explorarea de laborator a hemostazei

8/14/2019 Explorarea de laborator a hemostazei

http://slidepdf.com/reader/full/explorarea-de-laborator-a-hemostazei 1/51

EXPLORAREA DE LABORATOREXPLORAREA DE LABORATORA HEMOSTAZEIA HEMOSTAZEI

1



DEFINITIE

• Hemostaza spontana→

mecanism major de apararelocala ⇒ oprire sangerare post lezare vas mic / mijlociu- proces biologic activ initiat de injuria endoteliului vascular;

implica activitatea combinata a factorilor vasculari, plachetari,factorii coagularii

• Etape: – initiere → vas lezat: expunere colagen, activare trombocite

– amplificare→ generare exploziva trombina in prezenta factorplachetar 3

– formare dop fibrino-plachetar → scindare fibrinogen,polimerizare monomeri fibrina

– consolidare dop si disolutie dop → consolidare prin fact XIII,disolutie prin fibrinoliza

2



• hemostaza primara / timp vasculoplachetar → dop plachetar

instabil

• hemostaza secundara / coagulare → dopfibrinoplachetar stabil

• coagularea si activitatea plachetara sedesfasoara in paralel, in etape succesive si seinterconditioneaza

3

CLASIC:



HEMOSTAZA PRIMARA

• timpul vascular

– vasoconstrictie reflexa → scade pierderea sange,favorizeaza aderarea si agregarea trombocitelor

– vasodilatatie colaterale → irigatia zonei afectate

– endoteliul vascular

• rol in limitarea coagularii la locul injuriei → exprimainhibitori ATIII, TFPI (inhibitor factor tisular) careinactiveaza proteazele din vecinatatea endoteliuluinormal

• inhiba agregarea plachetara

– depinde de calitatea vasului• timpul plachetar

– reprezentat de etapele ce duc la activarea, aderarea siagregarea plachetara

– depinde de numarul si integritatea functionala a

trombocitelor 4



HEMOSTAZA SECUNDARA

• Se refera la cascada de reactii enzimatice ce au ca rezultatfinal conversia fibrinogenului in fibrina.

• Defecte al hemostazei secundare scad productia de fibrina siscad stabilitatea dopului plachetar→ hemoragii tisulare,hemartroze, etc (ex: hemofilii)

ETAPE:• TROMBOPLASTINOFORMAREA → tromboplastina activa

completa = protrombinaza

• TROMBINOFORMAREA → trombina transforma ulterior

fibrinogenul in fibrina

• FIBRINOFORMAREA →monomeri → polimeri fibrina

5



FACTORII COAGULARII

1. Zimogeni sintetizati hepatic, vitamina K dependenti: – F II – protrombina

– F VII - proconvertina

– F IX- Christmas (hemofilia B)

– F X – Stuart Prower

– Proteina C – anticoagulant, cofactor proteina S

! Formele activate ale fact VII, IX, X, asociaza cofactorispecifici pt indeplinirea rolului in cascada coagularii: VIIa– factor tisular, IXa – VIIIa, Xa – Va.

! Trombina actioneaza direct asupra fibrinogenului cafact procoagulant; in asociere cu trombomodulina → anticoagulant prin activarea proteinei C.

6

procoagulanti



FACTORII COAGULARII2. Cofactori solubili:• F V – proaccelerina

• F VIII – antihemofilic A

• F von Willebrand – molecula carrier pt FVIII

• Proteina S – anticoagulant, cofactor clivare si inactivare Va, VIIIa

3. Factori de contact:• F XI – activat in vitro de F XII, in vivo nu necesita obligatoriu factorii

de contact, poate fi activat de trombina de pe supraf plachetara• F XII - Hageman

• HMWK(kininogen) - Fitzgerald

• Prekalikreina- Fletcher

4. Cofactori celular asociati:• Factorul tisular – TF (III, tromboplastina tisulara) → factor major de

initiere coagulare in asociere cu VIIa

5. Fibrinogenul (F I)

6. F XIII – stabilizator fibrina

7

procoagulanti

Responsabili de activareade contact a coagularii



FACTORI INHIBITORI / REGLATORI

• Inhibitorul caii factorului tisular- rol inhibitor pt fact Xa siVIIa/TF

• Antitrombina III – ATIII- blocheaza situsurile active aletrombinei, fact Xa si IXa

• Proteina C – sinteza hepatica, activata de complexultrombina-trombomodulina, actioneaza ca si cofactor ptproteina S in inactivarea factorilor Va, VIIIa

• Proteina S – sintetizata hepatic, asociaza proteina C si Ca inreglarea coagularii

• Trombomodulina- gp sintetizata de celula endoteliala,leaga α-trombina schimbandu-I specificitatea de substrat

8



CASCADA COAGULARII

9

VIIIVIIIa

HMWK

Ca



FIBRINOLIZA:

• Procesul de lizare a cheagului de fibrina sub actiuneasistemului fibrinolitic

• Enzima cheie: plasmina → forma activa aplasminogenului eliberat de cel. endoteliale activate

• Activatorii plasminogenului

– endogeni: activatorul tisular → t-PA, activator tisular

urokinaza-like → u-PA – exogeni: streptokinaza, APSAC (acyl-plasminogen complex)

– intrinseci: XIIa, trombina, kalikreina

10

PLASMINOG

ENPLASMINA

ACTIVATOR

I

FIBRINA

PRODUSI DEGRADARE FIBRINA(PDF)



TULBURARI ALE HEMOSTAZEI

11

ANOMALII PLACHETARE CANTITATIVE (↓) - TROMBOCITOPENII

ANOMALII PLACHETARE CANTITATIVE (↑)- TROMBOCITOZE

↓PRODUCTIE:Ereditare – Fanconi, trombocitopenia ereditaraDobandite- anemia aplastica, radiatii, viroze, etc

DISTRUGERE NONIMUNOLOGICA:Purpura trombotica trombocitopenica,Arsuri severe, circulatie turbulenta, etc

DISTRUGERE IMUNOLOGICA:Purpura trombocitopenica idiopatica, medicament

indusa, HIV, etc.

PRIMARE: Trombocitemia esentiala, sindroame mileoproliferativeSECUNDARE: Boli maligne, inflamatorii acute si cronice, pierderi acutesange, splenectomia, etc.



12

ANOMALII PLACHETARE CALITATIVE-TROMBOPATII

EREDITARE

DOBANDITE: Uremie, Ac antiplachetari, sd mieloproliferative,disproteinemii, etc

ANOMALII GP MEMBRANARE: Trombastenia Glanzmann

(deficit GP Iib/IIIa), sd Bernard-Soulier (deficit GPIb/IX, V),pseudoboala von Willebrand (defect GP Ib)ALTELE: Anomalii granule, ale activitatii coagulanteplachetare, etc

ANOMALIIVASCULARE

PURPURA NONPALPABILA – staza venoasa cronica, , purpura senila,exces de glucocorticosteroizi, infectii, neoplasme, CID, etc

PURPURA PALPABILA – vasculite (Henoch-Schonlein, colagenoze,

hipersensibilitate medicamentoasa, etc)-disproteinemii (crioglobulinemie, macroglobulinemiaWaldenstrom, etc)- Teleangiectazii (boala Rendu-Osler, sd CREST, etc)



13

ANOMALII ALECOAGULARII

CONGENITALE:

SINTEZA DEFICITARA FACTORI•hemofilia A (↓ F VIII), hemofilia B (↓ F IX), deficit ereditar deprotrombina, deficit ereditar F V – parahemofilia Owren, deficit FVII, X, XI (hemofilia C), factori de contact• afibrinogenemia, hipofibrinogenemia• boala von Willebrand – deficit F VIII

DOBANDITE:•Deficit vitamina K, boli hepatice, sd nefrotic, anticoagulanti lupici

ANOMALII ALEFIBRINOLIZEI

EXCES HEMOSTAZA

CID, hiperfibrinoliza

Tromboza, stari de hipercoagulabilitate



TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI (dupa

Teodorescu-Exarcu)

14

HEMOSTAZA PRIMARA

HEMOSTAZA SECUNDARA

TROMBOPLASTINOFORMAREA

TROMBINOFORMAREA

FIBRINOFORMAREA

TIMPUL TROMBODINAMICFIBRINOLIZA

TIMPSANGERARE

NR, FCTTROMBOCITE

TROMBELASTOGRAMA

LIZA CHEAGULUISANGUIN

RETRACTIACHEAGULUI

REZISTENTA

VASCULARA

TTROMBINA

TQUICK

COAGULAREGLOBALA

CONSUMPROTROMBINA

EXPLORAREA GLOBALA A



EXPLORAREA GLOBALA AHEMOSTAZEI

1. TIMPUL DE SANGERARE → TS

• METODA DUKE → dezinfectare lob ureche sau pulpa degetinelar, intepatura de 3-4 mm adancime, tamponare cu hartiede filtru din 30 in 30 de secunde pana la oprirea sangerarii.

Normal = 2-4 minute

• METODA IVY → incizie pe fata anterioara a antebratului sub o

presiune constanta de 40 mm Hg obtinuta cu mansontensiometru, cronometrare timp necesar hemostazei; inciziestandard greu de obtinut.

Normal = 4 – 10 minute

• Testul de toleranta a aspirinei – prelungeste TS la cei la limita;discutabil

TS alungit orienteaza catre o vasculopatie,trombocitopenie, alterare fct Tr (aspirina) si mai rar

catre o coagulopatie. 15



TS:

• reproductibilitate dificila, standardizare dificila

• este inconstant modificat in anomalii de vas

• scade usor odata cu inaintarea in varsta

• nu exista corelatii intre TS si pierderile de sangeintravisceral

• test primar de screening de ale carui limite trebuie satinem cont

16

!



-PLACHETAR

1. EXPLORAREA REZISTENTEI VASCULARE

•PROBA VENTUZEI – decompresiune a unei suprafete cutanatecu ajutorul unei palnii de sticla sau ventuze conectate la opompa aspiratoare si manometru cu mercur→ se determinamomentul de aparitie si numarul de petesii aparute ca rezultatal decompresiunii.

Rezistenta capilara normala → nu apar petesii pana la odecompresiune de 20-25 mm Hg la adult, 30 mm Hg copil.

• PROBA RUMPELL-LEEDE – tensiometru aplicat deasupra cotuluisi se ridica presiunea la o valoare intre presiunea sistolica sicea diastolica timp de 5 minute.

Rezistenta capilara normala → nu apar petesii. Fragilitate capilaracu atat mai mare cu cat numarul si intinderea petesiilor suntmai mari.

Intrucat rezistenta si permeabilitatea capilara depind deintegritatea morfologica si functionala a vasului dar si denumarul si calitatea trombocitelor, proba ventuzei si Rumpell-Leede sunt positive atat in vasculopatii cat si in afectiuni 17



2. EXPLORAREA PLACHETARA

• Numar trombocite→

manual cu camera de numarat sauautomat

– N = 150 000 – 300 000/mm3; < 75 000/mm3 → maifrecvent purpura

– Paraproteinemii, aglutinine la rece, membrane de dializa,

plachete gigant pot genera falsa Tr-penie → necesaranumaratoare manuala

• Aspect morfologic → frotiu de sange recoltat peanticoagulant care nu impiedica agregarea, colorat May

Grunwald-Giemsa: dimensiuni, culoare, forma, formareagregate

• Masurare volum plachetar (MPV) – este crescut in boliasociate cu turnover plachetar crescut, scazut in cazul bolilorcu productie scazuta de plachete.

– Determinare influentata de temperatura, duarat stocare, 18



• Agregabilitatea plachetara →metode directe(stimulare cu ADP) sau indirecte (ADP eliberat de plachetein contact cu colagen, epinefrina) → studiul agregarii pelama sau cu agregometru (fotometru care masoaratransparenta plasmei dupa formarea agregatelor Tr in

produsul biologic testat, comparativ cu un etalon)• Aderarea plachetara → test Salzman=trecerea cu

debit constant a sangelui venos printr-o coloana de perlede sticla si determinarea nr Tr inainte si dupa trecere

•PFA-100 (platelet function assay)- masoara timpul deinchidere a unei aperturi intr- o membrana acoperita cucolagen/ADP sau colagen/epinefrina – test in vitro pt functiaplachetara

19



• Activitatea cofactorului ristocetinic:

ristocetina este antibiotic ce induce agregarea Trdependent de fact VIII si von Willebrand (FvW)

– Plasma de cercetat + ristocetina→ se urmareste clarificareaamestecului in cuva de cercetat

– Se obtine transparenta crescuta fata de etalon in boala vonWillebrand tip IIB (anomalie structural –functionala ceintensifica proprietatile tromboaglutinante) si in pseudo-boala von Willebrand (anomalie structurala receptor Tr ptFvW ce ii creste afinitatea pt FvW).

•Dozarea FvW : – Dozare nivel antigen vW – electroimunodifuzie, ELISA, latex-

immunoassay

– Analiza cofactorului ristocetinic

– Analiza multimerilor de FvW prin imunoelectroforeza

bidimensionala–

20



Activitatea cofactorului ristocetinic si nivelul FvW in

hemostaza primara

21

Boala incauza

ActivitateaCoFRistocetinic

FvW

B von W tip III ↓↓ ↓↓↓

B von W tipIIB ↑↑↑ ↓ prin consumB von W tip I,IIA

↓ dg dificil, nivelFvW∼n

Pseudo-B vonW

↑↑↑ ↓ prin consum

Sd. Bernard

Soulier

↓↓ N



TIMP PLASMATIC - PROBAUTILIZATA

06/03/08 22

plasma

Sange

recoltat pesodiu-citratcaanticoagulant

Centrifugarept separareEr, Tr, L siplasma

Er

Tr,L

plasma

Proba pacientului:• plasma → continefibrinogen , saraca intrombocite• ser → nu contine

fibrinogen



PLASMATIC

TIMPUL DE COAGULARE (TC)-Lee-White: timpcoagulare sange venos in eprubeta hemostaza, la

370

; n=8 – 12 min. Evalueaza calea intrinseca,sensibilitate scazuta.

TIMPUL HOWELL (TH) →timp coagulare plasmadecalcificata (recoltare pe sodiu citrat) duparecalcificare, la 370 → cronometrare timpformare cheag fibrinaEvalueaza calea intrinseca, punct de pornire FXIIactivat de supraf electronegativa a eprubetei(1,10-2,10 min)→ nu deceleaza tulburari minorecoagulare

TESTUL DE TOLERANTA LA HEPARINA (TTH)→ timp coagulare plasma oxalatata + dilutiisuccesive heparina

- heparina creste sensibilitatea timpului de

coagulare plasma recalcificata provocanddezechilibru factori coa ulanti/anticoa ulanti



24

Timpul de cefalina saude tromboplastinapartiala (PTT)

• exploreaza coagulareaintrinseca + comuna

• timp recalcificare plasmasaraca in trombocite cu

suspensie cefalina(tromboplastina partiala cuactiune similara factorului IIIplachetar)→ n=70-110 s

• valori normale in diatezehemoragice de naturaplachetara (Tr este exclus dintest, plasma saraca)

• prelungire in deficit factoritromboplastinici sau al

PTTaPTT



25

APTT ↑– deficit factori coagulare IX, XI, VIII, XII, PK, HMWK, sauprezenta inhibitori

-aPTT descopera inhibitorii obisnuiti: anticoagulanti lupici, Acanti-fosfolipid care interfera cu reactivul fosfolipidic folosit inreactie→ diluarea plasmei scade concentartia inhibitorilor siaPTT tinde sa scada

-aPTT folosit pt monitorizarea terapiei cu heparina: aPTT=1,5-2,5x timp referinta

Timpul de tromboplastina partiala activata(aPTT)

• cefalina (tromboplastina partiala) + plasma cercetataexpusa la suprafete incarcate negativ (activata) , aceastafiind diferenta fata de PTT→n=40-60 s



EXPLORAREA ETAPELOR COAGULARII

I. TROMBOPLASTINOFORMAREA

Timp de consum de protrombina(TCP)= ser cercetat+tromboplastina calcica+plasma adsorbita sau fibrinogen → n= 30 sec

• investigheaza formarea protrombinazei pe

cale intrinseca

este singurul test care se lucreaza pe ser si singurul la care valorilescazute sunt patologice

evidentiaza indirect deficite factori coagulare XI, IX, VIII

Mecanism: protrombina reziduala din ser se transf in trombina inprezenta troboplastinei calcice. Deficit al formarii protrombinazei (IX,XI, VIII) face sa ramana cant mare de protrombina care in prezentatromboplastinei calcice formeaza cheagul mai rapid.



Teste de corectie

27

• constau in refacerea timpului Howell si aPTT cu reactivi ce continfactorul considerat deficitar•Reactivii folositi sunt:

•plasma normala proaspata – contine toti factorii (PN)•plasma normala proaspata adsorbita pe sulfat de bariu – contine FVIII si XI (PAD)•ser vechi – contine F XI si IX (SV)•cefalina in suspensie (C) – daca se lucreaza T Howell, aici participa si Tr eprube

ta

E1 E2 E3 E4

Reactiv PN PAD SV C Deficitde

factorCorectiatestului

+ + - - VIIIHemofilia

A

+ - + - IX

HemofiliaB+ + + - XI

HemofiliaC

+/- - - + Fp3

- - - - Inhibitoriprotromb

inaza

EXPLORAREA ETAPELOR



EXPLORAREA ETAPELORCOAGULARII

28



29

II. TROMBINOFORMAREA

timpul Quick / timpprotrombina = plasma de

cercetat (citratata, fara Tr postcentrifugare la 2500 g, 15 min) +tromboplastina calcica → n= 11-15sec.

• evalueaza factorii II, V, VII, X,

trombino, fibrinoformarea→

caleextrinseca

• ↑ - deficit II, V, VII, X, deficit vitK, hipo/afibrinogenemii

• INR

= International Normalized

Ratio protrombine time ratio(PTR)=timp protrombinapacient/timp martor (PTR =1 la n,=1,5-2,5 la cei cu anticoagulanteorale)

•INR = PTRISI = 0,5-1,5 (ISI –

T QUICK VII

II

VFIBRINOGEN> 1,5 -

hiopcoagulabilitateINR=2-3 la subiecti subanticoagulant

< 2 – risc tromboza–



30

Testul Koller = vitamina K parenteral la subiecti TQ ↑ +determinare TQ

TQ normal → deficit aportsau absorbtie vitamina K

TQ alungit → defect deutilizare

Timp Quick si timp partialtromboplastina in paralel= cale extrinseca +intrinseca

F II – protrombinaF VII - proconvertinaF IX- Christmas

(hemofilia B)F X – Stuart Prower

Vit K

Testul generarii detromboplastina:

• plasma normala adsorbita (V, VIII,

XI, XII)

• ser normal (IX, X, XI, XII)

• plachete (factorul III lipoproteic)

• 2 din reactivii de mai sus + 1

componenta pacient → identificaredefect in ser, plasma, trombocit

+ Ca→ tromboplastina



Algoritm de diagnostic utilizand testede coagulabilitate globala

31

aPTT TQ (timpprotrombina) Deficit defactori

↑ N CALEINTRINSECA

XII, XI, IX, VIIIN ↑ CALE

EXTRINSECA

VII(parahemofiliaAlexander)

↑ CALE COMUNA

X, V, II, IDEFICITMULTIPLU

(coagulopatiedobandita)



Teste de diferentiere

32

T Quick alungit – pune problema de deficit de factor pe caleaextrinseca sau comuna → teste de diferentiere

Timpii de factori / activitate F – constau in refacereatimpului de protrombina in prezenta unor reactivi ce continexces de factori ai coagularii cu exceptia celui presupusdeficitar.Reactivi:

•plasma proaspata adsorbita (PAD) = plasma tratata cu BaSO4,fosfat tricalcic, AlOH – contine VIII, XI si V•Ser vechi (SV) – contine VII, X, IX, XI•Plasma veche (PV) – contine F II, VII, X•Plasma proaspata filtrata prin filtru Seitz (PF) – contine F II, V

•Timp de F II = timp de protrombina in prezenta PAD si SV

plasma de cercetat + PAD (V)+ SV (VII, X) +tromboplastina → cheag in 15-25 sec

11.Timp de F V:plasma de cercetat + PV (II, VII, ) → cheag in 15-20



Teste de diferentiere (2)

33

3. Timp F VII si X:

Plasma de cercetat + PF (II, V) → cheag in 30-40 sec

Valori crescute ale timpilor = deficit al factorului respectiv

Timp Stypven-Venin de vipera Russelldeclanseaza coagularea de la F X,suntand F VII

-Plasma cercetat + veninvipera → cheag in 15 sec

T Stypven n → deficit VII T Stypven alungit → deficit X

T QUICK



34

dozare fibrinogen plasmatic (gravimetric, colorimetric) ↓ - hepatopatii severe, leucoze, fibrinolize primare, secundare

↑ - infectii, hemopatii maligne, colagenoze, etc

• activitate factor XIII- dizolvare cheag cu acid monocloracetic

cheag>2 ore – normal, < 5-15 min-lipsa factor XIII

III. FIBRINOFORMAREA

• timpul de trombina = timpcoagulare plasma oxalatata + excestrombina= timp de conversiefibrinogen→ fibrina

• ↑ - deficit sau exces (inhibaactivitatea trombinica) de fibrinogen;fibrinogen n cu anomalii fct.;inhibitori fmare fibrina: substante

heparin-like (neoplazii), exces PDF

• plasma normala corecteaza TT inhipo si afibrinogenemii, partial infibrinoliza acuta

timpul de reptilaza

reptilaza coaguleazafibrinogenul si este

insensibila laanticoagulanti

↑ in prezenta inhibitoripolimerizare fibrina,normal in caz

anticoagulantiantitrombinici



Algoritm de diagnostic in investigareafibrino-formarii

35

FIBRINOGENEMIA TIMPTROMBINA

TIMPREPTILAZA

DIAGNOSTIC

↓ ↑ ↑ HIPOFIBRINOGENEMIE

N ↑ ↑ DISFIBRINOGENEMIE

N ↑ N ANTICOAGULANTICIRCULANTI



36

PUNEREA IN EVIDENTA A ANTICOAGULANTILORCIRCULANTI

• test coagulare-dilutie = timp recalcificare plasma citratata si

progresiv diluata

• inhibitorii coagularii sunt mai sensibili la dilutie decatactivatorii

• daca plasma diluata are timp de recalcificare mult mai scurt

decat plasma nediluata → posibila prezenta excesanticoagulanti

• timpul de cefalina

adaugarea plasma proaspata la plasma cercetata cu

anticoagulant circulant nu corecteaza timpul de cefalinatimp cefalina pe plasma normala (normal), plasma cercetata

(crescut), amestec

normal=defect coagulare

crescut=anticoagulant circulant



37

TESTE SCREENING:

Numar trombocite

Timp partial tromboplastina activata / PTT, aPTT

INR, timp protrombina/TQ

Timp trombina

Timp sangerare

Fibrinogen, dimeri



Retractia cheagului

38

• metoda de explorare a timpului trombodinamic

• investigheaza indirect si hemostaza primara, depinde deactivarea trombocitara, se desfasoara normal in functie denumarul si functia trombocitelor• recoltare 5 ml sange, eprubeta in baie de apa la 37 grade,se apreciaza retractia cheagului la 2 si la 24 ore prin

cantitatea de ser expulzat• n= 30% ser expulzat la 2 ore si 45% dupa 24 ore

• varianta: apreciere retractie pe lama→ timpul necesar ptaparitia unei picaturi de ser pe lama cu o pic sange• n=30 min



EVALUAREA FIBRINOLIZEI

39

Plasminogen

Plasmina

Extrinsec: t-PA, urokinaza

Intrinsec: factor XIIa, HMWK, kallikreinExogeni: streptokinaza

Fibrina, fibrinogen

Fibrina, fibrinogen,produsi degradare

1. Timpul de liza a cheagului euglobulinic

2. Evidentierea produsilor de degradarefibrina

1 Timpul de liza a cheagului



1. Timpul de liza a cheagului

euglobulinic- TLCE

40

• plasma de cercetat citratata, fara plachete (inlaturare princentrifugare la viteza inalta, deoarece contin inhibitor-1 alplasminogenului) diluata cu apa distilata pt a scadea putereainhibitorilor fibrinolizei + acid acetic → precipitarefractiune euglobuline (factori ai coagularii, t-PA, complexactivator tisular plasminogen-inhibitor1 al activatorului

tisular al plasminogenului)• dizolvare precipitat in mediu tamponat• coagulare prin adaos de trombina → cheag euglobulinic• liza cheagului euglobulinic in 60 minute• interpretare:

• TLCE ↓ - sindrom fibrinolitic – supraacut < 15 min,acut 15-30 min, subacut 30-60 min• nu poate face diferenta intre un sindrom fibrinoliticprimar (crestere t-PA, scadere inhibitor t_PA) si unulsecundar (CID)

2 Evidentierea produsilor de



2. Evidentierea produsilor dedegradare fibrina-PDF

41

• PDF exista in ser in cant foarte mici, nedecelabili prin metode

obisnuite• cresterea concentratiei se face fie prin cresterea productiei, fie prinscaderea degradarii si eliminarii lor

• reactie de hemaglutinare: aglutinare particule de latexacoperite cu Ac anti-fibrinogen

• daca testul foloseste Ac policlonali, nu se face diferenta

intre monomeri si D-dimeri fibrina• test cu Ac monoclonali → metoda dozare D-dimeri

• n: PDF – monomeri <10 mcg/ml; D-dimeri <250 mcg/ml

•Nivele crescute PDF:

•CID, fibrinoliza primara, ciroza hepatica (asociaza un grad de CIDdar si scaderea eliminare PDF), tumori solide, tromboza venoasaperiferica, TEP



Algoritm de interpretare valori PDF

42

CID FIBRINOLIZA

PRIMARA

CIROZA

HEPATICA,TUMORISOLIDE,LEUCEMII

TROMBOZA

VENOASAPERIFERICA

PDF ↑↑

D-dimeri ↑↑

PDF↑↑

D-dimeri --PDF↑

D-dimeriD-dimeri ↑ (niveledetectabile

)

Diagnostic diferential CID –fibrinoliza primara

TLCE TQ aPTT Tr T.

TROMBINA

FIBR

INOGEN

PDF D

dimeri

CID ↓↓ ↑↑ ↑↑ ↓↓↓↓ ↑↑ ↓↓↓ ↑ ↑↑↑

FIBRINOLIZA

PRIMARA

↓↓↓↓ ↑↑ ↑↑ n ↑↑ ↓↓↓ ↑↑↑ n



MODEL CELULAR HEMOSTAZA

44

CELULA TF+

VII

TF, receptor ptF VIIVIIa/TF cx

Activare X trombina

Activare TrActivare VActivare

VIIIActivareXI

ActivareIX

Tr activat

VIIIa

XIa

IXa

X

Xa

Va

II

IIa

ADP

Tromboplastinaintrinseca

adrenalina



45

TESTE SCREENING:

Numar trombocite

Timp partial tromboplastina activata / PTT, aPTT

INR, timp protrombina/TQ

Timp trombina

Timp sangerare

Fibrinogen, dimeri

Retractia cheagului



PACIENT A• TS = 4 min• T Howell = 2, 10 min

• Test Rumpell-Leede ++++• TQ = 15 sec• TCP = timp consum protrombina = 55 sec• Retractia cheagului incepe la 30 min

PACIENT B• TS = 15 min• Tr= 300 000 / mm3• T Rumpell- Leede +++• TCP = 30 sec• TQ = 15 sec• retractia cheagului incepe la 4 ore

?

?Mai sunt necesare alteteste?



47

PACIENT C

• TS = 4 MIN• T Rumpell-Leede negativ• TCP = 22 sec• TQ = 12 sec•Retractia cheagului incepe la 30 min• TCP in prezenta plasmei proaspetenormale = 60 sec

• TCP in prezenta plasmei adsorbite= 60 sec• TCP in prezenta serului normal = 22sec

Trombocit ?

Factor al coagularii?



PACIENT D

48

• TS = 3 min• t Rumpell-Leedenegativ• TQ = 45 sec• retractia cheaguluiincepe la 30 min

Ce teste suplimentare aduc informatiiutile?

d b l ill b d



Pseudo-boala von Willebrand

49

Defect calitativ GPIb/IX → interactiune crescuta cu FvWsi consumul acestuia, scaderea conc plasmatice

• trombocitopenie usoara• nivele usor reduse FvW si mult scazut nivelul demultimeri FvW• agregare la ristocetina – raspuns amplu la concentratii

joase de ristocetina (caracteristic)

Dg diferential: subtip IIb boala vW (necesita conc mariristocetina pt agregare)



50

tip Ag FvW Cofactorristocetinic

F VIII sangerare

I ↓ ↓ Nivelvariabil

Alungitasaunormala

IIa normal ↓↓ ↓ Alungita

IIb ↓ saunormal

↑ ↓ alungita

IIc normal ↓ alungita

III Nedecelabil in plasma↓↓↓

sauabsenta↓↓↓

alungita

Boala von Willebrand



Deficitul de F II - protrombina

• homozigoti – nivel F II = 50%, heterozigoti < 10%• clinic: sangerari cutaneo-mucoase si tisulare, hemartroze

mai rar decat in hemofilii

Diagnostic diferential:• aPTT, TQ alungite• timp de trombina – normal• nivel antigenic si functional de protrombina

• activare protrombina cu varoiate veninuri de sarpe(independent de FV)

Similar deficitului de FV, FX

Deficitul de F VII

• hemoragii similare hemofiliilor in caz de deficit sever• aPTT normal, TQ alungit

• TQ corectat dupa adaos plasma normala (contine F VII) si nu dupaplasma adsorbita (nu are F VII)• determinare antigen F VII prin RIA• test Koller – investigare deficit dobandit

explorarea de laborator a hemostazei

Documents