Lucrri practice Fiziologie III

EXPLORAREA ANALIZATORULUI AUDITIV1. STIMULII AUDITIVIDefini ie. Stimulii auditivi reprezint vibra ii sonore cu frecven a cuprins ntre 16 - 20.000 Hz. Frecven ele peste 20.000 Hz reprezint ultrasunetele, iar cele sub 16 Hz reprezint infrasunetele. Adultul sntos nu percepe aceste ultime dou categorii de sunete. Persoanele n vrst au cmpul auditiv mai redus, percep ia fiind posibil doar pentru sunete cu frecven a cuprins ntre 50 - 8.000 Hz. n zona conversa ional, sunetele au frecven e cuprinse ntre 500 - 2.000 Hz. Sunetele sunt transmise, n mod normal, att pe cale aerian (CA), ct i pe cale osoas (CO). Caracteristicile stimulilor auditivi Intensitatea este direct propor ional cu amplitudinea vibra iilor sonore. n practic, intensitatea sunetelor se apreciaz cu ajutorul unei unit i de msur denumit bel. A zecea parte din bel se numete decibel (dB). Belul este o valoare arbitrar, reprezentnd logaritmul raportului dintre intensitatea sunetului studiat i cea a unui sunet standard. Intensitatea standard o alege exploratorul, fiind cea mai mic intensitate a unui sunet perceput ntr-o camer perfect izolat fonic. Tonalitatea reprezint nr. de vibra ii/unitatea de timp i se exprim n cicli/sec sau Hz. Timbrul caracterizeaz totalul armonicelor supraadugate sunetului de fond, permi nd deosebirea ntre dou sunete de aceeai tonalitate i intensitate.

2. PRAGUL AUDITIVDefini ie. Pragul auditiv reprezint cea mai mic valoare a intensit ii unui sunet care poate fi perceput de urechea uman. Caracterizare. Pragul auditiv variaz n func ie de frecven a vibra iei, crescnd pe msur ce frecven a undelor sonore se apropie de limita inferioar (10 Hz) i de cea superioar (20.000 Hz). Urechea uman percepe sunete cu intensitatea ntre 0 i 140 dB i, ca urmare, pragul auditiv msurat n decibeli este zero. Vocea optit are 20 dB, vocea conversa ional 50 - 70 dB, iar zgomotul unui motor de avion are intensitatea de 120 dB. Sunetele ce au intensitatea peste 140 dB altereaz organul Corti i pot produce senza ii dureroase.

3. AUDIOMETRIA TONAL LIMINARDefini ie. Reprezint o metod de explorare a analizatorului auditiv prin care se determin pragul auditiv la sunete pure (tonuri). Audiometria tonal testeaz ambele moduri de transmitere a sunetului: CA prin sunetele transmise n casc, iar CO printr-un vibrator pozitionat n spatele urechilor. Aparatul. Se numete audiometru electronic. Acesta emite tonuri, cu frecven a cuprins ntre 125 i 8.000 Hz i intensitate ntre 0 i 120 dB, prin intermediul unor cti. Tehnica. Audiometria se desfasoar ntr-o camer insonorizat. Explorarea CA. subiectului i se transmit prin casca plasat pe o ureche o serie de tonuri, de anumite frecven e i intensit i. Medicul va controla volumul tonului, reducnd intensitatea pan cnd acesta nu mai este auzit de ctre pacient. Apoi va mri din nou intensitatea tonului, pn cnd acesta va putea auzi din nou. Pacientul va trebui s semnalizeze prin ridicarea minii sau prin apsarea unui buton, de fiecare dat cnd aude 1

Lucrri practice Fiziologie III un ton, chiar i atunci cnd acesta este foarte vag. Medicul va repeta de cteva ori aceast opera iune, folosind un ton cu o frecven din ce n ce mai mare, dup care ctile vor fi ndeprtate. Explorarea CO. Se face prin plasarea pe osul din spatele urechii (mastoid) a unui dispozitiv ce vibreaz. Pacientul va trebui sa semnalizeze de fiecare dat cnd aude un ton.

Testul este subiectiv pentru c se bazeaz pe rspunsurile pacientului, fapt care mpiedic utilizarea acestui test la copiii sub 5 ani. Rezultatele se nscriu separat pentru urechea dreapt i pentru urechea stng, pentru conducerea aerian i conducerea osoas, ob inndu-se cte un grafic pentru fiecare ureche, denumit audiogram. Graficul respectiv are nscrise pe abscis valorile frecven ei exprimate n Hz, iar pe ordonat valorile intensit ii sunetelor exprimate n dB. Audiograma normal. Difer la tineri fa de vrstnici: la tineri - conducerea aerian i osoas se realizeaz pentru sunete care au frecven a cuprins ntre 1.024 - 4.096 Hz, cu un maxim la 2.048 Hz i intensitatea ntre 0 - 10 dB. la vrstnici - conducerea aerian i osoas scad odat cu creterea frecven ei sunetelor, fenomen cunoscut sub numele de presbitacuzie (Fig.nr.1).

] conducerea osoas conducerea aerian

Fig.nr.1. Audiograma normal (dup Lucrri practice de Fiziologie, Szilagyi Tibor). Valoarea clinic. Audiograma permite stabilirea diagnosticului de hipoacuzie/surditate, care reprezint pierderea par ial/total a acuit ii auditive, unilateral sau bilateral. Se deosebesc mai multe tipuri de hipoacuzie/surditate: Hipoacuzia/surditatea de transmisie - se manifest prin scderea conducerii aeriene pentru frecven e joase (sub 1000 Hz), n timp ce conducerea osoas este normal. Apare atunci cnd este alterat transmiterea sunetelor spre segmentul receptor, cum ar fi n leziuni ale urechii externe - infec ii de conduct auditiv extern, leziuni obstructive tumorale i leziuni ale urechii medii - obstruc ie tubar, otite medii i sechelele lor (Fig.nr.2).

2

Lucrri practice Fiziologie III

] conducerea osoas conducerea aerian

Fig.nr.2. Audiograma n hipoacuzia de transmisie (dup Lucrri practice de Fiziologie, Szilagyi Tibor). Hipoacuzia/surditatea de percep ie - se manifest prin diminuarea paralel a conducerii aeriene i osoase la frecven e nalte (peste 1.000 Hz). Apare n cazul afectrii segmentului receptor sau a segmentului central, cum ar fi n leziuni ale urechii interne - infec ii, traumatisme, tumori maligne i benigne, intoxica ii medicamentoase (streptomicina, neomicina, kanamicina), presbitacuzie (vrstnici) i leziuni centrale - bulbare. Leziunile suprabulbare nu se nso esc de surditate (Fig.nr.3).

] conducerea osoas conducerea aerian

Fig.nr.3. Audiograma n hipoacuzia de percep ie (dup Lucrri practice de Fiziologie, Szilagyi Tibor). Hipoacuzia/surditatea mixt - se caracterizeaz prin faptul c la frecven e joase conducerea osoas este normal, iar conducerea aerian este sczut; la frecven e nalte sunt sczute paralel att conducerea osoas, ct i conducerea aerian (Fig.nr.4). 3

Lucrri practice Fiziologie III

] conducerea osoas conducerea aerian

Fig.nr.4. Audiograma n hipoacuzia mixt (dup Lucrri practice de Fiziologie, Szilagyi Tibor). Tabelul I. Arat legatura dintre intensitatea sunetelor auzite i gradul hipoacuziei la adulti. Limita auzului n Gradul de severitate Capacitatea de a auzi limbajul decibeli al hipoacuziei 025 dB Nici unul Fara dificultate Dificultate la un discurs care se aude vag sau 2640 dB Usor de la distan 4155 dB Moderat Dificultate de a auzi o conversa ie Discursul trebuie s fie tare; dificultate de a 5670 dB Moderat-sever auzi conversa ia ntr-un grup Dificultatea de a auzi un discurs vorbit tare; 7190 dB Sever n elege numai cuvintele ipate sau amplificate 91 dB Profund Poate s nu n eleag un discurs amplificat. La copii, surditatea are mari implica ii pentru dezvolterea psihic ulterioar i vorbire. Copiii surzi trebuie proteza i, proteza auditiv fiind un amplificator care are drept scop restaurarea func iei auditive, ct mai apropiat de cea normal. Dup explorarea corect i complet a auzului, se protezeaz urechea cea mai bun. La ora actual se experimenteaz implantarea unor electrozi direct n rampa timpanic, iar prin intermediul lichidelor cohleare se stimuleaz specific pentru fiecare band sonor fibrele nervului acustic. Exist i situa ii n care bolnavul percepe o serie de sunete (acufene) fr ca acestea s fie determinate de excitan i sonori reali, fenomen care apare n unele afec iuni ce irit segmentul auditiv receptor, calea de transmisie sau segmentul su central.

4

Lucrri practice Fiziologie III

3. ACUMETRIAAre dou componente: fonic i instrumental. 3.1. Acumetria fonic. Studiaz transmisia sunetului pe cale aerian, prin intermediul pavilionului urechii i a conductului auditiv extern. Se face prin intermediul vocii umane la diferite nivele de intensitate: vocea optit, vocea conversa ional i vocea strigat. Subiectul examinat trebuie s recunoasc: - cuvinte care au n compozi ia lor sunete grave (unu, nou, mr, pr, ru) - cuvinte care au n structura lor sunete acute (trei, ase, apte, tata, sat) - cuvinte care au in compozi ia lor sunete grave i acute (opt, cinci, zece, vapor, covor) 3.2. Acumetria instrumental. Utilizeaz diapazoane care emit sunete cu frecven e cuprinse ntre 16 i 4096 Hz, din octav n octav i presupune trei probe. Proba Schwabach determin durata CO. Piciorul diapazonului pus n vibra ie este plasat n regiunea anterosuperioar a mastoidei. Durata normal de audi ie este de 20 secunde. - n hipoacuzia de transmisie durata de audi ie este alungit; - n hipoacuzia de percep ie - durata de audi ie este scurtat. Proba Weber. Utilizeaz diapazonul grav (126 Hz) care este pus n vibra ie i se aeaz pe vertex. n mod normal, vibra ia diapazonului se percepe egal n ambele urechi (Fig.nr.5).

Fig.nr.5. Mecanismul probei Weber n condi ii normale (dup Lucrri practice de Fiziologie, Szilagyi Tibor). Patologic exist dou situa ii: - n surditatea de transmisie unilateral - proba Weber este lateralizat la urechea afectat (Fig.nr.6) - n surditatea de percep ie unilateral - proba Weber este lateralizat la urechea normal (Fig.nr.7)

5

Lucrri practice Fiziologie III

Fig.nr. 6. Mecanismul probei Weber n surditatea de transmisie unilateral (dup Lucrri practice de Fiziologie, Szilagyi Tibor).

Fig.nr.7. Mecanismul probei Weber n surditatea de percep ie unilateral (dup Lucrri practice de Fiziologie, Szilagyi Tibor). . Proba Rinne. Utilizeaz diapazonul grav pus n vibra ie care se plaseaz, ini ial, n fa a pavilionului urechii pentru a explora conducerea aerian i, ulterior, pe mastoid pentru explorarea conducerii osoase. n mod normal, conducerea aerian este mai bun dect conducerea osoas. CO/CA=1/2 i ca urmare, proba Rinne este normal pozitiv (Fig.nr.8).

6

Lucrri practice Fiziologie III

Fig.nr.8. Mecanismul probei Rinne n condi ii normale (dup Lucrri practice de Fiziologie, Szilagyi Tibor). n condi ii patologice exist dou posibilit i: n surditatea de transmisie - CO>CA, raportul CO/CA este inversat - prob Rinne negativ (Fig.nr.9) n surditatea de percep ie - sunt alterate att CO, ct i CA, dar raportul CO/CA este normal - prob Rinne pozitiv patologic (Fig.nr.10)

Fig.nr.9. Proba Rinne negativ n surditatea de transmisie (dup Lucrri practice de Fiziologie, Szilagyi Tibor).

Fig.nr.10. Proba Rinne pozitiv patologic n surditatea de percep ie (dup Lucrri practice de Fiziologie, Szilagyi Tibor). 7

Lucrri practice Fiziologie III Tabelul II. Acumetria instrumental (proba Weber i Rinne) n diferite situa ii clinice.

4. ALTE TESTE UTILIZATE4.1. Testul emisiei otoacustice Este folosit deseori pentru screeningul hipoacuziei la nou-nscu i. Acesta este efectuat prin plasarea unui microfon mic n canalul auditiv extern al copilului. Sunetele sunt introduse apoi printr-o sonda mica i flexibil n urechea copilului. Microfonul detecteaz rspunsul urechii interne la sunete. Aceasta investigatie nu face, ns, diferen a ntre hipoacuzia de percep ie i cea de transmisie. 4.2. Audiograma cu poten iale evocate Pentru audiograma cu potentiale evocate sunt plasati niste electrozi la nivelul pielii capului si pe fiecare lob al urechii. Prin intermediul unor casti, sunt trimise zgomote asemanatoare unor clicuri si este inregistrat raspunsul. Aceasta investigatie diagnosticheaza hipoacuzia de percep ie. 4.3. Imitanta acustic (timpanometria i testul de reflex acustic) Msurarea complian ei acustice a membranei timpanice i lanului osicular este o tehnic obiectiv de culegere a informa iilor despre integritatea membranei timpanice, volumul de aer din urechea medie (spa iul aeric din spatele timpanului) i integritatea lan ului osicular. 8

Lucrri practice Fiziologie III Se realizeaz cu ajutorul unei sonde introduse n urechea extern care pompeaz aer la o presiune stabilit, nregistrnd simultan deplasrile membranei timpanice la aplicarea unor sunete. Rezultatul este afiat sub forma unor grafice, a cror modificare ofer informa ii valoroase despre nivelul auzului i cauza scderii acestuia atunci cnd boala este localizat n urechea medie. Aceste date sunt obiective, spre deosebire de audiogram, care necesit aten ia i colaborarea pacientului. Este o investiga ie obligatorie pentru diagnosticul bolilor urechii medii (otite seroase, otoscleroz, blocajele i ntreruperile lan ului de oscioare, alterrile calitative ale membranei timpanice), dar poate fi utilizat i atunci cnd dorim precizarea obiectiv a gradului hipoacuziei localizate n urechea intern, cu condi ia ca urechea medie s func ioneze normal. Valoarea sa este excep ional n cazul copiilor, nca de la cea mai fraged varst (chiar din maternitate), deoarece la aceste vrste nu se poate efectua tonal clasic. Pentru testarea integrit ii membranei timpanice i a lan ului osicular, se foloseste imitanta acustic prin doua teste: timpanograma (Fig.nr.11) i reflexul stapedian (Fig.nr.12.). Aparatul utilizat n acest scop (Madsen Otoflex) este de ultim genera ie, fabricat de firma Otometrics.

Fig.nr.11. Timpanograma. Durata testului este de cca. 5 minute, nu este dureros deoarece se folosesc doar stimuli sonori. Casca se plaseaz pe una din urechi. Sonda impedansmetrului se introduce n conductul auditiv extern al celeilalte urechi etannd foarte bine conductul cu ajutorul unei piese de cauciuc de diferite dimensiuni, n func ie de pacient. Pentru a introduce corect sonda, pacientul trebuie s deschid gura, iar examinatorul trebuie s trac ioneze pavilionul urechii pentru a compensa curburile anatomice ale CAE: - la adul i: spre superior i posterior - la copii: spre inferior i posterior Dup introducerea sondei, pacientul este rugat s nchid gura, iar examinatorul elibereaz pavilionul urechii. Pacientului i se cere sa stea nemicat, s nu vorbeasc i s nu nghit pe parcursul testrii. Adul ilor li se explic faptul c se testeaz mobilitatea timpanului. naintea determinrii pragului reflexului stapedian, pacien ii sunt avertiza i c vor auzi un sunet mai puternic, pentru a nu tresri.

9

Lucrri practice Fiziologie III

Fig.nr.12. Reflexul stapedian. Datele ob inute sunt nregistrate n baza de date i sunt nmnate pacientului n form grafic, pentru a putea fi comparate ulterior. 4.4. Sonometria Reprezint o metod de msurare a intensit ii, frecven ei i duratei expunerii la zgomot. Aparatul de msur se numete sonometru. Microfonul sonometrului de aeaz n dreptul pavilioanelor urechilor i cu ajutorul su se ntocmete harta de zgomote. Cu ajutorul sonometriei se stabilete tipul i stadiul de gravitate al afectrii func iei auditive, permi nd punerea diagnosticului de stres acustic acut (trauma sonor, hipoacuzie acut), oboseal auditiv, hipoacuzia cronic, surditate cronic. Testele auditive sunt parte integranta a examinarii urechii si evalueaza capacitatea unei persoane de a auzi. Tabelul III. Sonometria Normal - pacientul aude cuvintele optite - aude la fel n ambele urechi tonurile - poate s repete 90% pn la 95% din cuvintele spuse la testul de recunoatere - microfonul detecteaz emisiile urechii interne la testul emisiilor otoacustice - audiograma poten ialelor evocate arat o func ie normal a nervilor auditivi Anormal - nu poate auzi cuvintele optite, sau le poate auzi numai cu o ureche - aude n mod diferit tonurile n cele dou urechi - poate auzi numai anumite sunete, la un numr crescut de decibeli - poate auzi sunetele, dar nu poate n elege cuvintele - nu sunt detectate emisii din urechea intern n testul emisiilor otoacustice - audiograma poten ialelor evocate arat c nervii auditivi nu func ioneaz normal.

5. TESTAREA STRII DE OBOSEAL5.1. Timpul de laten al reac iilor motorii Se msoar timpul scurs de la percep ia unui semnal sonor sau luminos pn la reac ia motorie a subiectului, ce const n apsarea pe un buton. n mod normal, timpul de laten al reac iilor motorii este cuprins ntre 150 i 190 msec. n strile de oboseal, timpul de laten al reac iilor motorii crete peste 250 msec. 5.2. Frecven a critic de fuziune la stimuli luminoi intermiten i (FCF) Se utilizeaz stroboscopul care emite stimuli luminoi cu frecven variabil. Subiectul indic momentul n care stimulii luminoi intermiten i sunt percepu i ca lumin continu. n mod normal, frecven a critic de fuziune apare la frecven e ale stimulilor luminoi mai mari de 45 Hz. O valoare mai mic a frecven ei critice de fuziune indic instalarea strii de oboseal. 10

Lucrri practice Fiziologie III

BULETINE DE INTERPRETARES se interpreteze urmtoarele audiograme:

---------------------- conducerea osoas _______________ conducerea aerian

TESTE (CU UN SINGUR RSPUNS CORECT)1. Stimulii auditivi: A. Reprezint vibra ii sonore cu frecven a cuprins ntre 16 - 20.000 Hz B. Se caracterizeaz prin intensitate, tonalitate i timbru C. Adultul sntos nu percepe ultrasunetele i infrasunetele D. Toate afirma iile sunt corecte 2. Pragul auditiv: A. Reprezint cea mai mic valoare a intensit ii unui sunet care poate fi perceput de urechea uman B. Variaz n func ie de frecven a vibra iei, crescnd pe msur ce frecven a undelor sonore se apropie de limita inferioar (10 Hz) i de cea superioar (20.000 Hz) C. Pentru urechea uman este de zero dB D. Toate afirma iile sunt adevrate

11

Lucrri practice Fiziologie III 3. Audiometria tonal liminar: A. Reprezint o metod de explorare a analizatorului auditiv prin care se determin pragul auditiv la sunete pure (tonuri) B. Testeaz ambele moduri de transmitere a sunetului: CA prin sunetele transmise n casc, iar CO printr-un vibrator pozitionat n spatele urechilor C. Se realizeaz cu ajutorul audiometrului electronic D. Toate afirma iile sunt adevrate 4. Audiograma normal difer la tineri fa de vrstnici: A. La tineri - conducerea aerian i osoas se realizeaz pentru sunete care au frecven a cuprins ntre 1.024 - 4.096 Hz i intensitatea cuprins ntre 0 - 10 dB B. La vrstnici - conducerea aerian i osoas scad odat cu creterea frecven ei sunetelor, fenomen cunoscut sub numele de presbitacuzie C. Afirma iile de la punctele A i C sunt adevarate D. Toate afirma iile sunt false 5. Surditatea de transmisie se caracterizeaz prin: A. Scderea conducerii aeriene pentru frecven e joase (sub 1000 Hz) B. Conducerea osoas este normal C. Apare n leziuni ale urechii interne D. Afirma iile de la punctele A i B sunt adevrate. 6. Urmtoarea afirma ie cu privire la hipoacuzia de percep ie este fals: A. Se manifest prin diminuarea paralel a conducerii aeriene i osoase la frecven e nalte (peste 1.000 Hz) B. Apare n cazul afectrii segmentului receptor sau a segmentului central C. Apare n leziuni ale urechii interne - infec ii, traumatisme, tumori maligne i benigne, intoxica ii medicamentoase (streptomicina, neomicina, kanamicina), presbitacuzie (vrstnici) i leziuni centrale - bulbare D. Leziunile suprabulbare se nso esc de surditate 7. Surditatea mixt: A. Se caracterizeaz prin faptul c la frecven e joase conducerea osoas este normal, iar conducerea aerian este sczut B. Se caracterizeaz prin faptul c la frecven e nalte sunt sczute paralel att conducerea osoas, ct i conducerea aerian C. Rspunsurile A i B sunt corecte D. Rspunsurile A i B sunt greite 8. Proba Schwabach: A. Durata normal de audi ie a conducerii osoase este de 20 secunde B. n hipoacuzia de transmisie, durata de audi ie este alungit C. n hipoacuzia de percep ie, durata de audi ie este scurtat D. Toate afirma iile sunt corecte 9. Proba Weber: A. n surditatea de transmisie unilateral, este lateralizat la urechea normal B. n surditatea de percep ie unilateral, este lateralizat la urechea afectat C. Afirma iile A i B sunt adevrate D. Toate afirma iile sunt false

12

Lucrri practice Fiziologie III 10. Proba Rinne: A. n surditatea de transmisie, raportul CO/CA este normal - prob Rinne pozitiv B. n surditatea de percep ie, raportul CO/CA este normal - prob Rinne pozitiv normal C. n surditatea de percep ie, raportul CO/CA este normal - prob Rinne pozitiv patologic D. Toate afirma iile sunt false Rspunsuri: 1-D, 2-D, 3-D, 4-C, 5-D, 6-D, 7-C, 8-D, 9-D, 10-C.

13