explorarea circulatiei periferice

48
EXPLORAREA CIRCULATIEI PERIFERICE

Upload: milea-oana-mirela

Post on 18-Dec-2015

85 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

explorare

TRANSCRIPT

  • EXPLORAREA CIRCULATIEI PERIFERICE

  • Circulatia este impartita in circulatie sistemica si circulatie pulmonara. Deoarece circulatia sistemica iriga toate tesuturile organismului cu exceptia plamanilor ea este frecvent denumita si circulatie periferica.

  • Componentele functionale ale circulatiei sunt : arterele, arteriolele, capilarele, venulele si venele.

  • Rolul arterelor este de a transporta sange cu presiune crescuta la tesuturi. Din acest motiv arterele au pereti vasculari grosi si sangele circula rapid prin ele.Arteriolele sunt ultimele ramificatii ale sistemului arterial si actioneaza ca valve de control prin care sangele este eliberat in capilare. Arteriolele au pereti musculari puternici capabili sa le inchida complet sau sa le dilate de cateva ori modificand fluxul sanvin in capilare in functie de necesitatile tisulare.

  • Rolul capilarelor este de a asigura schimburile nutritive, lichidiene, electrolitice si hormonale intre sange si lichidele interstitiale. Datorita acestui rol, peretii capilari sunt foarte subtiri si permeabili la substante cu molecule mici.

  • Venulele colecteaza sangele din capilare. Ele conflueaza gradat in vene din ce in ce mai mari. Venele au rol de conducte de transport al sangelui de la tesuturi inapoi la inima si de rezervor major de sange. Deoarece presiunea in sistemul venos este foarte scazuta, peretii venosi sunt subtiri. Ei au totusi un strat muscular care le permite sa se contracte sau sa se dilate actionand ca rezervor pentru cantitati mai mari sau mai mici de sange in functie de nevoile organismului.

  • EXPLORAREA CIRCULATIEI PERIFERICEEXPLORAREA FUNCTIONALA A ARTERELORPentru explorarea functionala a arterelor se prefera arterele de la membrele superioare si inferioare deoarece prin dispozitia lor anatomica sunt mai accesibile.

  • Testele cele mai folosite in practica pentru explorarea arterelor sunt :Masurarea tensiunii arterialeOscilometriaDeterminarea pulsului arterialInregistrarea pulsului arterial Pletismografia

  • 1. MASURAREA TAPresiunea arteriala ( presiunea sistolica ) este presiunea pe care sangele o exercita asupra peretelui arterial.

    Tensiunea arteriala este egala si opusa ca sens cu presiunea arteriala si reflecta apasarea exercitata de peretii arteriali destinsi de jetul de sange asupra coloanei sangvine.

  • a) Metoda palpatoriePermite sesizarea presiunii arteriale maxime ( sistolice ) prin palparea pulsului arterial sub nivelul de compresiune.Se fixeaza manseta in jurul bratului, deasupra plicii cotului. Se repereaza pulsul (la nivelul arterei radiale). Se pompeaza aer pana la o valoare indicata pe manometru care se considera superioara valorii maxime a tensiunii arteriale. In acest moment nu se mai palpeaza pulsul deoarece s-a produs comprimarea arterei.Se decomprima usor manseta intr-un ritm de 2-3 mmHg per bataie prin deschiderea usoara si progresiva a supapei pana se percepe prima pulsatie arteriala. Acest moment indica pe scala manometrului valoarea tensiunii arteriale sistolice ( maxima )

  • b) Metoda ascultatorieSe infasoara in jurul bratului, deasupra plicii cotului, manseta tensiometrului. Sub marginea inferioara a mansetei se aplica stetoscopul. Se umfla manseta la o valoare mai mare decat valoarea presupusa a tensiunii arteriale. In acest moment nu se percepe niciun zgomot deoarece artera este comprimata de catre manseta destinsa. Se deschide gradat si cu atentie supapa de evacuare a aerului din manseta realizandu-se astfel o decomprimare progresiva a bratului si implicit a arterei brahiale ( 2 3 mmHg/sec ).

  • Imediat ce presiunea din manseta scade sub nivelul presiunii sistolice, sangele va incepe sa treaca prin artera si incep sa se auda zgomote slabe la nivelul arterei brahiale. Nivelul presional aratat de manometru la aparitia acestor zgomote reprezinta nivelul presiunii arteriale sistolice.Se continua evacuarea aerului din manseta. Zgomotele percepute cresc in intensitate si apoi intensitatea lor scade pana nu se mai percepe niciun zgomot. Se citeste presiunea pe manometru in momentul in care zgomotele si-au schimbat calitatea devenind sterse si aceasta este presiunea arteriala diastolica.

  • Acuratetea determinarii presiunii sistolice si diastolice prin metoda ascultatorie nu este de 100 %, eroarea fiind de 10 % din valoarea reala.Valori fals crescute : se inregistreaza cand manseta tensiometrului este prea ingusta, cand este aplicata prea larg sau masuratoarea se executa cu bratul sub nivelul cordului.Valori fals scazute : se inregistreaza cand se utilizeaza mansete prea late, cand bratul este ridicat deasupra nivelului cordului sau cand dezumflarea mansetei se face prea rapid.

  • Zgomotele care se percep in timpul masurarii prin metoda ascultatorie se numesc zgomotele lui Korotkoff.

    Acestea au 5 faze cu caractere diferite de ascultatie :1. zgomote relativ intense, pocnite, clare2. zgomotele se alungesc3. zgomote egale, foarte intense4. zgomotele scad in intensitate5. disparitia oricarui zgomot

  • Uneori, in faza a 2-a, zgomotele scad mult in intensitate sau devin inaudibile, fenomen cunoscut ca gaura ascultatorie.De aceea, daca nu se umfla manseta sub controlul pulsului, exista riscul ca, intalnind fenomenul gaurii ascultatorii si umfland manseta numai pana la nivelul de aparitie al acestui fenomen, sa inregistram ca presiune sistolica valoarea de la aparitia fazei a 3-a ( reaparitia zgomotelor ) si deci sa subapreciem cifra reala a tensiunii sistolice.

  • Presiunea sangelui este aproape intotdeauna masurata in mmHg deoarece manometrul cu mercur a fost pentru prima data folosit pentru masuratorile de presiune. Cand se afirma ca presiunea in vas este de 100 mmHg inseamna ca forta exercitata este suficienta pentru a impinge o coloana de mercur la 100 mm. Ocazional presiunea arteriala se masoara in cmH2O ( centrimetri coloana de apa )1 mmHg = 1,36 cmH2O

  • VALORI NORMALE ALE TATA maxima ( sistolica ) : 120 140 mmHg

    TA minima ( diastolica ) : 60 90 mmHg TA sistolica + 10 mmHg

    TA sistolica + 2 TA diastolicaTA medie = --------------------------------------- 3

  • c) Metoda invaziva de masurare a TAMasurarea invaziva a TA se realizeaza prin cateterizare arteriala ( a. radiala ). Permite inregistrarea continua a TA.Implica utilizarea unui sistem de tuburi umplute cu solutie salina prin care se transmite forta de presiune a undei pulsului unui traductor capabil sa converteasca energia mecanica in semnal electric. Semnalul electric este apoi afisat pe ecran sub forma traseului de presiune arteriala.Este utila la bolnavii cu instabilitate hemodinamica (socati ).

  • METODA PALPATORIE

  • METODA ASCULTATORIE

  • 2. OSCILOMETRIAOscilometria este o metoda prin care se evidentiaza amplitudinea pulsatiilor peretelui arterial cu ajutorul oscilometrului.Manseta oscilometrului Pachon se aplica succesiv pe diferite segmente simetrice ale membrelor si se fac determinarile intotdeauna comparativ.

  • Se pompeaza aer in manseta aparatului ( 20 30 mmHg deasupra TA sistolice ) apoi se decomprima lent, cu robinetul inchis, in timp ce urmarim oscilatiile acului oscilometrului care devin din ce in ce mai ample, la un moment dat atingand un maximum, dupa care scad in intensitate pana la completa lor disparitie.Valoarea maxima a amplitudinii oscilatiilor se numeste indice oscilometric ( I.O.).Oscilometrul permite masurarea TA maxime si minime si determinarea indicelui oscilometric.

  • Valorile normale ale I.O.

    Nivel exploratValoarea indicelui oscilometricBrat 1/3 sup.4 20Brat 1/3 inf.2 12 Antebrat 1/3 inf.1 10 Pumn0,2 2 Coapsa 1/3 medie4 16 Gamba 1/3 sup3 10Laba piciorului0,2 9

  • De interes pentru clinica este nu atat cunoasterea valorilor absolute cat compararea valorii indicelui oscilometric intre doua regiuni simetrice. Diferentele mai mari de doua unitati intre puncte situate la acelasi nivel pe cele doua membre reprezinta un semn patologic (obstructie vasculara).Inregistrarea variatiei de presiune a undei pulsatile prin metoda oscilometrica este mai nou inlocuita cu examinarea Doppler vasculara.

  • 3. DETERMINAREA PULSULUI ARTERIALPulsul arterial se determina prin palparea arterelor. Depinde de 3 factori:- marimea ( diametrul ) arterei- localizarea sa superficiala- raportul sau cu un plan durIn mod obisnuit se utilizeaza palparea pulsului arterelor radiale la nivelul epifizei distale a radiusului.

  • Tehnica palparii pulsului1. reperarea prin inspectie si palpare a locului exact in care se poate simti artera care urmeaza sa fie palpata2. palparea pulsului trebuie facuta exercitand o presiune usoara pe artera cu 2-3 degete si nu cu unul singur3. palparea arterelor trebuie facuta comparativ ( cu ambele maini, concomitent se palpeaza arterele homologe )

  • A temporala anterior de tragusA.carotida dr in spatiul dintre cartilajul tiroid si marginea ant. a ms. SCMA. carotida stgA. brahiala - la plica cotului, sub tendonul reflectat al ms. bicepsA. Radiala in santul radial si tabachera anatomicaA. Femurala in triunghiul lui ScarpaA. Poplitee in jumatatea mediana a spatiului popliteuA. tibiala post dr in spatele maleolei interneA. tibiala post stg

  • Caracterele pusului1. frecventa : puls normal intre 70 80 batai / minut. Peste 100 batai/min = puls tahicardic, sub 60 batai/minut = puls bradicardic.2. ritm : pulsul normal este regulat. Pulsul neregulat poate fi sub forma de extrasistole( ritm de baza regulat cu batai premature ) sau sub forma fibrilatiei atriale (puls complet neregulat).3. amplitudine : Pulsul normal se considera bine batut. Poate fi amplu ( in anxietate, febra, hipertiroidie, anemie ) sau poate fi slab (in socul circulator ).

  • 4. INREGISTRAREA PULSULUI ARTERIAL ( SFIGMOGRAMA )Evacuarea ritmica a sangelui in artere determina pulsatii presionale sincrone in sistemul arterial. Aceste pulsatii pot fi percepute ca o senzatie de lovitura usoara daca se comprima adecvat artera pe un plan dur ( puls arterial ).Sfigmografia centrala se realizeaza la nivelul uneia dintre arterele mari (carotida), iar cea periferica la artera radiala sau pedioasa.

  • Sfigmograma are aspectul unei curbe care prezinta :

    - o panta ascendenta ( anacrota )- o panta descendenta ( catacrota )- o incizura ( incizura dicrota )

  • 5. PLETISMOGRAFIAEste o metoda utilizata pentru inregistrarea grafica a variatiilor de volum ale unui segment corporal ca urmare a variatiilor de volum sistolo-diastolice ale fluxului sangvin care iriga acel segment.Inregistrarea grafica se numeste pletismograma. Se impune ca segmentul la nivelul caruia se face determinarea sa fie introdus intr-un dispozitiv cu pereti rigizi.

  • Pentru exemplificare se descrie pletismografia digitala. Aceasta metoda inregistreaza variatiile de volum ale unui deget cu ajutorul unei celule fotoelectrice aplicate pe piele. Este de preferat ca inregistrarea pletismogramei sa se faca in paralel cu inregistrarea EKG in una din derivatiile standard.

  • EXPLORAREA FUNCTIONALA A VENELOR

  • Venele au peretele format din aceleasi 3 straturi ca si arterele dar subtire si foarte distensibil. Structura lor este saraca in fibre elastice si musculare netede, tunica medie fiind foarte subtire.Venele reprezinta un teritoriu de rezistenta scazuta la curgere a sangelui, prin care circulatia se face la presiune joasa

  • Venele membrelor inferioare formeaza o retea profunda si una superficiala, intre cele doua existand venele comunicante. Circulatia sangelui se face dinspre teritoriul superficial spre cel profund, drenarea sangelui fiind favorizata de contractiile izotonice ale musculaturii scheletice.

  • Venele membrelor inferioare sunt prevazute cu valve in cuib de randunica = valvele semilunare care impiedica refluxul coloanei de sange in teritoriul capilar si imprima sensul circulatiei venoase. Lipsa, distrugerea sau insuficienta sistemului valvular venos se soldeaza cu aparitia unor dilatatii venoase numite varice.

  • Rolurile circulatiei venoase1. realizeaza calea de intoarcere a sangelui din teritoriul microcirculatiei la inima

    2. constituie un rezervor sangvin, venele continand 65 % din volumul sangvin circulant. Sangele de rezerva se afla in special in venele din splina, ficat si in plexurile subdermice. SNVS contracta venele si mentine presiunea arteriala si fluxul sangvin in situatii de urgenta ( de exemplu la scaderi ale volemiei de pana la 25 % ).

  • 1. Determinarea presiunii venoase.Determinarea presiunii venoase se realizeaza prin metoda invaziva (cateterism venos) . Se pot evalua valorile : presiunii venoase centrale ( la nivelul venei cave superioare ) si ale presiunii venoase periferice ( la nivelul unor vene superficiale ).Se canuleaza cava superioara sau una din venele superficiale de la plica cotului sau vena safena interna.Tehnica de lucru : subiectul se aseaza in decubit dorsal. Se realizeaza punctia venoasa. Se racordeaza acul de punctie la un manometru. In ortostatism, presiunea venoasa variaza foarte mult : +35 mmHg in venele antebratului + 90 mmHg in venele dorsale ale piciorului + 0 mmHg in atriul dreptIn clinostatism, presiunea venoasa centrala este de : + 0 mmHg in venele mari si AD ( putandu-se atinge chiar valori negative pana la 4 mmHg in inspir ) + 3 4 mmHg in venele mijlocii + 10 12 mmHg la capatul venos al capilarelor

  • Presiunea medie in atriul drept sau pvc are in mod normal o valoare constanta indiferent de pozitia corpului datorita capacitatii inimii de a-si adapta volumul bataie la presarcina ( intoarcerea venoasa ) variabila conform legii Frank Starlig.

  • 2. Inregistrarea pulsului venosCurba de inregistrare ( jugulograma ) permite aprecieri asupra starii functionale a miocardului atrial si ventricular si de asemenea a aparatului valvular al inimii. Inregistrarea se face de obicei cu o curba de referinta ( ECG , FCG ) .

  • unda a - contracia atriului drept;panta x1 - relaxarea atrial;unda c - contracia izovolumetric a VD;unda x - ejecia ventriculului drept;unda v - umplerea pasiv a AD;unda y - deschiderea tricuspidei i umplerea pasiv a VD.

  • 3. Testul Traianov- TrendelenburgEste un test care apreciaza permeabilitatea venoasa si ofera informatii despre functionalitatea sistemului venos al membrelor inferioare ( superficial si profund ).Tehnica de lucru : subiectul este asezat in decubit dorsal , cu membrul inferior la care se face explorarea in pozitie cat mai apropiata de verticala.Se efectueaza comprimarea venei safene interne. Compresiunea se poate realiza fie prin aplicarea unui garou la radacina sau la mijlocul coapsei , fie prin comresiunea digitala a safenei interne la nivelul coapsei.Subiectul trece apoi din pozite clinostatica in pozitie ortostatica. Se intrerupe compresiunea. Se urmareste revascularizarea venoasa a membrului inferior. Daca se produc dilatatii venoase la nivelul gambei in timpul compresiei acest lucru semnifica insuficienta venelor comunicante sau profunde. Daca safena interna se umple brusc cu sange de sus in jos, se poate afirma existenta unui reflux venos patologic datorita unei insuficiente venoase la nivelul acestei vene.

  • 4. Proba celor trei garouriEste un test care se efectueaza la pacientii cu varice accentuate ale membrelor inferioare. Permite un diagnostic diferential intre dilatatii varicoase primare ( fara insuficienta valvulara a ramurilor comunicante ) , dilatatii primare cu insuficienta a comunicantelor si dilatatii secundare unei insuficiente a venelor profunde.Tehnica de lucru : se aplica un garou sub vena comunicanta suspectata ca fiind implicata in mecanismul de producere al dilatatiei varicoase. Prin schimbarea pozitiei garoului la niveluri diferite , se poate preciza locul insuficientei valvulare.

  • Se aplica 3 garouri : la nivelul mijlocii a coapsei, deasupra genunchiului si la gambei. Dupa cateva minute, garourile se scot succesiv, de jos in sus, de fiecare data observandu-se umplerea venoasa. dilatatii venoase superficiale pe intreg membrul inferior in prezenta celor 3 garouri ( in timpul compresiei ) = insuf. valvulara la nivelul venelor profunde sau al venelor comunicante. dilatatii venoase superficiale dupa scoaterea garoului inferior = insuficienta venei safene externe dilatatii venoase superficiale dupa scoaterea garoului mijlociu = insuficienta sistemului hunterian dilatatii venoase superficiale dupa scoaterea garoului de la nivelul coapsei = insuficienta safenei interne