CNAS

CNASCOMISIA CASEI NAIONALE DE ASIGURRI DE SNTATE PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI N TUMORILE HIPOFIZARE CU EXPANSIUNE SUPRASELAR

FISA PACIENTULUIcu acromegalie supus tratamentului cu acetat de lanreotida (Somatuline PR)

1. Date de identificare

a. Numele si prenumele pacientului ____________________________

Data nasterii (zi, luna, an) ______________ CNP _______________ Domiciliul ______________________________ tel ______________ b. Diagnostic: Acromegalie forma_____________________

c. Printe sau susintor legal ( numele ) ______________________________

Calitatea _____________________ Domiciliul _________________________

d. Medic curant (numele si prenumele) ___________________________

Specialitatea _____________________ institutia (denumirea, adresa, telefon/fax,e-mail) ________________________________________________________________________________________________________________________e. Medic de familie (nume si prenume) ___________________________

Unde poate fi contactat _________________________________________

2. Consimmntul informat al pacientuluiSubsemnatul ______________________________ declar ca am fost informat asupra procedurilor, manevrelor si a efectelelor terapeutice si adverse ale tratamentului si sunt de acord cu tratamentul propus.

Semnatura __________________

3. Criteriile de includere in tratament A. Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu lanreotida ( evaluri nu mai vechi de 6 luni):

A. Caracteristici clinice de acromegalie activ, certificate obligatoriu de:

a. Supresia GH in hiperglicemia provocata (se adm. p.o. 75 g glucoza)

0 min30 min60 min90 min120 min

Glicemie

GH

b. IGF1. c. Curba de GH seric n 24 ore d. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau MRI, pentru localizare: intraselar/cu expansiune extraselar, dimensiuni: diametre maxime- cranial, transversal.

B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaiilor (susinute prin documente anexate), a terapiei urmate i a contraindicaiilor terapeutice (susinute prin documente anexate).

C. Evaluri complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente in dosarul pacientului pentru iniierea tratamentului cu lanreotida:Glicemie

hemoglobin glicozilat (la pacienii diabetici)

profil lipidic transaminaze uree

creatininaDozri hormonale:

Prolactina

cortizol plasmatic bazal fT4TSH

gonadotropi + Estradiol (la femei de vrst fertila) sau gonadotropi + Testosteron 8-9 a.m. (la brbai).Ex oftalmologic: ex. FO

cmp vizualEcografie colecist4. Criterii de prioritizare pentru programul CNAS a tratamentului cu Lanreotida- Vrst

- Complicaii pacient

Biochimie General Criterii pentru complicaii metaboliceGlicemie.. hemoglobin glicozilat. profil lipidic.. fosfatemie. Transaminaze Consult cardiologic clinic, echocardiografie i EKG- criterii pentru complicaiile cardiovasculare ..

..

..

..

..

..

Analize hormonale pentru insuficiena adenohipofizar i a glandelor endocrine hipofizo-dependente- criterii de complicaii endocrine LH seric FSH seric. Cortizol..

TSH .

T4 liber.

testosteron / estradiol. Examen oftalmologic- criterii pentru complicaiile neurooftalmicecmp vizual

acuitate vizual Polisomnografie cu i fr respiraie sub presiune (CPAP) criterii pentru depistarea i tratarea apneei de somn Colonoscopie criteriu pentru depistarea i tratarea polipilor colonici cu potenial malign..

.5.Schema terapeutic a pacientului cu tumor hipofizar cu expansiune supraselarNot: monitorizarea tratamentului va fi fcut n conformitate cu protocolul terapeutic elaborate de MSP (ordin comun MSP/CNAS nr. 1301/500/2008)

6. CRITERII DE MONITORIZARE A EFICACITII TRATAMENTULUI I. Perioadele de timp la care se face evaluarea ( monitorizarea sub tratament): - n primul an de tratament la 3, 6 i 12 luni simptomatologie controlat..

..

.

.

GH n OGTT sau media GH pe profil.

..

IGF1..

Ecografie de colecist.

Pentru pacienii diabetici: Glicemie a jeun..

Hemoglobin glicozilatSemntur i paraf medic curant

Data____________ Semntura i parafa _____________________________