CAPITOLUL IV

Prezentarea cazurilor clinice şi a planului de nursing

Caz clinic I

I. CULEGEREA DE DATE

1. Informații generale

Nume și prenume: C. E

Sexul: F

Vârsta: 60 ani

Ocupație: pensionar

Religie: ortodox

Domiciliu: Orlat

Data internării: 11.01.2015- 28.01.2015

2. Antecedente personale

Bolile copilăriei: vărsat de vânt, pojar

Intervenții chirurgicale: - operație de apendicită în 1978

- histerectomie totala alexe

Nu prezintă alergii medicamentoase

3. Antecedente familiale

Mama: HTA, Hepatopatie

Tata: hipertensiv, infart miocardic

4. Mod de viață obișnuită

Pacientul nu consumă cafea, fumatoare timp de 30 ani, 20 tigarete/zi,sevraj de 4 ani

Consumă alcool, ocazional

Doarme 6-9ore pe noapte, in reprize

Nu are preferințe alimentare

5. Condiții de viață

Pacientul provine dintr-o familie bună, fără probleme socio-economice.

Locuiește cu copiii la casa, condițile fiind foarte bune

6. Motivul internării

- febra 390 C

- dispnee

- tuse seacă

7. Istoricul bolii

Pacienta cu antecedente tabagice, cunoscuta cu afectiuni respiratorii,cardiovasculare si metabolice semnificative se

interneaza pentru dispnee derepaus,tuse cu expectoratie mucopurulenta si febra 39 gr C (domiciliu), simptomatologie debutata in

urma cu 3 zile si accentuata in

ultimele 24 de ore.

8. Diagnostic medical la internare

1. BPOC acutizat/Insuficienta respiratorie cronica

acutizata

9. Profilul psiho-social și cultural

Limba vorbită: română

Etnia: română

Este echilibrat psihic

Este în relații normale cu familia și anturajul

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE LA INTERNARE

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Respira ț ia : - aspectul toracelui enfizematos

- simetria mișcărilor normală

- frecvență, ritm, amplitudine: R= 23 respirații/minut dimineața,

R= 25 respirații/minut seara

- prezintă tuse

- expectoratie mucopurulenta

- prezintă dispnee de repaus

- se reduce amplitudinea respiratorie

Circula ț ia: - puls, frecvență, ritm AV= 85pulsații/minut dimineața

AV= 75 pulsații/minut seara

- T.A. sistolică, diastolică T.A= 150/80 mmHg dimineața

T.A= 140/82 mmHg seara

- suflu sistolic

- aritmie, extrasistole

- nu prezintă palpitații

- cianoză, paloare

- oboseală la mers

- nu prezintă durere cu sediul în gambă

- nu prezintă edeme la nivelul membrelor

- factori de risc: fumează

- anxietate

Analize de laborator efectuate la internare:

Denumire test Interval biologic de referință Rezultat

Colesterol 180 – 220 mg% 223 mg%

Glicemie 70 – 120 mg/dL 130 mg/dL

VSH 7 – 10 ml% 30 ml

Creatinina 0,72- 1,25 mg% 0,99 mg%

TQ 12 -14 sec 18 sec

Uree 20-50 mg% 40 mg%

Hematocrit 40-50 mg% 38 mg%

Hemoglobină 13-15 mg% 11 mg%

2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata

Obi ș nuin ț e alimentare: - orarul meselor 3-4 mese/zi

- consumă alimente inadecvate calitativ și cantitativ: prăjeli, condimente,

- alimente care produc aciditate gastrică

- refuz de a se alimenta: da

- aversiune față de anumite alimente: nu

- lichide consumate: 1400 ml/zi, când simte nevoia

- consumă alcool ocazional

- ingestie de lichide și alimente interzise: nu există

- utilizare de vitamine și săruri minerale: nu

Experien ț e anterioare: - alergii alimentare: nu

Cuno ș tin ț ele pacientului: - nu există alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate

- necesitățile organismului de hrană și lichide sunt cunoscute

- consideră modul de alimentație dezechilibrat

- nu îi sunt cunoscute noțiunile de gastrotehnie

Greutate corporală: - greutate 82 kg

- înălțime 1,55 m

Stare de nutri ț ie: - deshidratare, supraponderal

Dificultă ț i în alimentare: - nu prezintă incapacități de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură

- prezintă o masticație conform varstei

- mucoasă bucală deshidratata

3. Nevoia de a elimina

Mod de eliminare: - materii fecale 1 scaun la 2 zile

- transpirație ( caracteristici): normală

- urina: hipercroma

- micțiuni: 4-5/zi

- diureza :1000

Examen de urină:

Aspecte urmărite Valori normale Valori obținute

Culoare galben Galben inchis

Aspect clar clar

Reacție acidă acidă

Densitate 1015 -4025 1017

Glucoză absent absent

Albumină negativ negativ

Glicozuri absente absente

4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Sistemul osteoarticular ș i muscular: - sedentarism

- amplitudinea mișcărilor: normal

Mersul: - tonus muscular satisfăcător

Pozi ț ia corpului ș i a membrelor: - în picioare capul drept înainte

- spatele drept, brațele pe lângă corp

- șoldurile, gambele drepte

5. Nevoia de a dormi și a se odihni

Obi ș nuin ț e de somn : - episoade de insomnie

- doarme în medie de 6-9 ore/noapte

Manifestări ale tulburărilor de somn: - se trezește de ¾ ori peste noapte

- doarme cu sotul în cameră

- nu are coșmaruri

- folosește ocazional somnifere

- prezintă dificultate de concentrare în timpul zilei ocazinal

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Capacitatea de a se îmbrăca ș i dezbrăca : - poartă îmbrăcăminte adecvate anotimpului

- prezintă capacitatea de a se îmbrăca și dezbrăca

- prezintă interes în alegerea vestimentației

- tonusul muscular este prezent

- prezintă maturitate psiho-motorie

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Temperatura corpului: - temperatura dimineața 390 C, seara 37.50C

- prezintă hipertermie

- transpirație abundentă

Adaptarea comportamentului: - prefera căldură

- are cunoștințe suficiente despre mediul înconjurător

- temperatura mediului ambiant este 18-250C

8. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre

Atitudine fa ț ă de îngrijirile personale : - deprinderi igienice: normale

- igiena buco-dentară: curată, spălare pe dinți o dată pe zi

- unghi: curate și îngrijite

- păr îngrijit, aranjat

- vestimentație curată

- colorația pielii: hiperpigmentata

Cuno ș tin ț ele pacientului: - are cunoștinţe despre menținerea sănătății

9. Nevoia de a evita pericolele

Atitudinea pacientului: - îi displace mediul spitalicesc

- prezintă anxietate

- acuză dureri articulare, dificultate in respiratie

- nu prezintă riscul de a face lucruri dăunătoare lui sau celor din jur

- orientat tempo-spațial

- nu prezintă lipsă de sensibilitate afectivă

- nu prezintă tulburări de gândire

- conceptul de sine este alterat

- este atent în satisfacerea nevoilor și menținerea sănătății

- utilizarea servicilor de sănătate

10. Nevoia de a comunica cu semenii

Capacitate senzorială: - scrie și vorbește românește

- organele de simț sunt dezvoltate normal

- nu prezintă dificultăți de exprimare

- privire semnificativă

- facies expresiv

- neliniște sufletească

Starea mentală: - nu prezintă tulburări de gândire

- orientat temporo-spațial

- comunică cu familia

- dorește să-și exprime sentimentele și emoțiile

11. Nevoia de a acționa conform propiilor convingeri și valori, de a practica religia

Comportament ș i atitudine : - religie ortodoxă

- participă regulat la slujbe religioase

- parcurge scrierile religioase, spirituale

- citește cărți religioase

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Performan ț a rolului: - pensionar

- agricultor

Atitudinea pacientului: - este mulțumit de realizările sale

- este optimist

- are încredere în propiile forțe

13. Nevoia de a se recreea

Obiceiul de a se recreea: - îi place să citeasca

- îi place gradinaritul

- se relaxează uitându-se la TV

- este mulțumit

14. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea

Nivelul actual de cuno ș tin ț e: - pune întrebări despre starea sa de sănătate

- dorește să cunoască cât mai multe lucruri despre boală

- pune întrebări legate de tratamentul care i se efectuează

- prezintă dorința și interesul de independență

- ascultă și urmează indicațiile medicului

II. ANALIZA Ș I INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi alterate

Perioada 16.02.2015 – 18.02.2015

1. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata

2. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

3. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

4. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre

Diagnostice de îngrijire

1. Durere faringiană, legată de faringe hiperemic, manifestată prin temperatură

2. Deshidratare, legată de febră manifestată prin tegumente uscate

3. Alterarea respiraţiei, legată de obstrucţia căilor respiratorii manifestată prin dispnee

4. Hipertermie, legată de procesul inflamator faringian, manifestată prin febră 390 C

III. Obiective IV. Intervenții autonome IV. Intervenții delegate

V. Evaluare

1. Pacientul să nu mai

prezinte dureri

- i-am explicat pacientului că

trebuie să consume multe lichide

calde

Am adiministrat

la indicația

medicului:

- 1 fiolă

algolcalmin i.m

- durerea a scăzut

în intensitate

2. Pacientul să fie

hidratat corespunzător

- am asigurat alimentaţia lichidă

( ceai, zeamă de compot, lapte ,supe

călduţe ), în perioada febrilă

- alimentaţia se îmbogăţeşte cu

alimente semiconsistente în funcţie

de reducerea durerilor la deglutiţie

- am măsurat temperatura din oră în

oră

Am administrat la

indicația

medicului:

- perfuzii cu ser

fiziologic 500ml

- tratament

Antibioticoterapie

şi antitermice

- pacientul nu mai

prezintă febră

3. Pacientul să nu mai

prezinte dispnee

- am explicat pacientului că este

foarte important să aibă o poziție

corespunzătoare, poziție

semișezând pentru diminuarea

dipneei,

masca de oxigen - pacientul nu mai

prezintă dispnee de

repaus

4. Pacientul să își

mențină temperatura

în limite normale

- am aerisit încăperea

- am asigurat o îmbrăcăminte lejeră

- am aplicat comprese reci, pungă

de gheață

- am încălzit pacientul în cazul

frisoanelor

La indicația

medicului am

administrat

tratamentul

prescris

Starea pacientului a

evoluat bine în

decursul a 2 zile de

la începerea

tratamentului

prescris de medic

Nevoi alterate

Perioada 19.02.2015-20.02.2015

1. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata

2. Nevoia de a dormi și a se odihni

Diagnostic de îngrijire

1. Dezhidratare, consum insuficient de lichide, manifestat prin mucoase deshidratate

2. Insomnie, legată de mediul spitalicesc manifestată prin oboseală

III. Obiective IV. Intervenții autonome IV. Intervenții delegate

V. Evaluare

1. Pacientul să se

poată alimenta fără

teamă

- am administrat pacientului

dieta de protecție gastrică

Am administrat la

indicația medicului:

- vitamine B 1, B 6

- pacientul a

început să

mănânce mai bine

2. Pacientul să

prezinte un somn

bun din punct de

vedere calitativ și

cantitativ

- am aerisit camera înainte de

culcare

- am asigurat un climat calm

și liniștit

Am administrat la

indicația medicului:

- Diazepam 1 tb seara

- pacientul a

dormit mai bine

şi s-a odihnit

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE 1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Respira ț ia: - aspectul toracelui normal

- simetria mișcărilor normală

- frecvență, ritm, amplitudine: R= 19 respirații/ minut

- prezintă tuse dar nu la fel de intensa

- nu prezintă expectorație

- nu mai prezintă dispnee de repaus

- nu a mai prezentat afecțiuni respiratorii

Circula ț ia : - puls 68 pulsații/minut

- T.A. sistolică, diastolică T.A= 130/75 mmHg,

- suflu sistolic

- aritmie, extrasistole

- nu prezintă palpitații

- nu prezintă cianoză, paloare

- oboseală la mers

- nu prezintă durere cu sediul în gambă

- nu mai prezintă edeme la nivelul membrelor

- factori de risc: fumează

2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata

Obi ș nuin ț e alimentare: - orarul meselor: 4 mese/zi

- alimente preferate: nu preferă nici un aliment

- nu mai prezintă greață și vărsături

- aversiune față de anumite alimente: nu

- lichide consumate: 1500 ml/zi

- ingestie de lichide și alimente interzise: alcool, grăsimi

- utilizare de vitamine și săruri minerale: nu

- refuz de a se alimenta: nu

Experien ț e anterioare: - alergii alimentare: nu

- alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipații: nu există

Cuno ș tin ț ele pacientului : - nu există alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate

- necesitățile organismului de hrană și lichide îi sunt cunoscute

- consideră modul de alimentație echilibrat

- îi sunt cunoscute noțiunile de gastrotehnie

Greutate corporală: actuală 80 kg

Stare de nutri ț ie : - deshidratarea este absentă

Dificultă ț i în alimentare: - nu prezintă incapacități de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură

- prezintă o masticație bună

3. Nevoia de a elimina

Mod de eliminare: - materii fecale 1/zi, nu prezintă constipație

- nu prezintă scaune melenice

- transpirație ( caracteristici): normală

- urina: de culoare normală

- diureza: 1200 ml/zi

- micțiuni: frecvente

4. Nevoia de ase mișca și a avea o bună postură

Sistemul osteoarticular ş i muscular: - îi place să facă multă mişcare, să meargă pe jos

- amplitudinea mișcărilor: normal

Mersul: - mișcări ample, mers conform varstei

- nu prezintă edeme

- tonus muscular satisfăcător

- pacientul prezintă fatigabilitate

Pozi ț ia corpului ș i a membrelor: - în picioare capul drept înainte

- spatele drept, brațele pe lângă corp

- șoldurile, gambele drepte

5. Nevoia de a dormi și a se odihni

Obi ș nuin ț e de somn: - nu mai prezintă insomnie

- doarme în medie de 7-8 ore/noapte

- nu prezintă incapacitatea de a se odihni

- se odihnește corespunzător cantitativ și calitativ

Manifestări ale tulburărilor de somn: - nu se trezește peste noapte

- ațipește în timpul zilei

- doarme singur în cameră

- nu are coșmaruri

- pacientul nu se simte obosit

- faciesul nu este sumbru, ochii nu sunt încercănați

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Capacitatea de a se îmbrăca ș i dezbrăca: - poartă îmbrăcăminte adecvata vârstei, anotimpului

- prezintă capacitatea de a se îmbrăca și dezbrăca

- prezintă interes în alegerea vestimentației

- are mobilitate articulară

- tonusul muscular este prezent

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Temperatura corpului: - temperatura 36, 60C

- tegumente roz

- nu prezintă icterotegumentar

- transpirație minimă

Adaptarea comportamentului: - senzație plăcută față de frig și căldură

- are cunoștințe suficiente despre mediul înconjurător

- temperatura mediului ambiant este 18-250C

8. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre

Atitudine fa ț ă de îngrijirile personale : - deprinderi igienice: face duș zilnic

- igiena buco-dentară: curată, spălare pe dinți o data/ zi

- unghii: curate și îngrijite

- păr îngrijit, tuns scurt

- nu prezintă edeme

- vestimentație curată

- colorația pielii: normală

Cuno ș tin ț ele pacientului: - are cunoștinţe despre menținerea sănătății

9. Nevoia de a evita pericolele

Atitudinea pacientului: - nu prezintă anxietate

- nu prezintă dureri epigastrice

- nu prezintă riscul de a face lucruri dăunătoare lui sau celor din jur

- orientat tempo-spațial

- nu prezintă lipsă de sensibilitate afectivă

- nu prezintă tulburări de gândire

- este atent în satisfacerea nevoilor și menținerea sănătății

- utilizarea servicilor de sănătate

10. Nevoia de a comunica cu semenii

Capacitate senzorială: - scrie și vorbește românește

- organele de simț sunt dezvoltate normal

- nu prezintă dificultăți de exprimare

- privire semnificativă

- facies expresiv

Starea mentală: - nu prezintă tulburări de gândire

- orientat temporo-spațial

- comunică cu familia

- își exprimă sentimentele și emoțiile

11. Nevoia de a acționa conform propiilor convingeri și valori, de a practica religia

Comportament ș i atitudine: - religie ortodoxă

- participă la slujbe religioase

- participă la fapte de caritate

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

Performan ț a rolului: - pensionar

- prezintă integritate fizică și psihică

Atitudinea pacientului: - este mulțumit de realizările sale

- se integrează cu usurință în societate

- ia decizii împreună cu familia

- are încredere în propiile forțe

13. Nevoia de a se recreea

Obiceiul de a se recreea: - îşi petrece timpul liber cu nepotul

- este mulțumit de el

- se relaxează uitându-se la TV

- îi place sa se plimpe prin parc

14. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea

Nivelul actual de cuno ș tin ț e: - pune întrebări despre starea sa de sănătate

- dorește să cunoască cât mai multe lucruri despre boală

- pune întrebări legate de tratamentul care i se efectuează

- prezintă dorința și interesul de independență

- ascultă și urmează indicațiile medicului

Plan terapeutic

Ziua de boală

Ziua

10.01.20

15

11.01.2015

2

12.01.2015

3

13.03.2013

4

14.01.2015

5

15.01.2015

6

16.01.2015

7

17.03.2013

8

18.01.2015

9

19.01.2015

10

1

Tratament

Teotard x x x x x x x x x x

Algolcalmin x x x x x x x x x -

Seretadie x x x x x x x x x x

Diazepam x x x - x - x - x x

Spironolactona x x x x x x x x x x

Glucoză 5% x x x x x x x x x x

Amoxicilina i.v x x x x x x x - - x

OAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI

CNP

Numele……………E……………………….Prenumele……………G.….………………………..

Anul…2015………luna…02………Nr. foii de observaţie……1468……Nr. salon…2……..Nr. pat…2………..

Ziua 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20Zile de boalå 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Res

p.

T.A

.

Pul

s

Tem

p

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15

100 38O

1510 80 37O

105

60

36O

Lichide ingerate 1400 1600 1700 1500 1500 1600 1700 1600 1500 1800 1500

Diureză 1000 1200 1400 1100 1500 1700 1600 1400 1400 1700 1500

Scaune | | | | | | | | | | |Dieta RH RH RH RH RH RH RH RH RH RH RH