Fracturile maleolare

Articulaia gleznei este alcatuita din extremitatea distal a tibilei i maleola peronier.Aceste dou elemente cuprind corpul astragalului care nu are ns o suprafa articular egal anterior i posterior. Partea anterioar este mai lat n vreme ce partea posterioar este mai ngust, diametrul variind n funcie de poziia de talus sau echin.Etiopatogenien poziia de echin articulaia nu are o stabilitate bun. Pentru a permite totui o contenie perfect a astragalului scoaba trebuie s fie variabil, variabilitatea dat de maleola peroniera care mpreuna cu peroneul face micari de rotaie n jurul axului longitudinal al peroneului. Prin aceast micare scoaba tibio-peronier se adapteaz la corpul astragalului.Deci pentru o funcie normal a articulaiei gleznei, sindesmoza dintre tibie i peroneu trebuie pstrat. Blocarea acestei sindesmoze duce la rigiditatea articulaiei care va avea ca i consecina artroza.Alt element care trebuie reinut este importana deosebit a ligamentelor n aceasta articulaie. Watson-Jones a artat c ntre fractura unimaleolar peronier cu ruptur de ligament deltoid i fractura bimaleolar nu exist dect o singur deosebire anatomo-patologic dar din punct de vedere clinic terapeutic i a evoluiei ele sunt identice.Articulaia gleznei este o articulaie care are un singur grad de libertate respectiv miscarile de flexie i extensie.Este exclus deci din acest punct de vedere producerea fracturilor maleolare. n timpul traumatismului nsa ceea ce duce la fractura maleolelor sunt micrile de o amplitudine mai crescut n alte articulaii cnd piciorul printr-o contractur muscular reflex se transform ntr-o singur pies osoas i micrile din celelalte articulaii : supinaia, pronaia, adducia, abducia se transmit la glezn, supunnd maleolele la micri de inversiune si eversiune. Micarea de inversiune este compus din supinaie i adducie.Micarea de eversiune este compus din pronaie i abducie.Anatomie patologic i clasificareO clasificare frecvent utilizat n practic i relativ simpl este cea aparinnd lui Danie i Weber, care se bazeaz pe localizarea i aspectul fracturii peroniere.Fractura de tip A apare prin rotaia intern i adducia postpiciorului cnd se produce o fractur transversal a maleolei externe sub sau in dreptul nivelului suprafeei articulare tibiale cu sau far fractura oblic a maleolei tibiale.Fractura de tip B se datoreaz rotaiei externe ce conduce la fractura oblic a maleolei laterale cu traiectul debutnd la nivelul suprafeei antero-mediale i mergnd spre proximal i posterolateral. Ligamentul tibiofibular anteroinferior poate fi sau nu rupt. Poate fi nsoit de ruptura ligamentului deltoid sau fractura maleolei mediale.Fractura de tip C acest tip de fractur se submparte n:C1 prin abducie cu fractura oblic a fibulei suprajacent ligamentelor tibiofibulare rupte;C2 produs prin rotaie extern i abducie cu o fractur mai proximal a fibulei i ruptura extins a membranei interosoase.Tipul C poate fi acompaniat de fractura maleolei interne sau ruptura ligamentului deltoid.Oricare dintre cele trei tipuri poate fi nsoit de fractura marginal posterioar. O alt posibilitate de fractur este reprezentat de fractura nalt a peroneului, n 1/3 proximal cu ruptura ligamentului deltoidian sau a maleolei tibiale realiznd fractura Maisonneuve. Alte clasificri mpart fracturile maleolare n fracturi produse prin eversiune i prin inversiune. Important este ns situaia maleolei peroniere pentru viitorul funcional al gleznei, tratamentul trebuind s refac lungimea ei, n afar de reducerea anatomic i a maleolei tibiale.Simptomatologie a) Fracturile unimaleolare care sunt de obicei fr deplasare sau cu deplasare minim se manifest prin edem, tumefacie precoce localizat la nivelul maleolei, impoten funcional parial, sensibilitate dureroas local care ns dupa cteva ore se atenueaz. La palpare durere vie n punct fix corespunznd focarului de fractur. Radiografia n dou incidene ne va confirma diagnosticul.b) Fracturile bimaleolare aspectul clinic este diferit.n cele prin inversiune (tip A) cu predominana adduciei vom avea o impoten funcional evident, bolnavul nu mai calc pe picior, durerea este mare, tumefacie, de asemenea piciorul este deplasat in varus.La palpare durere corespunznd ambelor maleole. Se poate produce fenomenul de balotare cnd se percep i crepitaii osoase.Radiografia ne va arta traiectul de fractur i deplasarea astragalului. Nu vom avea diastazis tibio-peronier traiectul de fractur fiind infraligamentar.n fractura prin eversiune (tip B i C) simptomatologia const din edem, tumefacie, impoten funcional, durere spontan i durere provocat la nivelul ambelor maleole.Deformarea local este patognomonic piciorul fiind deplasat n afar i n rotaie extern mare.Pe partea intern a gleznei se poate palpa marginea maleolei tibiale ca o creast pe care pielea este ntins, uneori chiar secionat. Aceast creast va dispare numai cnd este corectat poziia piciorului. Dac apsm pe maleola peronier deformitatea se reduce dar cnd lum degetul reapare semnul clapei de pian.n fractura prin eversiune cu predominana abduciei, astragalul este bascult n afar, avnd aspectul de subluxaie lateral i rotat extern. La acestea se adaug i o deplasare posterioar astfel nct n regiunea tendonului ahilian va apare o concavitate deschis posterior.Menionm obligativitatea examenului neurologic i al pulsului periferic.Examenul radiologic este obligatoriu. El ne va confirma diagnosticul clinic i ne va orienta asupra conduitei terapeutice.ComplicaiiComplicaii imediatea) Leziuni vasculare compresiunea vaselor tibiale, echimoze, flictene care pot s se infecteze i vor temporiza mult conduita terapeutic;b) Leziuni ale nervilor;c) Fractura deschis care poate apare fie printr-un mecanism direct fie indirect respectiv mai ales prin eversiune. Riscul infectrii secundare este mare i desigur supuraia va greva mult asupra evoluiei ulterioare.Compleicatii tardivea) Calusul vivios ca urmare a unui tratament incorect;b) Redorile gleznei fiind datorate fie imperfeciunilor terapeutice fie imobilizarii prelungite;c) Artroza tibio-astragaliana care apare in timp;d) Pseudartroza care ns se ntlnete destul de rar.

TratamentEste n cea mai mare parte ortopedic. Totui sunt o serie de fracturi la care tratamentul ortopedic nu reuete i la care va fi indicat tratamentul chirurgical.Fiind vorba de fracturi articulare este obligatorie o reducere anatomic. Aceasta nseamn c radiografia din fa i profil s arate o restabilire a raporturilor normale ale articulaiei. Astragalul va trebui s fie in scoaba tibio-peronier iar spaiul articular s fie egal.Pe radiografie astragalul va trebui s se nscrie n curbura normal a tibiei.Orice imperfeciune duce la artroze iar o reducere aproximativ va genera vicii de consolidare, calusuri vicioase care evolueaz spre artroz, artodeza tibio-astragalian rmnnd singura soluie terapeutic. Nu este admis o reducere aproximativ.Dac fractura nu este redus de urgen se intaleaz tulburri circulatorii cu edem i flictene. Nici n aceste situaii nu se amn reducerea, fractura neredus agravnd flictenele i edemul, deci ea va trebui redus ct mai repede. Dac sunt reduse imediat ansa de a se vindeca fr sechele este mult mai mare.n prima jumtate de or de la accident se poate tenta reducerea fr anestezie profitnd de stupoarea bolnavului. n cazul n care bolnavul vine mai trziu se recomand ca reducerea s se fac cu anestezie pentru a nltura contractura reflex care mpiedic o rducere bun. Astfel vom putea folosi anestezie local cu xilina 1% infiltrnd ambele maleole, rahianestezie cu xilin 4% sau anestezie general. Dup reducere este obligatoriu un control radiologic care trebuie s ne arate o alctuire normal a articulaiei.n fracturile unimaleolare recomandm imobilizarea n aparat gipsat, pn la genunchi, cu toc de mers. Odata ce gipsul s-a ntrit bolnavul poate clca cu sprijin direct. Cnd este vorba de mici fracturi incomplete se poate folosi tratamentul funcional sau aplicarea unei imobilizari n gelatin zincat.Trebuie difereniate fracturile unimaleolare simple de cele n care este interesat ligamentul colateral intern i extern, acestea putnd fi de fapt echivalente cu fracturi bimaleolare.Din punct de vedere al valorii funcionale malola externa este mai important.Fracturile bimaleolare prin eversiune-reducerea in acest caz se fac sub anestezie, dup care se aplic un aparat gipsat care s cuprind, piciorul, gamba i coapsa. Genunchiul va fi in flexie de 15 iar piciorul n unghi drept. Nu se aplic aparatul gipsat doar pn la genunchi deoarece exist riscul rotaiei care va deplasat fragmentele. Bolnavul are voie s umble cu crje dar fr sprijin. Se face control radiologic care apoi se repet dup apte zile. La ase sptmni acest aparat gipsat se schimb cu altul pn la genunchi, cu toc, bolnavul putnd clca imediat sau dup dou sptmni. Acesta este meninut pn la trei luni cnd se face un control radiologic.Fracturile prin inversiune se reduc dup acelai principiu ca i cele prin eversiune cu amendamentul c manevrele de reducere se fac n sens invers iar duarata imobilizrii n aparat gipsat este identic.Nu toate fracturile maleolare pot fi reduse. Cele instabile se reduc uor dar reducerea este instabil. In acest caz este obligatoriu tratamentul chirurgical. Dintre metodele reducere i stabilizare chirurgicale amintim urmtoarele:n fractura spiroid de maleol peronier recomandm reducere chirurgical apoi osteosinteza cu dou uruburi pe focarul de fractur iar dac fractura maoleolei externe este transversal se poate folosi tija centromedular sau placa nurubat.Pentru fractura de maleol tibial osteosinteza o vom putea face fie cu urub fie pe principiul hobanei.O indicaie major de tratament chirurgical o au fracturile prin inversiune cu fragment marginal posterior mare care sunt foarte instabile.Nefiind acoperite de muchi chirurgia maleolar trebuie facut n condiii de asepsie cu totul deoarece riscul pseudoartozei i mai ales a infeciei este foarte mare.

Fracturile maleolare