificatie

nedeterminata - adenocarcinom endocervical sau endometrial - adenocarcinom extrauterin

- tumori maligne neepiteliale- se apreciaza si impregnarea hormonala

Aceasta ultima clasificare are mai multe avantaje :-diferentiaza frotiurile normale de cele care implica o supraveghere regulate sau tratament d’emblee-este o clasificare morfologica care nu implica notiuni histogenetice-este clara si accesibila pt pacienta

62

Citologie . Cele mai multe dintre displaziile usoare se aseamana cu celulele mature . Displazia moderata se aseamana cu celulele metaplazice . Displazia severa sau carcinomul in situ se aseaman cu celulelel bazale sau de rezerva . Leziunile displazice de grad inalt pot fi caracterizate prin celulele necheratinizate pleomorfe , anormale , si de membrane nucleare neregulate dand nucleilor aspect de strugure . Prezenta koilocitelor pune diagnosticul de condilomatoza sau infectia cu HPV .

Frotiurile cervico-vaginale Papanicolau pot oferi informatii foarte valoroase , mai ales pt depistarea leziunilor maligne , in cazul recoltarii corecte si a respectarii conditiilor de recoltare , fixare si interpretare .

Recomandari : Inflamatiile , parakeratozele , hiperkeratozele , diskeratozele necesita un examen

bacteriologic cervico-vaginal si un tratament antiinfectios adaptat ,daca este necesar . Se repeta frotiul dupa 3 luni

Prelevarea se face in perioada cea mai potrivita , in afara menstruatiei , fara aplicarea de lubrefianti , crème , ovule , fara efectuarea tuseului vaginal , toaletei vaginale , a colposcopiei

Evitarea efectuarii frotiurilor successive la interval mai mic de 3 luni Pacienta trebuie informata asupra necesitatii efectuarii frotiului cel putin o data pe an Dupa tratamente pt CIN de grad inalt se indica realizarea unui frotiu dupa 3 luni , apoi

frotiu si colposcopie de doua ori pe an timp de 2 ani , dupa care se trece la frotiul anual Frotiurile fals pozitive implica histopatologul Frotiurile atipice au valoare orientativa Nu se neglijeaza rezultatele fals negative , care sunt in proportie relativ mare ( 5-35 %) Supravegherea numai prin frotiuri a pacientelorce prezinta anomalii citologice minore

sau CIN I nu este recomandabila In fata unui frotiu anormal diagnosticul este orientat numai de colposcopie , mai ales pt

evaluarea leziunilor endocervicaleAtitudine terapeuticaDaca se utilizeaza clasificarea Papanicolau:

-frotiurile din clasa I si II nu au celule atipice si nu necesita biopsie-frotiurile persistente de tip II necestia biopsie-frotiurile de clasa III , IV , V necesta biopsie

Daca se utilizeaza clasificarea Richart :-CIN I – colposcopie sau urmarire un an si apoi colposcopie -CIN II si III – direct colposcopie Examenul Papanicolau este un test de screening , nu reprezinta un test diagnostic si orice abatere de la normal trebuie investigate aprofundat prin colposcopie si/sau biopsie . Singurul diagnostic cert este pus de examenul histopatologic .

63

36. Citodiagnosticul bacteriologic

Conditii - nu se fac irigatii vaginale cu cel putin 24 de ore inaintea prelevarii- nu se folosesc ovule sau crème vaginale cu cel putin doua zile inainte- nu se administreaza tratamente antiinfectioase cu cel putin 8 zile inainte- prelevarea nu se face in prezenta sangelui in vagin

Secretia se recolteaza cu ajutorul valvelor sau a speculului , nelubrifiate . Prima prelevare se face din fundul de sac posterior . Produsul recoltat se intinde pe lama in strat subtire , se aplica o picatura de ser fiziologic si eventual o picatura de albastru de Cresyl si apoi o lamela . Se recomanda studierea imediata . A doua prelevare se face in acelasi mod , iar dupa intinderea pe lama se aplica o solutie apoasa de hidroxid de potasiu KOH 5-10%si apoi lamela .

La studierea lamelor se pot intalni 3 situatii:1. Lama este curata , iar la microscop frotiul nu contine polinucleare

In prima parte a ciclului celulele vaginale descuamate sunt de tip superficial , cu nuclei picnotici fara leucocite . In a doua parte a ciclului celulele vaginale sunt de acelasi tip , plicaturate sau aglomerate in gramezi cu leucocite .

Pt determinarea unei micoze se examineaza lama a doua . Solutia de hidroxid de potasiu are ca actiune distrugerea in 2-5 minute a tuturor componentelor celulare cu exceptia levurilor .

Cand prima lama nu indica nimic patologic iar pe a doua nu se observa micelii sau spori , in absenta oricaror semne de inflamatie cervico-vaginala sau inalta si daca glera este clara se poate aprecia secretia ca fiind fiziologica .

2. Secretia are aspect purulent , frotiul contine numeroase polinucleareUn numar mare de polinucleare poate orienta spre infectia cu Chlamydia , Haemophilus ,

Garderella , ce necesita culturi bacteriene , sau poate sugera prezenta de Trichomonas , herpes , levuri , corpi straini , necesitand cercetarea lor atenta .

Protozoarul flagelat Trichomonas vaginalis apare ca o celula ovalara sau rotunda , mai mare de aproximativ 1.5 ori decat polinuclearele , cu nucleu mic, putin vizibil si citoplasma clara . Parazitul se deplaseaza in diferite directii prin miscarea flagelilor .

Pe acest frotiu cu ser fiziologic se mai pot observa Gardnerella vaginalis – cocobacil care acopera celulele epiteliale vaginale descuamate .

Indiferent daca se deceleaza sau nu Trichomonas vaginalis pe prima lama , se studiaza si frotiul al doilea , tinand cont ca secretia purulenta vaginala poate fi data de asocierea Trichomonas –levuri sau de o suprainfectie cu germeni banali in candidoza .

Daca pe lama nu apare Trichomonas la o prima examinare , se repeta recoltarea si se realizeaza frotiul citologic exfoliativ Papanicolau care va evidentia prezenta parazitului . In cazuri foarte rare este necesara realizarea culturilor .

3. Secretia purulenta , dar pe lama nu se regasesc nici Trichomonas , nici Candida

64

In contextul unei contaminari venerice sau al unei infectii genitale inalte se fac prelevari strict de la nivel endocervical , al fundului de sac vaginal posterior , de la nivelul meatului urinar , al canaleleo glandelor Bartholin , cu insamantare imediata intr-un mediu de cultura si studierea intr-un laborator specializat .

37. Testul Lahm- Schiller

Testul consta in aplicarea solutiei Lugol la nivelul colului . Acest test se bazeaza pe propietatea glicogenuluii din celulele epiteliului pavimentos normal de a fixa iodul din solutie . Celulele epiteliului pavimentos stratificat sunt bogate in glicogen si se coloreaza prin fixarea iodului in brun inchis. Celulele epiteliului pavimentos displazic , lipsite de glicogen , nu fixeaza iodul , aparand ca zone albe cu margini nete – zone iod negative ( nu se considera zone iod negative decat cale care se gasesc la nivelul epiteliului pavimentos stratificat : zonele cu epiteliu cilindric sau eroziunile sunt zone iod-negative dar fara semnificatie oncologica ) . Zonele iod-negative pot fi : ectopii , eroziuni , ulceratii , displazii , neoplasme .

38. Biopsia

Biopsia reprezinta metoda prin care se recolteaza un fragment de tesut pentru examenul si diagnosticul histopatolgic .

Biopsia vulara . Se realizeaza in scopul obtinerii de tesuturi de la nivelul leziunilor suspecte de origine

infectioasa , distrofica sau neoplazica aflate la nivelul vulvei .Biopsia se efectueaza sub anestezie locala cu xilina 1% . Se utilizeaza pensa bioptica sau

dermatotomul . Fragmentul selectat este decupat cu bisturiul . Hemostaza se realizeaza prin aplicarea unui creion de nitrate de argint , termocoagulare sau de cele mai multe ori prin aplicarea unor fire de sutura .

Biopsia vaginala Se realizeaza prin selectionarea cu o pensa de biopsie a unui fragment de la nivelul leziunii vaginale si decuparea acestuia cu bisturiul . De cele mai multe ori manevra necesita anestezie locala cu xilina 1% si ulterior hemostaza .

Biopsia cervicala Este metoda prin care un fragment de la nivelul colului este recoltat si analizat

histopatologic .In cazul unei leziuni vizibile cu ochiul liber biopsia se realizeaza in plin tesut tumoral .

65

In cazul unor leziuni suspecte sau invizibile cu ochiul liber se indica prelevarea sub control colposcopic , dupa aplicarea solutiei de acid acetic si Lugol .

Biopsia de suprafata se face cu pensa Kervourkian – Young , otinandu-se sectiuni subtiri de mucoasa ce cuprind epiteliul in intregime si o parte din corion .

Biopsia in cadran consta in prelevari multiple periorificeale la orele 3,6,9,12 . Metoda este mai precisa , reduce proportia rezultatelor fals negative , dar nu le exclude .

Biopsia in inel consta in excizia circulara periorificiala de cuprinde jonctiunea scuamo-cilindrica , sediul debutului celor mai multe leziuni neoplazice .

Biopsia cu ansa diatermica da artefacte si pune in dificultate anatomopatologul .Conizatia (biopsia conica sangeranda ) reprezinta metoda de diagnostic si tratament

definitive sau de etapa la femeile cu citologie suspecta sau pozitiva pt CIN si neoplazie cu invazie stromala minima . Metoda consta in extirparea unei portiuni conice in jurul orificiului extern cervical cu baza in afara zonelor iod-negative exocervicale si varful la diferite niveluri de profunzime ale canalului cervical pana la orificiul intern .

Indicatiile conizatiei sunt :- la femeile tinere care nu au copii sau care doresc in continuare copii la care s-a

diagnosticat prin biopsii exo- , endocervicale o displazie severa sau chiar CIS- in caz de citologie persistent sugestiva sau pozitiva pt CIN sau chiar CIS cu biopsie tintita

sub examen colposcopic negativa sau neconcludenta - in caz de citologie persistent pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj endocervical

negativ- citologie suspecta sau pozitiva , colposcopie cu leziune intinsa si biopsie dirijata cu

rezultate incerte - citologie sugestiva sau pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj endocervical

neconcludent Tehnica . Se insera intravaginal un specul si se evidentiaza colul . Se efectueaza anestezie locala cu xilina 1% sau noradrenalina pt a reduce hemoragia . Aplicarea solutiei de Lugol va evidentia zona exocervicala iod-negativa ce va trebui extirpata .Se sectioneaza un con cu baza ce se intinde in afara leziunii si varful in adancimea canalului cervical.Se aplica firele de hemostaza . Complicatia cea mai frecventa este sangerarea abundenta , aparuta la 5-10 zile dupa interventia cu hemostaza inadecvata . Alte complicatii , rare , sunt stenoza sau incompetenta cervico-istmica .

39. Chiuretajul biopsic

Biopsia endometriala prin aspiratie , fara dilatatie .

66

Este metoda de recoltare a endometrului mai simpla si mai putin dureroasa decat chiuretajul cavitatii uterine cu dilatatie prealabila .

Indicatii :-depistarea procesului malign sau hiperplaziei endometriala-urmarirea pacientelor sub tratament hormonal pentru hiperplazie endometriala-diagnosticul insuficientei luteale -realizarea de culturi din tesuturile endometrialeContraindicatii :inflamatii cervicale , uterine sau parauterine , sarcina .Tehnica :Se insera un specul vaginal si se expune colul . Se aplica la nivelul buzei anterioare a

colului o pensa Pozii . Se introduce chiureta Novak , se chiureteaza cavitatea uterina si se recolteaza produsul .Materialul recoltat se examineaza histopatologic .

Pentru diagnosticarea cancerului endometrial este bine de stiut ca numai o biopsie pozitiva poate confirma diagnosticul , in cazul unei biopsii negative recomandandu-se alte investigatii mai precise .

Chiuretajul endocervical Este indicat in determinare extinderii endocervicale a CIN , carcinomului endometrial ,

sau in determinarea prezentei la nivelul endocolului a displaziei , carcinomului in situ sau invaziv . Se contraindica la femeile gravide .

Tehnica . Se introduce un specul intravaginal si se evidentiaza colul care se apuca cu o pansa Pozzi . Se efectueaza anestezie locala cu xilina 1% . Se introduce chiureta Kevourkian prin orificiul extern al canalului cervical pan la nivelul orificiului intern apoi se racleaza peretii canalului cervical astfel incat sa cuprinda toata circumferinta .

Indicatii :- pt determinare extinderii CIN endocervical- diagnosticarea unui polip endocervical , a hiperplaziei glandulare , a unei endocervicite

cronice - diagnosticul unei displazii glandulare endocervicale , CIS , sau carcinom invaziv - stabilirea conduitei terapeutice la femeile cu displazie cervicala

Chiuretajul uterin fractionat Reprezinta o metoda diagnostica si terapeutica utila , foarte frecvent folosita in ginecologie .

Scopul principal al chiuretajului uterin fractionat este obtinerea tesuturilor din endocol si endometru pt diagnostic histopatologic .

Indicatii - explorarea sangerarilor atipice sau anormale de origine uterina ale caror cauze nu au

fost depistate dupa examene de rutina

67

- evidentierea polipilor endometriali , mioame submucoase pediculate sau sesile , defecte uterine congenitale , sau a unui endometru gros , anormal

- intreruperea la cerere a sarcinii pana in saptamana a 13-a - eliminarea resturilor ovulare si placentare in cazul unui avort incomplete - inaintea unei histerectomii pt o afectiune benigna in vederea excluderii coexistentei

unui proces malign- examinarea microscopica a endometrului este utila si pt diagnosticul retrospective al

ovulatiei- poate demonstra existenta unei insuficienta luteala prin efectuarea in perioada de

mijloc a fazei luteale a ciclului menstrual Contraindicatii : infectii acute ale tractului genital inferior si sarcina .

Tehnica . Se practica tuseu vaginal pt stabilirea exacta a pozitiei si marimii uterului . Se insera speculul vaginal care evidentiaza colul si se aplica local un dezinfectant . Cu o pensa Pozzi se prinde colul . Anestezia locala completeaza preanestezia si consta in infiltrare local paracervicala la orele 3 si 9 cu xilina 1% .

Se recomanda efectuarea chiuretajului endocerviacl inaintea dilatarii canalului cervical si a patrunderii in cavitatea uterina . Se examineaza cavitatea uterina cu un histerometru pt determinarea exacta a directiei si marimii acesteia . Se procedeaza apoi la dilatarea progresiva a canalului cervical utilizand dilatatoare Hegar . Se efectueaza chiuretajul cavitatii uterine cu atentie pt a nu depasi limitele fundului uterin , prin miscari de inainte si inapoi cu chiureta , racland peretii cavitatii pana se aude un zgomot caracteristic ( “tipatul uterului “) .

Complicatii . Complicatii precoce:

- sectionarea colului cu ghearele pensei necesita de cele mai multe ori aplicarea unui fir de sutura

- perforarea uterului – una din cele mai grave complicatii ale chiuretajului . Riscul creste la multipare , la femeile in postmenopauza , in prezenta inflamatiilor peretelui , a unui proces tumoral sau a sarcinii

Complicatii tardive:- sindromul Asherman in cazul unor chiuretaje foarte abrazive - obliterarea totala sau partiala a cavitatii uterine din cauza sinechiilor- incompetenta cervico-istmica ce duce la avorturi fetale mari- infectia –pune in pericol capacitatea reproductiv ulterioara a pacientei

40. Histerometrie

Histerometria reprezinta o manevra prin care se masoara lungimea cavitatii uterine si a canalului cervical .

68

Ca orice explorare intrauterine prezinta anumite riscuri . Din acest motiv ea se practica in anumite conditii , respectand cateva principii elementare si anume : se efectueaza numai in prima parte a ciclului , in absenta infectiei locale si a sarcinii cunoscute .

Inainte se practica tuseul vaginal pt stabilirea pozitiei uterului . Se utilizeaza histerometrul gradat in cm (Meigs ) , ce prezinta o curbura concave de partea gradata . Manevra presupune dezinfectia prelabila a colului si vaginului cu o solutie antiseptica .

Tehinica . Se prinde buza superioara a colului cu o pansa Pozzi si se exercita o usoara tractiune pt diminuarea anteflexiei uterului . Se introduce histerometrul in vagin si apoi in canalul cervical printr-o miscare de impingere usoara , fara a forta . Introducerea histerometrului nu trebuie sa fie nici dureroasa , nici dificila .

In mod normal lungimea totala cavitatii uterine este de 70-75 mm la nulipare si de 75-80 mm la multipare . In timpul introducerii histerometrului se percepe o rezistenta mai mult sau mai putin accentuata la nivelul orificiului intern cervical , permitand astfel masurarea canalului cervical , care in mod normal are 25-35 mm . Scazand lungimea canalului cervical din lungimea totala se obtine lungimea cavitatii uterine propriu-zise de 40-45 mm .

In hipoplazia uterina aceasta lungime diminua , asociata cu inversarea raportului cervico-corporeal , care se modifica la 1/1 sau 3/2 , in loc de 2/3 .

In prolapsul genital se constata o alungire a colului uterin , iar in fibromul uterin se noteaza cresterea cavitatii uterine .

Histerometria realizeaza si aprecierea directiei cavitatii uterine . Astfel , in mod normal uterul fiind in anteversie histerometrul patrunde fara dificultate , manerul fiind orientat oblic in jos . In caz de hiperanteroversoflexie se exercita o tractiune mai puternica asupra pensei de col iar manerul histerometrului va fi indreptat mai mult spre inferior pt a patrunde fara efort . In caz de retroversie uterina histerometrul se orienteaza cu concavitatea in jos .

Daca histerometrul nu poate patrunde in cavitatea uterine se iau in considerare : o tehinica deficitara , o anomalie a colului , sau un spasm la acest nivel . Se poate recurge in acest caz la o histerografie practicata cu o canula scurta .

41.HISTEROSALPINGOGRAFIA

Histerosalpingografia este un examen radiologic care permite vizualizarea canalului endocervical, a cavitatii uterine, a trompelor, prin injectarea pe cale intracervicala a unei substante radio-opace (Omnipaque, Histeropaque, Odiston).

Indicatiie histerosalpingografiei: Indicatia majora a HSG este sterilitatea. Examenul se practica numai dupa o perioada de sterilitate de cel putin sase luni, de preferinta un an. HSG deceleaza anomaliile uterine sau tubare, precizeaza sediul si gradul obturatiei, ofera informatii despre calibrul si tonicitatea trompelor, si mai ales asupra segmentului istmic. Informatiile oferite de HSG nu pot fi obtinute prin celioscopie sau histeroscopie. A doua indicatie esentiala este sangerarea uterina.

69

Histeroscopia, ale carei avantaje sunt importante, nu este intotdeauna realizabila, de exemplu in cazul unei zone cervico-istmice stenozate sau unei cavitati uterine cu traiect anfractuos. Se pot diagnostica polipi endometriali, fibroame submucoase pediculate sau sesile, adenomioza uterina sau un cancer de endometru.

Alte indicatii pentru HSG sunt: studiul durerilor pelvine (endometrioza), a unei malformatii congenitale sau evidentierea expunerii in utero la dietilstilbestrol (DES).

Contraindicatiile HSG. Sarcina este o contraindicatie principala a HSG, de aceea se recomanda efectuarea explorarii intre zilele 6-12 ale ciclului, cand dozarile de HCG sunt negative iar curba termica este normala.

Infectia locala sau generala este alta contraindicatie importanta a examenului. Cand pacienta este febrila se indica un examen biologic minim (hemoleucograma, VSH). Daca s-a decelat o infectie genitala, HSG se amana sau se anuleaza. Hidrosalpinxul diagnosticat la ecografie este o contraindicatie a HSG. Daca antecedentele pacientei includ endometrita sau salpingita cu cel putin sase saptamani in urma se poate recurge la HSG sub protectie antibiotica.

Alergia cunoscuta la iod necesita administrarea de antihistaminice si injectarea intravenoasa chiar inaintea examenului de hidrocortizon sau dexamethasone.

Cancerele uterine pot fi explorate fara pericol de diseminare (dupa unii autori)-. In cazul unei imagini suspecte se evita injectarea sub presiune a lichidului de contrast in cavitatea peritoneala.

Materialele necesare sunt reprezentate de:

aparat Schultze; seringa de 20 cm3; solutie iodata radio-opaca hidrosolubila (Omnipaque, iopamidol,

Histeropaque, Odiston); pensa de col Pozzi; specul vaginal sau valve; pense port-tampon; solutie dezinfectanta (betadina); tampoane de vata.

Tehnica. HSG se realizeaza dupa anamneza si examenul clinic al pacientei, in vederea stabilirii indicatiilor si contraindicatiilor.

HSG se efectueaza (la femeia sexual activa si care nu este la menopauza) dupa menstruatie si inaintea ovulatiei (mtre zilele 6-12 ale ciclului), pentru a evita astfel orice risc de lezare a sarcinii. In cazul unui bilant de sterilitate se tine cont de faptul ca aspectele histerografice variaza in functie de impregnarea hormonala. Modificarile luteinice ale endometrului si ale tonusului uterin, precum si scaderea permeabilitatii tubare fac din HSG un examen putin fiabil in a doua parte a ciclului. In caz

70

de amenoree persistenta sau de cicluri neregulate se recomanda dozarea HCG pentru a exclude o sarcina.

Administrarea antispasticelor este facultativa.

La femeile in menopauza se administreaza 25 de mg etinilestradiol cu 6 - 8 zile inaintea examenului.

Se aplica un specul vaginal care evidentiaza colul uterin, se dezinfecteaza local. Se prinde colul cu o pensa Pozzi si, tractionand user de pensa pentru a derula istmul se introduce canula aparatului Schultze in canalul cervical, aproximativ doi centimetri.

Primul film se realizeaza fara a introduce substanta de contrast si este indispensabil. Poate decela: ganglioni calcificati de-a lungul vaselor iliace, de cele mai multe ori de origine tuberculoasa, calcificari intrapelviene (sub forma de dinti - in chiste dermoide; rotunde sau circulare - indicand un fibrom calcificat, litiaza ureterala, schelet fetal; cprpi straini - in special sterilet), modificari osoase de origine tuberculoasa, metastatica, degenerativa sau traumatica.

Dupa primul film se injecteaza incet substanta de contrast si se realizeaza al doilea film, pe care se observa cavitatea uterina de forma triunghiulara.

Se continua injectarea si se realizeaza al treilea film. Pe acesta se observa bine cavitatea uterina, de forma triunghiulara, ce prezinta:

- baza care corespunde fundului uterin, de aproximativ 30-35 mm;

- un varf situat la nivelul orificiului sunerior al istmului

- margini laterale concave spre exterior

- coarnele uterine ale caror margini fac unghiuri obtuze cu funduluterin.

Istmul se evidentiaza ca un defileu lung de 10 mm si larg de 3-4 mm, ce prezinta o stramtorare la partea inferioara, care este orificiul intern al canalului cervical.

Al patrulea film este cliseulde profil, si arata cavitatea uterina fusiforma, defileul istmului si colul. Istmul si corpul fac cu colul un unghi de 120° deschis inainte (in caz de uter anteversat).

Al cincilea film expune in totalitate opacitatile tubare.

Al saselea film (cliseul de evacuare) se realizeaza la 15-20 minute de la injectare, pacienta putandu-se deplasa in acest timp, si este fundamental in evidenfierea permeabilitatii tubare (proba Cotte). Cliseul trebuie sa evidentieze difuzarea simetrica si bilaterala a lichidului de contrast in peritoneu. Interpretarea adecvata a HSG presupune:

studiul celor sase clisee numerotate

compararea imaginilor cu datele obtinute la tuseul vaginal

71

Complicatiile HSG sunt imediate si tardive .

Incidentele imediate sunt rare si fara mari consecinte. Hemoragiile consecutive HSG sunt putin abundente si de scurta durata, cedand la repaus. Efractiiie mucoasei sunt favorizate de fragilitatea endometrului (atrofie, tuberculoza, cancer) si nu au expresic clinica daca se folosesc substante de contrast iodate hidrosolubile.

Lipotimiile si crizele tetanice survin la paciente anxioase sau nevrotice, si regreseaza la tratamentele obisnuite.

Perforatiile uterine sunt localizate la nivelul istmului, rezultand din tentativa de perforare a unei sinechii uterine cu histerometrul sau cu o canula mai lunga.

In caz de alergie reala la iod se poate administra medicatie specifica, profilactica (antihistaminice, preparate cortizonice).

Un accident secundar relativ frecvent in caz de explorare histerosalpingografica este rcprezentat de aparitia confractiilor uterine foarte dureroase, asociate cu balonare abdominala, care pot evoca o inflamatie pelvina incipienta.

Infectiile pelvine sunt accidentele secundare cele mai grave ale HSG. Sunt redutabile in caz de staza tubara sau hidrosalpinx. La constatarea acestor anomalii se iau imediat masuri profilactice riguroase, riscul de piosalpinx si de pelviperitonita fiind de 10%.

Riscurile legate de iradiere sunt neglijabile, efectele biologice ale radiatiilor ionizante pentru doze atat de mici (75-550 milirad) fiind minime.

Imaginile anormale ale cavitatii uterine pe HSG sunt deformarile marginilor si variatiile de tonalitate in interiorul cavitatii uterine. In general leziunile miometrului alungesc, tractioneaza sau curbeaza contururile cavitafii, iar cele ale endometrului produc lacune, heterogenitati ale cavitatii, contururi neregulate, fara a modifica dimensiunile si forma triunghiulara a cavitatii. Lacunele intracavitare regulate corespund polipilor endocavitari si fibroamelor submucoase. Lacunele endocavitare neregulate corespund cancerelor, sinechiilor si hiperplaziei endometriale. Prezenta calciticarilor se poate datora unor fibroame, chiste dermoide, leziuni de tuberculoza genitala, ganglioni. Modificarile conturului, dimensiunilor si formei cavitatii uterine sunt foarte bine exprimate in caz de malformafii uterine.

Imaginile anormale ale trompelor la HSG sunt: modificarea traiectului prin procese de vecinatate, obturafia, diverticulii peritubari (endometrioza, tuberculoza), lacunele intratubare (polipi, sarcina tubara, tumori).

42. INSUFLATIA TUBARA

72

Se utilizeaza aparatul Bonnet.Acest aparat permite introducerea unui gaz, de preferinta dioxid de carbon, in interirul cavitatii uterine cu ajutorul unei canule etanse.Un manometru indica presiunea intra-utero-tubara.Aparatul Bonnet permite inregistrarea presiunii pe o hartie gradate, asezata pe un cilindru care executa o rotatie completa in 6 minute. Examenul se practica intre zilele a 8-a si a 12-a a ciclului menstrual.

Un sedativ administrat inainte de practicarea insuflatiei este util pentru a preveni eventualul spasm salpingian. Gazul de lucru se introduce in interiorul cavitatii uterine cu un debit controlat de 30 cm3/min. Durata insuflatiei este de aproximativ 3 minute, iar cantitatea de gaz introdusa de aproximativ 80 cm3. Introducerea gazului se intrerupe daca:

presiunea atinge 200 mmHg; femeia prezinta senzatie de rau, greata sau tuse.

In cazul in care cel putin una din salpinge este permeabila, se percep cu ajutorul unui stetoscop obisnuit, aplicat in fosele iliace, zgomote hidro-aerice caracteristice, produse prin pasajul gazului prin ostiumul abdominal, in cavitatea peritoneala pe trompa permeabila. Apare perceputa durerea scapulara, de catre femeie, din cauza iritatiei frenicului, odata cu instrtuirea pneumoperitoneului. Pneumo-peritoneul poate fi pus in evidenta si radiologic.

Curba normala prezinta o prima panta ascendenta continua, sub un unghi de 50°, ce se mentine ca atare pana la umplerea cu gaz a cavitatii uterine si a salpingelor. Dupa ce este atinsa o presiune de aproximativ 70-80 mmHg, curba descrie in continuare mai mute oscilatii cu o frecventa de 5-1 O/minut si o amplitudine de 10-40 mmHg. in ziua a 8-a de ciclu, nivelul de baza in jurul caruia se produc oscilatiile, este de 60 mmHg.

Curba de spasm tranzitoriu se caracterizeaza prin cresterea presiunii in panta ascendenta pana la 150-180 mmHg, dupa care valorile scad la fel de brusc.

Curba de obstructie proximala prezinta o creftere liniara, continua, pana la 200 mmHg, cand suntem obligati sa stopam introducerea de gaz.

Curba de obstructie distala prezinta o creftere initiala liniara, intrerupta de un croset, la o presiune de 70-80 mmHg.

Alte curbe particulare sunt cele intalnite in hidrosalpinxuri, stenoza rigida, pasajul atipic sau incontinenta salpingiana instalata dupa implantatiile utero-tubare.

Contraindicatiile insuflatiei utero-tubare sunt reprezentate de infectie. Examenul poate fi practicat la cel putin 2 luni de la vindecare f i revenirea la normal a V.S.H.; -suspiciunea de sarcina; - perioada rnenstruala sau prezenta unei metroragii.

Incidente / accidente.

Durerile in timpul insuflatiei sunt intotdeauna patologice, exceptand o jena surda perceputa de unele femei cu sediul hipogastric median. In cazul unui hidrosalpinx, durerea apare in general la o presiune de 120 mmHg, are sediul lateral si ne obliga sa sistam debitarea gazului. La o

73

presiune de aproximativ 180 mmHg survine ruptura hidrosalpinxului, manifestata printr-o durere vie, menfonata mai sus. Embolia gazoasa este in mod deosebit periculoasa daca gazul utilizat este altui decat bioxidul de carbon.

I.U.T se practica foarte rar, astazi locul ei fiind luat de HSG, IUT cu antibiotice, mucolitice si antispastice, salpingografia retrograda cu balonet, histeroscopia si tuboscopia, testarea permeabiiitatii prin cromatoscopie/ cromotubatie indirecta si directa.

43.PROBA CROMATOSCOPICA A PERMEABILITATII TUBARE

Cromotubatia indirecta sau proba cromatoscopica consta in introducerea unei solutii colorante sterile (indigocarmin sau albastru de metilen 3-5%) in uter si trompe cu ajutorul unui aparat Schultze sau Bret de histerosalpingografie. Urina se recolteaza pe cateter dupa 30-45 minute. Proba trebuie interpretata ca si proba Cotte in HSG: cand exista permeabilitate tubara colorantul trece in peritoneu, se intravazeaza in sange, eliminandu-se pe cale renala (urina se coloreaza In rosu violaceu sau in albastru - proba pozitiva). Cand urina nu se coloreaza, trompele sunt obstruate bilateral - proba negativa. Cromotubatia directa se practica cu ocazia pelviscopiei. Substanta introdusa prin acelasi procedeu se remarca la nivelul pavilionului tubar uni-sau bilateral, cu ajutorul endoscopului. Cromotubatia este un test absolut obligatoriu in bilantul endoscopic al sterilrtatii, cat si in procedeele de fertilizare "in vitro" si transfer de embrioni .

44. CURBA TERMICA

Curba termica este o metoda simpla si ieftina, reprezentand cel mai accesibil test pentru aprecierea existentei ovulatiei, pentru evocarea unei insuficiente progesteron ice, pentru precizarea datei efectuarii diferitelor investigatii, cu conditia sa fie corect determinata.

Cresterea premenstruala a temperaturii bazale se datoreaza actiunii progesteronuluii secretat de corpul galben postovulator. Administrarea de progesteron parenteral are ca efect cresterea temperaturii bazale in ziua urmatoare administra rii cu 4-6 zecimi de grad. Concentratia plasmatica de progesteron suficienta pentru a produce cresterea temperaturii este de 3 ng/ml.

Tehnica. Temperatura rectala sau vaginala se determina zilnic, dimineata, aproximativ la aceeasi ora, inaintea efectuarii oricarei activitati, cu acelasi termometru. Se incepe inca din prima zi a menstruatiei. Temperatura obtinuta se noteaza pe grafic astfel incat pe parcursul ciclului rezulta o curba.

Este important sa se studieze curba termica pe parcursul a 2-3 cicluri inainte de a trage concluzii valabile.

74

Pe grafic se mai noteaza zilele menstruatiei prin coloane proportionale cu cantitate a de sange pierduta.Sangerarile intermenstruale, durerile, mastodinia, tratamentele administrate se pot mentiona pe grafic prin anumite simboluri. Curba termica normala are doua faze si o perioada intermediara:

prima faza este hipotermica, in medie 36.5°C, incepand din zilele 1-3 ale ciclului. Durata acestei faze rezulta scazand din durata ciclului 14 zile. Ultimul punct cu cea mai mica valoare a temperaturii pe grafic se numeste Nadir. Aceasta faza corespunde dezvoltarii foliculului ovarian(faza foliculara).

a doua faza este hipertermica, in perioada postovulatorie si prelungindu-se pana la debutul menstruatiei si chiar in primele 2-3zile ale acesteia. Aceasta faza dureaza in mod normal 14 zile. Hipertermia este legata de actiunea progesteronului asupra centrului hipotalamic al termoreglarii. Progesteronul,este produs de corpul galben, deci hipertermia va persista pe toata durata existentei.

faza intermediara, de decalaj, corespunde perioadei de ovulatie si are durata variabila: de cele mai multe ori 3-5 zile, dar poate dura si o zi.

O curba termica prea inalta sau prea joasa dar difazica trebuie considerata normala.

O curba monofazica, fara decalaj, ilustreaza absenta corpului galben si a ovulatiei. Ciclul poate fi in acest caz regulat sau neregulat. O astfel de curba monofazica se intalneste in amenoree (graficul este plat sau prezinta mari variatii, inferioare insa a37°C).

Curbele difazice anormale se prezinta sub diferite aspecte:

platouri termice insuficiente cu durata mai mica de 10 zile,demonstrand o insuficienta luteala fara a preciza natura sau intensitatea acesteia

platouri termice prelungite mai mult de 14 zile ce reflecta persistentacorpului galben, care apare in sarcina, sau dupa administrarea de gonadotrofinecorionice care prelungesc durata corpului galben si intarzie aparitia menstruatiei, chiar

in lipsa sarcinii decalajul poate fi tardiv (a 18-20-a zi). Daca este brusc, net, traduce o ovulatie tardiva.

Decalajul progresiv pe parcursul a 5 zile, exprimat clinic prin temperatura bazala aproape de 37°C ce nu dureaza decat cateva zile, reflecta insuficienta luteala.

Bine realizata, curba termica poate furniza informatii foarte importante pentru

clinician:

permite afirmarea existentei unei ovulatii si a datei sale aproximative depisteaza ciclurile anovulatorii (fara decalaj) precizeaza existenta si durata corpului galben, dar nu si calitatea

acestuia permite studierea ciclurilor scurte: cu faza foliculinica scurta si platou

termic de lungime normala, sau cu faza progestativa scurta cu platou termic scurt

75

permite studierea ciclurilor lungi: fie cu decalaj termic intarziat dar cu platou termic normal (bradimenoree fara semnificatie patologica), fie fara decalaj lermic si deci patologice

studiaza amenoreele de alta cauza decat sarcina; cand decalajul termic este prezent sunt de origine uterina, cand decalajul termic lipseste sunt de origine ovariana sau supraovariana

precizeaza perioada propice realizarii diferitelor investigatii complementare pentru obfinerea rezultatelor optime

depisteaza precoce o sarcina: platoul termic persists mai mult de 16 zile poate pune diagnosticul precoce de amenintare de avort daca apare o scadere a

temperaturii in primele 12 saptamani de sarcina.

In cazurile de sterilitate curba termica permite alegerea momentului optim pentru realizarea examenului complet:

Studiul glerei endocervicale si testul postcoital care se realizeaza infaza ovulatorie, chiar inaintea decalajului termic.

Evaluarea permeabilitatii tubare (histerosalpingografie, celioscopie)se practica in faza hipotermica la cateva zile de la terminarea menstruatiei.

Biopsia de endometru se va practica cel putin la o saptamana de ladata decalajului, respectiv in plina activitate luteala.

Dozajul hormonal se face in functie de curba termica. In prima partea ciclului se recomanda dozarea estradiolului, FSH-ului, LH-ului, a prolactinei si a androgenilor,iar in a doua parte a ciclului, dupa cresterea temperaturii, dozarea progesteronului plasmatic.

45.REACTIA VAGINALA-pH-UL VAGINAL

In mod normal pH-ul vaginal este acid fiind cuprins intre 4,2-5 (in afara menstruatiei) Aciditatea vaginala, sub_influenta estrogenica, rezulta din transformarea glicogenului din celulele epiteliului vaginal in acid lactic sub actiunea bacililor Doderlein.

Determinarea pH-ului vaginal se face prin metode colorimetrice. Rezultatele care se obtin sunt diferite in functie de locul recoltarii, momentul recoltarii si afectiunile asociate:

pH-ul este acid la nivelul introitului vaginal cu rol de protectie impotriva infectiilor pH-ul la nivelul fundului de sac vaginal si cel al glerei cervical este alcalin(7-8), favorizand

patrunderea si ascensiunea spermatozoizilor pH-ul vaginal creste, devenind chiar alcalin, in caz de insuficienta ovariana prin diminuarea

glicogenului in infectiile vaginale pH-ul creste (except!e fac candidozeje, levurile dezvoltandu-se in

mediu_acid)

76

in sarcina pH-ul vaginal scade, fiind in medie 4,3 (intre 3.5 si 6).

Rezultatul este modificat de prezenta sangelui si a spermei in vagin.

46. PUNCTIA VAGINALA

Culdocenteza reprezinta metoda de punctionare transvaginala a fundului de sac Douglas cu ajutorul unui ac montat la o seringa prin care se extrage lichid in scop explorator (pentru determinarea naturii si compozitiei acestuia prin examene citologice, bacteriologice, chimice) sau evacuator.

Materialele necesare sunt:

specul sau valve solutie dezinfectanta iodata pensa Pozzi seringa de 10 cm3

ace lungi de 10-15 cm si groase de 0,8 - 1 mm

Tehnica. Pacienta este asezata pe masa ginecologica in pozitie ginecologica. Se recomanda o usoara inclinare a partii superioare a mesei (semi-Fowler) pentru a facilita deplasarea lichidului catre fundul de sac Douglas. Este necesara sedarea pacientei cu o ora inainte de efectuarea manevrei (administrare de Mialgin si Atropina, sau Romergan, Meprobamat). Pacienta trebuie sa-si goleasca vezica inainte de punctie sau se recurge la sondajul vezical.

Se aplica valvele sau un specul vaginal de asa maniera incat la deschidere lama anterioara sa deplaseze spre anterior colul si sa evidentieze fundul de sac vaginal posterior. Se prinde buza rjpsterioara a colului cu o pensa Pozzi si se dezinfecteaza (de preferinta cu o solutie iodata) vaginul si colul. Se efectueaza anestezia locala cu xilina 1%, infiltrand strat cu strat locul de punctie dintre ligamentele utero-sacrate (de la mucoasa vaginala la seroasa). Se evita astfel declansarea unor reflexe inhibitoare ce pot produce lipotimii, sincope, datorita bogatei inervatii sensitive a seroaselor peritoneale.

Punctia se realizeaza cu un ac lung de 10 cm si gros de 0,8-1 mm la care este montata o seringa de 10 cm3, trecand prin peretele vaginal al fundului de sac posterior, intre_cele doua ligamente utero-sacrate si paralel cu axul cervical. Concomitent se realizeaza o tractiune usoara in sus a pensei Pozzi.

ACUL ESTE INTRODUS BRUSC 2-3 CM SI RETRAS PROGRESIV, LENT, EFECTUAND O USOARA ASPIRATIE.LICHIDUL RECOLTAT POATE FI SEROS, PURULENT, SEROSANGHINOLENT, SANGUIN. LICHIDUL SEROS POATE FI DE ORIGINE INFLAMATORIE, NEOPLAZICA SAU POATE PROVENI DINTR-UN CHIST OVARIAN SEROS ECLATAT.

Lichidul purulent va fi analizat dpdv citologic si bacteriologic.

77

Daca punctia vaginala extrage lichid sero-sanguinolent, acesta poate sugera o endometrioza pelvina, ruptura unui chist ovarian (cand hematocritul lichidului extras este mai mic de 10%), sau punctionarea unei sarcini extrauterine.

Cand punctia extrage sange, acesta se examineaza timp de cateva minute. Sangele care coaguleaza provine din punctionarea unui vas sau din revarsarea recenta desange in peritoneu (sange care nu a avut timp sa se defibrineze).

Daca sangele extras nu coaguleaza, se demonstreaza existenta hemoperitoneului (prin stagnare la nivelul peritoneului sangele coaguleaza initial, npoi se defibrineaza si se lichefiaza in proportie de 95%, astfel meat macroscopic are aspect lacat si prezinta microcheaguri, iar microscopic prezinta hematii crenelate in proportie mai mare de 15%).

Punctia vaginala pozitiva (care extrage sange lacat cu microcheaguri) confirma hemoperitoneul si indica interventia chirurgicala.

Punctia prin care nu se extrage nimic (punctie "alba") sau prin care nu se extrage sange, nu infirma diagnosticul de sarcina extrauterina.

Incidentele culdocentezei

punctia negativa- acoperirea varfului acului cu un fragment de tesut sau cheag de sange, blocarea acestuia la nivelul peretelui rectal.

Oprirea brusca a aspiratiei datorita blocarii acului cu o ansa intestinala, cu peritoneu sau false membrane.

Sincopa-se evita prin sedarea preoperatorie Patrunderea cu acul intr-un organ de vecinatate- intestine, vezica urinara.

47. METODE DE INVESTIGARE A I.U.E.

Incontinenta urinara de efort (I.U.E.) la femeie reprezinta pierderea involuntara a urinii prin uretra normala in afara mictiunilor, chiar si in decubit dorsal, sub efectul oricarui efort ce implica o contractie musculara abdomino-toracica susceptibila sa creasca presiunea intraabdominala deci si pe cea intravezicala.

Pentru precizarea diagnosticului si aprecierea gradului de I.U.E. sunt deosebit de utile testele clinice. examenele radiologice, ca si testele urologice, si anume:

a. Teste clinice

testul Miculitz-Radecki-Schultheis testul Narick

78

testul Bonney-Marchetti testul Magendie -Q tip testul testul Youssef

b. Teste urologice

uretrocistoscopia

c. Examene radiologice

sfincterouretrografia uretrocistografia colpocistograma.

d. Teste urodinamice

cistomanometria profilul de presiune uretrala (static si la efort) uroflowmetria (debitmetria) electromiografia studiile combinate.

Teste clinice

a.1.Testul Miculitz-Radecki-Scultheis este un test palpatoriu ce consta in decelarea unei consistente de aluat moale la nivelul treimii mijlocii a uretrei la bolnavele cu I.U.E., spre deosebire de senzatia de burete pe care o da aceasta zona la femeia normala.

a.2. Testul Narick . Pacienta este situata in pozitie ginecologica. Se introduc in vezica urinara 300 ml solutie sterila de acid boric sau solute izotonica clorurata, colorata cu albastru de metilen (solutie sterile).Dupa evidentierea meatului uretral pacienta este invitata sa tuseasca puternic. Daca se observa pierderea lichidului colorat din vezica in timpul efortului de tuse este vorba de I.U.E. certa. Apoi se aplica un torson la nivelul vulvei si pacienta este invitata sa se ridice (ortostatism) si sa realizeze aceeasi proba de efort (tuse puternica).Daca se observa pierderea colorantului pe torson, acest fapt reprezinta o proba de I.U.E. Daca si acest test este negativ pacienta este invitata sa execute o saritura de pe scarita ginecologica. Pierderea de lichid colorat numai la aceasta ultima proba denota o I.U.E. usoara.

a.3. Testul Bonney-Marchetti. Dupa confirmarea pierderii de urina la efort cu vezica plina, se introduce in vagin un tampon montat pe o pensa lunga, care ajunge pana sub colul vezical. O varianta este ridicarea pe doua degete introduse in vagin a colului si jonctiunii cisto-uretrale. Daca se constata incetarea pierderii de urina la efort in aceste conditii (ascensionarea jonctiunii produce un bun control urinar)se considera ca pacienta poate beneficia cu succes de o intervenfie chirurgicala care ridica uretra si jonctiunea cistouretrala.

79

a.4. Testul Magendie - Q tip test - (explorarea uretrei cu sonda canelata). Uretra sufera in cursul derularii vezicale o veritabila miscare de bascula. In stare normala la o femeie in decubit dorsal uretra are o pozitie orizontala sau usor inclinata spre superior facand un unghi de 5-10° cu orizontala. Pe masura formarii cistocelului colul vezical coboara si se indeparteaza de pubis. Uretra se inclina la 45° sub orizontala si incepe sa se cudeze, retinuta de ligamentul suspensor. In acelasi timp extr emitatea anterioara a uretrei si meatului se ridica printr-o veritabila bascula in jurul un fix situat foarte aproape de meat. Deplasarea care rezulta se poate pune foarte evidenta cu ajutorul unei sonde canelate. Aceasta, introdusa in uretra, arata modificarea directiei uretrei: initial capatul extern al canulei face cu orizontala un unghi superior de 30-40°, evidentiind unghiul de aceeasi marime facut de uretra cu orizontala, dar inferior, iar la efort unghiul se mareste pana la 50-80° (capatul extern al canulei se deplaseaza spre superior si demonstreaza bascularea uretrei spre inferior). Diferenta dintre aceste doua pozitii (repaus si la efort) constituie ceea ce Magendie numeste unghiul de bascula al uretrei. Valoarea acestui unghi este un indiciu pretios in aprecierea tipuluide interventie.

a.5. Testul Youssef. Se practica in cazurile de prolaps genito-urinar important in care pacienta nu pierde urina la efort (evidentiabila prin teste clinice). Manevra consta in reducerea prolapsului, dupa care pacienta este invitata sa efectueze un nou efort. Proba Youssef depisteaza incontinentele potentiale nemanifeste datorita existentei prolapsului. Este un test simplu de realizat, cu valoare profilactica, ce indica aplicarea unui procedeu operator ce rezolva si incontinenta mascata, evitand aparitia acesteia dupa rezolvarea prolapsului.

Teste urologice

b.1.Uretrocistoscopia este o aplicatie endoscopica prin care se vizualizeaza uretra si interiorul vezicii urinare, utilizand un sistem optic ce prezinta o sursa de lumina rece. Alaturi de testele clinice, cistomanometrie, ecografia endocavitara, uretrocistografia, metoda endoscopica este esentiala in evaluarea gradului incontinentei, stabilirea nivelului de extra-abdominalizare a jonctiunii, incapacitatea acesteia de a reactiona adecvat la stimulii de stress. La femeile cu I.U.E. in timpul manevrelor de incordare voluntara, jonctiunea cistouretrala coboara si este deschisa. Inchiderea jonctiunii nu se poate realiza la manevrele de abtinere sau retinere voluntara.

Examene radiologice

Pentru afirmarea incontinentei urinare de efort examenul radiologic este necesar atat in scopul-precizarii caracterului sau la efort cat si pentru diferentierea de alte tipuri de incontinenta (fistule uretro-vaginale sau uretero-vaginale, implantare ectopica a ureterului etc.).

Examenul radiologic poate pune in evidenta o serie de manifestari uretro-vezicale caracteristice incontinentei de urina la efort, dand si unele indicatii asupra procedeului operator cel mai eficient.

80

c.l. Sfincterouretrografia YOUSSEF se bazeaza pe introducerea in vezica a unei sonde cu balonas cu dublu curent (tip Foley), balonasul fiind apoi umplut cu o substanta baritata. Pozitia balonasului este urmarita in repaus si in timpul efortului prin clisee radiografice. Balonasul se muleaza pe colul vezical si patrunde in uretra mai mult sau mai putin, in functie de tonicitatea sfincterului intern. La femeia cu aparat sfincterian normal, in timpul efortului balonasul ramane la nivelul colului vezical, in timp ce la femeia cu I.U.E. el coboara in palnia pe care o formeaza colul vezical si uretra proximala, sub nivelul bazei vezicii.

c.2. Uretrocistografia reprezinta cel mai obiectiv procedeu de diagnostic radiologic al I.U.E.. Poate fi facuta ca ultim timp in cadrul unei urografii intravenoase, constituind cistouretrografia mictionala, sau pe cale retrograda constituind uretrocistografia retrograda.

Uretrocistograma femeii incontinente. Imaginile cele mai constante sunt cele observate in timpul efortului.

Uretrocistograma de fata prezinta o coborare a planseului vezical cu aspectul de palniere a colului vezical, numita si "vezicalizarea" uretrei posterioare.

Uretrocistograma oblica prezinta o crestere a unghiului uretrovezical posterior sau o diminuare a distantei care sepaia colul vezical de bordul inferior al ischionului, care ar corespunde ligamentului pubocervical relaxat.

Semnele mai sus mentionate sunt observate la femeia cu I.U.E. in timpul efortului, si numai efortul poate sa le evidentieze.

Uretrocistograma femeii cu prolaps si I.U.E.. Uretrocistografia cu lantisor prezinta o valoare deosebita la femeile cu cistocele voluminoase in depistarea rapida a unei incontinente potentiale. Cura prolapsului facand sa dispara cistocelul, pune in evidenta I.U.E.; acest aspect trebuie interpretat ca o rezolvare incompleta a unei deficiente cervico-vaginale.

c.3. Colpocistograma. Colpocistograma furnizeaza imagini ale diferitelor tipuri de prolaps, diferentiind un colpocel anterior simplu de o cervicocistoptoza care reprezinta traducerea radiologica a I.U.E..

Tehnica efectuarii colpocistogramei cuprinde trei timpi:

opacifierea viscerelor: introducerea a 50 ml de substanta de contrast in vezica, badijonajul peretilor vaginali, a fundurilor de sac cervicovaginale si a puntii ano-vulvare cu o pasta de sulfat de bariu, instilarea de 35-50 ml de solutie debariu in ampula rectala si opacifierea uretrei si a canalului anal cu 3-5 ml de pasta sterila de sulfat de bariu

efectuarea a doua clisee de profil, cu pacienta in ortostatism, primulfilm (pozitia I) in timpul contractiei planseului pelvin, al doilea (pozitia II) in timpu puseului de efort

alcatuirea pe o hartie transparenta a unei diagrame ce contine cadrulosos pelvian (simfiza pubiana, sacrul si coccisul) si conturul viscerelor in repaus si la efort.

81

Interpretarea colpocistogramei:

1. Cinetica normala. Viscerele opacifiate sunt solidare in deplasarea lorfiziologica, ceea ce explica frecventa prolapsurilor care intereseaza toate organele.Sub efectul contractiei ridicatorilor anali "complexul visceral" se deplaseaza inaintesi in sus. In timpul contractiei muschilor abdominali deplasarea se face in jos si inapoi.In repaus pozitia este intermediara.

Colul vezical si colul uterin evolueaza paralel in excavatia pelviana, aproximativ pe aceeasi inaltime. In timpul efortului de screamat raman amandouadeasupra unei orizontale ce trece prin marginea inferioara a simfizei si varful coccisului.Vaginul si colul uterin raman lipite de fata anterioara a imaginii rectale, fundul de sacDouglas pastrandu-si pozitia chiar si in timpul efortului.

2. Cinetica anormala a aparatului urinar inferior. Cistocelul se defineste caexpansiunea bazei vezicii urinare spre orificiul vulvar, facand sa bombeze peretelevaginal anterior (colpocel anterior). Aproape intotdeauna cistocelul se insoteste de ocervicocistoptoza (ptoza colului vezical sub orizontala subpubiana) cu cudura uretrei.Cu totul diferita este imaginea cistocelului dupa o cervicocistopexie ce antreneaza odistorsiune trigonala.

Cervicocistoptoza izolata nu are nici un corespondent clinic. Ea se insoteste frecvent de un cistocel redus, inalt, intravaginal, si este in legatura cu un deficit al sistemului ligamentar de suspensie posterior. Vezica se deplaseaza intre cele doua pozitii, traducand buna functionare a ridicatorilor anali.

Aspectul de palnie a colului (prin stergerea unghiului uretro-vezical) traduce un deficit al ridicatorilor anali si se manifesta la efort prin vezicalizarea uretrei.

Vezicalizarea uretrei si cervicocistoptoza pot coexista, dand uretrei un aspect extrem de scurtat.

Cazul particular de cervicocistoptoza mascata de prolaps poate fi diagnosticat prin colpocistografie, utilizand o varianta tehnica numita pozitia III ce consta in indepartarea elementului de prolaps, in afara efortului de screamat, pentru a evidentia o eventuala cervicocistoptoza sau o vezicalizare a uretrei.

Teste urodinamice

Scopul testelor urodinamice este de a identifica factorii etiologici care determina disfunctii ale mictiunii.

d.l. Cistometria (cistomanometria ) este metoda prin care se masoara variatiile de presiune intravezicala o data cu cresterea continutului vezical. Capacitatea medie normala a vezicii la adult este de 350-400 ml. Pana la acest volum presiunea intravezicala nu creste mai mult de cativa cm apa (in medie 6 cm apa).

82

Schematic, o cistomanometrie normala are patru faze:

I.Cresterea initiala de presiune pana la atingerea presiunii de repaus a vezicii

II.Volumul creste dar presiunea ramane cvasiconstanta

III.Se atinge limita de elasticitate a detrusorului, iar presiunea creste odatacu cresterea volumului

IV.Se declanseaza mictiunea

Pentru cistomanometrie se pot folosi atat apa cat si CO2. Presiunea masurata in vezica urinara este compusa din presiunea detrusorului si din presiunea intraabdominala. Cresterea presiunii intravezicale reflecta si cresterea presiunii intraabdominale. Pentru a evita acest artefact este nevoie de determinarea presiunii intraabdominale. Aceasta se poate exprima prin presiunea intrarectala masurata cu un cateter intrarectal.

d.2. Profilul de presiune uretrala reprezinta inregistrarea grafica a presiunii uretrale pe intreaga sa lungime. Se utilizeaza un cateter cu gauri laterale, dar inchis la capete. Fuidul introdus prin cateter nu poate iesi decat prin gaurile laterale.Se poate detremina rezistenta peretelui ureteral la distensia produsa de fluidul ce iese din cateter, aceasta reprezentand presiunea uretrala.

Alta tehnica folosita este cea cu cateter cu balon. Tehnica ce utilizeaza transductori electrici este cea mai moderna metoda de determinare a profilului de presiune uretrala. Aceste metode standardizate permit diferentierea tipurilor de I.U.E. prin determinarea concomitenta a presiunii intraabdominale, a presiunii totale vezicale, a presiunii detrusorului, a presiunii uretrale maxime si a presiunii de inchidere a uretrei.

d.3. Uroflovmietria (debitmetria). Permite determinarea volumului de urina eliminat prin uretra in unitatea de timp si inregistrarea unor trasee de golire.

Metoda consta in a cere pacientei sa urineze intr-un debitmetru. Curba obtinuta nu este interpretabila decat daca volumul de urina este intre 200-600 cmc, iar conditiile de intimitate necesare sunt respectate. Curba normala are aspect de clopot cu o faza ascendenta rapida si cu o faza descendenta mai lenta.

Parametrii masurati pe aceasta curba sunt:

timpul de golire (flowtime); varful de debit maxim (peak flow rate); timpul de flux maxim; debitul mediu; timpul si volumul la debit maxim.

d.4. Electromiografia sfincteriana. Electromiografia singura furnizeaza informafii utile asupra functiei sfmcteriene, dar este mai pretioasa atunci cand se realizeaza simultan cu cistomanometria.

83

Exista mai multe tehnici de explorare electromiografica a sfincterului urinar; in principiu, acestea folosesc electrozi de suprafata si ace. Inregistrarea cu ajutorul electrozilor de suprafata se poate efectua la nivelul lumenului uretral in regiunea sfincterului extern, dar mai frecvent la nivelul sfincterului anal, utilizand un electrod anal.

Acest examen se bazeaza pe activitatea electrica existenta in permanenta in planseul pelvin si in sfincterul extern in repaus, si care creste progresiv odata umplerea vezicii. Cand vezica se contracta pentru mictiune, activitatea electrica dispare permitand urinii sa se elimine, si reapare cand detrusorul nu se mai contracta permitand inchiderea colului vezical.

Electromiografia este importanta pentru a demonstra acest fapt si masurarea in acelasi timp a presiunii vezicale indica momentul exact al contractiei .

Persistenta activitatii electrice in timpul fazei de contractie a detrusorului deci in timpul mictiunii - sau mai grav, a hiperactivitatii ei in timpul acestei faze interfera cu mecanismul mictiunii si indica o necoordonare intre detrusor si sfincter (disinergie vezico-sfincteriana).

48. ECHOGRAFIA IN GINECOLOGIE

Ecografia reprezinta metoda imagistica de explorare "in vivo" a corpului uman cu ajutorul ultrasunetelor.

Imaginea ecografica rezultata reprezinta un ansamblu de tonuri de gri pe o scara ce se intinde de la alb la negru. Analiza semiologica a imaginii utilizeaza repere simple: ecogen, anecogen, omogen, heterogen, transsonic, cu accentuarea ecoului posterior etc. .

Anecogenitatea se traduce prin lipsa ecourilor si reprezinta trecerea undelor printr-un mediCnichidian cu densitate mica, omogen, ce nu contine obstacole (vezica, chist seros de ovar).

Ecogenitatea traduce fenomenele multiple de reflexie a undelor pe diferiteinterfete prin traversarea unor structuri solide sau lichide cu densitate molecularamare (perete uterin, piosalpinx). Imaginea poate fi hipoecogena, hiperecogena,omogena sau heterogena.

Conul de umbra reprezinta atenuarea posterioara a fasciculului prin absorbtia sa datorita interpunerii unei structuri de densitate mare (calcificari in muschiul uterin, teratom ovarian ce contine dinti).

Mijloace de explorare. Tehnologia actuala utilizeaza doua tipuri de explorari: o sonda emitatoare-receptoare abdorninala sau intracavitara si emisia semnalului Doppler asociata cu masurarea fluxului vascular. Transductorul abdominal asigura accesul in profunzime si un camp larg de examinare, dar necesita o conditie esentiala pentru buna vizualizare a organelor ge interne: umplerea vezicala (astfel, ansele intestinale al caror continut gazos imp trecerea ultrasunetelor

84

sunt impinse in sus, realizand o veritabila cale de acces - fereastra - catre pelvis). De asemenea cicatricile abdominale si stratul adipos bine reprezentat scad calitatea imaginii.

Sonda transvaginala evita atenuarea produsa de stratul abdominal prea gros sau de lipsa de umplere vezicala, permitand accesul in apropierea structurilor. Dezavantajele sale sunt legate de jena pacientei, de imposibilitatea realizarii examenului la fetite sau femei in varsta cu atrofie vaginala, de dificultatile in vizualizarea maselor pelvine mai mari de 7-10 cm sau la distanta mai mare de fundul vaginal, de aceea este recomandata ca un al doilea timp al explorarii, dupa examinarea abdominala.

Explorarea ecografica a uterului. In sectiune longitudinala uterul apare ca o masa piriforma cu extremitatea superioara mai mare, ecogena, omogena, cu contur regulat. In sectiune transversala uterul apare ca o formatiune ovoidala, miometrul este omogen, slab ecogen, si masoara obisnuit 2-3 cm. Endometrul este slab vizibil in prima saptamana dupa menstruatie, aparand apoi ca o banda slab ecogena ce se ingroasa progresiv pana la menstruatie. Cavitatea uterina, in mod normal virtuala, se vizualizeaza ca un fin ecou liniar la unirea celor doua fete endometriale.

Modificarile patologice ale uterului pot fi confirmate ecografic. malformatii, polip endometrial, cancer endometrial etc. Fibroamele uterine mai putin ecogene decat miometrul, sunt usor de depistat si de masurat, mai ales subseroase si anterioare. Hiperplazia de endometru se traduce printr-o ingrosare a zonei endometriale. Colectiile intrauterine se vizualizeaza sub forma unei zone hipoecogene la nivelul cavitatii uterine.

Sarcina intrauterina se confirma prin prezenta unui sac ovular inconjurat de un ecou trofoblastic, si a unui embrion, dupa 6 saptamani de amenoree abdominala si dupa 5 saptamani de amenoree cu sonda intravaginala. Sacul diferentiaza de pseudosacul aparut in sarcina extrauterina.

Steriletele se evidentiaza sub forma unor zone hiperecogene la nivelul cavitatii uterine.

Explorarea ecografica a ovarelor . Ovarele, cel mai frecvent latero-uterin, masoara in lungime 25-35 mm si in grosime 12-20 mm. In cursul unui ciclu normal se observa foliculi ovarieni de 10 pana la 25 mm, care dispar dup a ovulatie si care sunt inlocuiti fie de imagini lichidiene ale corpului galben sau ale chistului corp galben, fie de imagini ecogene.

Patologia ovariana ce se poate aprecia la ecografie este reprezenta de chiste seroase, mucoase, dermoide sau formatiuni tumorale neoplazice.

Trompele uterine, care in mod normal nu se vizualizeaza ecografic se pot evidentia in cazuri patologice precum sarcina tubara, hidrosalpinx, hematosalpinx, piosalpinx.

Ecografia poate evidentia si epansamentele la nivelul fundului de sac Douglas, care pot apare in mod normal dupa ovulatie, dar mai ales in situatii patologice precum sarcina extrauterina, inflamatiile in regiunea pelvina sau formatiunile maligne.

Indicatiile ecografiei sunt:

85

suspiciunea de sarcina intrauterina; suspiciunea de sarcina extrauterina; diagnostic diferential intre patologia ovariana si un fibrom uterin; precizarea originii organice sau functionale a unei mase anexiale; precizarea structurii solide sau lichide a unei formatiuni tumorale; examinarea pacientelor obeze, la care tuseul vaginal este neconcludent; supravegherea tratamentelor de inducere a ovulatiei.

Ecografia nu poate furniza date concludente pentru diagnostic in caz de endometrita, sinechii, polipi endometriali.

49. Chiuretajul uterin

50. Metode de evacuare a sarcinii in primele doua trimestre

DefinitieAvortul este separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de conceptie si a anexelor sale in afara uterului, inaintea obtinerii viabilitatii produsului de conceptie. Limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort este 28SA sau, in unele tari, precum USA, 20-22 SA (greutate fetala <500 g; talie < 25 cm).

Epidemiologie1. INCIDENTA 30-50% din ovulele fecundate sunt avortate spontan 10-15% din sarcinile diagnosticate sunt avortate spontan avorturile sunt mai frecvente la extremele varstei reproductive: <15 ani sau >35 ani2. FACTORI DE RISC malformatii uterine antecedente de avort spontan anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul de avort spontan creste de 100

de ori) etilismul toxicomania afectiuni endocrine materne (diabet, hipo/hipertiroidia) infectii bacteriene si viraleEtiopatogenieIn afara faptului ca o mare parte a avorturilor este de etiologie necunoscuta, cauzele care pot declansa avortul sunt multiple: anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie, raspunzatoare de marea parte a

avorturilor de prim trimestru hipofunctia de corp galben disfunctii endocrine

86

insuficienta cervico-istmica, cauza majora de avort tardiv malformatii uterine infectii sistemice insuficienta placentara traumatisme intense fizice si psihice interventii intrauterine terapeutice sau criminale factori imunologici

Forme anatomo-clinice Avort spontan:

- Amenintare de avort, stare reversibila in care produsul de conceptie este in stare buna intrauterin.

- Iminenta de avort, stare morbida cu potential reversibil, sarcina gasindu-se in totalitate in cavitatea uterina.

- Avort in curs de efectuare, potential slab de reversibilitate, produsul de conceptie find pe cale de expulzare.

- Avort incomplet, produsul de conceptie este partial expulzat, in cavitate existand resturi ovulare.

- Avort complet, forma destul de rara, caracteristica avorturilor foarte timpurii, asa-zisele “avorturi menstruale”.

Avortul indus se refera la evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si chirurgicale. Avortul complicat infectios, in care procesul infectios implica produsul de conceptie si

organele genitale interne. Avortul septic cu diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la nivelul altor

organe. Avortul nemedical, criminal, indus prin manevre empirice. Avortul habitual (boala abortiva): trei sau mai multe avorturi spontane consecutive.

Diagnostic1. SEMNE SI SIMPTOME Sangerare vaginala Dureri lombo-abdominale Contractii uterine Dilatatie cervicala Membrane rupte Febra (avortul complicat infectios) Semnele socului hipovolemic (avortul cu sangerare abundenta)2. PARACLINIC HCG urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina) -hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie) Hb, Ht (anemia posthemoragica) Uree, creatinina, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avortul septic) Culturi endocervicale Citologie vaginala (index cariopicnotic 20% indica insuficienta progesteronica)

87

Progesteronul seric >25 ng/ml este un argument pentru o sarcina intrauterina in evolutie. Ecografia este utila in confirmarea existentei sarcinii intrauterine precum si a viabilitatii sale.

Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz poate vizualiza sarcina intrauterina la 5SA. 4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Sarcina extrauterina (ecografia endovaginala evidentiaza sacul gestational intrauterin ; titrul

-HCG plasmatic se dubleaza la 2 zile in sarcina intrauterina in evolutie). Absenta evidentierii sacului gestational intrauterin prin ecografie endovaginala la un titru de -HCG plasmatic >1000 UI/l trebuie considerata sarcina ectopica pana la proba contrarie.

Polipi cervicali Cancer cervical Endometrita hemoragica Boala trofoblastica gestationala DismenoreeaE. Evolutie / Complicatii Amenintarea, iminenta de avort, chiar in conditiile unei terapii corecte pot evolua spre

avort. Complicatii imediate:

- Sangerarea abundenta - Soc hipovolemic

Complicatii tardive:- Retentia de tesut ovular- Infectia – endometrita / BIP- Infertilitatea- Sensibilizarea Rh - cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este mai mare

F. Conduita1. PROFILAXIE Evitarea efortului fizic intens si a stressului Regim igieno-dietetic echilibrat Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina2. MASURI GENERALEa) Amenintarea/iminenta de avort:

Spitalizarea nu este obligatorie Repaus la pat Evitarea contactelor sexuale Recoltarea analizelor uzuale de sarcina

b) Avortul incomplet efectuat Spitalizare In caz de sangerare abundenta - reechilibrare hemodinamica cu solutii

macromoleculare, sange sau preparate de sange Antibioterapie Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati im, Ergomet 0,2 mg im) Imunoglobulina anti-D, daca gravida este Rh negativa si exista incompatibilitate cu

partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in primele 72 de ore de la avort)

88

3. TRATAMENT MEDICAMENTOS Este, in general, prima alegere in cazul amenintarii / iminentei de avort:

1. Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope (Papaverina, Drotaverina)2. Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)3. Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina, Fenoterol, Salbutamol)

4. MASURI CHIRURGICALE Avortul incomplet sau imminent, mai ales daca este insotit de sangerare abundenta,

impune dilatare si chiuretaj uterin de urgenta Incompetenta cervico-istmica, cauza de boala abortiva, necesita corectie prin cerclaj al

colului uterin

Prognostic Bun, cu conditia unui tratament corect instituit Avortul ocupa primul loc in cauzele de mortalitatea materna - prin hemoragie, soc infectios

si tulburari de coagulare Risc crescut de avorturi ulterioare Pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie, sangerare sau infectie

51. Bolile cu transmitere sexuala

vulvovaginita trichomoniazicaA. Agent etiologic / transmitere: Trichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelatTransmisia de la bărbat (purtător sănătos).B. Diagnostic1. CLINIC scurgere spumoasă galben-verzuie; usturimi; dispareunie.2. PARACLINIC pH ≥ 5,5; examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă; examenul frotiurilor colorate Geimsa; culturi.C. TratamentPentru ambii parteneri: Metronidazol: tb. 250mg si ovule 500mg; DS Int. 1tb x 3/zi 7 zile pentru ambii parteneri,

tratament local – 1 ovul intravaginal/seara. Tinidazol tb. 500mg DS Int. 4tb/zi (2g) priză unică pentru ambii parteneri; repetă peste 10

zile aceeasi doza.

CANDIDOZA VAGINALA

89

A. Agent etiologic :Candida albicansB. Factori de risc tratament cu antibiotice diabet tratament cu corticosteroizi, citostatice sarcină SIDA - HIVC. Diagnostic1. CLINIC prurit, usturimi, leziuni de grataj, dispareunie; leucoree caracteristică – alb-grunjoasă, brânzoasă.2.PARACLINIC examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă; examenul frotiurilor colorate Geimsa; culturi pe mediul Saburaud.D. TratamentPentru ambii parteneri: oral:

- Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile + partenerul.- Stamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi.- Diflucan 150 mg: 1tb/priză unică.

local: - Clotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12 ovule.- Mac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau - Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente/1ovul la 3 zile pentru candidozele

cronice (nu necesita toaleta vaginala cu solutii alcaline pentru modificarea pH vaginal.

CHLAMIDIAZAA. Agent etiologicChlamydia trachomatis Serotipurile L-1, L-2, L-3 raspunzatoare de limfogranulomatoza vaginalăB. Forme anatomo-clinice / consecinţe forme inaparente clinic. cervicitele mucopurulente – secreţie mucopurulentă gălbuie şi hiperemia mucoasei colului. Sindrom uretral acut: polachiurie + disurie cu uroculturi sterile. BIP acută sau sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita). tulburări digestive, iritaţie peritoneală sterilitate prin obstrucţie tubară posibil rol in nasterea prematura, ruptura prematura a membranelor si endometrita

postpartum.D. Diagnostic culturi - cost ridicat Teste rapide din secreţiile patologice pun în evidenţă Chlamydia prin:

90

- Anticorpi monoclonali conjugaţi fluorescenţi – evidenţiază corpii elementari intracelulari;

- Procedeul imunoenzimatic colorimetric – evidenţiază antigenul chlamidial. Testele serologice - mai puţin utilizate în localizările urogenitale.E. Tratament Tetraciclina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener. Eritromicina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener. Doxiciclina 2 x 100mg/zi 7-10 zile + partener. Josamicina 2 x 500mg/zi 10 zile + partener.

GONOREEAA. Agent etiologic : diplococul – Neisseria gonorrhoeaeB. Diagnostic 1. CLINIC la bărbat: polakiurie + disurie + secreţie uretrală purulentă; la femeie: secretie vaginala galben-verzuie, purulenta sau asimptomatica.2. FORME CLINICE Bartolinitele sau abcesele glandei Bartholin. Proctită. Faringita gonococică: disfagie, disfonie. Forme înalte ale bolii: salpingita + peritonita gonococică sau perihepatita.3. PARACLINIC pe frotiu aspect „de boabe de cafea” („în diplo”) cu localizare extra şi intra celulară (pentru

formele patogene) culturi pe mediul Thayer-Martin, mediul Institutului Cantacuzino se poate asocia cu alte BTSC. TRATAMENTDoza unica per os: Spectinomicina 4g, (2g-partener); Rifampicina 900mg; Vibramicina 300mg;

Amoxicilina 3g + Probenecid (întârzie eliminarea urinară a Ampicilinei) 1g; Cefoxitin 2g + Probenecid 1g

im.: Ampicilină 3g im doză unică + 1g Probenecid

VAGINITA NESPECIFICA SAU VAGINITA CU ANAEROBIA. Agent etiologicBacterioides species (anaerob gram negativ) asociat cu Gardnerella vaginalis.B. Diagnostic 1. CLINIC leucoree abundentă, gri-cenuşie, miros fetid de „peşte alterat”, datorită producerii de

amine;

91

2. PARACLINIC examenul microscopic al preparatului proaspăt evidentieaza celule cu margini „prăjite” sau

aspect de „ghem de aţă”; adăugarea de hdroxid de potasiu 10% pe lamă accentuează mirosul de „peste alterat”, pH 5 – 5,5.

C. TratamentMetronidazol 250mg x 3/zi, 7 zileClindamicină 300mg x 2/zi, 7 zile (şi în sarcină).

HERPES GENITALA. EtiologieHerpes simplex tip II şi I. Incubaţia 7 zile de la contact sexual.B. Dignostic 1. CLINIC vezicule care se transformă în ulceraţii febră, mialgii, adenopatii regionale recidivele pot apărea între 25 – 350 zile de la primoinfecţie herpes catamenial apare în timpul menstruatiei2. PARACLINIC frotiuri - celule cu incluziuni intranucleare culturi din vezicule infectarea nou nascutului la naştere (mortalitate pana la 50%) – naştere prin operaţie

cezariană.C. Tratament Analgezic: Algocalmin, Piafen. Antiviral: (Acyclovir/Zovirax) tablete de 200mg – blochează replicarea virusului: DS Int. – 4tb

a 200mg x 4/zi, 7 zile sau 800mgx 4/zi, 7 zile; DS. local: unguent 2 aplicatii/zi.

infectia cu papilomaA. EtiologieInfecţia cu HPV este în continuă creştere, iar transmiterea este sexuală (tiupurile 6, 11); tipurile 16, 18, 31, 33, 35 par a fi implicate în etiologia carcinomului colului uterin;B. Diagnostic - clinic condyloma acuminata: micropapule roz sau excrescente filiforme - cresc şi realizeaza

tumoretele pediculate, conopidiforme, cu baza largă de implantare.C. Tratament aplicaţii de Podofilină 20% in afara sarcinii; vegetaţii voluminoase sau in sarcina – distrugerea prin diatermie / laser.

sifilisA. Etiologie Treponema pallidum

92

B. Patogenie Incubaţie medie 21 zile (10 – 90 zile)SIFILIS PRIMAR leziune specifică – şancrul sifilitic – papula care se erodează apoi se ulcerează alte localizări: buze limbă, degete, anusSIFILIS SECUNDAR apare la câteva săptămâni de la debut leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase, papuloase, ulceroase, pigmentate; sunt

simetrice şi durează 2-4 săptămâni se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor – unghii (onix, perionix), par (alopecie) – oculare,

hepatice si renaleSIFILIS TERŢIAR după 3-20 ani de la debut leziuni specifice = gome - infiltratii hipotermice, rotunde, bine delimitate, nedureroase,

localizate pe gambe, extremitatea cefalica, mucoase, oase lungi si viscere (aparat cardiovascular si SNC).

SIFILIS CONGENITAL Transmitere mamă-făt; Teste serologice pozitive; Hepatosplenomegalie; Modificari osoase (periostita, osteocondrita); Nas in „sa”; Hidrocefalie, meningita, surditate; Anemie, trombocitopenie; Modificari de LCR, icter.

C. Diagnostic Reactii serologice pozitive după 15-20 zile de la apariţia şancrului Se folosesc antigene lipoidiceTESTE DE SCREENING VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitivă în 1-2 săptămâni. - rezultate fals pozitive pot apare: boli autoimune, lupus eritematos diseminat (LED),

hepatita cronica, administrare de narcotice. RBW (R. Bordet Wasserman).TESTE DE CONFIRMARE – testele treponemice antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination Assay) şi FTA-ABS

(Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion); sunt pozitive in 85% din cazuri in sifilisul primar, in 100% in cel secundar si singurele teste

pozitive in cel tertiar; rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu hipergamaglobulinemii; mamele cu sifilis tratat transferă pasiv IgG fătului prin urmare fatul prezinta la nastere

serologie pozitivă fără a fi bolnav;D. Tratament

Penicilina: 600 000 UI/6h, 10 zile.

93

Moldamin: 1 200 000 UI.Alergie: Tetraciclină 500mg x 4/zi, 15 zile.LA GRAVIDE Penicilină V per os in doze crescătoare, in ziua a cincea se administreaza Moldamin

injectabil 1,2milioane UI/zi, 10zile. Se instituie două cure in primul şi în al III-lea trimestru de sarcina.

DISPENSARIZARE 3, 6, 12 luni după tratament prin testare serologica. Cura va fi repetata daca VDRL se

menţine pozitiv.NOU-NĂSCUTTratamentul nou-născuţilor cu sifilis congenital sau a celor proveniţi din mame bolnave (se trateaza toţi nou-născuţii cu VDRL pozitiv): Penicilina G i.m. in doze crescatoare incepand cu 10 UI/12h in prima zi de tratament.În sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2 săptămâni.BTS MAI RARE Infectii cu Mycoplasma hominis şi Ureaplasma urealyticum SIDA - AIDS (sindrom Imunodeficienţei dobândite) Şancrul moale – Hemophylus ducreyi

52. PATOLOGIA SANULUI

1. ETIOLOGIE Stafilococ auriu, Streptococ ß-hemolitic, E. Colli, Klebsiella2. FORME CLINICEa. Limfangita apare în zilele 5-7 de la naştere placard roşu, sensibil la palpare ganglioni axilari palpabili stare febrilă trenuri de limfangităb. Mastita acutăSe dezvoltă în zilele 10-15 după limfangită sau galactoforităStadii: presupurativ:

- febră, frisoane, alterarea stării generale, tahicardie, cefalee- sân mare, hiperemic cu zone indurate şi suprafaţă neregulată

supurativ (abcesul mamar): - stare febrilă, durere cu caracter pulsatil- sân mărit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuenţă bine delimitate

Diagnostic diferenţial:- „furia laptelui” – durată 2 zile, sâni angorjaţi

94

- galactocel (acumularea laptelui în canalele galactofore) - formaţiune chistică bine delimitată, nedureroasă, fără aderenţe la planurile superficiale sau profunde

- mastita carcinomatoasă - sâni măriţi bilateral, ating dimensiuni impresionante, fără zone de fluctuenţă

c. Mastita cronică apare după tratarea medicală sau chirurgicală a formelor acute; abcese mici formate din

ţesut scleros nedureros care se reactivează la intervale variabile tratament – excizie3. CONDUITĂ

- profilaxie: igiena tegumentelor, spălarea mâinilor, tratarea ragadelor (oprirea alăptării)- Tratament curativ:

limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator mastita acută

- tratament medical: antibiotice (oxacilină, eritromicină, cefalosporine), antialgice, antiinflamatoare, pungă cu gheaţă

- tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiară cu debridare digitală, lavaj, drenaj şi meşaj

53. INVESTIGATII PARACLINICE IN STERILITATE SI FERTILITATE

Infertilitate = lipsa concepţiei unui copil după 12 luni de raporturi sexuale normale, neprotejate.

Sterilitate = infertilitate definitivă / ireversibilă.Infertilitatea masculinaA. Analiza spermei / spermogramaFace parte din investigaţia de bază a cuplului infertil. Este un test relativ uşor de realizat,

neinvaziv şi ieftin. Identifică normalitatea sau anomaliile gameţilor masculini şi este o metodă orientativă: sperma poate varia în timp la aceeaşi persoană, poate fi interpretată diferit de către diverse laboratoare, bărbaţi cu sperma anormală pot fi fertili iar spermograma normală nu asigură fertilitatea. Investigaţia orientează medicul către proceduri speciale sau către explorarea partenerei.

Sperma este obţinută, preferabil, după 2-3 zile de abstinenţă (scăderea densităţii în cazul ejaculărilor frecvente). Aspectul iniţial este gelatinos, coagulat, semi-translucid. Lichefierea apare 3-5 minute. Vâscozitatea este apreciată calitativ prin picurare. Volumul este măsurat. Concentraţia / densitatea este exprimată prin numărul spermatozoizilor / ml. Motilitatea spermatozoizilor este probabil cel mai important parametru şi se exprimă prin

procentul de spermatozoizi mobili sau prin caracterizarea lor pe o scală: 0 = imobili, 1 = progresie slabă, 2 = progresie moderată, 3 = progresie bună, 4 = progresie excelentă “glonţ”.

Morfologia spermatozoizilor depinde mult de criteriile utilizate: majoritatea gameţilor la bărbaţii normali au anomalii minore.

95

Aglutinarea nu trebuie să existe. Celulele rotunde (anormal > 5 milioane /ml – OMS) pot fi limfocite (prostatită) sau celule

germinale imature (spermatogeneză anormală). Leucocitele sunt normal, sub 1 milion /ml; piospermia sugerează infecţia.

Testele imunologice – anticorpii IgG şi IgA antispermatozoizi sunt căutaţi în spermă în cazul aglutinării, infertilităţii inexplicate sau anamnezei cu identificarea situaţiilor cu risc de rupere a barierei hemato-testiculare (traumă / torsiune testiculară, infecţii, reversia vasectomiei).

B. Anomaliile spermogramei, teste suplimentare şi semnificaţie clinicăDescriem mai jos diagnosticul infertilităţii masculine bazat pe parametrii individuali ai

spermogramei, deşi în practica medicală există frecvent anomalii asociate.1. ANOMALII ALE EJACULĂRII Căutarea unei traume medulare, scleroză multiplă, mielită, diabet zaharat sau carcinom

testicular; Electroejacularea sau stimularea vibratorie peniană sunt eficiente în 85% din pacienţi; Ejacularea retrogradă (diabetici tineri, antecedente de chirurgia colului vezical) se

diagnostichează prin identificarea a > 5 milioane spermatozoizi în urina postejaculatorieşi impune examen neurologic. Conduita implică simpaticomimetice (ex: fenilefrină) sau în caz de insucces, alcalinizarea urinii înaintea ejaculării (bicarbonat de sodiu oral / spălarea vezicii în mediu alcalin), colectarea urinii (micţiune / sondaj vezical), centrifugarea ei şi utilizarea spermatozoizilor pentru inseminare (IUI = intrauterine insemination).

Ejacularea prematură răspunde uneori la aplicaţii locale cu xilină 2% sau amitriptilină 50 mg la culcare.

2. ANOMALII DE VOLUMa. < 1 ml: verificarea unei erori de colectare; în caz negativ investigaţii pentru ejaculare

retrogradă, obstrucţia ductelor ejaculatorii) chirurgia prealabilă a colului vezical), hipoandrogenism (FSH, LH scăzute). Conduita implică (în cazul normalităţii restului parametrilor) IUI.

b. > 5 ml: perioade lungi de abstinenţă, inflamaţia glandelor accesorii, suspiciunea micţiunii în timpul ejaculării. Conduita implică ejaculare fracţionată (fracţia iniţială conţinând densitatea maximă) sau concentrare mecanică pentru IUI.3. ANOMALII DE VÂSCOZITATE

În cazul valorilor crescute (lipsa lichefierii) sperma este procesată mecanic (cu un ac) sau chimic (tripsină, pepsină, antiinflamatoare).4. ANOMALII DE MOTILITATE

Astenospermia (motilitate diminuată) are oetiologie care se explorează secvenţial:a. varicocel – dilataţii anormale ale venelor cordonului spermatic aproape întotdeauna

pe partea stângă (drenarea venei spermatice stângi în vena renală şi nu în vena cavă inferioară). Pacientul este examinat în picioare după câteva minute într-o cameră caldă. Varicocelul poate fi mare, moderat (masa compresibilă nu modifică tegumentul scrotal) sau mic (palpat numai în timpul manevrei Valsalva). Investigaţii complementare utilizate sunt: venografia, ecografia, Doppler, termografia.

b. anticorpi – în cazul prezenţei lor (şi absenţei varicocelului) conduita (cu rezultate parţiale) implică o tehnică de spălare (“swin-up”, care reduce aderenţa anticorpilor) sau

96

prednisolon (zilnic 40 mg – 2 săptămâni, 20 mg – 1 săptămână, 10 mg – 1 săptămână) cu atenţie la efectele adverse (acnee, insomnie, ulcer gastrointestinal şi, rar, necroză de cap femural).

c. infecţie subclinică – în cazul absentei varicocelului şi anticorpilor este indicată căutarea leucocitelor şi culturi din spermă, cu tratament specific.

d. etiologie necunoscută – se indică procesarea spermei şi ART cu micromanipulare.PROCESAREA SPERMEI poate implica:

- ejaculare fracţionată;- spălarea spermei: diminuarea unor factori seminali precum anticorpi sau prostaglandine

(elimină contracţiile uterine / reacţiile anafilactice);- proceduri de separare – cresc densitatea, motilitatea şi morfologia normală: centrifugare,

proceduri de migrare spermatică sau de aderenţă difereţială;- pentoxifilina (inhibitor al fosfodiesterazei) – creşte motilitatea, reacţia agrozomială şi

capacitatea de fertilizare.5. ANOMALII DE DENSITATE

a. oligospermia (scăderea densităţii spermatozoizilor) implică următoarea secvenţă: eliminarea hipertermiei locale toxicelor şi drogurilor: chimicale, chimioterapie, iradiere,

marijuana, cocaină, steroizi anabolizanţi, cimetidină, eritromicină, nitrofuran, spironolactonă, sulfasalazină, tetraciclină, tutun, consum exagerat de cafea;

varicocel – tratat (dacă mare sau moderat) prin ligatura venei spermatice interne (chirurgie deschisă / laparoscopie) sau injectare de agenţi embolizanţi;

în cazul absenţei varicocelului (şi a normalităţii endocrinologice): - IUI sau inseminare intraperitoneală cu spermă procesată în jurul ovulaţiei; rezultate

superioare prin asocierea stimulării ovariene;- fecundaţie in vitro (FIV); în oligospermie severă asociată cu micromanipulare – multiple

tehnici dintre care cea mai eficientă este ICSI (intracytoplasmic sperm injection);- tratamente hormonale propuse: testosteron “rebaund”, citrat de clomifen (CC), hCG / hMG,

FSH.b. Azoospermia (absenţa spermatozoizilor în ejaculat) implică verificarea centrifugării

spermei, în laborator (pentru identificarea chiar şi a spermatozoizilor rari. ejacularea retrogradă este căutată în primul rând. atrezia ductelor mezonefroase (în care au originea veziculele seminale, ductele deferente,

ampulele lor şi epididimul: 1-10%; examenul clinic nu identifică ductele iar valorile LH, VSH, Te sunt normale. Se recomandă ecografie renală (agenezie renală în 13% din cazuri).

obstrucţia (retetestis, tuburi eferenţi, epididim, vase deferente) implică o anamneză cu identificarea traumatismului infecţiei sau chirurgiei scrotale / inghinale, examen clinic şi biopsii succesive normale. Examenul microchirurgical şi vasografia identifică sediul obstrucţiei. Conduita utilizează microchirurgie sau aspiraţie microscopică epididimală a spermatozoizilor utilizaţi apoi în FIV + ICSI.

insuficienţa gonadală (biopsii testiculare anormale) face apel la IUI sau FIV cu spermă de donor sau la adopţie.c. Polispermia (densitate crescută) implică diluţia cu o substanţă tampon şi IUI.

97

C. Demers endocrinologic1. FSH CRESCUT insuficienţă testiculară ireversibilă cu panhipogonadism (Te scăzut, LH crescut) sau

insuficienţa compartimentului germinal (Te şi LH normale) – IUI cu spermă de donor / adopţie.

2. FSH NORMAL Te şi LH normale: etiologie nonendocrinologică; Te şi LH crescute: rezistenţă parţială / insensibilitate la androgeni (receptori cutanaţi la Te

scăzuţi / alteraţi) – nu există tratament.3. FSH SCĂZUT – FRECVENT ASOCIAT CU RH SCĂZUTa. PRL normală – hipogonadism hipogonadotrop idiopatic; conduită: GnRH pulsatil sau hCG-hMG / tratamentul tumorilor, rare (anomalii de şa turcică relevate radiologic) – descris mai jos;b. PRL crescută – determină explorarea selară (Rx, CT, RMN): Şa normală: întreruperea unei eventuale terapii nocive / bromocriptină + reevaluare (Rx) la

6 luni; Şa anormală (posibil tumorală): bromocriptină (în caz de microadenoame) sau excizie

chirurgicală (adenoame mari).

Anomalii ale ovulatieiÎn lipsa unei dovezi absolute a ovulaţiei (sarcina sau detectarea ovocitului în afara

ovarului) toate investigaţiile oferă doar informaţii indirecte.1. ANAMNEZĂ vârsta menarhei; regularitatea, lungimea şi caracteristicile ciclurilor menstruale (spotting, dismenoree etc.); stres socio-familial, dispoziţie; anomalii: anosmie, galactoree, bufeuri de căldură.2. EXAMEN CLINIC aspect general (obezitate, slăbire, dismorfism, morfotip); caractere sexuale secundare / semne de hiperandrogenism: sâni, pilozitate, vulvă; galactoree; prezenţa / aspectul glerei cervicale; prezenţa / dimensiunile uterului şi ovarelor.3. CURBA TEMPERATURII BAZALE (CTB)Nu este o metodă neechivocă dar oferă informaţii importante printr-o procedură simplă şi ieftină. Pacienta îşi înregistrează singură temperatura (orală, rectală sau vaginală) cu acelaşi termometru, standard, la trezire, înaintea oricărei alte activităţi. Progesteronul creşte temperatura bazală. O creştere de 0,2-0,5oC după ziua ovulaţiei cu unplatou ulterior de 12 2 zile sugerează, retrospectiv o ovulaţie normală – CTB este bifazică. CTB monofazice sau platouri scurte pot fi asociate tulburărilor de ovulaţie.4. PROGESTERONUL SERIC LUTEALValorile normale ale nivelului maxim de progesteron (zilele 21-23 ale unui ciclu de 28 zile) diferă mult între autori şi laboratoare. Ovulaţia este considerată probabilă între valori cu limite largi:

98

între > 3 ng/ml (10 nmol/l) şi > 15 ng/ml. Datorită secreţiei pulsatile este preferabilă media mai multor determinări.5. DETERMINAREA RHOvulaţia apare la 34-36 ore după debutul creşterii RH (2-3 ori) şi la 10-12 ore după valoarea maximă.6. MONITORAJ ECOGRAFIC

Este în principal utilizat pentru monitorizarea inducţiei ovulaţiei. Examinări succesive evidenţiază creşterea foliculară şi colapsul folicular după 21-23 (cu limite între 17-29) mm.7. ALTE INVESTIGAŢIIa. Biopsie endometrială realizată în ultimele 2-3 zile ale ciclului poate evidenţia un endometru secretor – dovadă a ovulaţiei. Datarea endometrială (după criteriile Noyes, Herman şi Rock) apreciază corespundenţa datelor de microscopie cu cele ale unui ciclu normal ipotetic. În cazul absenţei corespondenţei endometrul este disfazic (defect de fază luteală);b. Explorări hormonale adiţionale – LH, VSH, teste dinamice hipotalamo-hipofizare, PRL, TSH, T3, T4, DHEAS, Te; hiprolactinemia, hipotiroidismul şi excesul de androgeni pot afecta ovulaţia;c. Imagistică selară – Rx, CT, RMN, în caz de suspiciune tumorală;d. Cariotip; suspiciunea de anomalii genetice implică un abord specific;e. Laparoscopie – vizualizarea ovarelor + biopsie ghidată.

54. CONTRACEPTIA . PLANNING-UL FAMILIAL

Definiţie - ansamblul de mijloace utilizate pentru a induce infertilitatea reversibilă în cuplu.

EficacitateEste exprimată prin indicele Pearl (IP) = număr de sarcini accidentale pentru 100 femei

utilizatoare timp de 1 an. IP variază în funcţie de metoda contraceptivă şi de felul utilizării acesteiaMetodele utilizate sunt, în ordine descrescătoare:1. sterilizarea (în special feminină): 25-30% (Canada, USA, UK);2. DIU: 20% (85 milioane); distribuţie neuniformă: 59 milioane în China / 10% în Asia de sud-

est, Orientul Mijlociu, America Latină, Africa; 7% din femeile active sexual în USA; primul loc în Franţa pentru femeile 34-45 ani;

3. prezervativ: 19-75% în ţările dezvoltate / 6-8% în ţările în curs de dezvoltare;4. contracepţia orală: 15-20% în ţările dezvoltate;5. metodele de detecţia ovulaţiei: 2-10%;6. spermicide: 0,5-8%.

Contracepţia hormonală1. MOLECULEa. Estrogen: etinil estradiol (EE).b. Progestative – clasificaţi în funcţie de structura chimică şi de activitate / efect androgenicc. Biodisponibilitatea – 60% din EE / 40% din noretisteronă rămân în ficat restul sunt

biodisponibili. EE circulă sub formă liberă, progestativele sunt legate în circulaţie de SHBG.

99

2. ASOCIAŢII ESTROPROGESTATIVEAsociază EE (20-35 g) cu un progestativ de sinteză (derivat de nostesteron, cu excepţia acetatului de ciproteron) în 21-22 comprimate şi 6-7 zile de pauză.a. În funcţie de variaţia componentelor, pilulele sunt:Clasificare: Monofazice – posologie constantă; Bifazice – concentraţia progestativului sau ambele cresc în a doua parte; Trifazice: progestativul creşte în trei paliere ( creşterea EE în palierul II). Scop: scăderea

cantităţii totale de progestativ / a frecvenţei sângerărilor per terapeutice. Dezavantaje: spoting flexibilitate diminuată în cazul administrării sau al uitării unui comprimat.

b. Mecanism de acţiune: Inhibiţia ovulaţiei – de EE în doză mare (100 g) sau progestativ: împiedică sinteza /

eliberarea gonadotropilor hipofizari; Impenetrabilitatea glerei cervicale pentru spermatozoizi – datorită progestativelor şi

anovulaţiei; Inhibiţia capacitării spermatozoizilor – de progestative; Inhibiţia implantaţiei – estrogeni, progestative: prin alterare maturării endometriale.3. CONTRACEPŢIA PROGESTATIVĂa. Microprogestative

Micropilule 0,5 mg progestativ administrate zilnic, fără pauză.Mecanism de acţiune: impenetrabilitatea glerei cervicale, modificările endometriale,

inhibiţia gonadotropinelor (parţială: 70% din cazuri).Eficacitate inferioară estroprogestativelor / metroragii mai frecvente.Utilitatea: contraindicaţia sau refuzul altei metode.

b. Progestative macrodozate Per os 21 zile (z5 – z25) 1-2 comprimate metroxiprogesteron / zi; inhibă ovulaţia, atrofiază

endometrul, modifică glera cervicală. Administrare parenterală (formă retardă) – metroxiprogesteron, enantat de noretisteron im

la 3 luni / implanturi de levonogestrel (Norplant – eliberează 80 mg / zi până la 5 ani); avantaje: facilitatea utilizării; dezavantaje: flexibilitate diminuată, mai multe modificări ale ciclului (amenoree, neregularităţi, metroragie, spooting).

DIU progestativ. Inele vaginale.4. EFECTE SECUNDARE, INCIDENTE, ACCIDENTEOpiniile corespunzătoare în literatură sunt diverse şi de multe ori contradictorii.Aprecierea riscului, chiar maxim (de mortalitate) EP pentru pilulele minidozate inferior celor normodozate – 1/50.000 – nefumătoare; 1/10.000 – fumătoare – trebuie comparat cu acela al sarcinii şi naşterii în lipsa contracepţiei (1/10.000 în ţările dezvoltate, 1/150 în Africa). Dispariţia / reducerea impresionantă a reducerii gravităţii efectelor secundare s-a realizat prin ameliorarea moleculelor / selecţia superioară a indicaţiilor (identificarea şi evitarea persoanelor cu risc).a. Efecte metabolice Lipide

Pilulele minidozate nu determină modificări notabile: constanţă HDL şi LDL, constanţă sau

100

uşoară creştere a CT, TG. Metabolism glucidicEP sau progestativele singure cresc glicemia, scad toleranţa la glucoză, determină hiperinsulinism. Modificările sunt reversibile moderate şi minime cu progestativele de generaţia a III-a, acetat de ciproteron, asociaţiile trifazice.Contracepţia hormonală poate agrava un diabet preexistent, comportă un risc diabetogen pentru femeile cu risc: antecedente heredocolaterale, nou-născuţi macrozomi, deces neonatal inexplicat, pubertate precoce, multiparitate, antecedent de diabet gestaţional.b. Hemostază

Creşterea coagulabilităţii, datorată EE progestativelor, este mai puţin evidentă pentru asociaţiile trifazice: Hiperagregabilitate plachetară moderată; Creşterea factorilor VII, VIII, X, uneori, I, II, IX, XII, a activităţii tromboplastinei (III) /

trombochinazei; Diminuarea inhibitorilor coagulării: antitrombina III (nu pentru minipilule), proteina S; Activare compensatorie a fibrinolizei: activarea factorilor XII, creşterea plasminogenului,

scăderea inhibitorilor (2 macroglobulina), a acetilhidrolazei (care distruge PAF); anomaliile endoteliale pot, dimpotrivă, determina diminuarea activităţii plasminogenului, cu deficit al fibrinolizei.

c. Efecte vasculareAccidentele cardiovasculare (datorate EE progestativelor) reprezintă principala complicaţie a EP: Circulaţie periferică

- accidente arteriale, arteriolare şi capilare;- creştere moderată a frecvenţei (x 1,6), uneori cu crampe; embolii / tromboze (x 4,4);- microcirculaţie, fenomene Raynaud (x 1,7), teleangectazii;- tromboze venoase - x 3 (mai ales profunde); varicele – factor agravator; risc

postoperator; Cardiopatie ischemică

- minipilulele nu cresc frecvenţa la femeile fără risc (vârstă, fumat, hipercolesterolemie, HTA, rasă, obezitate, diabet, patologie traumatică, grupe sanguine A, B, AB);

accidente vasculare cerebraled. Efecte hepatice testele hepatice nu sunt perturbate de minipilule; icter colestatic: 1/10.000 cazuri; creşterea reversibilă (predispoziţie, antecedente, genotip) a

GGT, PA, BC; litiaza biliară – accentuarea litogenităţii la femeile predispuse (nu pentru minipilule); tumori hepatice (adenom, hiperplazie medulară focală, hepatocarcinom) – risc x 5,30 dar

frecvenţă excepţională: 1/300.000-1.000.000 cazuri; leziuni vasculare: tromboza venelor subhepatice (sindrom Budd-Chiari) - x 2,5;

- dilataţii sinusoidale;- pelioză hepatică (lacuri sanguine mărginite de hepatocite)- tromboza venoasă a trunchiului port, hiperplazia intimei arterei hepatice şi infarct

hepatic – excepţionale.

101

e. Efecte asupra nutriţiei greţuri – rare, mai frecvente în primele cicluri; impun ingestia EP înainte de cină; EP minidozate / trifazice cu progestativ generaţia a III-a nu determină creştere în greutate.f. Carcinogeneză efectul esoprogestativ – cel mult limitat la promovarea / progresia celulelor neoplazice deja

iniţiate; creşterea riscului de melanom malign, coriocarcinom; cancerul colului uterin – EP nu cresc riscul; cancerul mamar – EP nu modifică riscul / prognosticul bolii; antecedentele familiale nu

contraindică EP; mastopatia severă cu leziuni histologice de graniţă impun microprogestative; contraindicaţia EP în cazul cancerului mamar actual sau tratat;

cancerul ovarian / endometrial – EP au efect protector; cancerul hepatic – prezentat mai sus.g. Efecte hormonale Hipofiză - scăderea FSH, LH, stimularea modestă, reversibilă a sintezei / eliberării prolactinei

(EE – antidopaminergic), EP – stimulează creşterea / secreţia prolactinoamelor, scăderea ACTH;

Tiroidă – EP cresc tiroxina, fără expresie clinică (creşterea nivelului / afinităţii proteinei transportoare);

Suprarenale – creşterea cortizolemiei, fără expresie clinică (creşterea CBG) dar cu diminuarea ACTH – consecinţă: scăderea SDHA (în cazul EP cu progestativ fără efect androgenic) – util în cazul hirsutismului;

Ovar – blocaj total, cu secreţie hormonală cvasinormală; uneori insuficienţă luteală; progestativele androgenice scad SHBG cu creşterea fracţiunii plasmatice libere a estradiolului şi androgenilor;

Efecte androgenice – EE se opune efectelor angrogenice ale progestativelor / creşte SHBG, cu diminuarea fracţiei hormonilor androgeni liberi / activi.

h. Efecte genitale Sâni

- tensiune mamară – rară, tranzitorie- mastodinii – variaţie individuală, diminuată cu EP minidozate (mai mult cu cele cu 20g

EE), dispar frecvent spontan după 2-3 cicluri- creşterea riscului de transformare malignă a mastopatiilor benigne majore cu leziuni de

graniţă trompe – scăderea peristaltismului tubar algii pelvine – patogenie legată de distrofia ovariană sub minipilulă col uterin – minipilulele actuale nu modifică aspectul cervical (uneori aspecte

pseudogravidice: ectropion cu metaplazie maltipighiană ulterioară); glera cervicală este scăzută şi mai puţin filantă. Nu sunt modificări importante ale frotiului Babeş-Papanicolau – dar trebuie prevenit (de priza de EP) citologul / anatomo-patologul

vagin – mucoasă cu aspect de fază luteală; uscăciune vaginală / candidoză, fără creşterea frecvenţei (faţă de neutilizatoare)

i. Efecte cutanate

102

cloasmă (rar, 1-2%); factori de risc: asociaţii cu doze mari de progestativ, antecedente asemănătoare gestaţionale, hiperpigmentaţie individuală, carenţă în vitamina B

acnee, seboree – favorizată (în special pentru femeile predispuse) de androgenitatea progestativului

tulburări pilare (foarte rare): alopecie difuză, seboreică, hipertricoză / hirsutism – legate de climatul androgenic al pilulei

porfirii – formele latente pot deveni simptomatice tulburări alergice: eczemă, fotosensibilizate, nervodermită localizată colagenoze – exacerbarea / apariţia unor manifestări clinice evocatoarej. Efecte oculare tromboză / hemoragia vaselor retiniene, decolorare de retină, tulburări vizuale şi edem

cornean – consult de specialitate obligatoriuk. Efecte imunitare scădere mică a nivelurilor serice de IgA, IgG, IgM (datorate ee), scăderea activităţii

limfocitelor T în primele cicluri, cu revenirea ulterioară la normalitatel. Risc teratogen EP administrate la începutul sarcinii nu antrenează în principiu un risc fetal. Totuşi, câteva

cazuri de malformaţii din literatură impun evitarea lor la începutul gestaţieim. Efecte generale Sistem nervos central

- cefalee, migrene – polietiologice şi polimorfe (descrise mai sus); cefalea apărută între două cicluri de tratament este legată de retenţia hidrosalină atribuită progestativelor şi impune schimbarea pilulei sau utilizarea unei asociaţii trifazice

- alterări ale eeg – în general reversibile - atribuite progestativelor- hiperexcitabilitate corticală – poate determina pentru femeile epileptice apariţia

convulsiilor bună dispoziţie – în general efect benefic (anulând frica de sarcină / sindrom premenstrual);

uneori astenie / tendinţă depresivă libidou – rezultate contradictorii6. CONTRAINDICAŢIINu există un consens în privinţa contraindicaţiilor absolute / relative.7. EFECTE BENEFICE EXTRACONTRACEPTIVEÎn afara evitării riscurilor legate de gestaţie / naştere / sarcină ectopică: supraveghere medicală superioară, clinică şi de laborator (+ depistare) efect favorabil asupra endometriozei efect benefic asupra chistelor ovariene funcţionale, distrofiilor ovariene diminuarea efectelor disovulaţiei, dismenoreei, sindromului premenstrual regularizarea ciclului, tratamentul amenoreei secundare scăderea fluxului menstrual / prevenţia anemiei feriprive efect protector înpotriva infecţiilor genitale (gleră impenetrabilă, diminuarea

peristaltismului tubar, a numărului de sarcini / avorturi) acţiune antivirilizantă, antiacneică, antiseboreică (progestativ generaţia a III-a, acetat de

ciproteron) diminuarea mastodiniilor

103

profilaxia afecţiunilor benigne mare şi, după unii, a cancerului mamar scăderea frecvenţei fibromatozei uterine scăderea incidenţei cancerului endometrial efect general protector antineoplazic efect protector în patologia imună: artrită reumatoidă, afecţiuni tiroidiene, SIDA efect benefic psihic, ameliorarea calităţii vieţii în premenopauză – regularizarea ciclului menstrual, prevenirea unei sarcini (risc crescut de

mortalitate maternă / anomalii cromozomice) scăderea numărului de zile de spitalizare

E. Dispozitivul intrauterin (DIU)1. DEFINIŢIE

Steriletul este o metodă sigură, eficace şi reversibilă de contracepţie prin introducerea unui corp străin, solid în cavitatea uterină.

2. DESCRIERE, TIPURIa. DIU “inerte”, din polietilenă – prescriere în caz de contraindicaţie a cuprului / după o cură a sinechiilorb. DIU bioactive sterilete cu Cu – generaţiile recente cu îmbunătăţiri: creşterea suprafeţei firului de Cu,

manşon de Cu, nucleu de argint în fir sterilet cu progestativ (progesteron / levonorgestren) – combinaţia de contracepţie

hormonală şi intrauterină care, în plus, oferă un ritm de difuziune constant a progestativului uterin. Avantaje: eficacitate lungă (5 ani), diminuarea fluxului menstrual, a dismenoreei, a riscului anemic şi, pentru unii, infecţios.

3. MECANISM DE ACŢIUNEprincipal – creerea unor condiţii endometriale improprii nidaţiei (reacţie inflamatorie, efect mecanic, traumatic, modificări vasculare, biochimice,a. imunologice, hormonale)b. secundar – acţiune asupra glerei cervicale, miometrului (creşterea contractilităţii / prostaglandinelor), trompelor (reacţie inflamatorie), spermatozoizilor (fagocitoză, scăderea fecundabilităţii), transportului gameţilor masculini, fecundaţiei, oului, blastocitului (fagocitoză, degenerescenţă secundară)F. Contracepţia locală blocarea intrării spermatozoizilor în cavitatea uterină ocazie pentru un examen medical, în special ginecologic (obligatoriu numai pentru

diafragmă / capă cervicală) / screening există avantaje / inconveniente generale şi specifice fiecărui tip. nu există contraindicaţii absolute1. PREZERVATIV MASCULIN singura metodă contraceptivă masculină eficace, reversibilă; prezentare: teacă ciloindrică suplă, închisă la o extremitate, din cauciuc vulcanizat / latex /

poliuretan; numeroase tipuri în funcţie de formă, culoare rezervor lubrefiant (ulei de silicon, geluri) / spermicide, grosime, textură;

104

utilizare: poziţionarea până la baza penisului în erecţie, înaintea coitului; înaintea fiecărui raport; lăsarea unui mic spaţiu liber la extremitate (în cazul absenţei rezervorului); retragerea penisului în erecţie, după ejaculare, cu menţinerea marginii prezervativului; interzicerea lubrefierii;

ruptură (1-2%) – retragere imediată şi schimbarea prezervativului; ruptură / alunecare / deplasare (8%) + ejaculare – contracepţie postcoitală Contraindicaţia utilizării concomitente a două prezervative – risc crescut de ruptură.

Eficacitate < EP, DIU, diafragm; > spermicide, metode bazate pe detectarea ovulaţiei.2. PREZERVATIV FEMININa. prezentare:

- intermediar între prezervativul masculin şi diafragm, teacă cilindrică (15/7 cm) menţinută deschisă printr-un inel extern flexibil;

- din latex mai gros (x 2) decât prezervativul masculin / poliuretan (mai rezistent); - lubrefiate;

b. comparaţie cu prezervativul masculin:- mai rezistent (0,5-0,6% rupturi);- alunecă / se deplasează mai puţin (3%);- protejează mai bine împotriva BTS;- sub controlul femeii (pentru unele paciente – mai satisfăcător).

3. DIAFRAGMa. formă de prezentare:

- disc suplu, concav, din latex, cu circumferinţa mărginită de un resort metalic; - existent în 18 mărimi.

b. mecanism de acţiune:- blocare mecanică a spermatozoizilor + efectul spermicidelor.

c. utilizare: după plasarea spermicidului pe ambele feţe se plasează de către femeie pentru acoperirea

părţii superioare a vaginului şi colului, cu resortul fixat în fundul de sac vaginal posterior şi în foseta retrosimfizară;

raporturi repetate – repunerea spermicidului; în funcţie de spermicid – necesitatea păstrării difragmei 4-8 ore după ejaculare; nu mai mult

de 24 ore; risc de blocaj al secreţiilor, “toxic shock syndrome” – câteva cazuri raportate (febră, vărsături, diaree, mialgii, vertij, erupţii tip eritem solar); interzicerea spălării cu săpun în vagin înainte cu 4 ore de raport şi 4 ore după aceea;

întreţinere: spălare (niciodată fierbere), uscare, pudrare cu talc, depozitarea în afara unei surse de căldură, verificare periodică; durată de utilizare 1-2 ani.

d. eficacitate – 4 ore4. CAPE CERVICALE asemănătoare diafragmului există în 4 mărimi – de cauciuc gros, plasate pe col (unele acoperă parţial şi fundurile de sac

vaginale) dificultate: identificarea dimensiunii adaptate necesitatea adiţiei unui spermicid păstrarea sub 48 ore în vagin.

105

5. SPERMICIDEa. mecanism de acţiune: agenţi tensioactivi – distrugerea spermatozoizilor prin dezechilibru osmotic – nonoxynol-9, clorură de benzalkonium / miristalkonium; agenţi bactericizi / acizi - mai puţin utilizaţi astăzi b. forme de prezentare – diverse: ovule, comprimate ginecologice, creme, gelc. utilizare interval între aplicare şi debutul eficienţei: 5-10 minute (excepţie, cremele) contraindicaţia irigaţiilor vaginale după raport 1-2 ore (clorură de benzalkonium) – 6-8 ore

(nonoxinol-9)d. eficacitate: asemănătoare bureţilor contraceptivi, mai mică faţă de alte metode locale, mai mare faţă de metodele bazate pe detecţia ovulaţiei; prea mică pentru femeia tânără, fertilă, activă sexual; nerecomandat în cazul sarcinii / alăptăriie. acceptabilitate: inferioară bureţilor contraceptivi, superioară pentru pacientele peste 40 ani / cu contraindicaţii pentru EP / DIU.6. BUREŢI VAGINALI CONTRACEPTIVIa. forme de prezentare: bureţi cilindrici din derivat polivinilic / poliuretan, impregnaţi cu spermicide;b. mecanism de acţiune: eliberarea spermicidului, absorbţia spermatozoizilor, blocarea parţială a orificiului cervical extern;c. efecte secundare – “toxic shock syndrome”, edem, iritaţie, prurit, senzaţie de arsură, uscăciune vaginală, iritarea penisului, risc teratogen teoretic al spermicidelor;d. eficacitate: asemănătoare spermicidelor, inferioară diafragmului / prezervativelor; insuficientă pentru o femeie tânără şi fertilă;e. acceptabilitate: rată mare de continuare la 6 luni (66,2%);H. Contracepţia postcoitală (CPC)Este rezervată femeilor care nu acceptă o sarcină, după un raport sexual posibil fecundant; reprezintă o urgenţă medicală; rămâne posibilă până la întârzierea menstruaţiei.

55. TERAPIA DE SUBSTITUTIE HORMONALA LA MENOPAUZA

a. Complicatiile terapiei de substitutie:Terapia de substitutie estrogenica comporta unele riscuri in cazul folosirii ei pe termen

lung. Aceste riscuri se refera la : cancerul de endometru, cancerul mamar, hipertensiunea, boala trombembolica si alterarea metabolismului lipidelor.

Cancerul de endometruRolul terapiei estrogenice in aparitia cancerului de endometru reprezinta o problema

care a fost si este in continuare mult studiata. Stimularea estrogenica a endometrului, fara a fi contrabalansata de progesteron, favorizeaza proliferarea endometrului, aparitia hiperplaziei si ulterior a neoplaziei. S-a constatat ca exista o crestere a riscului de aparitie a cancerului de endometru de 2-8 ori in urma terapiei estrogenice, acesta fiind cu atat mai important cu cat se folosesc doze mari de estrogeni si o terapie prelungita.

Cancerul mamar

106

Varsta precoce de aparitie a menarhei si varsta tardiva de instalare a menopauzei sunt factori de risc cunoscuti ai cancerului mamar, iar ovarectomia bilaterala precoce asigura protectia in fata acestei afectiuni. In urma studiilor efectuate in ultimii ani sa-u constatat urmatoarele:

- riscul aparitiei cancerului mamar in urma folosirii terapiei de substitutie estrogenica nu este crescut

- utilizarea pe o perioada foarte lunga de timp a terapiei de substitutie determina o crestere mica de aparitie a cancerului de san

- cresterea dozei de estrogeni nu determina cresterea riscului- adaugarea unui progestativ nu scade riscul- riscul aparitiei bolii in urma terapiei de substitutie nu este influentat de

antecedentele heredocolaterale de neoplasm de san sau de mastoza fibrochisticaHipertensiuneaNu s-a constatat cresterea riscului aparitiei HTA la femeile cu terapie de substitutie, care

sunt normotensive.Boala trombembolicaEfectele estrogenilor asupra mecanismelor de coagulare pot contribui la aparitia unei

stari generalizate de hipercoagulare. Estrogenii determina urmatoarele efecte: - cresc proliferarea endoteliala - scad fluxul venos- cresc coagulabilitatea sangelui- determina modificari trombocitare si scaderea numarului de trombocite- cresc factorii VII, IX, X- scad factorii anticoagulanti, cum ar fi antitrombina III

Riscuri metaboliceTerapia de substitutie estrogenica favorizeaza urmatoarele modificari in metabolismul

lipidelor:

- cresterea continutului in colesterol al vezicii biliare, ceea ce poate determina precipitarea acestuia si formarea calculilor biliari

- scade LDL colesterolul si cresc HDL colesterolul si trigliceridele, ceea ce diminueaza riscul de ateroscleroza si de afectiuni coronariene

b. Indicatii:- femei la care menopauza naturala sau artificiala s-a instalat inainte de 40 de ani- femei cu risc cardiovascular crescut- femei la care simptomatologia functionala este severa

c. Contraindicatii:- sangerare de cauza neprecizata- trombembolii si tromboflebite- afectiuni coronariene- AVC

107

- afectiuni hepatice acute sau cronice- carcinom de col, corp si mamar tratat- boli vasculare neurooftalmologice- DZ- tulburari ale metabolismului lipidic

d. Preparate si scheme terapeutice in menopauza- tratamentul de substitutie estrogenica se poate face pe durata scurta sau medie cu urmatoarele variante:

1. terapia sa dureze initial 2-3 ani, dupa care tratamentul poate fi retras progresiv si intrerupt daca simptomele nu mai reapar; daca simptomele reapar, tratamentul se va continua pana cand va putea din nou oprit fara sa reapara simptomatologia vasomotorie

2. terapia sa dureze initial 2-3 ani, dupa care pacienta fie nu doreste intreruperea tratamentului datorita imbunatatirii simptomatologiei vasomotorii, fie doreste continuarea tratamentului in vederea inlaturarii riscului osteoporozei sau a riscului cardiovascular; in aceste situatii se poar\te continua tratamentul de la 3 pana la 8 ani

In cazul profilaxiei osteoporozei si a riscului cardiovascular, administrarea estrogenilor se face pe timp indelungat, cel putin 5 ani (unii autori sustin cel putin 10 ani).

Indiferent daca administrarea se face pe termen scurt, mediu sau lung, se impune la un moment dat, in cursul terapiei, intreruperea temporara si progresiva a acesteia. Totodata, este posibil, ca pe parcursul tratamentului, in cazul femeilor cu uter intact, sa apara o hemoragie. Daca sangerarea este abundenta sau prelungita, se impune o biopsie (prin chiuretaj sau prin histeroscopie).

Preparatele care pot fi utilizate in tratamentul substitutiv la menopauza pot fi impartite in preparate estrogenice si preparate estroprogestative.Preparate estrogenice:

- Estrofem - contin beta-estriol- Estracomb TTS – estradiol cu administrare transdermica- Dermestril - estradiol cu administrare transdermica- Vagifen – estradiol cu administrare vaginala

Preparate estroprogesteronice:- Trisequens – contine estradiol si noretisteron- Kliogest, Climen

Terapia de substitutie se va intrerupe in caz de:- Cefalee instalata brusc, intensa- Crestere brusca a TA- Tulburari vizuale- Interventie chirurgicala- Semne de tromboflebita a membrelor inferioare sau de trombembolie- Aparitia icterului

108

109