- I 1 funcba 1. '

I

pe propria rsspundere, c!i impreun3 ch familia*lE defin urrnatoasele active $i datarii.

I. BUNURI IMOBILE

1. T e r e n u r i

N o t a : se vor declara i n c l u s i v ce l e a f l a t e in a l t e tari

I I I Ir;ldra?A d h l B r f { > L d ~ UWI /thy I I PG?ALSW ASWA I W M + A ~ ~ M C t I

1 I ~ ~ ~ ) ~ ~ ~ ~ J ~ J ~ ~ (2 ) forestier; ( 3 ) intravilan; (4)

l u c i u ap3; 151 alte c a t e g o r i i de t e r e n u r i extravilane, dac3 se afld En circuitul civil

Nota: se vor declaxa inclusiv cele a f l a t e In a l t e t3r.i

' I , b

* Categoriile i n d i c a t e s u n t : 11) apaxtament; ( 2 ) casB de locuit; (3 ) casa de oacanfa; ( 4 ) spafii comerciale/de producfie

11. BUNWRI MOBILE

1. Autovehicule/autotufisme, tractoare, m a ~ i n i agr ieole , salupe, i a h t u r i $i alte mijloace de t r a n s p o r t care s u n t supuse T n r n a t r i c u l a r i i , potrivit legii

1 Natura I Marca I Nr, bucsti 1 Anul de fabricatie 1 Modul de dobhndire I

2. Bunuri sub £om2 de metale prefioase, b i j u t e r i i , obiecte de a r t 2 ~i de I cult, co lec t i i de art3 $i numismatic8, obiecte care fac p a r t e d i n patrimoniul

c u l t u r a l national sau universal sau a l t e l e asemenea, a caror v a l o a r e Tnsumata depage~te 5.000 Euro

Nota: se vor menfiona toate bunurile a f l a t e In proprietate, i n d i f e r e n t dac3 ele se afLa sau nu pe t e r i t o r i u l Romsniei. l a mnmentul declargrii

I Descriere sumara . I Anul dobdndirii 1 Valoase estirnats- I

111. BUNURI MOBILE, A CAROR VALOARE DEPASESTE 1000 EUR FIECARE, $I BUNURI IMOBTLE ~ N S T ~ I N A T E f~ ULTIMELE 12 L U N I

I Natura bunului [ D a t a 1 Persoana cstre care l Forma I Valoarea I r In s t r3 ina t lZnsts3in3rii I s-a instrainat I l n s t r a i n s r i i 1 I

IY. ACTIVE FINAMCIARE

1. C o n t u r i g i depozi te bancare, fonduri de i n v e s t i f i i , forme echivalente de econamisire ~i investire, dac3 valoarea Insumat3 a tutvror acestora deps~egte 5.000 Euro

Nota: se vor declara i n c l u s i v eeLe a f l a t e in banci sau institufii f i n a n c i a r e d i n s t r s ins ta te

I I n s t i t u t i a care administreazsl Tipu l* I V a l u t a l Deschis I Sold/valoare la Zi 1 I $ i adresa acesteia I I t In anul I T

I I "1 I 1

* Categoriile ind ica te sunt: (1) Font curent sau e c h i v a l e n t e Iinclusiv card) ; (2 ) Depozit bancar sau e c h i v a l e n t e ; ( 3 ) Eonduri de investitii sau echivalente, inclusiv Eonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare

2 . P l a samen te , investitii directe ~i fmprumuturi acordate, dac5 valoarea de p i a f a insumat3 a t u t u r o r acestora depsgeqte 5.000 Eura

N o t a : se vor declara inclusiv investitiile $i par t i c ipar i l e I n s t r s i n g t a t e

I E r n i t e n t titluJsocietatea in I T i p u l * \Numar de I Valoare t o t a l 3 I l c a r e persoana e s t e acfionar sau I Ititluri/cota I L a zi 1 lasociatlbeoeficiar de imprumut I [de par t ic ipare I t

I I I I I

* Categoriile indicate sunt: (1) H a r t i i de valoare detinute ( t i t l u r i de stat, certificate, obligafiuni); ( 2 ) Actiuni sau p3rti sociale In societatf comerciale; ( 3 ) f m p r m t u r i acordate En nume personal I

3 . Alte active psoducStoare de venituri nete, care Insumate deps~esc e c h i v a l e n t u l a 5.000 Euro pe an:

Nota: se vor declara inclusiv cele a f l a t e In strsinstate - .........................................................

I . . . . . . . * * . . . . * . . . - - . . . . . . . . - . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . . . . . * . . b . .

' I

Debite linclusiv taxe neachitatel, ipoteci, qaranfii emise in beneficiul u n u i te r t , b u n u r i achizitionate En sisten leasing p i alte asemenea bunuri, dac3 valoarea Lnsurnata a t ~ t U r O s ace s to r a depz~egte 5.000 Euro.

Nota: se vor dec la ra i n c l u s i v p a s i v e l e financiare acumulate i n s t r a i n a t a t e

I Fredi tor 1 C o n t r a c t a t I Scadent I Va loase 1 I I in a n u l I la I I

VL. Cadour i , s e r v i c i i sau a v a n t a j e p r ~ m i t e gratuit sau subvenflonate fafa de va loarea de p ia f3 , din par tea unor persoane, organizatii, societafi cornerciale, regii autonome, companii/societ3~i nafionale sau i n s t i t u t i i publice r o r n 3 n e ~ t i sau strain@, inclusiv burse, credite, garanfii, decontari de cheltuieli sau alte asernenea, a csror valoare individual3 depzgeqte 300 Eure*

1 CINE 4 REALIZAT I SURSA VENITULUI: I SERVICIUL PRESTATJOBIECTUL F VENIT ANUALl I VENZTUL I NUME, ADRESA I GENERATOR DE VENIT I ~NCASAT 1 I I I I I I t 1 I I I 1.1. T i t u l a r I I 1 -.

_J h I

I I I I I 1 . . I I 1 I I

I I I i 1 * Se excepteazs de l a declarare cadourile vi t s a t a c i i l e uzuaLe p r i m i t e d i n

partea rudelor de g r a d u l I $i 11.

V I I . Venituri ale declarantului $i a l e rnembrilor sSi de famflie, realizate in u l t i r n u l an fiscal Lncheiat t p o t r i v i t art. 41 d i n Legea nr. 571/2003 - Codul f i s c a l , cu rnodific3rile $i complet3rile u l t e r i o a r e )

N o t a : se vor declara inclusiv v e n l t u r i l e provenite d i n strainatate

I CINE A REALIZAT I S U R S A VENITULUI: I SERVICIUL PRESTAT/ I V E N l T ANUALl I VENITUL 1 NUME, ADRESA I OBIECTUL GENERATOR 1 INCASAT I I 1 1 DE VENIT I I I I I 1 I I 1. V ~ n i t u r i d i n salarii I I I I 1.1. Titular ID fifl+ '1 C= f l tTt ! l#Q I I ~ , ~ H ~ , p ~ ~ l ~ ~ c y w ~ d j r ;U /T~~V i 37 256 1

I I 1 . 2 . Sof/sofie

I \ [ I I

I r ~ . ~ . I . & M I ~ ; c E C D ~ 3eF: wl//3 , I - &$:. .800, I ... I ' I I I

J c , 1 1 1.3. Copii

7: B@OI I I I I

I I I 1 I 1 2. V e n i t u r i d i n activitafi independente I I I I 1.1. T i t u l a r I I I I

I I I I I 1 1.2. Sof / s o f i e I - I

7.-

I ,-..

r I I I I i I ... I r I I I I I I I 1 3 . Venituri d i n cedarea folosinfei bunurilor I 1 I I 1.1. T i t u l a r 1 I

-- I

-. I

I I - . I I 2 I ..- I I t T I I I I I 1 1.2. S o f J s o t i e etc. I I 1

r- I - 1

I I I I I

1 E I I I 1 4 . V e n i t u r k d i n investifii 1 I 1 I 1.1. T i t u l a r I - E

7 I

7 I

I I I I I I . . . I I I I

t I I I I 1 5. Venituri d i n pensii I I I I 1.1. Titular I

I - I -- 1 - t

1 I I 1 I ( . .. I I I 3

I I I I I 1 6 . Venituri d i n activitati agr ico le I I I 1 1.1. T i t u l a r I

C I

7 1 - I

1 I 1 I I 1 . . . I 1 1 I I I I I I ; I

I 1.2. Sof /sotie I I - I I -

I I I 1 - I 7

1 ... I I 1 1 I I I I I 1 7 . Venituri d i n premii g i din j o c u r i de noroc I -

I 1 1 1.1. Titular I I - I r - 1

I I I I 1 1 1.3. Copii I

I 1

7 1 - I

I 1 1 I F t -.. I I I I I I I I 1 I 8 . V e n i t u r i din a l t e surse I

. I I I 1.1. T i t u l a r 1 I I I

1 I I I I I 1 . 3 . Copii I I I

7

1 -- 1 I I 1 f--- I

I ... I I I 1 I I I I I

*l) Prin familie se Pnteleqe so fu l Jso f i a g i copiii a f l a t i in Xntrefinerea acestora.

* 2 ) La " t i t u l a r " , se mentioneaz3, In cazul bunuri lor proprii, nmele proprietarului (titularul, so tu l / so f ia , c o p i l u l ) , iar en cazul b u n u r i l o r 2n coproprietate, eota-parte g i numele coproprietarilor.

Prezenta declaratie constituie ac t publ ic $i raspund, p o t r i v i t legii penale, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet a1 da te lo r rnent ionatc .

Data complet3rii: Semn3 t ura :

ANEXA 2 ' , ' I \

1 . D E c m T ; C DE TNTEREsE

\ A ' - . 1 I

S sempatul ( a j $6! d . ~ q . p ) ~ I . avand rum% i a 1 '

de ~ 8 @ / ~ [ 3 ? ? ? & / 6 ? 4 . ,flfl&@"Yd , I d . . uk f l&Mn&?E~~@dL. &d,//?. . . , declar pe propria raspur.dere:

I 1. Asociat sau actionat l a societaGi comerciale, companii/societ~$i I I nafionale, i n s t i t u f i i de cred i t , g r u p u r i de interes economic, precum ~i I I m e m h r u In asociatii, fundatii sau alte o r g a n i z a t i i neguvernamentale: I I I 1 UNITATEA 1 CALITATEP. I Nr, de parf i 1 Valoarea t o t a l 2 a I I DENUMIRE $I ACRESA F DETINUTA I sociale sau t partilor sociale I I I I de a c t i u n i 1 ~ i / s a u a actiunilor I

1- I I I I 1 2 . Cal i t a t ea de m e m b r u In organele de conducere, administrare ~i con t ro l 1 I a l e soc ie t3 t i lo r comerciale, regiilor autonome, companiilor/societ3fi 1 I nationale, i n s t i t u c i i l o r de credit, grupurilor de interes economic, I 1 a s o c ~ a f i i l o r sau fundabiilor sau a 1 altor organizafii neguvernamentalc: I I I 1 UN ITATEA I CALITATEA I Vakoarea beneficiilor I I DENUMIRE $I RDRESA I DETINUTA I 1

I I I I 1 3. C a l i t a t e a de rnembru I n cadrul a s o c i a T i i l o r profesionale $ i / s a u I t s i n d i c a l e I 1 1 1 3.1. . ..

7 1

I I 1 4 . CaLitatea de membru In organele de conducese, administrare qi cont ro l , I I retribuite sau neretribuite, definute i n cadrul p a r t i d e l o r politice, funcf ia I I d e t i n u t 3 $i d e n u m i r e a partidului politic I I I

, Prezen ta declarafie constituie act public ~i rsspund, potrivit legii penale,

pentru inexactitatea sau caracterul incomplet a1 datelor rnentiona t e .

D a t a completsrii : SemnHtura :