UNITATEA ..................................................................... Adresa ..................................................................................... .........................................................................................................................Telefon: ......................................................... Numele si prenumele lucratorului: ............................................................................................................................................................................................... CNP: ........................................................................ FIA DE IDENTIFICARE A FACTORILOR DE RISC PROFESIONAL Denumirea postului si a locului de munca Secia/departamentul Navet: da cte ore/zi? .. nu Descrierea activitii: n echip: da nu Nr. ore/zi .. Nr. schimburi de lucru .. Schimb de noapte da nu Pauze organizate da nu / Band rulant da nu Risc de: infectare / electrocutare / nalt tensiune / joas, medie tensiune / necare / asfixiere / blocare / microtraumatisme repetate / lovire / muctur / zgriere / strivire / tiere / nepare / mpucare / ardere / oprire / degerare / micri repetitive Alte riscuri:................................................................. Conduce masina institutiei: da nu , daca da, ce categorie: .................................... n condiii speciale / sector alimentar / port-arm Loc de munc: n condiii deosebite / Operatiuni executate de lucrator in cadrul procesului tehnologic: ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. Descrierea spaiului de lucru: Dimensiuni ncpere: L..H ..m... Suprafa de lucru: vertical / orizontal / oblic Munc: n condiii de izolare / la nlime / la altitudine / n micare / pe sol / n aer / pe ap / sub ap / ni / cabin etan / aer liber / altele: ...................................................................... Efort fizic: mic / mediu / mare / foarte mare Poziie preponderent: ortostatic/in picioare asezat aplecat mixt / Poziii forate, nefiziologice: da nu Daca da, ce tip: ................................................................................................................................................................ Gesturi profesionale:.................................................................................................................................................................... Suprasolicitri: vizuale auditive suprasolicitari neuropsihosenzoriale , daca da: mentale emotionale altele Suprasolicitri osteo-musculo-articulare: miscari fortate da nu ; repetitive da nu ; Dac da , specificati zona: coloana vertebrala (cervicala da nu , toracala da nu , lombara da nu ) membre superioare (umar da nu , cot da nu , pumn da nu ), membre inferioare (sold da nu , genunchi da nu , glezna da nu ) Manipulare manuala a maselor : daca da, precizati caracteristicile maselor manipulate: ridicare , coborare , impingere , tragere , purtare , deplasare Greutate maxima manipulata manual: ................................................................................... Agenti chimici da nu , daca da, precizati Tipul agentului chimic

VLE

Fp

C

P

......................................................................................... ... Legenda: VLE = valoarea limita de expunere profesionala, Fp=foarte periculos, C=cancerigen, P=patrunde prin piele (Puteti atasa un tabel separat) Grupa ................. Ageni biologici: Ageni cancerigeni: ............................................................................................................................................................... Pulberi profesionale: VLE Tipul pulberilor

Legenda: VLE = valoarea limita de expunere profesionala

1

Zgomot profesional: VLE / Zgomote impulsive da nu Vibraii mecanice: VLE daca da, specificati zona: coloana vertebrala , membre superioare , actiune asupra intregului organism Microclimat Temperatura aer: ..........., variatii repetate de temperatura da nu Presiune aer: .................................. UMIDITATE relativa: ................................................... Radiaii: da nu Dac da : Radiaii Ionizante < L.A. > L.A. Daca da, se va completa partea speciala : PARTE SPECAIALA PENTRU EXPUNEREA PROFESIONALA LA RADIATII IONIZANTE: Data intrrii n mediu cu expunere profesional la radiaii ionizante: Z Z L L A A A A Clasificare actual n grupa A sau B i condiii de expunere: Aparatura folosit: ....................... Proces tehnologic: .......................... ............................................................................................................................................................................................................... Operaiuni ndeplinite:....................... ....................................... deschise Surse folosite: nchise Tip expunere: extern ; gamma extern ; intern ; extern i intern . Msuri de protecie individual folosite ............................................................................................. Expunere anterioar: Perioada:Nr.ani: ......... Doza cumulat prin expunere extern (mSv): ........... Doza cumulat prin expunere intern: ............ Doza total: .......... Supraexpuneri anterioare - excepionale - Tip expunere: extern ; gamma extern ; intern ; extern i intern ; - data:................... - doza (mSv):........................ - concluzii:.................... - accidentale - Tip expunere: extern ; gamma extern; intern ; extern i intern ; - data: ............... - doza (mSv): ...................... - concluzii: .......................................................................................................................................................................................... Radiaii Neionizante Tipul: .................................................................................................................................. Iluminat: suficient insuficient / natural artificial mixt Mijloace de protectie colectiva : Mijloace de protectie individuala : Echipament de lucru : ......................................................................................................................................................... Anexe igienico-sanitare: vestiar , chiuvet , WC , du , sal de mese , spaiu de recreere Altele: Observaii: Data completrii:.................................................... Angajator: ............................................................................................................................................ (semnatura si stampila unitatii) Lucrator desemnat: .............................................................................................................................. Serviciul intern de prevenire si protectie: ................................................................ Semnatura:

2