studiu privind anomaliile hemostazei la un lot de pacieni cu dislipoproteinemie

8/13/2019 Studiu Privind Anomaliile Hemostazei La Un Lot de Pacieni Cu Dislipoproteinemie

1/30

UNIVERSITATEA DE MEDICIN SI FARMACIE DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN

STUDIU PRIVIND ANOMALIILE HEMOSTAZEI LA UN

LOT DE PACIENI CU DISLIPOPROTEINEMIE

TEZ DE DOCTORAT

REZUMAT

CONDUCTOR DE DOCTORATPROFESOR UNIV. DR. DOCTORAND

SIMONA GUSTI HORIA MATCA

CRAIOVA

2009


2/30

CUPRINS

PARTEA I. PARTEA GENERAL STADIUL CUNOATERIIIntoducere

Cuprins

Abrevieri

1. Lipoproteinele i dislipoproteinemiile 1

1.1. Lipoproteinele 11.2. Dislipoproteinemiile 17

2. Alterarea sistemului coagulare-trombocit-fibrinoliz n dislipoproteinemii.Potenialul aterogen

23

2.1. Efectul trombogen al diferitelor clase de lipoproteine 24

2.2. Hemostaza i ateroscleroza 39

3. Afectarea lipoproteinelor i a hemostazei n diabetul zaharat tip 2 44

3.1. Anomaliile lipidice din D.Z. 443.2. Lipoproteinele i potenialul lor aterogen n diabetul zaharat 463.3. Hemostaza n diabetul zaharat tip 2 48

PARTEA a-II-a. PARTEA SPECIAL CONTRIBUII PERSONALE

4. Contribuii personale

4.1. Ipoteza de lucru 564.2. Scopul studiului 574.3. Obiectivele cercetrii 584.4. Material si metode 58

5. Rezultate 785.1. Descrierea statistic a parametrilor investigai la loturile de studiu i lotul

martor78

5.2. Rezultatele obinute la lotul martor 795.3. Profilul lipidic al subiecilor din loturile HLP i DZ la nceputul studiului 825.4. Rezultatele determinrii rezistenei la rupere a coagulului de fibrin la

loturile i subloturile studiate85

5.5. Rezultatele obinute la determinarea altor parametri ai hemostazei 995.6. Rezultatele obinute la msurtorile antropometrice 1055.7. Rezultatele obinute la determinarea altor parametri biologici 1065.8. Rezultatele obinute la reevaluarea pacienilor dup 6 luni 107

5.9. Corelaii 1146. Discuii 1267. Concluzii 135

8. Bibliografie selectiv 139


3/30

1

INTRODUCERE

Relatia cauza-efect ntre dislipoproteinemieaterogeneztrombogenez este binedocumentata n acest moment al cunoterii tiinifice medicale. Nenumrate studii experimentale

pe modele animale sau umane, precum si un numar foarte mare de studii clinice, observationalesau prospective indic o legatura puternica ntre hiperlipoproteinemie-coagulare-fibrinoliz-trombocit i patogenia aterosclerozei i a complicatiilor vasculare ale acesteia. Principalele

complicaii asociate cu ateroscleroza, precum infactul miocardic, angina instabil, AVC ischemicau un suport fiziopatologic comun, legat de tromboz. Stareaprotrombotic este la rndul eilegat de lezarea sau disfuncia endoteliului, de inflamaie, de modificri ale fibrinolizei, de ohemostaz exacerbat ca urmare a unor factori ai coagulrii anormali i a funciei plachetaremodificate.

In timp ce hiperlipoproteinemia este de obicei asociatcu ateroscleroza, trombogenezaeste legat intim de aterogenez. Hiperlipoproteinemia este asociat cu incidena crescut acomplicaiilor trombotice datorate riscului trombotic crescut, ca rezultat al activrii plachetarecontinue, a generrii crescute de trombin sau a deprimrii fibrinolizei. (Grant P.J., 2004, BarreD.E., 2007) .

Factorii de risc clasici, precum hipercolesterolemia, hipertensiunea, fumatul i indicele de

mas, sunt predictori slabi ai patologiei coronariene i cerebrale n studiile de cohort, n timp cefactorii trombotici s-au dovedit a fi predictori puternici ai acestor afeciuni. A fost demonstrat cfibrinogenul, vscozitatea plasmatic, vWF, fibrina, D-dimerul, antigenul tPA sunt predictoriindependeni ai patologiei vasculare trombotice (Rauch B. H. et al 2007).

Avnd ca punct de pornire aceste conexiuni complexe ntre sectorul trombocit-coagulare-fibrinoliza i sectorul lipidic i mai ales implicarea acestor sectoare n generarea i evolui acomplicaiilor micro i macrovasculare la pacienii cu patologie metabolic de tiphiperlipoproteinemie, considerm oportun abordarea unui segment al acestei arii majore pentrumedicina contemporan.Este vorba despre evidenierea anomaliilor hemostazei la pacienii careau hiperlipoproteinemie.

Aceast cercetare abordeaz hiperlipoproteinemiile prin prisma interrelaiilor cu sistemulhemostatic, ncercnd s surprind gradul de afectare a parametrilor hemostazei n prezena unorconcentraii crescute ale lipidelor plasmatice. Pentru evaluarea alterrilor hemostazei, pe lngdeterminarea unor parametri deja consacrai, am introdus un parametru nou, numit rezistena larupere a coagulului de fibrin, msurat prin metoda numitfibrinrezistometrie.

STADIUL CUNOATERII

Capitolul 1. LIPOPROTEINELE I DISLIPOPROTEINEMIILEn prima parte a acestui capitol am abordat noiuni clasice i moderne privitoare la

structura lipoproteinelor, metabolismul lor, precum i rolurile fiziologice cunoscute pan n acestmoment. Am descris apoproteinele, funciile lor, interaciunea acestora cu diverse clase dereceptori i achiziiile genetice privitoare la genele care codific sinteza, precum si deficienaacestora. Dintre fraciunile de lipoproteine am insistat pe fraciunea HDL i mecanismele

protectoare, antiaterogene exercitate de acest fraciune. Am abordat, de asemenea stadiul actualn evaluarea proteinelor receptor, pentru HDL, dintre acestea SR-B1, membru al receptorilorscavenger de clas B fiind cel mai studiat receptor HDL.

Partea a 2-a a acestui capitol descrie cele 5 fenotipuri de dislipoproteinemie cu tabloulbiochimic, defectul genetic cunoscut si principalele aspecte clinice pe care le mbrac. Amevideniat efectul aterogen i protrombogen al diferitelor fenotipuri, efecte prin care, uneledislipoproteinemii se constituie n factori de risc major pentru bolile vasculare, coronariene saucerebrale.


4/30

2

Capitolul 2. ALTERAREA SISTEMULUI COAGULARE-TROMBOCIT-FIBRINOLIZ N DISLIPOPROTEINEMII.POTENIALUL ATEROGEN.

Capitolul 2 prezint mecanismele prin care diferitele clase de lipoproteine exercit aciuniprotrombogene si proaterogene, detaliind acele mecanisme care sunt cel mai bine evaluate i

susinute experimental, pn n acest moment. Sunt descrise aciunile de potenare aproprietilor protrombogene ale plachetelor, induse mai ales de LDL i LDL oxidat (OxLDL)sau/i glicozilat Pe plachete exist un receptor specific, prin intermediul cruia LDL transfercolesterol n membran, consecina fiind creterea sensibilitii la aciunea agregant ainductorilor i creterea produciei de TxA2 (Linton M.F., Fazio S., 2004); efectele deamplificare a efectelor procoagulante ale unor factori ai coagulrii , ca fibrinogenul, care secomplexeaz cu LDL devenind mai puin sensibil la aciunea plasminei, consecina fiindhiperfibrinogenemia sau a altor factori ai coagulrii, cum sunt: FVIII, FV, FIX, FX, FXI, FVII(Mills J.D. et al, 2002.); diminuarea proprietilor antitrombotice ale endoteliului indus dehiperlipoproteinemie, disfuncie exprimat prin scderea sintezei de PGI2 i NO, prin sintezaunor cantiti mai mari de factor von Willebrand, prin scderea sintezei de activator tisular al

plasminogenului (tPA) i creterea sintezei de inhibitor al tPA, adic a PAI1(Plow E.F., Hoover-Plow J., 2004). Particulele LDL i oxLDL sunt recunoscute de receptorii scavenger (SR) de pesuprafaa CMN, CE i macrofagelor, declannd la nivelul acestor celule mecanisme

proaterogene i protrombogene (Shah P.K., Sharifi B., 2006)Actualmente se consider c,lipoproteinele oxidate i Lp(a) exercit cele mai intense activiti protrombogene.

Capitolul 3. AFECTAREA LIPOPROTEINELOR I A HEMOSTAZEI NDIABETUL ZAHARAT TIP 2.

Acest capitol se axeaz pe prezentarea formelor de dislipoproteinemii din diabetul zaharattip 2 (DZ) i pe anomaliile hemostazei determinate de hiperglicemie, stresul oxidativ ihiperinsulinism. D.Z. este considerat a fi un status protrombotic cu activare trombocitarcronic,

activarea sistemului de coagulare i scderea potenialului fibrinolitic. Cele mai frecventedisfuncii plachetare, confirmate de un numr mare de autori sunt: creterea numrului, adimensiunilori a duratei de supravieuire; activarea i accentuarea cii tromboxanului;creterea numrului i activitii unor receptori glicoproteici specifici de pe suprafaamembranei, mai ales a GP IIb-IIIa; reducerea activitii Na/K ATP-azei i creterea activitiiCa2+-ATP-azei, consecina fiind cresterea concentratiei intracelulare de calciu i hiperactivitatea

plachetelor; supraexprimarea P-selectinei, o protein membranar integral localizat ngranulele alfa ale trombocitelor, care mediaz interaciunea dintre plachete, leucocite i celuleendoteliale i pare a fi cel mai important receptor pentru aderarea la leucocite. P-selectinastabilizeaz agregarea iniial a plachetelor avnd aciune sinergic cu factorul activator

plachetar (PAF) n inducerea sintezei de citokine, ca de exemplu IL8, factorul alfa de necroz

tumoral (TNF-alfa) i MCP-1 (Yngen M., 2005). Mai mult, P-selectina intervine n acumulareade monocite i macrofage n leziunea endotelial i induce hiperplazia intimal, fiind astfelimplicat n formarea neointimei dup leziunea arterial. Hiperactivitatea plachetardeterminat de glicozilarea componentelor proteice i lipidice din membrana plachetar esteaugmentat de disfuncia endotelial, corelat cu scaderea produciei de oxid nitric i

prostaciclin. (Grant P.J., 2007).Sistematizat, cele mai frecvente anomalii ale coagulrii din DZ sunt: hiperfibrinogenemia

datorat scderii fibrinolizei i glicozilrii; cretrea concentraia de FVIIc, ca urmare a uneieliberri crescute de TF din endoteliul lezat; nivelul crescut de F XIIa; creterea fragmentelor 1

i 2 ale protrombinei(F1+2); depresia unor factori anticoagulantica de exemplu: antitrombinaIII i proteina C; depresia fibrinolizei prin scderea produciei de tPA i creterea sintezei de

PAI1.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Grant%20PJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs1http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Grant%20PJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs1http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Grant%20PJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs1


5/30

3

CONTRIBUII PERSONALE

Capitolul 4.

SCOPUL STUDIULUI.Scopulacestei cercetri este de a gsi asocierile care exist ntre rezistena reelei de fibrin icreterea lipidelor plasmatice, precum i valoarea pe care acest marker biologic o are naprecierea alterrilor hemostazei din aceast patologie.

Motivaia cercetrii anomaliilor hemostazei prin metoda fibrinrezistometric

Evaluarea curent a hemostazei se bazeaz pe msurarea timpului necesar pentru a seforma coagulul de fibrina, far a ine cont de calitile biofizice ale acestuia. Teoretic si practiceste posibil ca, n acelasi interval de timp - normal sau patologic - coagulul de fibrinformat saibproprietti diferite i evident efecte diferite asupra sectoarelor corelative, n special asupracelui endotelial. Prognosticul evolutiilor ulterioare, ntr-o multitudine de ipostaze pentrusubiectul cercetat, ca si terapia necesara n unele situatii vor avea exprimari diferite la aceleasi

valori, n timp, ale testelor temporale (Sfredel V. et al, 1999). Modelul propus de noi pentruevaluarea hemostazei nu masoar timpul necesar pentru a se obine coagulul de fibrin ci,evalueaz calitile biofizice ale acestuia.

Rezistena la rupere a coagulului de fibrin apreciaz calitile biofizice ale reelei defibrin, aderena acesteia la endoteliu i indirect agresivitatea fa de acesta. n plus, ne oferrelaii directe despre msura activrii sistemului hemostatic, n acest caz ca reacie de rspuns laun spectru lipidic modificat. Prin capacitatea sa de a face aceste conexiuni, rezistena la rupereaa coagulului de fibrin ne poate evidenia un status trombotic accentuat, ceea ce credem ca iconfer calitatea de marker biologic de mare utilitate n evaluarea potenialului trombogen la

pacienii cu hiperlipoproteinemie.

MATERIAL SI METODE

Studiul pe care l-am realizat a fost de tip prospectiv. Am investigat anomaliile hemostazei lapacienii cu hiperlipoproteinemie prin metoda numit fibrinrezistometrie si prin metodeconsacrate de determinare a unor parametri ai hemostazei, la un interval de 6 luni ntre prima i adoua evaluare. Intervalul de timp a fost ales pentru a observa modificrile rezistenei coagululuin urma administrrii tratamentului hipolipemiant, la o parte dintre pacienii inclui n studiu.

CONSTITUIREA EANTIOANELOR DE LUCRU.

Au fost luate n studiu 2 eantioane de pacieni caucazieni cu hiperlipoproteinemie, numrul total

fiind de 138de subieci, 68 de femei (49,27%) i 70 de brbai (50,73%), cu o vrst medie de57.172,66 ai i un eantion de control format din 113 subieci sntoi, far anomalii alelipidelor plasmatice i ale hemostazei. n total, numrul subiecilor inclui n acest studiu a fostde 251.

Eantionarea subiecilor:

LOT HLP.Pacieni cu hiperlipoproteinemie i fr diabet zaharat de tip 2, format din 86de pacieni, cu o varsta medie de 57.3113.01 ani, dintre care 43 sunt brbati (50%) i 43femei (50%)

LOT DZ.Pacieni cu hiperlipoproteinemie i cu diabet zaharat de tip 2,format din 52 depacieni, cu o varsta medie de 56.912,03 ani, dintre care, 27 sunt brbati (51,9%) i 25femei (48,1%).

LOT M. Eantion martor format din 113 subieci sntoi, clinic si anamnestic, faranomalii ale lipidelor plasmatice i ale hemostazei, format din 57 de femei (50,44%) i 56de brbai (49,56%) i o vrsta medie de 55.6 ani (13,76). Limitele de vrst au fostcuprinse ntre 3580 de ani.


6/30

4

Principalele criterii de includere n loturile de lucru, au fost: varsta peste 35 de ani; valoricrescute ale lipidelor plasmatice, peste limitele acceptate pentru pacientii nediabetici; valorinormale ale glicemiei, care s ateste absena diabetului, la lotul HLP; absena tratamentuluihipolipemiant la nceputul studiului; prezena n antecedente a complicaiilor de tip trombotic aleaterosclerozei: accident vascular cerebral ischemic, infarct miocardic acut, sau cardiopatiecronic ischemic la unii dintre subiecti a fost considerata necesara, pentru a putea facecomparatii. Au fost acceptati numai pacienii care n ultima luna nu au urmat tratament cu

anticoagulante sau antiagragante; absena patologieiprimare a hemostazei, etc..

METODE DE LUCRUStudiul a constat n determinarea rezistenei la rupere a coagulului de fibrin prin metodafibrinrezistometric la pacieni cu spectrul lipidic alterat, precum i la pacieni cu diabet zaharattip 2. Acest determinare, ct i evaluarea clinic i paraclinic a fost fcut la includerea

pacienilor n cele 2 eantioane de studiu (momentul 0) i dup o perioada de 6 luni, timp n careunii dintre pacieni au urmat tratament hipolipemiant.Acesta a constat n administrarea de statine(simvastatin sau atorvastatina-sortis) avnd ca int terapeutic scderea fraciunii LDLc, acolesterolului total, a trigliceridelor i creterea fraciunii HDLc. La pacienii diabetici, cuhipertrigliceridemie sever i risc de pancreatit acut s-a recurs la o terapie hipolipemiant

combinat, care a constat n administrarea de statine n combinaie cu fibrai sau niacin.Deoarece n acest studiu nu intenionm s evalum eficacitatea terapeutic a diverselor clase dehipolipemiante, ci umrim doar relaia dintre valoarea lipidelor plasmatice i rezistena la ruperea coagulului de fibrin, la raportarea rezultatelor dup tratamentul hipolipemiant, nu considermnecesar subdivizarea pacienilor n funcie de hipolipemiantul utilizat.

Pentru o buna evaluare a strii de sntate a subiecilor din lotul de control, ct i a boliidiabetice sau a complicaiilor prezente la subiecii cu hiperlipoproteinemie s-a parcurs un

protocol de lucru care a permis culegerea datelor clinice i paraclinice utilizate n studiu.Explorri paraclinice i de laborator. Recoltarea probelor de snge s-a facut dimineaa,

in intervalul 8-9 a.m pentru evitarea modificarilor circadiene ale fibrinogenului. Pentrudeterminrile uzuale, recoltarea, manevrarea i efectuarea testelor s-a facut n condiiile standardimpuse de tipul de prob i de instruciunile de utilizare ale kiturilor si aparatelor folosite.Probele de snge necesare pentru determinarea timpilor de coagulare au fost recoltate fr stazsau cu o staz moderat, n vacutainere speciale, iar primii 2 ml de snge au fost aruncai. Toate

probele de coagulare s-au efectuat n prima or de la recoltare.

Fraciunea lipidic mg/dl Consideraii

Colesterol totalsub 200 Normal

230-239 La limit, mare

peste 240 Mare

LDLcsub 100 Normal

120-129 Aproape optim

150-159 La limit, nalt160-189 Marepeste 190 Foarte mare

HDLcsub 40 Mic

peste 60 Mare

TriglicerideFemei: 35-135

peste 140NormalMare

Brbati: 40-160peste 160

NormalMare

Tabel 4.IV. Clasificarea NCEP-ATP III pentru lipidele plasmatice

Not:numerotarea tabelelor i a figurilor este conform cu cea din lucrarea in extenso.


7/30

5

Parametri investigai:a. Parametri lipidici. S-au dozat: colesterolul total (CT), trigliceridele (TG) i fraciunea: HDLcolesterol, iar LDL colesterol s-a calculat folosind ecuatia Friedewald: LDL-colesterol =colesterol total (HDL-colesterol) (VLDL-colesterol). VLDL-colesterol = trigliceride/5.Formula nu s-a aplicat n cazul unor valori ale trigliceridelor >400 mg/dLAm considerat c lipidele plasmatice au valori crescute avnd ca standard clasificarea facut de

National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), vezi tabel

4.IV.b. Fibrinrezistometria este o metoda care permite masurarea fortei necesare pentru rupereacoagului de fibrina. Tractionnd reteaua de fibrina iau nastere forte de intindere si de forfecarecare la un moment dat depasesc rezistena retelei, care se rupe. Acest moment poate fi masuratdinamometric sau nscris grafic si redat n grame sau unitati convenionale.

Elementul principal al aparatului este constituit dintr-o cuva de otel inoxidabil care continesange integral, n care este plonjat o tij care are la extremitatea imers form de con. In

procesul de coagulare, tija este solidarizat de cuv prin reeaua defibrina care se formeaz nprocesul de coagulare. Caracteristicile de executie ale cuvei si tijei (cilindrului interior) nupermit n momentul traciunii dezlipirea celor dou repere, dect prin ruperea reelei de fibrin,moment ce poate fi nregistrat i msurat printr-un sistem metric adecvat Sfredel V. et al, 1999,

Matca H., 2009). Specimen recoltat: snge venos; cantitate 2 ml, recoltat direct n cuvaaparatului. Dup incubare la 37 de grade n termostatul aparatului, timp de 20 de minute s -amsurat rezistena la rupere prin tracionarea tijei.Pentru fiecare pacient s-au fcut 2 msurtorisimultane, iar rezultatul reinut a fost media celor 2 msurtori.

Fibrinrezistometria permite evaluarea proprietatilor de adeziune si rezisten la ntindere,pna la rupere a reelei de fibrin, suplinind absena unor metode de acest tip.

Starea Valori UF RiscNormocoagulabilitate 200-300 -Hipocoagulabilitate 150-199

50-149Risc de sngerare

Risc mare de sngerare

Hipercoagulabilitate 301-349350-500 Tendin de trombozTendin mare de tromboz

Tabel 4.V. Valori normale i patologice ale rezistenei la rupere a coagulului de fibrin (dupaSfredel V et al, 1999).

c. Aliparametri ai hemostazei care au fost investigati:

Numarul de trombocite. Specimen recoltat: snge venos recoltat pe EDTA. Metoda: numrareautomata n timpul direcionrii ntr-un singur rnd printr-un orificiu, pe principiul focusriihidrodinamice.

Volumul trombocitar mediu (VTM) indic uniformitatea de mrime a populaieitrombocitare. Este calculat de analizorul automat.

Timpul de protrombin sau timpul Quick. Metod nefelometric, coagulometrul ACL 9000.

Timpul de tromboplastin parial activat (APTT). . Metod nefelometric, coagulometrulACL 9000.

Dozarea fibrinogenului. Metod: coagulometric (Clauss).

d. Parametri antropometrici. nlimea, greutatea i Indexul de Mas Corporal, circumferine.

e. Hemoleucograma. Specimen recoltat - snge venos recoltat pe anticoagulant: EDTAtripotassium/dipotasium/disodium. Metoda de determinare - analizor automat pe principiulcitometriei n flux cu fluorescen utiliznd LASER semiconductor i focusare hidrodinamic.

g. Viteza de sedimentare a hematiilor(VSH). Specimen recoltat: snge venos. Metoda practicat:

Westergreen.h. Electrocardiograma (ECG).S-a efectuat ECG n cele 12 derivaii standard ale planului frontali orizontal cu aparatul BTL-08MT.

i. Masurarea tensiunii arteriale: sfingomanometru aneroid, metoda ascultatorie Korotkov.


8/30

6

Capitolul 5.REZULTATEDESCRIEREA STATISTIC A PARAMETRILOR INVESTIGAI LALOTURILE DE

STUDIU I LOTUL MARTOR.

n tabelul 5.I sunt prezentate caracteristicile clinice i biochimice exprimate sub form de

medii, deviaie standard i coeficient de variaie, la subiecii din loturile studiate. Fiecare dintrerezultatele obinute vor fi discutate n subcapitolele urmtoare.

ParametrulLOT HLP

n = 86

LOT HLP si DZ

n = 52

LOT MARTOR

n = 113

Media CV% Media CV% Media CV%

Vrsta (ani) 57.31 13.01 22,70 57.01 12,03 21,11 55.66 13,76 24,73

IMC(Kg/m2)

28.75 5,08 17,68 28.99 4,96 17,11 23,75 2,89 15,63

CA (cm) 99.20 12,28 12,38 100.38 13,80 13,75 81,26 4,76 11,32CS (cm) 104.72 10,25 9,78 104.38 9,48 9,09 92,54 5,61 9,54

ITS (cm) 0.94 0,09 9,23 0.95 0,09 9,99 0,82 0,08 8,72

FBR (UF) 296,76 23,37 11,25 323,34 19,88 15,43 248,64 25,71 10,34

Colesterol(mg/dl)

259.10 39,02 15,06 237.11 47,26 19,93 188.82 12,12 6,42

Trigliceride 133.19 38,86 29,18 216.89 118,1 54,47 108.53 27,70 25,52

HDL (mg/dl) 41.54 10,45 25,17 39.73 11,38 25,45 52.11 7,04 13,51

LDL (mg/dl) 150.27 22,62 15,05 142.16 35,80 25,18 99.47 17,97 18,07

Glicemie(mmoli/L)

5.53 0,49 8,85 7.34 2,79 38,03 5, 71 0,57 7,43

Fibrinogen(mg/dl)

370.57 52,37 14,13 391.10 55,40 24,17 313.47 44,62 14,24

Nr. plachete-10 x103/mm3

379.57 60,20 11,2 409.23 51,07 22,48 297 39,32 10,58

VPM* 10.58 1,90 18,00 11.45 2,09 18,30 9,87 9,86 17,91

APTT (sec.) 30.01 4,95 17,43 28.85 5,64 19,57 32.48 3,21 13,73

PT (%) 92.02 6,22 6,76 92.63 7,32 7,91 86.51 4,29 5,43

INR 1.01 0,09 8,85 0.99 0,09 9,95 1,01 0,08 8,34VSH (mm/h) 19.71 8,70 44,13 22.56 9,86 43,71 12.3 4,25 19,53

Hemoglobin(g/dl)

14.38 1,15 8,01 14.57 1,32 9,13 13,92 0,96 7,45

Hematocrit 41.44 2,65 6,39 41.67 2,97 7,14 40.17 2,34 6,41

Numrleucocite(/mm3)

7241.7 1320 18,23 7153,5 1163 16,27 6493.5 1427 17,32

IMC indicele de mas corporal; CA circumferina abdominal; CS circumferina oldurilor; ITS indiceletalie old; FBR fibrinrezistometrie; VPM Volum plachetar mediu; APTT - Timpul de tromboplastin parial

activat; PTtimpul de protrombinTabelul 5.I Valorile medii, STDEV i coeficientul de variaie ale parametrilor evaluai, lasubiecii din loturile studiate, la inceputul cercetrii.


9/30

7

PROFILUL LIPIDIC AL SUBIECILOR DIN LOTURILE HLP I DZ LAINCEPUTUL STUDIULUI.

Cele mai mari alterri ale acestor parametri s-au nregistrat la lotul DZ, care coninepacieni diabetici. Cele mai afectate sunt trigliceridele, care au o valoare medie aproape dublfa de lotul martor, cretere cu 99,8%, p


10/30

8

Figura 5.4. Media valorilor fibrinrezistometrice la loturile de studiu, comparativ cu lotul martor.

Figura 5.5. indic distribuia pacienilor din acest lot n anumite intervale de valori, de unde seobserv c 35 de pacieni (40,7%), au valori patologice, peste 300 UF.

Figura 5.5. Histograma distribuiei valorilor fibrinrezistometrice la pacienii din lotul HLP

248,611

296,7

323,3

0

50

100

150

200

250

300

350

1 2 3Martor p< 0,05 HLP p< 0,05 DZ

Figura 5.6. Repartiia pe

sexe a valorilor medii alerezistenei coagulului lalotul HLP.

Rezistena coagulului defibrin nu este dependentde sex. Valoarile medii suntfoarte apropiate. P>0,05


11/30

9

Pentru a surprinde modificrile acestui parametru, n funcie de vrsta pacienilor din acestlot, am folosit aceleai categorii de vrst ca i la lotul martor: sublot sub 50 de ani i pesteacest vrst. Tabelul XI reda acest aspect.Se constat c, valoarea medie crete cu naintarea nvrst, la sublotul peste 50 de ani, aceasta crete cu 8,6%.

Tabelul 5.XI. Media valorilor fibrinrezistometrice, n funcie de vrst, la lotul HLP

FIBRINREZISTOMETRIA LA LOTUL DZ

La pacienii cu DZ, rezistena la rupere a coagulului de fibrin, determinat prin metodafibrinrezistometric a avut, la momentul iniial al evaluarii, o valoare medie de323,34 19,88UF. Se constat c este cea mai mare valoare msurat la populaia investigat. Fa de lotul

martor se observ o cretere cu 30,7%, iar fa de lotul cu HLP fr DZ, creterea este de 8,9%UF. Coeficientul de variaie arat o variaie a valorilor n jurul valorii medii de 15,43%,indicnd, c i celelalte valori sunt destul de apropiate de acest medie, situat evident nintervalul patologic. Tabelul 5.XII. i figura 5.10 indic distribuia pacienilor din acest lot nanumite intervale de valori, de unde se observ c 31 de pacieni (59,61%), au valori patologice,

peste 300 UF. Se constat, deci, c mai mult de jumtate dintre pacienii diabetici au valori mari,care indic n mod cert o rezisten crescut a coagulului de fibrin. Presupunem, cel puinteoretic c astfel de valori reprezint o indicaie preioas ctre tendina de hipercoagulabilitate,i practic ctre trombogenez.Insistnd asupra acestei repartiii, din acelai tabel se mai observ c valorile la alti 15 pacieni(28,85%), se nscriu n intervalul de 280-300 UF, care constituie limita superioar a normalului.

Practic, n limita valorilor medii ale normalului sunt situai doar 6 pacieni, adic 11,53% dintotalul acestui lot. Fcnd comparatie cu lotul HLP i n privina distribuiei intervalului de valorise constat diferene, deoarece n acel lot, procentul de pacieni cu valori peste normal este de40,7%.Nici la acest lot nu se nregistreaz variaii semnificative legate de vrst sau sex.

Lot HLP Media FBR p< 50 ani 285,3 5,23

0,0312> 50 ani 310,1 6,35

FBR lot DZ Frecventa Frecventa (%)

200-220 0 0.00%

220-240 1 1.92%

240-260 3 5.77%

260-280 2 3.85%

280-300 15 28.85%

300-320 13 25.00%

320-340 3 5.77%

340-360 3 5.77%

360-380 3 5.77%

380-400 2 3.85%

400-420 4 7.69%

420-440 3 5.77%

Tabel 5.XII. Distribuia valorilorfibrinrezistometrice la pacienii din lotul DZ

Figura 5.10. Repariia pacienilor din lotulDZ e intervale de valori fibrinrezistometrice


12/30

10

Modificri ale fibrinrezistometriei n relaie cu vechimea diabetului. Pentru stabilirea acestorrelaii am divizat lotul de DZ n 3 categorii de vechime: DZ cazuri noi, DZ cu o vechime sub 10ani i DZ cu o vechime de peste 10 ani. Valorile medii pentru fiecare dintre aceste subloturi suntredate n figura 5.13. Se constata ca, la sublorulcazuri noi, valorile medii au fost cu 18,8% maimari faa de lotul martor, la sublotul 10 ani, cu 42% mai mari, comparativ cu acelai lot.

p (tStudent)Fibrinrezistometrie

Cazuri noi < 10 ani > 10 ani

Cazuri noi - 0,012 0,0022

< 10 ani - 0,09

> 10 ani -

Tabel 5.XVIII. Valoarea statistic a rezultatelor obinute pentru fibrinrezistometrie, n relaie cuvechimea diabetului.

295,5

11

330,8355,4

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 2 3 Cazuri noi < 10 ani > 10 ani

Media (UF)

Vechime

diabet

Figura 5.13. Dinamica valorilor fibrinrezistometrice, n relaie cu vechimea DZ.

La sublotul DZ >10 ani am gasit cele mai mari valori din acest studiu. Un procent de 92,31% dintre pacieni au valori patologice, care ajung la 440 UF, ncadrate n mod clar n banda dehipercoagulabilitate intens (figura 5.16 ). Acest rezultat este susinut i de creterea altorindicatori ai strii de hipercoagulabilitate, i anume numrul de plachete, fibrinogenul si volumul

plachetar mediu.

Figura 5.16. Repartiia pacienilor din sublotulDZ>10 ani, pe intervale de valorifibrinrezistometrice.


13/30

11

REZULTATELE OBINUTELA DETERMINAREA ALTOR

PARAMETRI AI HEMOSTAZEI.

Pentru a gsi asocieri ntre lipidele plasmatice i ali parametri convenionali ai hemostazei,precum i pentru a identifica eventuale corelaii ntre acetia i rezistena coagulului de fibrin,am considerat necesar sa investigm: numrul de plachete, volumul mediu plachetar,concentraia fibrinogenului plasmatic, timpul de protrombin (PT), timpul parial detromboplastin activat (APTT) i INR. Valorile medii, deviaiile standard i coeficientul devariaie sunt evideniate n tabelul 5.XXII., de unde se observ c toate mediile se nscriu nlimitele normale, cu precizarea c, la lotul DZ, concentraia fibrinogenului i numrul de

plachete au medii foarte apropiate de limitele superioare ale normalului. Lund n considerare icoeficientul de variaie n jurul medianei (CV%), devine evident c,aproape 25% dintre pacieniiacestui lot au valori mai mari dect limitele superioare pentru cei 2 parametri.

Fa de lotul martor, la lotul DZ se nregistreaz o cretere a concentraiei fibrinogenuluicu 24,76%, iar a numrului de plachete cu 37,78% (p> 0,05). Comparativ cu lotul martor, la lotulHLP, creterea fibrinogenului a fost de 18,21%, sesizabil mai mica dect la DZ versus lot martor.Reprezentarea grafic a acestor variaii este redat n figura 5.17.

Parametrul LOT HLPn = 86

LOT DZn = 52

LOT MARTORn = 113

Media CV% Media CV% Media CV%Fibrinogen(mg/dl)

370.57 52,37 14,13 391.10 55,40 24,17 313.47 44,62 14,24

Nr. plachete-10 x103/mm3

379.57 60,20 11,2 409.23 51,07 22,48 297 39,32 10,58

VPM* 10.58 1,90 18,00 11.45 2,09 18,30 9,87 9,86 17,91

APTT (sec.) 30.01 4,95 17,43 28.85 5,64 19,57 32.48 3,21 13,73

PT (%) 92.02 6,22 6,76 92.63 7,32 7,91 86.51 4,29 5,43

INR 1.01 0,09 8,85 0.99 0,09 9,95 1,01 0,08 8,34

Tabelul 5.XXII. Valorile medii ale parametrilor hemostazei la toate loturile de studiu.

313,47

11

370,57 391,1

0

100

200

300

400

450

Lot

Valorile medii ale fibrinogenului la loturile de studiu

Lot martor Lot HLP Lot DZ

O alt precizare pe care dorim s o facem este n legtur cu volumul plachetar mediu,(valori normale: 7.4-13 fL sau m3), care la acelai lot de DZ se nscrie tot ctre limitelesuperioare ale normalului, CV de 18,30% indicndu-ne c este posibil ca acest procent s sesitueze la valori mai mari decat cele normale. O astfel de constatare nu este neobinuit,

deoarece au fost descrise astfel de anomalii ale plachetelor n diabetul zaharat.Valorile medii ale timpilor de coagulare investigai sunt normale, att n relaie cu lotul

martor, ct i fa de limitele normale admise. Desigur, ateptarea noastr era s le gsim sub

Figura 5.17. Reprezentareavalorilor medii alefibrinogenului la loturile

studiate.


14/30

12

valorile normale, pentru a le corela cu starea de tromboz i cu rezistena crescut a coagululuide fibrin pe care am gsit-o la pacienii din lotul DZ.

Mult mai evident este relaia dintre vechimea bolii diabetice, fibrinogen i numrul deplachete. Se observ din tabelele 5.XXIII i figura 5.19. c valoarea fibrinogenului crete pemsur ce boala diabetic evolueaz n timp, relaia avnd asigurare statistic p = 0,0198 cazurinoi vsDZ >10 ani i p=0,0176 pentru DZ < 10 ani vs DZ > 10 ani.

Vechimea DZ Fibrinogen Numr placheteMedia CV% Media CV%Sublot cazuri

noi386,77 54,21 14,02 385,38 56 14,53

Sublot < 10 ani 388,15 53,33 13,81 414,25 49,60 11,97

Sublot > 10 ani 412,69 53,87 13,05 435,69 32,81 7,53

Tabel 5.XXIII.Valorile medii ale fibrinogenului i numrului de plachete, n funcie de vechimeabolii diabetice.

386,77 388,15 412,69

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Vechime DZ

1 2 3

Fibrinogen

mg/dl

Valoarea medie a fibrinogenului i vechimea DZ

Figura 5.19. Valorile medii ale fibrinogenului, n funcie de vechimea bolii diabetice.


p= 0,0176


15/30

13

385,38

414,25 435,69

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Numr plachete

1 2 3

Vechimea DZ

Numrul de plachete i vechimea diabetului

Figura 5.20. Reprezentarea valorilor medii ale numarului de plachete, n funcie de vechimeabolii diabetice.

O relaie la fel de puternic susinut statistic este ntre vechimea diabetului zaharat i volumulplachetar mediu, care crete o dat cu durata bolii. Credem c plachetele mari, cu volum mediucrescut, sugereaz o activare a sistemului megacariocit-plachete. Trombocitele tinere i marisunt considerate a fi mai reactive dect cele cu dimensiuni normale.

Figura 5.21. Reprezentarea evoluiei volumului plachetar mediu, n relaie cu vechimea DZ

9,9711,3

13,4

0

2

4

6

8

10

12

14VTM

Vechimea DZ

Volumul plachetar mediu i vechimeaDZ


p = 0,0006 p > 0,05

Cazuri noi p > 0,05 < 10 ani > 10ani


16/30

14

REZULTATELE OBINUTELA MSURTORILE ANTROPOMETRICE

Am considerat oportun i msurarea acestor parametri, datorit frecventelor referiri dinliteratura de specialitate cu privire la asocierea dintre aceti parametri i riscul de boal diabetic,de sindrom metabolic i de accidente vasculare coronariene sau cerebrale. Daca indexul de mascorporal are o asociere mai mic, chiar controversat, n schimb grsimea abdominal este totmai mult corelat cu entitile patologice amintite mai sus. Desigur, vom verifica dac existcorelatii ntre vreunul dintre aceti parametri i rezistena coagulului de fibrin, dar acestecorelatii vor fi discutate la un subcapitol aparte. Din tabelul 5.XXVIII se observ valorile mediiale acestor parametri la cele 3 loturi.

La loturile HLP i DZ, toate aceste medii sunt semnificativ crescute fa de lotul martor (p< 0,05), dar depesc consistent i limitele superioare ale valorilor normale pentru aceti

parametri. Valorile cele mai mari s-au msurat la pacienii din lotul D.Z., ceea ce era de ateptat,datorit asocierii deja amintite. Intre loturile HLP i DZ nu exist diferenesemnificative statistic(p >0,005), cele 2 loturi fiind destul de apropiate din acest punct de vedere.

Parametrul LOT HLP

n = 86

LOT DZ

n = 52

LOT MARTOR

n = 113

Media CV% Media CV% Media CV%

IMC(Kg/m2)

28.75 5,08 17,68 28.99 4,96 17,11 23,75 2,89 15,63

CA (cm) 99.20 12,28 12,38 100.38 13,80 13,75 81,26 4,76 11,32

CS (cm) 104.72 10,25 9,78 104.38 9,48 9,09 92,54 5,61 9,54

ITS (cm) 0.94 0,09 9,23 0.95 0,09 9,99 0,82 0,08 8,72

FBR (UF) 296,76 23,37 11,25 323,34 19,88 15,43 248,64 25,71 10,34

Tabelul 5.XXVIII. Valorile medii ale parametrilor antropometrici la loturile studiate.

REZULTATELE OBINUTELA DETERMINAREA ALTOR

PARAMETRI BIOLOGICI

n afara parametrilor prezentai pan n acest moment, am mai determinat i: glicemia,

VSH, concentraia de hemoglobin, hematocritul i numrul de leucocite. Se pot remarca valorilemari ale glicemiei, la lotul DZ. Ele pot i explicate prin faptul c pacienii diabetici inclui nstudiu au fost investigai la nceputul internrii, cand aveau valori crescute, sau pentru cei recentdepistai naintea aplicrii tratamentului.Se mai observ c hemoglobina i implicit i hematocritul nu sunt modificate semnificativ fade lotul martor (p > 0,05).

n schimb, VSH are o medie care depsete limitele superioare admise ca normale, atat lalotul HLP, dar mai ales la lotul DZ. La lotul DZ, valoarea medie este de 22.569,86, cu 18,34%mai mare fa de lotul martor (p < 0,05). De altfel, pentru pacienii cu DZ creterea VSH nu estesurprinztoare, el reflectnd un rspuns imunologic al organismului la alterrile metabiliceinduse de boal. Un argument n plus pentru asocierea ntre acest parametru i DZ, este icreterea care s-a nregistrat n relaie cu vechimea diabetului. Cele mai mari valori le au

pacienii din sublotul cu DZ > 10 ani, la care media este de 24,56 12,5. Diferena fa de lotulcu DZ recent depistat este semnificativ statistic (p < 0,05) .


17/30

15

REZULTATELE OBINUTELA REEVALUAREA

PACIENILOR DUP 6 LUNI.

Protocolul de lucru a fost construit astfel nct s cuprind ca etap obligatorie de lucru ireevaluarea pacienilor din loturile HLP iDZ dupa un interval de maximum 6 luni. n fapt,

pentru marea majoritate a pacienilor, aceast etap s-a situat ntre 5 i 6 luni. Motivaia

reevalurii a fost dat de necesitatea de a surprinde eventualele modificri ale parametrilorinvestigai n funcie de timp, n special a fibrinrezistometriei i mai ales de a surprindemodificarea/lipsa modificrii acestui parametru n relaie cu tratamentul hipolipemiant.Dei toi pacienii din lotul HLP au primit iniial tratament hipolipemiant, ceritudineaadministrrii corecte pe o perioad de minimum 3 luni am avut-o doar pentru 34 dintre ei(39,54%). n ceea ce urmeaz vom dezvolta doar informaiile referitoare la modificrilesemnificative statistic i cu relevan medical care au avut loc n urma intervenieimedicamentoase.

Valorile medii ale colesterolului au fost de 288,38 mg/dl nainte de tratament i au sczutla 211,44 mg/dl, procentual acest scdere fiind de 27,7%. (p < 0,05). Trigliceridele au avutvalori iniiale de 155,22 mg/dl i au czut la 115,08 mg/dl, scderea procentual fiind de 25,8%

(p < 0,05). Fraciunea HDL a avut valori iniiale de 38,24 mg/dl i a crescut la 43,11 mg/dl, cu12,7 % dup tratament (p < 0,05). Scderea marcat a acestei fraciuni este corelat cu o valoareprotectoaremic i cu riscul de cardiopatie ischemic sau accidente vasculare de tip trombotic,coronariene sau cerebrale. Fraciunea LDL a avut iniial valori de 164,68 mg/dl i a sczut la119,29 mg/dl, scderea fiind de 27,57 %, p < 0,05.

Toate modificrile suferite de lipidele plasmatice n urma tratamentului hipolipemiant senscriu n rspunsul normal la acest tip de tratament, daca schema de tratament este elaboratcorect, iar administrarea este fcut conform indicaiilor i pe o perioad lung de timp.

VALORILE FIBRINREZISTOMETRIEI DUP TRATAMENTUL CU

HIPOLIPEMIANTE.Aa cum am vzut mai sus, concentraia lipidelor plasmatice a sczut n mod evident dupadministrarea tratamentului. Din determinarea iniial a fibrinrezistometriei, pe ntregul lot amgsit valorii medii pentru acest parametru apropiate de limita care arata o tendin marcat dehipercoagulabilitate, ceea ce crete (teoretic) riscul de a avea complicaii vasculare trombotice.mportant, n acest moment este s tim daca tratamentul a influenat aceste valori i dac risculde a avea aceste complicaii s-a redus. Din tabelul 5.XXXI. i figura 5.25. se observ c valorilemedii iniiale ale fibrinrezistometriei pentru acest lot au fost de 309,55 UF, iar dup tratament de302,26 UF. Se constat o scdere cu doar 2,85%, nesusinut statistic (p > 0,05). Conformacestui rezultat este posibil ca rezistena coagulului de fibrin s nu fie influenat de tratamentulhipolipeminat, i tendina de hipercoagulabilitate evideniat la prima evaluare a parametrului s

se menin n timp, independent de acest tip de tratament.

Parametrul nainte de tratament Dup tratament

Media STDEV CV% Media STDEV CV% p

Fibrinrezistometrie(UF)

309,55 20,22 9,76 302,26 21,83 10,43 p > 0,05

Tabelul 5.XXXI. Fibrinrezistometria nainte i dup tratamentul cu hipolipemiante.


18/30

16

Fibrinrezistometria nainte i dup tratament

220,00

240,00

260,00

280,00

300,00

320,00

340,00

360,00

380,00

400,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Axis Title

AxisTitle

FBR initial

FBR la 6 luni

Figura 5.25. Reprezentarea grafic a variaiilor fibrinrezistometriei, n funcie de tratament.

VALORILE FIBRINOGENULUI I A TESTELOR DECOAGULAREDUP TRATAMENTUL CU HIPOLIPEMIANTE

Fibrinogenul a avut iniial o valoare medie de 391 28,87 mg/dl, iar dup tratament asczut semnificativ (p < 0,05) la 375,9121,17 mg/dl, dei procentual a sczut doar cu 3,88%.Celelalte teste utilizate pentru explorarea hemostazeinumrul de plachete, VTM,APTT, PT iINR nu au avut modificri semnificative statistic.

Variaii mici i fr acoperire statistic s-au nregistrat i pentru glicemie, VSH,hemoglobin, hematocrit i numrul de leucocite.

Prin urmare, la acest lot, n urma aplicrii tratamentului hipolipemiant, n afara lipidelorplasmatice, cea mai evident modificare privete concentraia fibrinogenului, care a sczutsemnificativ statistic (p=0,0048).

Figura 5.28. Reprezentarea grafic a variaiilor fibrinogenului, n funcie de tratament

391,05

375,91

350355360365370375

380

385390395400

mg/dl

nainte Dup tratament

tratament

Valorile medii ale fibrinogenului nainte i dup tratament.

p=0,0048


19/30

17

CORELAII NTRE PARAMETRII EVALUAI, LA LOTUL HLP

LOT HLP FBR Varsta C.A. C. S. IMC ITS COL TG HDL LDLF-

GEN

FBR -

Varsta 0,578 -

C.A. 0,576 0,488 -

C. S. -0,002 0,040 0,673 -

IMC 0,401 0,372 0,767 0,775 -

ITS 0,451 0,448 0,634 -0,140 0,330 -

COL 0,574 -0,430 0,551 0,233 0,288 0,414 -

TG 0,585 0,524 0,431 0,083 0,304 0,578 0,411 -

HDL -0,246 -0,388 -0,313 0,017 -0,044 -0,363 -0,325 -0,364 -

LDL 0,551 0,321 0,387 0,189 0,345 0,267 0,547 0,442 -0,371 -

F-GEN 0,690 0,615 0,426 0,052 0,284 0,077 0,526 0,507 -0,382 0,498 -

r(84)=0.1786, p 0,6;Verde: r > 0,5; Albastru: r > 0,4; Galben: r > 0,3; Alb: r > 0,2 sau lips corelaie;

Tabel 5.XXXIII.. Corelaii ntre fibrinrezistometrie, profilul lipidic, fibrinogen i indiciiantropometrici, la pacienii din lotul HLP.

Cele mai importante corelaii care se desprind din analiza tabelului 5.XXXIII. sunt celelegate de asocierea dintre fibrinrezistometrie i lipidele plasmatice. Sunt de fapt, datele care neintereseaz cel mai mult pentru acest studiu.

Creterea trigliceridelor se asociaz cel mai mult cu valorile crescute ale rezisteneicoagulului de fibrin (r=0,585), scderea fraciunii HDL se coreleaz slab (r= - 0,246), nschimb creterea LDL are o bun corelaie (r=0,551).Deasemenea i creterea colesterolului secoreleaz la fel de puternic cu modificarea rezistenei (r=0,574). Aceste interdependeneconstituie, dup prerea noastr o dovad convingtoare c lipidele plasmatice, prin multipleaciuni (descrise la capitolul 2 din partea general) determin o alterare a rezistenei la rupere acoagulului de fibrin, n fapt o activare a sistemelor hemostatice, care va duce la virareaechilibrului fluido-coagulant al sngelui ctre starea de tromboz.

Din tabelul de corelaii pentru acest lot se mai observ c rezistena coagulului de fibrinse coreleaz bine i cu varsta (r=0.578), aceast corelaie ntrind rezultatele pe care le-am gsitla valorile medii ale acestui parametru, unde pentru lotul de peste 50 de ani, valorile medii eraude 310,1 UF. Aceste valori includ pacienii respectivi n grupa celor cu tendin crescut spre


20/30

18

hipercoagulabilitate i tromboz. Aceast asociere nu este caracteristic pacienilor din acest lot,ea intalnindu-se i la lotul martor i la lotul DZ, dar n intervale de valori diferite, normale pentrulotul martor i patologice pentru lotul DZ.

Alte corelaii foarte importante care privesc parametri strans legai de lipidele plasmaticesunt cele dintre rezistena coagulului de fibrin i caracterele antropometrice ale pacienilorevaluai. Se observ din acelai tabel c o circumferin mare a taliei la nivel abdominal i,

practic grsimea abdominal se coreleaz moderat cu fibrinrezistometria (r=0,576),precum i cu

valorile crescute ale fibrinogenului (r=0,426), ceea ce ne ndreptete s credem c, cei 3parametri constituie factori de risc pentru instalarea si dezvoltatrea trombozei, via alterareametabolismului lipidic. Este de la sine neles c ntre profilul lipidic i CA exist puterniceasocieri, asa cum se vede din valoarea lui rpentru aceti parametri. Cel mai mult se coreleaz cucolesterolul, rfiind de 0,551, dar i cu LDL, scderea HDL i cu TG, aceste asocieri nefiind lafel de puternice, ca n cazul colesterolului. Corelaii mai slabe exist ntre indicele de mascorporal si lipide, mai ales cu TG (r=0,304)i LDL (r=0,345), n timp ce indicele talie-old secoreleaz la fel de puternic ca i CA.

Relaia fibrinrezistometrie - indice talie-old este i ea bun (r=0,451),ceea ce estenormal, avnd n vedere dependena acestui indice de circumferina abdominal. O corelaie maislab se observ pentru IMC. Aceste date ne indic nc odat, relaia de asociere puternic ntre

fibrinrezistometrie i dispoziia grsimii, la pacienii obezi, dispoziia central, pe abdomen fiindcel mai mult asociat cu anomaliile hemostazei.

CORELAII NTRE PARAMETRI EVALUAI, LA LOTUL DZ

La lotul DZ se remarc urmtoarele corelaii (tabel 5.XXXV): fibrinrezistometria seasociaz slab cu nivelul glicemiei (r=0,348), dar are legatur mare cu nivelul lipidelor

plasmatice, mai ales cu TG (r=0,685). Colesterolul nflueneaz mai puin dect TG (r=0,582), lafel i creterea LDL (r=0,518). HDL se coreleaz negativ cu rezistena coagulului, (r=-0,466). Semai observ o bun corelaie a fibrinogenuluicu trigliceridele (r=0,507), fraciune lipidic, carese pare c influeneaz cel mai multparametrii hemostazei, la pacienii diabetici.

Modificrile trigliceridelor, ale HDL i cele ale HDLc n diabetul zaharat de tip 2 nu suntalterri metabolice izolate ci, de obicei asociate. Hiperglicemia crete susceptibilitatea LDL laoxidare, motiv pentru care relatia dintre lipidele oxidate i hemostaza devine mai evident ndiabetul zaharat. Este evident de ce, un numr mare dintre pacienii cu diabet investigai au i

boala vascular trombotic.Ca i la lotul HLP se constat asocierea dintre lipidele plasmatice i alterarea calitilor

biofizice ale coagulului de fibrin, mai accentuat la aceti pacieni, cu atat mai mult cu cat, laactivarea hemostazei contribuie n primul rand leziunile vasculare caracteristice diabetului,induse de hipergliceme i alterarea spectrului lipidic. Creterea lipoproteinelor de tip non-HDL-C constituie nu numai un factor de risc pentru dezvoltarea i progresia aterosclerozei, dar ifactori corelai cu complicaiile bolii.

Si la aceti pacieni se constat o relaie de dependen ntre fibrinrezistometrie, fibrinogeni caracteristicile antropometrice. Se observ o corelaie ntre circumferina abdominal, indiceletalie-old i rezistena coagulului de fibrin (r=0,523, pentru CA). Corelaia cu indicele de mascorporala este slab (r=0,250), ceea ce ne ntrete convingerea c msurarea circumferineiabdominale reflect mai bine distribuia grasimii i riscul de boal vascular, dect msurareaIMC. Se consider c, la pacienii cu patologie vascular, IMC nu face o difereniere ntrecantitatea de grasime i masa slab din organism.


21/30

19

LOT DZ FBR GLI C.A. C. S. IMC ITS COL TG HDL LDL F-GEN

FBR -

GLI 0,348 -

C.A. 0,523 0,499 -

C. S. 0,061 -0,123 0,698 -

IMC 0,250 0,078 0.828 0,823 -

ITS 0,514 0,409 0,724 0,240 0,412 -

COL 0,582 0,176 0,310 0,161 0,396 0,411 -

TG 0,685 0,480 0,578 0,183 0,418 0,540 0,390 -

HDL -0,466 -0,182 -0,158 0,105 0,238 -0.465 -0,225 -0,275 -

LDL 0,518 0,210 0,433 0,144 0,298 0,324 0,660 0,398 -0,338 -

F-GEN 0,633 0,404 0,558 0,143 0,203 0,398 0,437 0.507 -0,295 0,458 -

Coeficientii de corelatie Pearson calculati intre parametrii masurati in cadrul lotului DZ r(50)=0.2306,

p0,05), fa de valoarea medie iniial,dei concentraia lipidelor plasmatice s-a redus semnificativ.

Se observ c, dup tratament, corelaia FBR lipide nu mai este la fel de puternic, ceeace ne ndreptete s conchidem c, un nivel crescut al lipidelor plasmatice, aa cuma fost lanceputul studiului afecteaz rezistena coagulului de fibrin, n sensul creterii acesteia.


22/30

20

Corelatii in cadrul lotului DLP iniial r(84)=0.1786, p


23/30

21

0,0004). Fr a fora, putem s interpretm acest rezultat ca fiind apropiat de limitele dehipercoagulabilitate, iar pentru muli dintre pacienii acestui lot chiar n intervalul dehipercoagulabilitate, toate studiile anterioare indicnd un comportament asemanator (Matcas H.,et al, 2009 a). Interpretnd distribuia pacienilor din acest lot n anumite intervale de valori seobserv c 35 de pacieni (40,7%), au valori patologice, peste 300 UF.

Ne argumentm susinerea valorii de marker important al tendinei de tromboz pe care oare acest parametru, apelnd la o analogie cu un alt marker asociat tot mai mult cu potenialul

trombogen i accidentele vasculare i anumefibrinogenul. n mod evident, rezistena coagululuide fibrin are un grad mare de dependen fa de calitatea i cantitatea factorilor de coagulare,inclusiv de fibrinogen i numrul de plachete. Dar tot att de important considerm c este icalitatea endoteliului pe care se formeaz acest coagul, deoarece un endoteliu alterat de prezena

placilor de aterom devine mai atractiv pentru trombocite i factorii coagulrii, iar coagululformat devine mai aderent la suprafaa expus i, deci mai greu de rupt, opunnd o rezisten maimare. n consecin, credem c acest parametru evalueaz nu numai calitatea hemostazei netapele ei, ci i potenialul protrombogen al endoteliului, oferindu-ne date i despre endoteliu, nunumai despre sistemul hemostatic. Formarea trombusului este influenat de natura substratuluiexpus, de condiiile locale reologice i de sngele circulant.

Revenind la fibrinogen, nenumrate studii, inclusiv populaionale, atest asocierea lui cuIMA, cardiopatia ischemic i accidentele ischemice cerebrale (Koenig W. et al, 2003, RaderJ.D., Hobbs H.H., 2005, Morange, P.E et al, 2007). Aceast asociere independent se poatedatora rolului major jucat de fibrinogen n coagulare, dar i rolului de biomarker al striiinflamatorii de la nivelul peretelui vascular. Date obinute n urma autopsiilor indic o acumulare

precoce a fibrinogenului n peretele vascular, chiar la copii. La aduli, aceste depozite suntasociate cu prezena n cantitate mare a LDL n peretele vascular. S -a sugerat c, depozitele dinintim de fibrin i fibrinogen preced i faciliteaz ptrunderea LDL n intima vasului (KhrenovA.V et al, 2002).

n cercetarea noastr am gsit un grad de corelaie Pearson puternic ntrefibrinrezistometrie i fibrinogen, de 0,690, ceea ce ne face s credem c i rezistena coagulului

de fibrin are relevan mare ca marker de potenial trombogen, pentru pacienii cu astfel depatologie. Corelaiile cu evenimentele trombogene, evideniate mai sus ne fac s considerm crezistena coagulului de fibrin red fidel tendina spre tromboz instalat la pacienii investigai,constituindu-se ntr-un marker preios n evaluarea acestei stri.

n ceea ce privete corelaiile dintre fibrinrezistometrie i concentraia lipidelor plasmaticela pacienii din cele 2 loturi de studiu am constatat o bun asociere ntre creterea rezistenei larupere a coagulului de fibrin i creterea concentraiei fraciunilor lipidice. La pacienii cuhiperlipoproteinemie fr diabet, creterea trigliceridelorse asociaz cel mai mult cu valorilecrescute ale rezistenei (r=0,585), urmez colesterolul, care se coreleaz la fel de puternic(r=0,574)i nu n ultimul rnd, LDL (r=0,551). Asocierea cu fraciunea HDL este slab. Acesteinterdependene constituie, dupprerea noastr o dovad convingtoare c lipidele plasmatice,

prin multiple aciuni determin o alterare a rezistenei la rupere a coagulului de fibrin, n fapt oactivare a sistemelor hemostatice, care va duce la virarea echilibrului fluido-coagulant alsngelui ctre starea de tromboz. Potenialul trombogen la aceti pacieni este susinut i decretera valorii medii a concentraiei fibrinogenului, pe care am gasit-o la aceti pacieni, precumi de corelaiile moderate ca putere pe care le-am gsit ntre fibrinogen i diferitele fraciunilipidice, r=0,526 pentru asocierea fibrinogen-colesterol i r=0,507 pentru fibrinogen-TG. Maislab este asocierea cu fraciunea LDL. O confirmare n plus pentru alterarea sistemuluihemostatic indus de creterea lipidelor i virarea spre hipercoagulabilitate o constituie icorelaiile gsite ntre numrul de plachete i lipide. Astfel, pentru dependena numr de

plachete-colesterol, r=0,466, iar pentru plachete-LDL, r=0,420.

Actualmente s-au identificat o multitudine de conexiuni ntre lipidele plasmatice isistemul plachete-coagulare-fibrinoliz. S-a demonstrat c o concentraie crescut de colesterol,dar mai ales de LDL i oxLDL poteneaz proprietile protrombogene ale plachetelor, viareceptorul specific pentru LDL. Prin intermediul acestuia, LDL transfer colesterol n


24/30

22

membran, ceea ce face ca trombocitele s devin mai sensibile la aciunea agregant ainductorilor (Discepolo W. et al, 2006). n plus este activat fosfolipaza din membrana

plachetelor (PLA2) i acidul arahidonic este scindat pe calea ciclooxigenazei i apoi atromboxansintetazei n TxA2, care este puternic agregant i vasoconstrictor (Coleman L.G. Jr etal, 2004). LDL i oxLDL stimuleaz coagularea prin mecanism extrinsec i intrinsec prinactivarea factorului tisular (TF) care este esenial pentru iniierea cascadei coagulrii pe caleextrinsec sau a factorilor de contact, mai ales FX care va iniia mecan ismele cii intrinseci. Se

generez astfel cantiti mari de trombin, enzima cheie a coagulrii, care va cataliza formareafibrinei din fibrinogen (Shen X.G.,2006,a,c). Efectele protrombotice ale oxLDL mai pot rezultai din efectele stimulatorii pe care le exercit asupra reglatorilor inflamaiei sau mediatorilorrspunsului la stresoxidativ. Informaiile curente sugereaz rolul cheie al oxLDL n dezvoltareatrombozei, pe lng contribuia la ateroscleroz. Particulele LDL i oxLDL sunt recunoscute dereceptorii scavenger (SR) de pe suprafaa CMN, CE i macrofagelor, declannd la nivelulacestor celule mecanisme proaterogene i protrombogene (Shah P.K., Sharifi B., 2006).Creterea lipoproteinelor de tip non-HDL-C constituie nu numai un factor de risc pentrudezvoltarea i progresia aterosclerozei, dar i factori corelai cu complicaiile bolii. In studiiexperimentale realizate pe oareci i iepuri n care celulele musculare netede au fost inute ntr-un mediu mbogit cu colesterol s-a constatat o cretere a rspunsului mitogenic la factorul de

cretere PDGF-BB sau la inducerea sintezei de ligant pentru FGF-2. (Rauch H.B. et al, 2007).S-a mai demonstrat creterea cantitii de fibrinogen, al crui grad de complexare este mai

mare n prezena unor concentraii crescute de LDL i oxLDL. Hiperfibrinogenemia este unputernic factor de risc independent pentru bolile cardio-vasculare, demonstrnd un efect sinergiccu dislipidemia i hipertensiunea arterial n dezvoltarea acestora (Spronk H.M et al, 2004). n

plus, creterea lipidelor non-HDL deprim fibrinoliza. A fost dovedit c LDL i oxLDL stimuleaz activitatea PAI-1 din CE pe o cale independent de receptorul LDL. Activitatea inivelul ARNm ale PAI-1 n CE sunt de asemenea crescute prin tratamentul oxLDL (SpronkH.M. et al, 2004). n acelai timp, eliberarea tPA din CE este diminuat prin incubarea cuoxLDL. LDL crete sinteza PAI-1 i descrete eliberarea tPA din CE. Activarea protein kinazeiC- este necesar pentru supraproducia de PAI-1 n CE indus de oxLDL, iar glicozilareasporete efectele LDL asupra sintezei PAI-1 i reduce maimult eliberarea tPA (Shen X.G. et al,2003). Modificrile sistemului hemostatic asociate cu dislipidemia promoveaz atat dezvoltareaaterosclerozei, ct i exacerbarea tendinei de tromboz (Ward H. et al, 2009).

La pacienii din lotul DZ, asocierea rezisten alterat concentraie mare de lipide estemai puternic decat la lotul cu HLP fr diabet. Ca profil lipidic, la aceti pacieni am gsitcreteri foarte mari ale trigliceridelor care au o valoare medie aproape dubl fa de lotul martor(cretere cu 99,8%, p


25/30

23

accentuat la aceti pacieni, cu atat mai mult cu ct la activarea hemostazei contribuie n primulrand leziunile vasculare, caracteristice diabetului, induse de hipergliceme, hiperinsulinism iinsulinorezisten. n ceea ce privete valoarea rezistenei coagulului, la pacienii cu DZ am gasito valoare medie de 323,34 19,88 UF., cea mai mare valoare msurat la populaia investigat.Fa de lotul martor se nregistreaz o cretere cu 30,7%, iar fa de lotul cu HLP fr DZ,creterea este de 8,9%. n fapt, mai mult de 50% dintre pacienii diabetici au valori mari, careindic n mod cert o rezisten crescut a coagulului de fibrin i, n consecin o tendin

crescut ctre tromboz.Considerm c, dei exist corelaii semnificative ntre creterea rezistenei coagulului i

lipidele plasmatice, la acest grup de studiu, alterarea calitilor biofizice ale coagulului defibrin, precum i celelalte anomalii ale hemostazei au ca element trigerr i de ntreinerenivelul crescut al glicemiei i hiperinsulinismul iniial i nu dislipidemia. Desigur, dislipidemiaacioneaz sinergic n exacerbarea factorilor procoagulani, augmentnd activarea acestora.Aceast afirmaie se bazeaz att pe dovezile oferite de literatura de specialitate, cat i peevidenele care au rezultat din acest studiu. Astfel, atunci cnd pacienii din acest lot au fostierarhizai n funcie de vechimea diabetului, am gsit o asociere mult mai puternic ntre valorilemari ale rezistenei i vechimea diabetului, acesta fiind un argument hotrtor pentru afirmaiilede mai sus. Valorile medii ale rezistenei au crescut de la 295,5 UF la pacienii recent depistai,

care s-au situat la limita superioar a normalului, la 330,8 UF la cei cu o vechime de sub 10 anii la 355,46 la cei cu DZ peste 10 ani (p=0,0022). Evoluia acestor valori exprim clar alterriletreptate pe care le sufer reeaua de fibrin, n paralel cu evoluia n timp a diabetului. Acestecifre conin n interpretarea lor un fapt deja cunoscut, dar reconfirmat printr-o alt abordare nlucrarea de fa: n diabetul zaharat, alterarea hemostazei se exprim prin hipercoagulabilitate ieste dependent de durata expunerii endoteliului i a factorilor procoagulani la un nivel glicemiccrescut. D.Z. este un status protrombotic cu activare trombocitara cronic, activarea sistemuluide coagulare i scderea potenialului fibrinolitic.

La reevaluarea dup tratamentul cuhipolipemiant, ntre rezistena coagulului de fibrin ilipidele plasmaticenu mai exist o relaie de asociere la fel de puternic, aa cum am gasit-o la

evaluarea iniial. Dei concentraia lipidelor plasmatice a sczut n mod evident dupadministrarea tratamentului, rezistena coagulului de fibrin se menine n continuare crescut(Matcas H., et al, 2009 b). Am constatat o scdere cu doar 2,85%, nesusinut statistic (p > 0,05)a rezisteei i o scdere semnificativ a fibrinogenului (p


26/30

24

7.CONCLUZII

1.Studiul a avut ca scop s identifice legtura care exist ntre rezistena la rupereacoagulului de fibrin investigat prin metoda fibrinrezistometric i cretereaconcentraiei lipidelor plasmatice. Cercetarea s-a realizat pe un numr de 138 de

pacieni cu hiperlipoproteinemie, 68 de femei (49,27%) i 70 de brbai (50,73%) i

un eantion de control format din 113subieci sntoi, far anomalii ale lipidelorplasmatice i ale hemostazei.Pacienii au fost difereniai n dou loturi, n funcie de prezena sau absena boliidiabetice: un lot cu hiperlipoproteinemie fr DZ (lotul HLP) format din 86 de

pacieni, 43 de brbati i 43 de femei i un lot cu hiperlipoproteinemie i cu diabetzaharat de tip 2 (lotul DZ), format din 52 de pacieni, dintre care 27 au fost brbatii 25 femei. Lotul HLP a fost subdivizat n dou subloturi, n funcie de prezenasau absena tratamentului hipolipemiant administrat dup prima evaluare, iar lotulDZ a fost subdivizat n trei subloturi, n funcie de vechimea diabetului.

2.Protocolul de lucrua inclus evaluarea clinic i paraclinic complex, care s permit

diagnosticul complet, precum i prezena complicaiilor, mai ales a celor de naturaterotrombotic. Evaluarea clinic a inclus i msurarea parametrilorantropometrici. Evaluarea paraclinic s-a fcut n dou etape, la iniierea cercetriii dup un interval de 5-6 luni i a cuprins: determinarea rezistenei la rupere acoagulului de fibrin prin metoda fibrinrezistometric, dozarea lipidelor plasmaticei a glicemiei, evaluarea hemostazei prin alte teste: dozarea fibrinogenului,determinarea numrului de plachete, determinarea volumului plachetar mediu, atimpului de protrombin, a INR i a APTT; determinarea VSH si efectuareahemoleucogramei complete.

3. Parametri antropometrici ai pacienilor din cele 2 loturi de studiu sunt consistentmodificai fa de lotul martor i indic un procent mare (67%) de pacienisupraponderali sau cu circumferin abdominal peste valorile normale. CA este cu23% mai mare la pacienii cu DZ i cu 22% mai mare la pacienii din lotul HLP fade lotul martor (p


27/30

25

UF (p=0,0022). Deoarece pe msura evoluiei n timp a bolii, rezistena este tot maimare, putem aprecia c aceste valori indic un potenial trombogen crescut.

6.Ali parametri ai hemostazei care au fost investigai nu au modificri semnificative lacele 2 loturi de studiu fa de lotul martor, cu excepia fibrinogenului care a crescutla lotul DZ cu 24,76% i a numrului de plachete care a crescut cu 37,78%, dei semenin n limitele normale. Valoarea fibrinogenului crete pe msur ce boala

diabetic evolueaz n timp, p = 0,0198 pentru sublotul >10 ani fa de sublotul decazuri noi. i volumul plachetar mediu crete cu durata diabetului (p=0,0006)Valorile medii ale timpilor de coagulare investigai sunt normale, att n relaie culotul martor, cat i fa delimitele normale admise.

7. Ali parametri investigai: hemoglobina, hematocritul, numrul de leucocite au fostn limite normale. Glicemia a fost crescut la lotul DZ. VSH are o valoare mediecrescut la lotul DZ, posibil n relaie cu procesele inflamatorii vasculare. Valorilecresc n relaie cu vechimea diabetului (p < 0,05).

8. Rezultatele obinute la reevaluarea pacienilor dup 6 luni. Concentraia lipidelor

plasmatice a sczut, ca rspuns la tratamentul administrat. Rezistena coagulului aavut o scdere cu doar 2,85% (p > 0,05). Este posibil ca rezistena coagulului defibrin s nu fie influenat de tratamentul hipolipeminat, i tendina dehipercoagulabilitate evideniat la prima evaluare a parametrului s se menin ntimp, independent de acest tip de tratament. Fibrinogenul a sczut semnificativ (p

studiu privind anomaliile hemostazei la un lot de pacieni cu dislipoproteinemie

Documents