fracturile bimaleolare

8/10/2019 Fracturile bimaleolare

1/11

Tratamentul sechelelor posttraumatice dup fracturi

bimaleolare

Fracturile bimaleolare fac parte din fracturile gleznei, leziunea preponderent fiind situat

pe faetele laterale a scoabei tibio-peroniere. Ele pot compromite n grade diferite viitorul morfo-

funcional al gleznei. Din acest motiv, singurul factor de prognostic al acestor fracturi, este

restituia ad integrum a articulaiei. Acest deziderat nu poate fi realizat dect prin tratament

cirurgical.

!rocenta"ul ridical al nereu#itelor dup tratamentul ortopedic$ reducerea insuficient,deplasarea secundar sub gips, imobilizarea prelungit n gips, controalele radiologice

repetate, precum #i mbuntirea condiiilor de asepsie #i antisepsie, materialului de osteosintez

pus la dispoziie, au fost argumente n favoarea tratamentului cirurgical. Aceast atitudine

cirurgiccala pare a fi mai simpl, att pentru cirurg, cci gesturile cirurgicale, dac sunt

minuioase rmn destul de u#oare, ct #i pentru bolnavi, cci evit imobilizarea prelungit n

gips, ce duce la atrofie muscular #i redori articulare, ct #i supravegere radiologic. %u toate

aceste avanta"e, trebuie s inem cont #i de inconvenientele tratamentului cirurgical$ riscul

infeciei, abloaia ulterioar a materialului de osteosintez, necesitatea imobilizrii gipsate

postoperatorii, spri"inului tardiv, rezultatele comparativ mai bune dup tratamentul ortopedic n

cazul unor imprefeciuni de reducere. & Dorin 'aforni, ())*+

!e baza mecanismului de producere, aceste fracturi se clasific dup ange-ansen n $

a+ fracturile prin pronaie rotaie e/tern 0

b+ fracturile prin pronaie abducie 0

c+ fracturile prin supinaie rotaie e/tern 0

d+ fracturile prin supinaie adducie.


2/11

Fracturile maleolare dau deseori complicaii sau las secele cum ar fi$

flictene, eroziuni ale pielii, edem intens, iar mai trziu, sub gips, ciar necroze

ale pielii

calusuri vicioase, care bloceaz mi#carea #i deviaz piciorul0 pseudartroze relativ bine tolerate dac sunt ale vrfurilor maleolare, dar ru

suportate cnd fractura este a fundului scoabei. 1ai frecvent, pseudartroza estentlnit la maleola intern0

sindromul iscemic 2ol3smann &mult mai rar comparativ cu membrul superior+

apare prin compresia circular arterial dat de gips0

redorile articulare apar mai ales n fracturile tratate ortopedic #i bloceaz n

special dorsifle/ia0

flebitele, favorizate de aparatul gipsat, stau la baza a 456 din edemele gleznei0

deplasarea secundar a fragmentelor este un incovenient ma"or al reducerii

ortopedice. Dup 7ilson #i 83ilbred, prin metoda ortopedic doar n 9*: dincazuri se obin reduceri #i contenii perfecte0

artroza posttraumatic, care se instaleaz n apro/imativ 9; estarea clinic, de#i este e/primat cifric, are un oarecare grad de apro/imaie. 2aloarea

mobilitii articulare se realizeaz prin bilanul articular.


3/11

Aceste bilanuri clinice sunt bilanuri analitice ce vizeaza articulaia gleznei traumatizate, din

punct de vedere al mobilitii articulare #i forei musculare. !entru cunoa#terea ct mai bun a

gradului de disfuncionalitate mio-artro-3inetic este folosit fi#a de e/amen prezentat de >udor

8benge n ?=ecuperarea medical a secelelor posttraumatice ale membrelor@, Ediia medical,

ucure#ti, ()*( pagina (6B #i utilizat de Cnstitutul de 1edicin #i Farmacie, %linic de 1edicin

fizic, balneoclimatologie #i recuperare medical.

Aceste metode de evaluare #i e/plorare sunt utilizate att pentru aprecierea incapacitii

funcionale ct #i pentru stabilirea obiectivelor n programele de recuperare.

circumferinamaleolar &drept5stng+0

mobilitate n$ fle/ie &pasiv5activ+0 lateralitatea0 nainte-napoi.

n cadrul evalurii prin palpare se stabileste$ temperatura tegumentelor0

depistarea modificrilor de consiste a esuturilor moi$ ipotonie muscular, retracie

tendinoas, miozite calcare0

mobilitatea anormal calcar &la/itate sau ruptur ligamentar sau

osoas+0

>ratamentul avizat$- pstrarea calitilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare #i articulaiilor

netraumatizate ale membrului inferior0- stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice legate, folosind diferitele

procedure balneo-fizioterapeutice &datorit mbuntirii irigrii sangvine+0- combaterea contraciilor #i retraciilor musculare0- accelerarea resorbiei procesului inflamator0- prevenirea instalrii unor deprinderi gre#ite datorit ncercrii de suplinire a funciei

deteriorate0- recuperarea mobilitii #i a forei musculare a genunciului traumatizat

Cndicaii pentru recuperare$

Alegerea metodelor #i mi"loacelor de 3inetoterapie a inut seama de$

- cre#terea mobilitii articulaiei gleznei lezate0


4/11

- cre#terea forei musculare la membrele inferioare0- reeducarea posturii corecte0- reeducarea ecilibrului static #i dinamic0- reeducarea #i corectarea mersului0

Metode i mijloace:- e/erciii pasive0- e/erciii pasivo-active0- e/erciii cu rezisten0- e/erciii la aparate0

8cema general de recuperare a piciorului posttraumatic poate fi prezentat pe aceste

obiective.

Combaterea durerii

Durerea n zona glezn-picior este, n principal, determinat de lezarea esuturilor moi #i,

n al doilea rnd, de leziuni articulare sau osoase. n alt caracter specific este faptul c n

aceast zon nu e/ist, presiune, acolo este #i leziunea. Durerea posttraumatic are la baz

inflamaia, edemul, tensiunea aponevrotic #i capsuloligamentar, traciunea tenomuscular,

iperemia pasiv osoas, reacia periostal, iritaia direct a nervilor &nevroame+. Aprecierea

ct mai corect a substratului fiziopatologic al durerii #i tratarea corespunztoare sunt dificile,dar foarte importante pentru rezultatul terapeutic. &>. 8benge, ()*(+

1. Crioterapia, n procesele inflamatorii acute, #i pstreaz indicaia #i metodologia

cunoscute. De asemenea, compresele reci cu sulfat de 1g.2. Termoterapia, sub diferitele ei forme de aplicare, este contraindicat doar n

procesele inflamatorii acute #i n algoneurodistrofie stadiile iniiale #i are contraindicaie

parial n edemul local. Acest edem este totu#i un nsoitor foarte frecvent n strile

posttraumatice ale piciorului. De aceea, se prefer, n aceste cazuri, termoterapia prin bile

calde cu du# subacval sau, mai bine, bile calde cu vrte"uri de de ap &?Girl-pool@+, ca #i subforma bilor galvanice. De asemenea, ultrasunetul #i =/-terapia, de#i dezvolt cldur n

esuturi, pot fi utilizate n scop antiinflamator antalgic #i n strile de mai sus.3. Electroterapia cu formele antalgice cunoscute &diadinamici, >rabert, antalgic,

galvanic, medie frecven+ este frecvent utilizat n aplicaii transversale, longitudinale

&gamb-plant+ sau biplantare &talp talp+.


5/11

Conogalvanizrile cu novocain, clorur de calciu sau un antiinflamator pirazolonic sunt de

asemenea folosite pe scar larg. n unele centre, se utilizez ionizrile cu acetozolamid ca

mi"loc de combatere a edemului local.4. Masajuleste considerat ca procedeu de baz n lupta contra edemului #i n obinerea

analgeziei locale. 8e ncep cu un ?masa" de apel@ abdominal #i la baza coapsei, urmat de

masa"ul piciorului prin tenicile cunoscute ale unui masa" strat cu strat. n noiunea de ?masa"

al piciorului@ trebuie s intre automat masa"ul gambei, a fiecrei lo"i musculare a acesteia,

precum #i masa"ul ?tlpii venoase e"ars@, de mare importan n circulaia de ntoarcere a

piciorului, ca #i n amortizarea presiunilor n timpul clcatului.!entru ligamentele #i tendoanele dureroase, tenica %Hria/ este cea mai recomandat. 1asa"ul

este urmat de posturi antideclive sau ciar de e/erciii cu scop circulator tip Allen, urger etc.

1asa"ul se asociaz #i mobilizrilor pasive sau preceda manipulrile. n final, se aplic o fa#

elastic sau o gleznier pentru evitarea refacerii edemului.1asa"ul pneumatic, efectut cu aparate cu man#ete sau cizme n care se e/ecut compresii #i

decompresii ritmice, este o metoda comod, eficient #i plcut pacientului.5. Manipulrile piciorului se adreseaz degetelor, articulaiilor tibiotarsiene,

subastragaliene #i celor mediotarsiene, n redorile dureroase a acestor articulaii, n strile

sublu/ante #i n distorsiile articulare generatoare de instabiliti cronice dureroase.I. Medicaia antiinflamatorie i antalgic, inclusiv infiltraiile cu corticoizi #i

/ilin. Jonele principale de infiltraie sunt$

- sinus tarsi $ ntre astragal #i calcaneu, inferoanterior de maleola e/tern 0- tuberozitatea calcaneean 0- retromelolar intern, n lo"a nervului tibial posterior &tunelul tarsian+ 0- intermetatarsian distal &al 6-lea #i al 9-lea, unde se dezvolt nevromul 1orton+ etc.

B. Metode ortopedice sunt de multe ori necesare pentru a ameliora durerea #i a

permite astfel statica #i mersul. Acestea sunt $ geat gipsat de mers, fa# gipsat, banda"

elastic #i diferite taloane #i susintori plantari.*.nter!enia operatorie corectoarese impune cnd metodele conservatoare nu dau

rezultate scontante.

Refacerea echilibrului muscular

Acest obiectiv este strns legat de normalitatea staticii piciorului, respectiv de aritectura

normal a piciorului pe de o parte, iar pe de alt parte de ntreaga static #i ntregul ecilibru al

corpului.


6/11

n ortostatism, n poziia de repaus, linia centrului de gravitate a ntregului corp se

proiecteaz n mi"locul liniei imaginare care une#te cele doua oase scafoide, cnd picioarele fac

un ungi descis nainte de 6;K. inia de ncrcare pentru fiecare picior cade n faa

astragalului, formnd un ungi de 6K. n aceast situaie, ecilibrul ortostatic de repaus este

asigurat de ligamente #i doar tricepsul sural este n activitate pentru a trage posterior gamba #i a

contrabalansa astfel vectorul de ncrcare preastragalian. Lrice deviaie a vectorului de

ecilibru pune n contracie musculatura e/trinsec #i intrisec a piciorului. n acest ecilibru,

nervii plantari au un mare rol fiind punctele de plecare ale feed-bac3-ului senzorial care reglez

mu#cii ce intr n aciune, ca #i fora lor de contracie. n cadrul acestor feed-bac3-uri,

contactul degetelor cu solul prin contracia fle/orului comun al degetelor reprezint un factor

deosebit de important al stabilitii. &>. 8benge, ()*(+

Deplasarea vectorului spre e/teriorul astragalului pune imediat n contracie gambierii&posterior #i anterior+, musculatur care tracioneaz intern gamba. Cnvers, deplasarea

vectorului spre interior face s intre n contracie lungul #i scurtul peronier lateral, care

tracioneaz gamba spre e/terior.Mrupul muscular anterior, care produce dorsifle/ia &e/tensorul comun al degetelor,

e/tensorul alucelui, peronierul anterior, gambierul anterior+, dar care lund punct fi/ pe picior

tracioneaz anterior gamba. >ricepsul sural este opozantul aceste aciuni. Fle/orii degetelor

intr n "oc n ambele situaii determinnd, a#a cum s-a artat, punct de control al feed-bac3-

ului senzoriomotor al staticii piciorului.Activitatea musculaturii pus n "oc pentru asigurarea ecilibrului n ortostatism nu este

valabil #i in mers.=efacerea ecilibrului muscular al piciorului comport doua etape.

Cniial, se lucreaz analitic pentru tonifierea mu#ciului sau mu#cilor afectai prin metodele

obi#nuite de izometrie #i e/erciii cu rezistena sau ncrcare progresiv, iar apoi se practic

e/erciii de coordonare, de refacere a feed-bac3-ului senzitivomotor.

A. Tonifierea musculaturii

a+ >ricepsul sural &gemenii #i solearul+, fle/or plantar de mare for, este de trei ori mai

puternic dect tot restul musculaturii piciorului. n timpul mersului el singur determin fle/ia

plantar, asigurnd propulsia. Este adevrat c #i lungul peronier lateral, ca #i fle/orul comun

al degetelor, sunt considerai fle/ori plantari accesori, dar ei nu pot suplea tricepsul sural, ci

doar creeaz n mers o stabilizare la sol a piciorului pentru a putea aciona n voie tricepsul.


7/11

De aceea, e/erciiul de baz este ridicarea n unipodal pe vrf, lsarea incomplet pe

clci #i revenirea pe vrf etc. E/erciiul se repet pn la apariia oboselii musculare.

!osibilitatea e/ecutrii acestui e/erciiu traduce for < a mu#ciului. De notat c ridicarea pe

vrf trebuie s se fac cu genunciul ntins. E/ist posibilitatea unui antrenament oarecum

difereniat pentru gemeni #i pentru solear. Flectnd genunciul n timpul ridicrii, eliminam

parial gemenii #i tonifiem preferenial solearul.b+ Mambierul anterior este fle/or dorsal #i inversor &supinator N adductor+ al piciorului.

%a fle/or dorsal, este sinergist cu e/tensorul comun al degetelor.- E/erciiul de tonifiere va fi deci fle/ia dorsal a piciorului cu rezisten pe marginea

anterointern a piciorului. Fle/ia dorsal se cupleaz cu inversia. Doar acest cupla" tonific

gambierul anterior, deoarce inversia fcut cu piciorul n fle/ie plantar va tonifia gambierul

posterior. &>. 8benge, ()*(+

- n decubit sau #eznd, se flecteaz dorsal, cu inversie, piciorul.- 1ers pe clci &pe faa posteroe/terioar+, piciorul n fle/ie dorsal #i supinat.- 8e leag de picior ?tlpi@ de greutate crescnd &ncrcare cu plumb+ #i se e/ecut dorsifle/ia

cu inversie.- 8e leag picior o sanda. !e marginea ei intern, cam n dreptul primului cuneiform, se atrn

greuti tot mai mari, meninnd piciorul s nu fie flectat plantar #i inversat.n cadrul antrenamentului pentru gambierul anterior, se contract de obicei #i e/tensorul

propriu al alucelui. Este dificil s-l e/culdem, dar nici nu este necesar.c+ E/tensorul comun al degetelor. Asigur e/tensia celor 9 degete, #i mai important,

fle/ia dorsal a piciorului, dar, spre deosebire de gambierul anterior, cu tendina de eversare&pronaia #i abducie+ a piciorului. !entru fle/ia dorsal propriu-zis, este mai slab dect

gambierul anterior, dar aciunea lui de valgizare &prin eversie+ este mai puternic dect cea de

varizare &prin inversie+ a gambierului anterior. Deci, aciunea lor simultan va duce la o

puternic dorsifle/ie cu u#oar eversie a piciorului.E/erciiile de tonifiere a e/tensorului comun al degetelor sunt asemntoare cu cele de la

gambierul anterior, cu singura deosebire c se lucreaz pe poziie de eversare #i nu de inversie.

%ontrolul este relativ u#or prin constatarea e/tensiei puternice a degetelor.

d+ !eronierii laterali &lung #i scurt+ sunt mu#cii care asigur stabilitatea lateral,determinnd prin contracie eversia piciorului cu fle/ie plantar. De precizat c peronierul scurt

e/ecut direct abducia, face #i pronaia, dar nu #i fle/ia plantar. Cmportana ce se acorda n

trecut lungului peronier lateral n configuraia bolii plantare nu mai este azi acceptat integral.>onifierea peronierilor se realizeaz prin e/ecuia mi#cri de eversie cu u#oar fle/ie plantar

contra rezistenei opuse de 3inetoterapeut pe faa posterolateral a piciorului.


8/11

- Din #eznd cu piciorul pe sol, se e/ecut eversia, meninnd, alucele la sol.- Abducii ale piciorului fr #i cu rezisten &pentru scurtul peronier lateral+.- !iciorul fi/at pe o sanda, de care este prins pe marginea e/tern o greutate, fora

peronierilor meninndu-o.e+Mambierul posterior asigur stabilitatea laterointern a piciorului n mers, determinnd

inversia #i fiind opozantul celor doi peronieri. Aciunea lui este deta#at de cea a gambierului

anterior, fcnd inversia n fle/ia plantar. >ot gambierul posterior face adducia direct. Deci,

tonifierea se face prin opoziia de ctre 3inetoterapeut a mi#crii de inversie cu fle/ie plantar.E/erciiile sunt inverse ca la peronieri #i sunt asemntoare cu cele descrise la gambierul

anterior, cu deosebire c inversia se e/ecut n fle/ie plantar #i nu dorsal.f+ ungul fle/or comun al degetelor, scurtul fle/or al plantei #i fle/orul propriu al

alucelui sunt antrenai prin e/erciii de flectare, cu sau fr preensiune digital.

. Coordonarea sen!itivomotorie

=efacerea "ocului armonios al musculaturii de meninere a ortostatismului, c#tig al

evoluiei filogenetice, are mare importan n recuperarea piciorului posttraumatic. 8tatica #i

mersul nu sunt altceva dect o continu rupere a ecilibrului, cu rec#tigarea lui imediat,

pentru a fi apoi rupt din nou. ntreg acest proces este condus de refle/e locale, de feed-bac3-uri

e/trem de rapide, care a"usteaz n fiecare moment cine #i ct s acioneze pentru meninerea

acestui ecilibru.ucrul cu piciorul gol este o condiie de baz deoarece comple/eaz relaia

sezitivomotorie nu numai cu incitaii proprioceptive &tendon, ligament, capsul+, ci #i tactile,

tegumentare.a+ E/erciiul cel mai bun pentru refacerea acestei coordonri este, desigur, mersul pe

diverse traseee$ pe plat, pe pant cu nclinare ascendent, descendent sau lateral, pe teren

accidentat. Oi structura terenului pe care se merge are un rol important $ pe teren dur, pe nisip,

pe teren alunecos. 1odul de a clca, de a face pa#ii reprezint, de asemenea, o modalitate

antrenament al ecilibrului muscular global.Astfel $

- mersul nainte, napoi #i n lateral 0- mersul cu picioarele pe aceea#i linie sau pe dou linii paralele 0- mersul cu pa#i ncruci#ai- mersul pe vrf, pe clcie, pe marginea e/tern sau intern a piciorului

2arind toi ace#ti parametrii, tipul p#itului, traseul #i structura solului dup dorin,

putem obine o gam foarte bogat de e/erciii de diverse dificulti, care s corespund

stadiului de afectare a piciorului de recuperat.


9/11

Desigur c n funcie de tipul lezional iniial, ca #i de tipul secelei, mersul se va relua

progresiv cu spri"in ntre bare paralele sau n cadrul de mers, n cr"i sau baston. Aceasta este o

etap obligatorie a recuperrii pentru readaptarea la mersul cu spri"in pe ambele membre

inferioare. !rin acest antrenament urmrim mersul n sine ca mi"loc de deplasare.

b+ tilizarea ?plan#etelor balansoare@, care permit mi#carea ntr-un singur plan sau ntoate planurile. 8e st pe aceste plan#ete n unipodal #i se caut s se menin ecilibrul

corpului. !lan#eta balansoare pentru mi#carea pe o singur direcie este utilizat iniial #i ca un

mi"loc de antrenament analitic, a#ezndu-se plan#eta fie pentru balans nainte-napoi, fie pentru

balans lateral.E/erciiile pe aceste plan#ete se pot comple/a dac solicitm pacientului, n timp ce-#i

menine ecilibrul, s participe la un "oc, ca de e/emplu aruncarea #i prinderea mingii

medicinale etc.

c+ >erapia ocupaional ofer #i ea, n afara altor avanta"e, modaliti de recuperare acoordonrii.

!edalatul pe biciclet, la ma#ina de cusut, la roata olarului etc. sau practicarea unor "ocuri

care cer srituri u#oare sau lovirea mingii cu piciorul sau alergatul etc. sunt deosebit de utile,

fiind acceptate cu plcere de pacient.>rebuie menionat c cele trei modaliti de refacere a coordonrii senzitivomotorii a

piciorului &mersul, plan#etele balansoare #i terapia ocupaional+ se utilizeaz #i n scop de

refacere a mobilitii articulare, ca #i pentru cre#terea rezistenei la efor. 8nt, deci, cele mai

comple/e e/erciii. &>. 8benge, ()*(+

Refacerea mobilit"ii articulare

=edoarea posttraumatic a articulaiilor gleznei #i piciorului determin un andicap

funcional de gravitate moderat, care se manifest mai ales n mersul pe teren accidentat.Dup cum s-a vzut, mi#crile piciorului se e/ecut n mai multe planuri.Fle/ia e/tensia &B;+ sunt asigurate de articulaia tibiotarsian, cu o mic participare #i

din partea articulaiei subastragaliene.

Cnversia - eversia le asigur articulaia subastragalian &prin deviaia n primul rnd acalcaneului, astragalul rmnnd blocat n scoaba tibioperonier+, ca #i articulaia tibiotarsian

&astragaloscafoidian #i calcaneocuboidian+.Abducia adducia &6


10/11

%ircumducia piciorului este o mi#carea combinat, necesitnd integritatea tuturor

articulaiilor tarsului posterior.Elasticitatea piciorului prin mi#cri ?n cupol@ de aplatizare #i redresare se realizeaz n

articulaiile tarsului anterior.

Fle/ia e/tensia degetelor, asigurat n articulaiile metatarsofalangiene are mareimportan n mers. 'u trebuie uitat c pe distana unui 3ilometru degetele se mobilizeaz de

peste I;; de ori.=ec#tigarea tuturor acestor mi#cri se poate realiza numai n msura n care structura

anatomic #i raporturile forelor articulare sunt respectate. Deviaiile, fragmentele de fractur,

calusurile vicioase sunt cauze ale imposobilitii de recuperare a redorilor articulare,

intervenia operatorie fiind obligatorie pentru obinerea acestui deziderat. 8unt reversibile

redorile determinate prin retracturi tendomusculare, capsuloligamentare sau aponevrotice sau,

n general, prin afectarea a ceea ce se nume#te ?aparatul fibros@ al piciorului. Acest ?aparat@solidarizeaz piesele osoase ale piciorului, fiind format din ligamente, fascii, capsule articulare,

aponevroze, la care se adaug tendoanele mu#cilor, inseria propriu-zis pe os fiind realizat

doar de o parte a fibrelor tendoanelor. n acest fel, tendoanele au un traiec tangenial cu oasele

#i articulaiile, pentru presarea suprafeelor articulare una pe cealalt #i doar 4; : din for s

fie utilizat la mi#care. Aceasta arat c rolul tendoanelor musculare este #i de funcie

ligamentar. De aici, importana, n recuperarea redorilor articulare, rezolvrii retracturilor

tendinoase. &>. 8benge, ()*(+.Edemul posttraumatic este elementul cel mai important care afecteaz aparatul fibros al

piciorului, compromind planurile de alunecare prin organizarea esutului con"unctiv

fibroblastic.


11/11

iblio#rafie

(+ >udor 8benge =ecuperarea medical a secelelor posttraumatice ale

membrelor,Editura medical, ucure#ti ()*(4+ Dorin 'forni 8tudiul statistic asupra tratamentului fracturilor bimaleolare, acu

())*

fracturile bimaleolare

Documents