Managementul pacientului intoxicat

Obiectivele cursului1. Definirea și clasificarea toxicului și a intoxicaţiei2. Înţelegerea mecanismelor de afectare a

organismului de către diferite substanţe toxice3. Evaluarea clinică și paraclinică a pacientului

intoxicat4. Tratamentul pacientului intoxicat5. Evaluarea prognosticului pacientului intoxicat6. Managerierea evenimentelor cu victime multiple

Toate substanţele sunt

otrăvitoare, nu există niciuna

care să nu fie toxică.

Ceea ce diferenţiază o otravă de

un medicament este doza corectă

Theophrastus Bombastus von Hohenhaim

Paracelsus(1493 - 1541)

Definiţie

Otravă (toxic) - substanţa care atunci când este

administrată, inhalată sau înghiţită este vătămătoare

pentru organism

Intoxicaţia - apariţia efectelor adverse ca urmare a

expunerii la o doză prea mare de substanţe chimice/

droguri/xenobiotice

Clasificarea toxicelorSubstanţe corozive (acizi tari, alcalii)Toxice iritante

anorganice: metale (As, Hg, Pb, Cu), ne-metale (P, Cl, Br, I);organice: vegetale (ulei de ricin), animale (șerpi, scorpioni, păianjeni);mecanice: pulbere de sticlă, praf de diamant.

Toxice neurotropecerebrale: opiacee, alcool, sedative;spinale: stricninaSNP: derivaţi de curară.

Toxice cardiace: digitalice, tutun.Asfixiante: CO, CO2 și gaze de război.Diverse: analgetice, antipiretice, tranchilizante, antidepresive.

Clasificarea intoxicaţiilorAccidentale – frecvente în grupa de vârstă 1 - 4 ani

Clasificarea intoxicaţiilorSuicidare – frecvente în grupele de varstă 35 - 54 ani

Marylin Monroe

Clasificarea intoxicaţiilor Recreaţionale

Clasificarea intoxicaţiilorDe abuz

Clasificarea intoxicaţiilor

Criminale

Factori care influenţează toxicitatea

1. Dependenţi de substanţă

2. Dependenţi de organism

3. Calea de pătrundere a toxicului în organism

Factori care influenţează toxicitatea1. Dependenţi de substanţă Proprietăţile fizico-chimice:

Natura chimică Starea de agregareSolubilitateaConcentraţiaStarea de ionizareSolventul

Tipul de asociere (sinergică, antagonică)Doza

Factori care influenţează toxicitatea2. Dependenţi de organism

Vârsta – copiii și vârstnicii sunt mai sensibili

Greutatea corporală

Gradul de plenitudine al tubului digestiv

Boli cronice preexistente

Factori care influenţează toxicitatea3. Calea de pătrundere a toxicului

Calea respiratorie (toxice volatile, toxice gazoase, toxice sub forma de aerosoli)

Calea parenterală (supradozare medicamentoasă, droguri)

Calea digestivă (plante toxice, apă contaminată, medicamente)

Calea cutanată și mucoasă

Managementul pacientului intoxicat

1. Protecţia salvatorului

2. Evaluarea primară

3. Anamneza

4. Evaluarea secundară

5. Tratament specific – dacă e cazul

1. Protecţia salvatorului

2. Evaluarea primară

- căi aeriene (A)

- respiraţie (B)

- circulaţie (C)

- evaluarea neurologică(D)

- decontaminarea(E)*

Evaluarea primarăPRIORITATEA I:Căi respiratorii (A)- eliberarea și menţinerea libertăţii CAS- IOT- masca laringianăRespiraţie (B)- administrare de oxigen pe mască facială - ventilaţie mecanică

Evaluarea primară PRIORITATEA II: Circulaţia (C)- evaluare: AV, puls periferic/TA, culoare/aspect

tegumente- 2 linii venoase periferice de calibru mare sau/și 1 linie

venoasă centrală- administrare cristaloid- administrare coloid- inotrop pozitive, vasopresoare- tratamentul aritmiilor rapid letale- RCP

Evaluarea primarăPRIORITATEA III

Evaluarea neurologică(D)

a. starea de conștienţă (GCS, Scala Reed)b. pupile

Scala de comă GlasgowDESCHIDE OCHII

VERBAL MOTOR P

MISCARI SPONTANE/LA COMANDA

6

CONVERSEAZA ORIENTAT

LOCALIZEAZA DUREREA 5

SPONTAN FRAZE FARA SENS

FLEXIE ANORMALA 4

LA COMANDA VERBALA

CUVINTE DE NEINTELES

FLEXIE MEMBRE SUPERIOARE+ EXTENSIE MEMBRE INFERIOARE (DECORTICARE)

3

LA STIMUL DUREROS

SUNETE EXTENSIA MEMBRELOR SUPERIOARE SI INFERIOARE (DECEREBRARE)

2

DELOC DELOC DELOC 1SE NOTEAZA CEL MAI BUN RASPUNS!!

Scala Reed

GRAD RASPUNS LA STIMULI REFLEXEFUNCTII VITALE

0 VERBALI (ADORMIT, POATE FI TREZIT) PREZENTE STABILE

1 DUREROSI (TREZIT LA STIMULI DUREROSI) PREZENTE STABILE

2 DELOC PREZENTE STABILE

3 DELOC ABSENTE STABILE

4 DELOC ABSENTE INSTABILE

Evaluarea pupilelorDimensiuneReflex fotomotor

“Coma cocktail”

Vit. B1 (tiamină) 100 mg i.v.

Glucoză 50% 50 ml i.v.

Naloxonă 0,2- 0,3 mg i.v.

Evaluarea primară PRIORITATEA IV

Decontaminarea (E)

Externă: • îndepărtarea hainelor• spălarea tegumentelor și mucoaselor cu

apă/soluţie salină izotonă

3. AnamnezaDeseori imposibil de efectuat. Se obţin infromaţii de la rude, prieteni, martori.Sunt necesare informaţii legate de:

Tipul de toxic (medicamente existente în casă, recipiente goale găsite)

Cantitatea Momentul administrării

Ce? Cum? Cât? Când?Consumul de medicamente și substanţe de abuz

4. Evaluarea secundară

PRIORITATEA 1:A și B - Monitorizarea frecvenţei și amplitudinii respiratorii- Monitorizarea SpO2

- Gaze sanguine- EAB

Evaluarea secundară

PRIORITATEA II:

C

- monitorizare: ECG, TA, PVC, diureză

- ECG 12 derivaţii

Evaluarea secundară

PRIORITATEA III

D

- Monitorizare: stare de conștienţă

- Evaluare imagistică (dg. diferenţial)

Evaluarea secundară PRIORITATEA IVDecontaminarea (E)1. Internă:

• emeza – sirop de Ipeca• lavaj gastric

2. Cărbune activat 50 g în 200ml apă, administrat după emeză/lavaj gastric

3. Creșterea eliminării digestive – purgative osmotice (manitol 20%, sorbitol 20%, MgSO4)

4. Creșterea eliminării sistemice a toxicului

Lavajul gastric

Creșterea eliminării sistemice a toxicului

1.Modificarea pH-ului plasmatic, urinar2.Diureza forţată3.Hemodializa4.Hemoperfuzia5.Exangvinotransfuzia6.Plasmafereza7.Cărbune activat seriat8.Hiperoxibarism

1. Modificarea Ph plasmatic/urinar

Alcalinizarea până la pH urinar = 7,5 – 8• metoda: NaHCO3 i.v. 1-2 mEq/Kgc la 3-4 h• indicaţii: barbiturice, salicilaţi

Acidifierea• metoda: NH4Cl 75 mg/Kgc/24 ore• indicaţii: fenciclidina, amfetamine, chinidina

2. Diureza forţatăMetoda:

Încărcare lichidiană (cristaloide) + diuretice de ansă (furosemid, manitol 20% iv)

Scop:Flux urinar = 3-5 ml/Kgc/h

Indicaţii:BarbituriceSalicilaţiAmfetamine

3. HemodializaCondiţii:

• greutate moleculara < 500 D• hidrosolubilitate crescută• legare de albuminele plasmatice scazută• volum de distribuţie mic

Toxice dializabile:• bromuri, cloralhidrat, etanol, metanol, etilenglicol, litiu

4. Hemoperfuzia

Definiţie: contactul direct dintre sânge și un agent adsorbant (cărbune)

Indicaţii: sedativ-hipnotice barbiturice, barbiturice de scurtă durată, fenitoina, cloramfenicol, salicilaţi, paraquat

5. ExsangvinotransfuziaDefiniţie: este o metodă de substituire a sângelui pacientului

intoxicat cu sânge izogrup, izoRh de la donatori

Indicaţii:- Substanţe methemoglobinizante (nitraţi, nitriţi, NTG)- Anticolinesterazice (organofosforice, carbamaţi)

Contraindicaţii:- Edem pulmonar, insuficienţă cardiacă congestivă severă, șoc,

TVP

6. Plasmafereza

Definiţie: tehnică transfuzională care permite prelevarea doar a plasmei și efectuarea unui schimb plasmatic care permite reducerea concentraţiei elementelor toxice

Indicaţii: toxice cu o bună legare de proteinele plasmatice

7. Cărbune activat seriatMetoda:

Se administrează la 4-6 ore în aceeași doză de 50g.Indicaţii:

toxice cu recirculaţie enterohepatica: Cloralhidrat Fenotiazine Salicilaţi Digoxina Antidepresive triciclice Hidrocarburi halogenate Izoniazida

8. Hiperoxibarism

Metoda:Se utilizează camera hiperbară (2,5 atm)

Scop: reducerea timpului de înjumatăţire al CoHb de la 250 min

(aer atmosferic) la 22 min (O2 hiperbar)Indicaţii:

intoxicaţii cu CO, CN⁻

Camera hiperbară

4. Evaluarea secundară

I. Stabilirea diagnosticului de toxidrom

II. Determinarea toxicului sau clasei acestuia în absenţa unui toxidrom

I. Stabilirea diagnosticului de toxidrom

Toxidrom (sindrom toxic) = asociere

complexă de simptome, uneori foarte

sugestivă pentru diagnosticul intoxicaţiei

Toxidroame

Toxidrom simpatomimeticSemne și simptome:- agitaţie, psihoză- HTA, tahicardie- Midriază- Transpiraţii- Hipertermie

Toxice: - Cocaină- Amfetamine- Fenciclidină

Sistem nervos vegetativ

Toxidrom anticolinergicSemne și simptome:- Confuzie, delir- Midriaza, vedere neclară- Tegumente uscate, roșii- Tahicardie- Ileus- Retenţie urinară

Toxice:- Antihistamine- Atropina, scopolamina- Antidepresive triciclice- Neuroleptice fenotiazineAntidot:- Fizostigmina (nu și în caz de ADT)

Toxidrom colinergic - SLUDGESemne și simptome:

Salivaţie, Lăcrimare, Urinare imperioasă, Diaree, crampe Gastrointestinale, Emeza

Wheezing, bronhoree, bradicardie, mioză, diaforezăToxic:

OrganofosforiceCarbamaţi

Tratament:- Atropina- Pralidoxima – pt. organofosforice

Toxidrom opioidSemne și simptome:- Status mental alterat- Frecvenţă și amplitudine respiratorie scăzută- Bradicardie, hTA- Mioză (pupilă “vârf de ac”)- Hipotermie- Sunete intestinale diminuateToxic:- Morfină, heroină- Pentazocină- DextrometorfanAntidot:- Naloxonă

Toxidrom sedativ/hipnoticSemne și simptome:- Stupor și comă- Confuzie- Vorbire neclară

- Apnee Toxic:- Anticonvulsivante:

- barbiturice- benzodiazepine

- Antipsihotice- Etanol- Meprobamat - Opiacee Tratament: Flumazenil – pt. benzodiazepine Alcalinizarea urinii – pt. fenobarbital

Toxidrom serotoninergicSemne și simptome:- Iritabilitate- Hiperreflexie, trismus, tremor, mioclonii- Febră, roșeaţă,diaforeză- Diaree Toxic:- Fluoxetina- Meperidina- Paroxetina- Sertralina- ClomipraminaTratament:- Benzodiazepine- Oprirea tratamentului- Ciproheptadina

Toxidroame

II. Determinarea toxicului sau clasei acestuia în absenţa unui toxidrom

Evaluarea:- Semnelor vitale (A, B, C)- Semnelor oculare (D)- Statusului mental (D)- Tonusului muscular (D)- Temperaturii centrale

* În absenţa unui toxidrom, separarea pacienţilor suspectaţi de intoxicaţie în categorii mari pe baza semnelor vitale, oculare, statusului mental și a tonusului muscular, poate ajuta la determinarea toxicului sau a clasei acestuia

Evaluarea secundarăParaclinicExamen de laborator:

Profil metabolic de bază Gaze sanguineEchilibrul acido-bazic

ECG în 12 derivatiiExamen toxicologic

5. Tratament specificAntidotism

Antidot = substanţă care neutralizează sau diminuează efectele unei substanţe toxice

Antidot specific – se adresează unui anumit toxicAntidot nespecific – se adresează unei clase de toxice

Mecanism Antidot Toxic

Antagonism competitiv la nivelul receptorului

Atropina Organofosforice

Naloxona Opiacee

Flumazenil Benzodiazepine

Antagonism necompetitiv (functional)

Glucagon Beta-blocante

Chimic-Precipitare Saruri de Ca Ac. oxalic

Chelare DMP As

Reducere Albastru de metilen MetHb

Electrostatic Protamina Heparina

Fizic - dilutie Apa Ingestie de acizi, baze

Fizico-chimic Carbune activat Fenobarbital

Neutralizare tip Ag-Ac Anticorpi Fab Digoxin

Reactivare enzimatica Pralidoxima Organofosforice

Compensare deficit endogen

Acetilcisteina Paracetamol

Blocare geneza metaboliti toxici

Etanol Metanol, etilenglicol

Geneza compusi cu afinitate superioara pt toxic

Nitrati Cianuri

PrognosticScala de severitate a intoxicaţiei (PSS)

Definiţie: scală standardizată a severităţii intoxicaţiei, pe baza semnelor și simptomelor pacientului, care permite evaluarea morbidităţii, indentificarea riscurilor și compararea datelor

Mod de utilizare:- În cazul tuturor intoxicaţiilor acute, indiferent de

tipul/numărul toxicelor implicate- Gradul este dat de cel mai sever semn sau simptom

observat

PSSOrgan 0 1 2 3 4

Respirator Fara

Tuse iritativa, dispnee usoara, bronhospasm usorRx: fara modificari

Tuse, dispnee, bronhospasm, stridor, hipoxemieRx: modificat

Insuficienta respiratorieRx: modificat

Cardio-vascular

Fara

Extrasistole izolatehTa/HTA usoara, tranzitorie

Bradi-/tahicardie sinusalaFiA, FlA, ischemie miocardica, BAV I-IIhTA/HTA pronuntata

Disritmii amenintatoare de viataBAV IIIIMAsoc

SNC Fara

Ameteli, tinitus, ataxie

Inconstient, raspunde la durereConfuzie, agitatie, halucinatii, delir

Coma profundaConvulsii ParalizieCecitate

Gastro-intestinal

Fara

Durere, diaree, varsaturiEDS: eritem, edem

Durere, ileusDisfagieEDS: ulceratii

Hemoragie, perforatieEDS: ulceratii transmurale

Decontaminare în masă

Obiectivele cursului1. Definirea și clasificarea toxicului și a intoxicaţiei2. Înţelegerea mecanismelor de afectare a organismului

de catre diferite substanţe toxice3. Evaluarea clinică și paraclinică a pacientului intoxicat4. Tratamentul pacientului intoxicat5. Evaluarea prognosticului pacientului intoxicat6. Managerierea evenimentelor cu victime multiple