Evaluarea n afeciunile aparatului neuro-mio-artro-kinetic

I Anamneza - latura examinrii care culege date de la pacient ce duc spre un diagnostic de probabilitate. 1. Vrsta 2. Sexul 3. Profesiunea i condiiile de munc 4. Locul naterii, domiciliul, condiiile de via. 5. Antecedente eredocolaterale (ereditatea) 6. Antecedente personale 7. Istoricul afeciunii prezente: - debut; -evoluie; - tratamente anterioare efectuate i rezultatele lor. O metod de obinere a informaiilor de la pacient este alctuirea unei liste de ntrebri directe, specifice, cu un rspuns nchis DA/NU, mprind relaia kinetoterapeut pacient, ntr-una de vindectorautoritar - pacient pasiv. O alt modalitate este discuia-interviu, cu ntrebri deschise, n care pacientul relateaz senzaiile pe care el le consider importante. Este de preferat ca cele dou metode s fie folosite concomitent, detaliile fiind din ce n ce mai specifice. n cercetarea istoricului recidivelor trebuie s ne intereseze gravitatea primului episod i a celui mai recent, cu estimarea numrului i a frecvenei de episoade dintre acestea dou. n ceea ce privete tratamentele anterioare nu trebuie ns s cdem n greeala de a ne orienta dup judecata pacientului asupra eficacitii sau ineficacitii tratamentului anterior. Trebuie cunoscut ce medicaie (antialgic, antiinflamatoare sau miorelaxant) a fost sau este administrat, deoarece simptomele i semnele pot fi influenate (mascate) de acestea. Pentru respectarea principiului contientizrii i al participrii active se poate cere subiectului opinii sau sugestii asupra problemei lui, obinndu-se astfel informaii utile privind ceea ce a observat i nvat pacientul din proprie experien sau din contactul cu alte cadre medicale, ct de mult nelege problema, etc.

II. Examenul general efectuat indiferent unde este localizat afeciunea pe care o acuz pacientul. 1. Tipul constituional (picnic-atletic-leptosom sau endomorf-mezomorf-ectomorf), greutatea i nlimea. 2. Tegumentul i unghiile: - culoarea (paloare, eritem, cianoz) ce se schimb datorit modificrilor circulatorii locale. - consistena (subire, suplu, gros, cu vergeturi);

- turgorul (test: timpul de revenire dup o ciupirea de cteva secunde a tegumentului normal revine instantaneu) gradul de hidratare al tegumentului;

- temperatura (luat prin palpare): - local: - crescut (inflamaie sau activitate vegetativ simpatic redus) sau sczut (deficitul sangvin sau creterea activitii vegetative simpatice);

- general (strile de febrilitate-subfebrilitate-hipertermie VEZI la Palpare) - prezena denivelrilor, chisturilor sau a cicatricilor. - n algoneurodistrofii (AND), hiperactivitatea sistemului nervos simpatic duce la o hiperhidroz, cu piele neted, lucioas, cianotic, atrofic i cu exfolierea unghiilor; scderea activitii simpatice poate duce la o piele uscat, de culoare roz, cu crust; - contuzii, echimoze, plgi (de cauz extern traumatisme diverse, de cauz intern ca n ulcerul varicos, diabet sau combinate escarele, n prima faz) - afeciuni dermatologice (micoze, exeme, negi), infecii. - flictene - apar odat cu creterea frecrii sub presiune dintre tegument i esutul subcutanat; - esut adipos (cantitatea, consistena, repartizarea regional, celulita, lipoame); - esutul fibros - noduli periarticulari sau adernd la tegumentul feei palmare a minii ori a regiunii plantare 3. Ganglioni: se noteaz existena eventualelor adenoame.

4. Aparatul cardio-vascular: frecven i ritm cardiac; TA; circulaia periferic (varice, tromboflebite, culoarea i temperatura extremitilor, culoarea buzelor i a feei); 5. Aparatul respirator: perimetrul i elasticitatea toracic; capacitatea vital; frecven, ritm i tip respirator. 6. Aparat digestiv: tulburri de tranzit intestinal (cu efecte asupra volumului abdominal i a tonusului muchilor peretelui abdominal).

7. Aparat uro-genital: tulburri sfincteriene; sarcina (predispune la afeciuni lombo-sacrate i coxo-femurale). 8. Examen neurologic: reflexele osteo-tendinoase (a-, hipo- i hiperreflexii); sensibilitatea superficial (tactil, termic, dureroas); sensibilitatea profund (vibratorie, de presiune, proprioceptiv, kinestezic, dureroas); semne neurologice (ex: Laseque, Babinski); echilibrul, controlul i coordonarea. 9. Examen psihic: grad de nelegere-comunicare, voin, emotivitate, tulburri de comportament

III Examenul aparatului neuro-mio-artro-kinetic

Acest capitol include culegerea informaiilor despre simptomele subiective i obiective. Aceste date vor contribui la: ntregirea tabloului clinic al pacientului; instituirea unui tratament

corespunztor; constituirea bazei informaionale pentru evaluarea tratamentului. Simptome subiective

Aceste simptome se culeg prin: A) observaia kinetoterapeutului; B) informaii obinute de la pacient (referitoare la tulburrile de sensibilitate - durere, impoten funcional). A) Observaia Kt-lui este ndreptat spre atitudinea general a P-lui i spre nivelul funcional al acestuia atunci cnd intr n cabinet, se dezbrac, n timpul examinrii i/sau edinei de tratament, pleac din cabinet.

Dac n timpul anamnezei sunt descrise anumite disfuncii, kinetoterapeutul i va cere pacientului (s ncerce) s execute o activitate anume pentru a determina mai exact gradul i natura disfunciei (dirijnd astfel observaia, ea se transform n inspecie metod obiectiv de examinare). Observai i nregistrai atitudinea corporal i a diferitelor segmente (deviaiile posturale, poziii anormale a segmentelor corporale), caracterele antropometrice (scund, nalt) i somatoscopice (musculatur, dezvoltarea scheletului), compoziia corporal (adipozitate, distribuia grsimii), mersul, micri particulare (aezat pe scaun, prinderea obiectelor, etc), utilizarea micrilor compensatorii sau de substituie, utilizarea aparaturii ajuttoare (crje, orteze, etc.), sau orice anormalitate funcional ce poate interfera cu problema pacientului (tip respirator, profil psihologic, etc.).

Informaiile obinute de la pacient se refer la urmtoarele aspecte: tulburri de sensibilitate - durere, impoten funcional. B) Tulburri de sensibilitate care se prezint sub forma unor senzaii (prezentate de pacient) la nivelul diferitelor esuturi: amoreli, furnicturi, nepturi, alturi de simptomele dureroase (ale cror caractere obiective le vom prezenta la examenul clinic obiectiv). Impotena funcional poate fi: - parial sau total; - limitat la un segment, pe tot membrul sau pe mai multe membre; - din punct de vedere al evoluiei: progresiv - regresiv, trectoare - definitiv sau staionar. Cauze generatoare: fracturi osoase; rupturi musculo-tendinoase; blocaje articulare; anchiloze articulare;

reacii antalgice; leziunile nervilor rahidieni; leziunile SNC; crizele pitiatice (o idee fix, obsedant, care provoac inhibiia parial a centrilor de elaborare psihic contient i dezlnuirea de acte incontiente).

2. Simptome obiective

Ele sunt culese prin teste i msurtori specifice ce se efectueaz n funcie de informaiile obinute la anamnez i la examenul subiectiv al aparatului NMAK. Prezentm n continuare o abordare sistematizat aplicabil oricrei regiuni. Examinarea clinic va fi organizat dup cum urmeaz: inspecia ; palparea;

percuia i ascultaia; micrile active; teste neuromusculare; micrile pasive. Pentru aplicarea acestor metode de examinare avem nevoie de urmtoarele instrumente: creion dermatograf, cadran antropometric (vezi desen), fir cu plumb, centimetru de croitor, compas, ciocan de reflexe, ac, vat, goniometre, termometru.

Inspecia VEZI CURSUL DE EVALUARE (CEL DE ANUL TRECUT)

Palparea

Palparea este o metod semiologic bazat pe informaiile obinute prin sensibilitatea tactil-termic a examinatorului. Palparea permite s constatm raporturile reperelor osoase, nivelul durerilor provocate, modificrile de tonus muscular, existena mpstrii, modificrile de topotermometrie cutanat. Mna examinatorului s nu fie rece sau transpirat, unghiile ngrijite i degetele fr inele. Palparea poate fi fcut: - superficial, prin aplicarea minii i a degetelor fr apsare pe zona examinat (este o examinare preliminar tehnicilor mai profunde-directe); se obin informaii legate de temperatura zonei, prezena denivelrilor sau a cicatricilor.

- profund, prin exercitarea unei presiuni, pentru a determina forma, dimensiunea, consistena structurilor subcutanate. Variante de palpare profund: cu degetele unei mini (pentru zone mici, ganglioni, etc); cu dou mini (pentru sni, coaps, etc); cu un deget (tueu rectal); cu dou degete i o mn de contrapriz (tueu vaginal). La fel ca i la inspecie, testele de palpare vor fi organizate urmrind pe de o parte structura osoas (incluznd tendoanele i ligamentele corespunztoare), iar pe de alt parte pielea i esuturile moi subcutanate. a) La palparea structurilor osoase se noteaz urmtoarele:

Relaiile interosoase cerceteaz: - aliniamentul osos pe diferite planuri fa de punctele de referin i unul fa de cellalt (de mare importan n

urmrirea vindecrii fracturilor i n cazurile unor disfuncii ce au la baz o patologie biomecanic); - mobilitatea anormal n zon nearticular traduce ntreruperea continuitii osoase; - crepitaiile (foarte aspre) traduc frecarea segmentelor osoase discontinue.

Crepitaia este un alt semn palpatoriu, dar i auscultatoriu, legat de existena unor afeciuni ale esuturilor moi ori a unor afeciuni osoase (pentru detalii despre crepitaie vezi CAP. Auscultaie i percuie). Mobilitatea anormal, nsoit de crepitaii la nivelul diafizelor, este caracteristic fracturilor i pseudartrozelor. Mobilizarea nedureroas este considerat drept un semn important care indic constituirea focarului de pseudartroz, la fel i normalizarea temperaturii cutanate.

Creterea masei osoase nsoete adesea vindecarea unei fracturi sau o afeciune articular degenerativ. n articulaiile situate mai superficial modificrile osoase se pot observa la nivelul marginilor articulare.

Sensibilitatea se evideniaz la nivelul periostului, zon foarte bine inervat i extrem de sensibil la palpare ca n: leziunile ce implic ligamentele i tendoanele apar de obicei la nivelul jonciuni lor cu periostul; leziunile osoase (contuzia, fractura de stres sau alte tipuri de fractur).

Prin apsarea sistematic a fiecrei apofize spinoase n parte se caut provocarea durerii, deducndu-se astfel nivelul leziunii. Apariia unei dureri iradiate prin palparea spaiilor paravertebrale la nivelul apofizelor articulare, lamelor i spaiului interlamelar este un semn patognomic, cu o deosebit valoare diagnostic localizatoare n hernia discal i n special pentru sciatica vertebral. Caracteristic acestui semn (semnul sonetei sau semnul soneriei) este declanarea durerii att local, la punctul de apsare, ct i pe traiectul rdcinii nervoase interesate, reproducndu-se sau accentundu-se simptomatologia dureroas acuzat de P.

Punctele de sensibilitate dureroas n nevralgia sciatic de origine discal sunt n ordine descendent urmtoarele: semnul sonetei (paraspinos), punctul lombar (la unghiul sacrovertebral), punctul sacroiliac (n dreptul articulaiei sacroiliace), punctul fesier (la nivelul incizurii sciatice), punctul trohanterian (n spaiul interischiotrohanterian), punctul iliac (la mijlocul crestei iliace), punctele femurale (pe faa posterioar a treimii

superioare a coapsei i pe faa posteroextern a treimii inferioare a acesteia, imediat nuntru tendonului bicepsului crural, la nivelul marginii posterioare a capului peroneului), punctul maleolar extern, punctul ahilian i punctul medioplantar. Uneori, sciatalgia discal se nsoete numai de prezena ctorva din aceste puncte (de obicei a celor scrise cu caractere italice).

n cadrul punctelor dureroase ale genunchiului, un loc mai deosebit l ocup leziunile de menisc. Aceste afeciuni se manifest prin puncte dureroase ce se pot pune n eviden prin diferite manevre la nivelul interliniei articulare. n primul rnd se stabilete cu exactitate interlinia articular; se flecteaz uor gamba pe coaps, poziie n care vrful rotulei ajunge exact n dreptul interliniei (un nur aplicat transversal intr n anul interliniei). Punctele dureroase pot s apar pe tot conturul interliniei articulare, att prin presiune digital (n variate poziii de flexie), ct i prin pensarea meniscului lezat ntre condilul femural i condilul tibial (alte manevre specifice pentru depistarea leziunilor de menisc sunt descrise la Micri pasive + Micri active) Pentru cornul anterior i corpul meniscului intern se utilizeaz: - semnul Oudard-Jean: din flexie se face extensia genunchiului, apsndu-se cu pulpa policelui pe interlinia anterointern i n momentul extensiei P-ul acuz dureri (strigtul meniscului), iar meniscul rupt se simte sub deget; - semnul Rdulescu: P-ul n DD, clciul aezat pe genunchiul opus, oldul homolateral rotat extern i uor flectat; se apas cu pulpa policelui pe interlinia antrointern; Pentru cornul posterior al meniscului intern:

- semnul Payr: P-ul acuz dureri dac st n poziie turceasc; Pentru cornul anterior i corpul meniscului extern se utilizeaz: - semnul Bragard: durere la apsarea pe interlinia articular anteroextern, n diverse poziii de flexie; Pentru cornul posterior al meniscului extern se utilizeaz:

- semnul Apley: P-ul n DV, genunchiul la 90 ; micarea de rotaie nuntru a gambei i apsarea interliniei externe provoac dureri; - semnele Cabot (1): durere provocat n palparea interliniei, imediat naintea ligamentului colateral extern;

(2): P-ul n DD, genunchiul flectat la 90 , piciorul homolateral sprijinindu-se cu faa extern pe genunchiul sntos; cu o mn Kt-ul apas genunchiul pe mas, un deget fiind aplicat pe intelinie, imediat naintea ligamentului lateral extern; P-lui i se cere s extind genunchiul, n timp ce cu cealalt mn ce cuprinde glezna se opune rezisten. n cazul unei rupturi, degetul Kt-lui este mpins cu violen de ctre menisc, iar pacientul acuz o durere vie, care l oprete s continue micarea. b). La palparea pielii i esuturilor moi subcutanate se nregistreaz n afara aspectelor urmrite n cadrul examenului general urmtoarele:

La nivelul pielii sesizm: - elasticitatea tegumentului care se modific att n sensul limitrii, datorit ngrorilor ntinse sau infiltraiilor limfatice (tegumentul nu se mai poate mica pe esuturile profunde subcutanate), ct i n sensul hiperlaxitii devenind excesiv de elastic (dnd impresia de tegument de prisos). - dac tegumentul palmar este ngroat, noduros i aderent la tendoanele flexorilor, este vorba de retracia aponevrozei palmare (boala Dupuytren).

- modificrile de temperatur din starea febril-subfebril, hipo-hipertermie. n multe din afeciunile aparatului locomotor temperatura corpului crete, instalndu-se o stare subfebril

sau o hipertermie. Noiunea de febr, care apare ca un sindrom al unui proces inflamator, trebuie deosebit de noiunea de hipertermie, care apare datorit altor cauze, neinflamatorii, motiv pentru care mai este ns denumit i febr aseptic. Starea febril se instaleaz n afeciunile majore, acute, inflamatorii, infecii microbiene instalndu-se dup un frison sau direct, alternd i starea general a P-lui. Starea subfebril se datorete infeciilor cronice. Hipertermia poate avea diverse cauze:

a) la copil, starea de oc nsoit de paloare;

b) diversele traumatisme (n special fracturile) produc febr traumatic datorit proceselor de resorbie din focarul traumatic;

c) unele tumori maligne (sarcoamele) - febr a neoplasmelor; d) interveniile chirurgicale se soldeaz cu instalarea unei stri de hipertermie postoperatorie.

Cldura local poate s i scad fa de normal (hipotermie), cum se ntmpl n, paraliziile spastice infantile, paraliziile traumatice, hemiplegii sau n sechelele de poliomielit.

La nivelul esuturilor moi profunde (fa de piele) se urmresc: esuturile adipoase, muchii, tendoanele, capsulele articulare, ligamentele, nervii i vasele sangvine. Kt-ul, n dorina de a distinge aceste structuri, nu trebuie s foloseasc o presiune exagerat de mare (presiune pn la uoara albire a structurii superficiale din zona respectiv). Prin palpare se obin informaii asupra: consistenei, continuitii i mobilitii esutului moale (n mod normal suplu i uor de micat fa de esutul mai profund), prezenei zonelor indurate, acumulrilor lichidiene, tonusului muscular, cordoanelor venoase, nodulilor i golurilor. Soluiile de continuitate n esuturile moi pot fi observate prin palpare.

O manevr special ce determin prezena lichidului intraarticular (indiferent de etiopatogenie) la nivelul genunchiului este ocul rotulian. Acesta se efectueaz n felul urmtor: cu policele i degetul mijlociu al unei mini, testatorul apas dedesubtul i mprejurul vrfului rotulei, cu scopul de a se mpinge lichidul articular spre fundul de sac subcvadricipital; cu policele i degetul mijlociu al celeilalte mini aplicate deasupra genunchiului, se apas deasupra i mprejurul bazei rotulei, cu scopul de a se mri i mai mult tensiunea lichidului adunat astfel sub rotul; cu indexul unei mini (eventual cu ambele indexuri) se apas uor pe rotul i se decomprim ritmic; n cazul n care exist lichid intraarticular rotula floteaz ca un sloi de ghea mpins n ap i care revine la suprafa dup decomprimare. Dac revrsarea articular este minim, ocul rotulian nu apare cnd bolnavul este culcat, deoarece lichidul se adun n prile posterioare, delicve, ale articulaiei i se recomand s se caute ocul rotulian cu pacientul n ortostatism, genunchiul extins, musculatura coapsei relaxat.

Modificrile reelei venoase subcutanate (varice) - trunchiurile venoase se prezint ca nite cordoane moi i reductibile, elastice, relativ rezistente la presiune (numai acolo unde exist o hipertrofie a peretelui, iar n locul ampulelor varicoase, peretele venos subiat se las foarte uor deprimat cu degetul). Palparea masei musculare ne d informaii i despre starea funcional a muchiului tradus n: atrofia cu atonie (sindrom de neuron motor periferic); hipotrofia cu hipotonie (dup aparat gipsat, boli cronice); hipotrofie cu hipertonie patologic (spasticitatea n leziuniile de NMC); hipertrofie disfuncional (boli neuromusculare ereditare); hipertrofie funcional cu hipertonie natural (la sportivi ) Dac hipotrofia i atrofia muscular sunt semne ce se fac remarcate nc de la examenul general (ori la inspecie), hipotonia muscular se pune n eviden prin palpare. Din punctul de vedere al interpretrii i al problemelor de diagnostic diferenial ele sunt ns strns legate, hipotonia sau atonia muscular nsoind de obicei hipotrofia-atrofia (vezi examenul general - hipotrofie i atrofie).

n general, orice afeciune a aparatului locomotor declaneaz, ca o reacie antalgic, un grad mai mic sau mai mare de contractur muscular (antalgic, reflex), cu scopul de a se imobiliza segmentul n cauz i a feri bolnavul de durerile provocate de micarea lui. Astfel, n cazul herniei discale, rigiditatea coloanei vertebrale, datorit contraciei antalgice a musculaturii paravertebrale, constituie un semn capital. Hipertonia muscular din leziunile neuronului motor central, al cii piramidale sau extrapiramidale, din punct de vedere clinic este de dou tipuri: - contractura (spasticitatea) piramidal este intenional, apare sau se exagereaz mai ales cu ocazia micrilor, imprim segmentelor anumite atitudini particulare i se asociaz cu exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus i semnul Babinski;

- contractura (spasticitatea) extrapiramidal este permanent, continu, uniform, ca de cear, conservnd micrile mprimate segmentului i se asociaz cu exagerarea reflexelor de postur (nu cu exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus sau semnul Babinski).

Hipertonia muscular poate s apar i n unele boli cu caracter general; miotonia congenital (boala Thomsen) se caracterizeaz clinic printr-o nepenire muscular, care apare n special n momentul unei micri voluntare; astfel, dac pacientul strnge pumnul, nu mai poate s-l desfac cteva secunde i decontracia se face foarte lent, nceputul mersului este greoi, uneori chiar penibil (dac n timpul mersului, pacientul trebuie s se fereasc de un obstacol printr-o micare rapid sau dac are un oc emotiv, brusc intervine un spasm tonic, o nepenire a ntregii musculaturi ce duce la cdere). Muchii hipertrofiai funcional au un tonus uor crescut, spre deosebire de muchii sedentarului, care sunt mai flasci.

Auscultaia i percuia Auscultaia este o metod semiologic cu ajutorul creia se culeg informaii acustice produse n interiorul corpului, la nivelul diferitelor organe i aparate. n examenului obiectiv al aparatului locomotor este folosit doar pentru a identifica zgomotele de frecare (crepitaii, cracmente) i/sau trosnitur la micri n articulaii cu sindrom degenerativ ori cu ajutorul stetoscopului pentru identificarea zgomotelor la nivelul coloanei vertebrale (a nu se confunda cu

zgomotele produse de fenomenul de cavitaie, ce apar atunci cnd flectm lateral trunchiul). Prezena crepitaiilor n timpul micrilor cu ncrcare, respectiv a celor ce duc la o compresiune a suprafeelor articulare, indic faptul c: - suprafeele articulare sunt imperfect congruente; - exist o frecare crescut ntre tendon i teaca acestuia. Crepitaiile fine ale unei articulaii indic un nceput de uzur a cartilajului articular sau probleme tendinoase pe cnd creterea crepitaiilor implic degenerri cartilaginoase considerabile. Un zgomot scrit (nu ca i zgomotul ce-l produce un copac ce se leagn n btaia vntului) apare deseori atunci cnd componentele osoase ale unei articulaii se afl ntr-un stadiu avansat al degenerrii. Percuia const n lovituri ritmice aplicate suprafeei corpului uman, cu scopul de a obine un rspuns acustic din zona respectiv. Acest rspuns reflect starea fizic a structurilor examinate (mai ales pentru organele interne). Percuia i auscultaia sunt obligatorii n toate afeciunile cutiei toracice i n special la traumatizaii toracici. Crepitaia osoas se pune n eviden n fracturi i se datorete frecrii fragmentelor unul de altul. Aceast crepitaie este de obicei foarte aspr i este cu att mai net, cu ct fragmentele sunt mai numeroase i ajunge n fracturile cominutive s semene cu crepitaia dat de un sac plin cu nuci. n artroze se pot auzi zgomotele de frecare sau troznitur, care pot s apar n cursul micrilor. n rupturile de menisc, punndu-se urechea pe mna aplicat pe genunchi se poate stabili felul zgomotului, locul de producere, precizndu-se sediul leziunii.

n afeciunile esuturilor moi, crepitaia poate s apar atunci cnd o cavitate nchis (teac sinovial sau burs) conine o colecie lichidian. O form de crepitaie a esuturilor moi este crepitaia sanguin, care apare n urma hematoamelor subcutanate pe cale de organizare; ea se datorete ruperii cheagurilor de snge sub apsare i se aseamn crepitaiei pe care o nregistrm cnd trecem cu mna peste un bulgre de zpad.

Micrile active Micrile active constituie mijloacele de baz n cadrul tehnicilor de evaluare clinic globale i/sau analitice.

Aceste tehnici vor oferi informaii ce conduc la stabilirea nivelului funcional al pacientului. Evaluarea pacientului prin micri active are n vedere: durerea, amplitudinea de micare articular i funcia neuromuscular. a). Apariia durerii (ntr-un punct, n puncte sau pe un arc, din amplitudinea total de micare) se urmrete n timpul mobilizrilor, cu sau fr ncrcare (de greutate). Un arc dureros n zona mijlocie, relativ redus fa de amplitudinea de micare, indic iritarea unei structuri: - fie prin tracionarea peste o protuberan (cum se ntmpl cu rdcina nervoas fa de discul protruzionat n timpul flexiei membrului inferior ntins);

- fie prin pensarea ntre dou structuri (cum se ntmpl n inflamaia tendonului muchiului supraspinos, prins n timpul abduciei braului, ntre tuberculul mare i acromion). Contracia muscular dureroas, observat n timpul testrii unitii muchi-tendon prin micri conrarezistive, denot, n majoritatea cazurilor, leziuni la nivelul tendonului, mai rar ntinderi musculare, specifice activitilor sportive. Pacientul acuz de obicei o durere mai mare n timpul detensionrii (relaxrii), dect n timpul maximei contracii (alungirea ce apare n timpul relaxrii muchiului tracioneaz fibrele respective cauznd o durere mai mare dect scurtarea fibrelor n timpul contraciei). b). Amplitudinile de micare articular pe care subiectul le poate performa se cerceteaz prin tehnici standardizate, cunoscute sub denumirea de testare articular, goniometrie sau testing articular. VEZI CAPITOLUL DE LA FINAL

Scala mobilitii articulare cuprinde 3 nivele de hipomobilitate i 3 de hipermobilitate: 0 anchiloz articular; l limitare sever; 2 limitare uoar 3 mobilitate normal 4 uoar cretere peste normal; 5 cretere accentuat peste normal; 6 instabilitate articular Peste o anumit limit, creterea mobilitii (dup cum reiese din scala de mai sus), se poate dovedi negativ deoarece tensiunea articulaiilor devine permanent activ. Prin compromiterea stabilitii articulare pasive, respectiv a aparatului capsulo-ligamentar (alungirea, ruperea acestuia) rmne doar componenta de stabilitate activ, asigurat de contracia tonic a musculaturii periarticulare. n cazul oboselii sau a relaxrii acestor muchi crete riscul de luxaii sau entorse. Hipermobilitatea, ce permite efectuarea unor micri n afara amplitudinilor fiziologice normale, n timp, va determina o uzur prematur a cartilajelor respectivelor articulaii. c). Testele ce includ micri active contra unei rezistene apreciaz nivelul funcional al esutului musculotendinos. n mod tradiional se evalueaz iniial componenta neurologic a contraciei musculare folosindu-se testele neuromuculare (VEZI TESTAREA MANUAL A FOREI MUSCULARE Chiriac + Cap.11.4.2. Sbenghe)). Puine afeciuni neurologice au ca rezultat scderea forei unui singur muchi. n cazul unei fore mai reduse fa de normal, fr durere, se presupune leziune neurogen periferic (SNMP) sau tendino-muscular (prin ntreruperea complet a continuitii esutului, se suprim posibilitatea conducerii sensibilitii dureroase).

Testele ce folosesc micrile contrarezistive determin existena leziunilor sau a pierderii continuitii esutului musculotendinos. Astfel, aplicarea unei rezistene ce dezvolt contracie muscular izometric, tensioneaz doar muchiul i tendonul, fr a implica alte structuri articulare (totui, chiar n cazul efecturii corecte a testului, n majoritatea cazurilor, vor fi prinse i compresionate i alte esuturi, ns efectele sunt neglijabile). Testele musculare se fac n poziii ale segmentelor, n care aciunea cuplului muchi-tendon este cel mai bine izolat i este la o lungime optim n care poate dezvolta o for maxim (de obicei ntr-o poziie mijlocie). Respectarea poziiei de testat necesit o stabilizare foarte bun a articulaiei respective. Testarea capacitii normale de meninere a unei contracii (testarea rezistenei musculare) se face astfel: - o greutate de sub 15% din fora muscular maxim poate fi meninut nelimitat; - o greutate de 50 % din fora muscular maxim poate fi meninut timp de 1 min; - meninerea greutii la nivelul forei musculare maxime 6 sec. (fr ca greutatea s fie i ridicat).

Tehnicile de evaluare clinic prin micri active pot fi: a) TESTE generale folosite n toate patologiile (de obicei pentru pacienii cu handicap mare) + Sbenghe cap. 11.5.1 + 11.5.2 . + 11.5.5.

Cele ce vizeaz activitile vieii zilnice (ADL-urile Activity of Daily Living-engl.), sunt teste globale dar nu ofer indicaii valabile pentru stabilirea adevratei amplitudini de micare sau asupra forei P-lui, ci mai degrab asupra capacitii de a utiliza respectivul(ele) segment(e). Astfel dac unui pacient i se cere s se pieptene i el, n ncercarea de a realiza sarcina, are dificulti, nu se poate determina dac micarea este limitat de durere, de disfuncie neuro-muscular sau de disfuncie articular.

Totui, n examenul obiectiv al NMAK, pentru a evalua performanele funcionale ale unui segment, sunt folosite iniial aceste micrile active globale n cadrul activitilor uzuale. Astfel, pentru membrele inferioare i pentru coloana vertebral micrile active se vor testa prin micri de ncrcare cu propria greutate (ex. ridicare de pe scaun-mers-ntoarcere-aezare pe scaun), iar pentru membrele superioare se vor cere micri funcionale (ex. rotaiile n articulaia umrului se vor testa cernd pacientului s-i ating ceafa i apoi sacrul). Generaliti n evaluarea general global: - Ierarhizarea activitilor este important (exemplu: ducerea minii la gur, din punc de vedere funcional este mai important dect activitatea de gtit). - Nu se emite o opinie definitiv asupra capacitii funcionale a unei activiti care poate fi testat n mai multe variante (teste care dau cuantificare diferit). - Se are n vedere faptul c evaluarea testatorului poate s nu fie identic att fa de propria testare (internare-ieire), ct i fa de a altor evaluatori; totui ei trebuie s posede cunotine teoretice i practice nedifereniabile simitor. - Scala de testare s fie sensibil, pentru a sesiza chiar i modificrile minore ale nivelului funcional. - Orice evaluare va avea n vedere una sau mai multe din urmtoarele capitole:

I. Mobilitatea: transfer culcat aezat; cobort urcat n pat; aezat ortostatism; mers; urcat , cobort trepte; n cas sau n afara acesteia. II. Autongrijirea: splat; mbrcat; utilizare WC, du, baie; pieptnat, brbierit, fardat. III. Funcia motorie: control postural; status funcional segmentar ( membru superior/inferior, articulaie, muchi, nerv, prize-pense).

IV. Cogniia: orientarea temporo spaial, nelegerea, atenia, rezolvarea de probleme, memoria, judecata, comportamentul.

V. Comunicarea: verbal; nonverbal - alfabetul Braille (pentru nevztori) - limbajul semnelor (pentru deficieni de auz) VI. Funciile senzitiv senzorial: superficial, profund, discriminativ. VII. Activiti gospodreti interioare (n cas) VIII. Activiti n afara casei: grdinrit, cumprturi. IX. Viaa comunitar: activiti recreativ- sportive, cultural- religioase. X.. Abiliti profesionale XI. Hobby

XII. Capaciti educaionale (la copii). Aspectele ce apar n timpul activitilor fizice: oboseal, incoordonare, tulburri de echilibru, etc; latura psihologic (gradul de inteligen, afectitatea, voina); compliana asupra tratamentului (colaboreaz, refractar); aspectele sociale vor fi urmrite permanent i n general notate de Kt (fr s fie nevoie de ntrebri directe specifice). Dac dorim cuantificarea unora dintre aceste aspecte se culeg informaii mai concrete referitoare la: situaia familial (st cu soul/soia, st singur, instituionalizat); situaia financiar (l ngrijete familia, are venit propiu, este asigurat, sau cheltuielile sunt suportate de o fundaie sau de un centru de reabilitare); domiciliul (rural, urban); imobilului n care locuiete (parter sau/cu etaj, balustrad extern/intern, scar interioar, lift, mprirea suprafeei de locuit, dotarea camerei de baie i WC) SAU se folosesc teste specifice. - La testele cu rspuns nchisda-nu, dac rspunsul este ambiguu, se va nota cu X (testul se reia cu alt ocazie). - n cazul n care un test nu poate fi aplicat sau nu este relevant n situaia unui pacient, n rubrica de evaluare se trece N.A. (Not avaible = netestabil).

- Dup evaluarea global a P-lui se formuleaz un rezumat al problemelor, n urma cruia se face o stabilire a prioritilor de tratament-recuperare; aceast stabilire se va face n funcie de mijloacele, metodele i posibilitile ce pot fi folosite, vis--vis de obiectivele i scopurile propuse.

- Evaluarea final, pe lng scopul calitativ-statistic de apreciere a tratamentului, are i rolul de a comunica familiei sau instituiilor de asisten, necesitile pacientului (orteze, proteze, aparatur medical ajuttoare, adaptri la domiciliu, la locul de munc). ntrebri model ce sunt aplicate n interviul P-lui: Reueti s execui aciviti dorite de tine? Ce nu poi face? Ce este mai greu pentru tine? Ce activitate important pentru tine nu o poi realiza? Ce activitate important realizezi cu mare greutate? Care sunt limitele cursului vieii Dumneavoastr? Care este poziia ta n viaa familial? ..etc. n evaluarea global se folosesc mai multe scale de apreciere a nivelului funcional (fiecare centru de recuperare poate s-i ntocmeasc propria fi i scal de evaluare n funcie de specificul patologiei tratate). n continuare vom descrie dou dintre cele mai uzitate (la noi n ar) scale de apreciere: indicele Barthel, indicele Barthel extins, scala i Gradul de Independen Funcional (GIF).

b). TESTE specifice

Se aplic n urma prelucrrii informaiilor obinute pn n acest moment (anamnez, examen general, examenu l subiectiv al aparatului NMAK, examinarea obiectiv a capacitii funcionale) pentru a ntregi informaiile despre patologia pacientului. Acest lucru se obine prin culegerea de noi date, n conformitate cu diagnosticul medical (afeciuni: neurologice centrale sau periferice, reumatologice, traumatice, cardio-vasculare, respiratorii, etc). Studiul mobilitii active a coloanei vertebrale se ncepe cu pacientul n decubit dorsal; din aceast poziie i se cere s se arcuiasc i s se sprijine singur numai pe cap i pe clcie; dac aceast micare nu se poate realiza este posibil o suferin vertebral (semnul Anghelescu). Semnul Soto-Hall este folosit n afeciunile cronice ale coloanei: P-lui aflat n DD, i se cere s flecteze coloana vertebral, de la cervical n jos; dac P-ul acuz o durere violent, localizarea durerii dezvluie nivelul leziunii. Apoi P-lui i se cere s coboare singur din pat, urmrindu-se modul n care execut micarea; dac pentru a se ridica n poziia aezat se sprijn cu minile (napoia trunchiului) de pat (semnul Amoss pozitiv). Din ortostatism P-lui i se cere s-i aplece trunchiul nainte:

- dac sarcina se face cu coloana rectilinie i foarte rigid proces distructiv vertebral;

- dac se apleac cu dificulatate i prin rsucire (inndu-se cu mna de spate) lombosciatic (datorat de obicei unei compresiuni discale);

- cifozele costale din cadrul scoliozelor apar mai bine reliefate n aceast poziie. Semnul caurii (frngerii), apare n hernia de disc lombar i cervical, cu scolioz: pacientul n ortostatism; flexia lateral este posibil i armonic (cu ncurbare constant) de partea concav, n timp ce flexia lateral de partea convex este mult limitat, avnd o curbur dizarmonic, n care segmentul distal al coloanei rmne fixat, micarea efectundu-se din poriunile superioare ale coloanei. n hernia de disc lombar, n funcie de nivelul conflictului radiculodiscal, tulburrile de motilitate constau n pareze/paralizii ale grupelor musculare ale piciorului. Dac P-ul nu poate s umble pe clcie (semnul clcielui

Allajouanine-Thurel) hernie L4 L5; dac nu poate s stea pe vrfuri (semnul vrfului Chiray-Roger) hernie L5 S1.

Micarea activ a centurii scapulare se determin att prin fixarea omoplatului la cutia toracic, ct i dup eliberarea acestuia, n timp ce pacientului i se cere s mite braul n toate direciile i sensurile. n fractura extremitii externe a claviculei, pacientul nu i poate pune mna pe vertex (semnul Brasdorf); n luxaia scapulohumeral, pacientul nu poate pune mna pe umrul opus (semnul Degas); n paralizia obstetrical a umrului, datorit puternicii rotaii interne a braului, pacientul nu-i poate duce mna la gur, dect deprtnd mult cotul de torace i innd antebraul orizontal (semnul Ombredanne), iar dac este pus s-i duc mna napoia capului, o aplic stngaci pe frunte (semnul salutului recrutului - Yves Bourde). Micarea de abducie activ a umrului poate s delimiteze aria afeciunilor din cadrul umrului dureros, de unde i

denumirea de sindromul arcului dureros; un arc dureros ntre 60 i 120 abducie leziuni n regiunea subacromial;

un arc dureros spre 180 leziuni n regiunea acromioclavicular.

Uneori, cu ocazia anumitor micri chiar uzuale (apsarea pe o clan, rsucirea unei chei, agarea de cureaua de sprijin din tramvai etc.) umrul se poate luxa; produs n repetate rnduri, cauzeaz deficiena de luxaie recidivant de umr. Mobilitatea activ este redus n majoritatea afeciunilor cotului, micarea cel mai frecvent limitat fiind extensia; n fracturile de olecran, micarea de extensie nu mai este posibil (semnul salutului roman - pozitiv). Dac n timpul unei extensii sau hiperextensii a cotului, cu sprijin pe podul palmei i valgizare a antebraului, oasele acestuia se

luxeaz luxaie recidivant de cot. Dac micarea de flexie activ cu rezisten a cotului se face cu mai mare for n poziia de pronaie a antebraului

dect n cea de supinaie (semnul Hueter) ruptur a tendonului poriunii lungi a bicepsului; n acest caz corpul muscular al bicepsului devine din alungit globulos i uor hipoton; alte semne relevante pentru afectarea bicepsului sunt: semnul Ludington - avnd minile ncruciate pe cretetul capului, pacientul nu poate contracta bicepsul de partea rupturii; semnul Yergason - contrarea supinaiei active a antebraului provoac durere n culisa bicipital. n epicondilit (tendinita radialilor - tennis elbow), la contracia izometric contra unei rezistene mari a muchilor extensori ai pumnului, pacientul acuz dureri centrale pe epicondil, dar care iradiaz spre bra i mai des spre antebra, ajungnd pn la degete (contracia izometric a celorlalte micri a cotului-pumnului sunt indolore). Urmeaz s se depisteze care dintre extensori este lezat; dup se se elimin extensorul comun al degetelor, localizarea exact a sediului leziunii pe unul din cei doi muchi radiali rmne s se fac prin palparea punctului dureros. n fracturile de cap radial, micarea de pronaie-supinaie este dureroas, mai ales dac se apas cu pulpa policelui asupra capului radial.

n paraliziile de cubital, n locul controlrii posibilitii de prindere a unei buci de hrtie ntre faa palmar a police lui i marginea radial a celui de al II-lea MC, indexul fiind extins (situaie n care, dei muchiul adductor al policelui este paraliziat, adducia policelui rmne posibil prin contracia simultan a lungului flexor i a lungului extensor al policelui) se prefer veritabilul semn Froment - cu ct este necesar o for de prindere mai mare, cu att falanga distal a policelui se va flecta mai mult. n paralizia de median nu este posibil adducia policelui i flectarea falangelor distale ale indexului; sunt clasice: semnul Claude - la micarea de nchidere a pumnului, policele nu acoper celelalte degete i semnul Pitres - mna fiind cu faa palmar pe mas, indicele nu poate zgria suprafaa mesei. n paralizia de radial nu sunt posibile: extensia minii pe antebra, extensia degetelor i abducia policelui; flexia degetelor pare i ea abolit, dar dac articulaia pumnului este aezat n poziie funcional, flexia degetelor redevine normal. n cazul n care se bnuiete o tenosinovit stenozante se cerceteaz semnul Eichoff-Finkelstein: i se cere pacientului s-i strng policele n palm cu celelalte patru degete; provocarea unei dureri puternice la stiloida radial este caracteristic sindromului De Quervain (n care adducia pasiv a minii cu policele n adducie, ca i adducia activ a policelui sunt dureroase; se deosebete de tendinita lungului abductor al policelui, n care aceste micri nu sunt dureroase).

Teste active de instabilitate a genunchiului:

1. Testul de rsucire Arnold: Poziia pacientului: ortostatism cu sprijin unipodal pe membrul afectat, cellalt membru

flectat din genunchi la 90 . Poziia examinatorului: st naintea pacientului fixnd piciorul de sprijin. Manevra:

pacientul ntoarce corpul spre partea membrului inferior afectat. Interpretare: dificultate sau incapacitate de execuie leziune ligament ncruciat anterior. Testul de decelerare n cazul n care se observ incapacitatea pacientului de a se opri-frna brusc pe un membru suspectm o leziune a ligamentului ncruciat anterior. Evaluarea clinic funcional a leziunilor de neuron motor (a paraliziilor), att de natur central ct i periferic, se poate face n dou moduri: a) dup: amploarea disfunciei:

- plegie deficit funcional accentuat sau total disfuncie motorie;

- parez deficit funcional uor sau moderat. b) dup mobilitatea activ voluntar

Grad Mobilitate activ voluntar

1 Uor diminuat.

2 Diminuat.

3 Foarte diminuat.

4 Limitat.

5 Schiat.

Etiopatogenia parezelor i plegiilor este multipl: afeciuni vertebromedulare (vertebrale fractur, hernie de disc, morb Pott, cancer; medulare hematomielie, poliomielit, mielite transverse), afeciuni ale cutiei craniene, afeciuni sau leziuni proprii ale sistemului nervos central sau periferic. Ca localizare, parezele-plegiile pot fi: mono-(la un singur

membru), hemi- (pe o jumtate de corp, direct sau ncruciat), para-(ambele membre inferioare) i tetraplegii-pareze (toate cele patru membre).

Ca aspect, parezele-plegiile pot fi:

- flasce (se pierde tonusul muscular i apariia unor importante tulburri trofice); - spastice (hipertonie muscular de diferite intensiti - ceea ce atrage o pseudoparalizie, reflexe osteotendinoase vii-exagerate, reflexe cutanate plantare prezente, clonus al piciorului i rotulei; tulburrile trofice sunt practic inexistente). n mecanismul de producere a parezelor-plegiilor flasce apare, n mod obligatoriu, o leziune a neuronului periferic:

- fie n coarnele anterioare ale mduvei (poliomielit, grip, turbare, pneumococii, etc); - fie n rdcinile anterioare (n radiculitele de natur infecioas sau toxic); - fie n nervii periferici (seciunile-compresiunile nervilor, nevrite-polinevrite toxice sau infecioase). Paraplegia prin fractur sub L2 determin sindromul cozii de cal - dureri iradiate n fese i membrele inferioare, abolirea reflexelor, tulburrilor de sensibilitate pelvian n a, tulburri sfincteriene i genitale. Parezele-plegiile spastice rezult prin lezarea: - neuronului motor central (encefalopatii infantile, ceebroscleroz, tumori); - cii corticospinale (fasciculul piramidal) n traiectul lui medular (traumatisme ori compresiuni medulare, siringomielie, scleroze medulare);

- ntregului nevrax (scleroza n plci, scleroza lateral amiotrofic). n cazul sechelelor afeciunilor neurologice centrale (urmare a afectrii neuronilor motori din encefal inclusiv a cilor de conducere din mduva spinrii) ca i n hemi-, para-, tetraplegii/pareze, se vor aplica teste specifice cum sunt: testul Rivermead, testul Bobath, scala ASIA si unele probe cum sunt:

Proba Barre: bolnavul n decubit ventral, examinatorul poziioneaz gamba la 90 fa de coaps; cderea gambei i durata cderii este n raport cu intensitatea leziunii piramidale (normal gambele pot fi meninute n flexie timp de 10 minute).

Proba Mingazzini: bolnavul n decubit dorsal, membrele inferioare n tripl flexie; cderea unuia dintre membrele inferioare certific deficit motor piramidal. Proba Vasilescu: bolnavul n decubit dorsal, la cererea examinatorului pacientul va flecta rapid membrele inferioare;

ntrzierea n execuia micrii certific deficit motor piramidal. Prob pentru membrele superioare: pacientul n ortostatism sau aezat, flexia simultan a membrelor superioare n rotaie extern i palmele n supinaie, pn la orizontal; cderea unuia dintre brae i pronaia acestuia certific deficit motor piramidal.

Micrile pasive Micrile pasive ofer informaii asupra cauzelor de limitare a amplitudinilor de micare. Durerea: la nceputul arcului de micare articular = fenomen de inflamaie acut;

apare imediat nainte de (sau la) zona de endfeel = afeciune subacut; apare la forarea end-feel-ului (printr-o hiperpresiune) = afeciune cronic; la o manevr de compresiune articular = fenomene intraarticulare. Traciunea articular determina: - creterea durerilor n cazul afeciunilor capsulei sau ligamentelor ce se ntind (deoarece aceste structuri au o bogat inervaie senzitiv);

- scderea durerilor n contractura miostatic, care poate diminua printr-o susinut traciune n ax.

Manevra Ely: bolnavul este aezat n decubit ventral; se flecteaz gambele pe coaps. n caz de suferin a coloanei lombare, hemibazinul de partea bolnav se ridic de pe planul patului (semnul Ely pozitiv). Concomitent, bolnavul acuz o durere lombar vie. Dac se apas pe locul indicat, durerea se accentueaz. Prin aceast metod, psoasul trage puternic coloana lombar ventral, mrind lordoza, i pune n tensiune ligamentul anterior. Manevra este pozitiv bilateral n morbul Pott sau n alte afeciuni somatice i adesea pozitiv unilateral n hernia de disc lombar, mrind apsarea nucleului pulpos pe rdcin i esuturile nconjurtoare. Manevra Lasseque direct se poate executa n dou maniere. n cea clasic, bolnavului n decubit dorsal i se ridic de pe planul patului membrul inferior cu genunchiul perfect extins. Dac bolnavul are o iritaie sciatic, mecanic sau de alt natur, acuz o durere vie pe traiectul sciaticului sau numai n regiunea fesier i n mod reflex i contract musculatura posterioar, blocnd micarea. Dac membrul inferior este ridicat cu genunchiul flexat, manevra este negativ. De aceea, pentru evitarea producerii unor dureri prea intense, se poate ridica membrul inferior de pe planul

patului, cu genunchiul flectat la 50 - 60 i din aceast poziie se face cu pruden extensia gambei pe coaps. Fie prin manevra clasic, fie prin manevra fcut cu genunchiul ndoit, producerea durerii i apariia contracturii constituie semnul Lassegue direct, semn caracteristic pentru iritaia sciaticului. Acest semn ns nu pune diagnosticul de localizare radicular, funicular, plexular sau toncular, iar n herniile de disc nu este constant. Semnul Lassegue bilateral se poate ntlni uneori n sciaticel alternante, basculante.

Semnul Lassegue al braului: punerea n eviden a iritaiilor radiculare sau durale n regiunea cervical se realizeaz prin dou manevre, care rin similitudine au cptat denumirea de semnul Lassegue al braului:

- n prima manevr se aeaz braul n abducie de 90 , cu retropulsie i antebraul n supinaie forat. Semnul este pozitiv cnd bolnavul acuz dureri cervicale iradiale n umr, bra i mn; - a doua manevr const n flexia antebraului pe bra, urmat de abducia i retropulsia braului i apoi extensia brusc a antebraului pe bra. Aceste semne pot fi pozitive n nevralgiile cervicobrahiale, herniile discale cervicale, compresiuni nervoase prin coasta cervical, afeciuni ale arcului sau corpurilor vertebrale etc. Teste de laxitatea ligamentar a genunchiului.

Scala American Medical Apreciation: Gradul I deplasarea segmentelor osoase la 3-5 mm

Gradul II deplasarea segmentelor osoase la 5-10 mm

Gradul III deplasarea segmentelor osoase la peste 10 mm

Teste pasive de instabilitate a genunchiului:

1.Testul sertarului anterior (posibilitatea de deplasare nainte a platoului tibial fa de femur) traduce leziunea ligamentului ncruciat anterior.

Poziia pacientului: decubit dorsal, membrul inferior testat flectat 45 din old i 90 din genunchi, talpa piciorului pe mas. Poziia examinatorului: st cu faa spre gamba pacientului, fixeaz piciorul; cu minile cuprinde partea proximal a tibiei, avnd policele situate paralel cu tendonul patelar. Manevra de testare: examinatorul trage gamba spre el.

Interpretare: deplasarea spre nainte a tibiei mai mult de 15 mm ruptur a ligamentului. 2. Testul sertarului posterior i testul instabilitii laterale (asemanator testului sertarului anterior)

Evaluarea sensibilitii + Sbenghe cap 11.4.6

Durerea este cel mai frecvent simptom; practic este o senzaie perceput de pacient, i nu un rspuns fix la un stimul nociceptiv, avnd un rol hotrtor n diagnostic i tratament. Stimulul nociceptiv declaneaz o reacie la durere care poate fi: - local i/sau general; - imediat (involuntar, prin reflex segmentar sau suprasegmentar, cu rol n meninerea homeostaziei); - ntrziat (contient, n urma experienei dureroase acumulate manifestat prin reacii afective , comportament exagerat, posturi i gestic variat, cu scopul atenurii sau sedrii durerii). Durerea mbrac aspecte foarte diferite n funcie de:

locul apariiei i percepiei durerii

- o zon singular mic i bine localizat, fr iradiere probabil leziune uoar sau/i relativ superficial;

- o zon difuz ca sediul primar probabil leziune mai sever sau/i situat mai profund. - durerea iradiat, este cea care se deprteaz de punctul ei de origine, de cele mai multe ori distal, pe un traiect nervos i apare n: - leziuni severe;

- leziunea structurilor somatice profunde;

- leziunea esuturi nervoase (presiune pe rdcina nervului periferic, ce irit fibrele A- delta, care ns mai conduc). Se disting dou forme de durere iradiat (limitat la segmentul respectiv):

- dermatomic (dermatom = suprafaa tegumentar inervat de acelai segment nervos spinal) este condus de fibre mielinizate cu diametru mare (A-alfa); urmeaz nite linii (ci) bine definite; - sclerotomic, nceat(sclerotom = totalitatea esuturilor somatice profunde, inervate de acelai segment nervos

spinal) este condus prin fibre nemielinizate (C), care urmeaz o cale multisinaptic; este mai difuz; se asociaz adeseori cu fenomene autonome, cum ar fi: creterea transpiraiei, paloare, reducerea presiunii sangvine, mpreun cu senzaii subiective de grea i lein; - durerea proiectat apare n cazurile n care excitaia nociceptiv acioneaz de-a lungul cii de transmitere dureroas, cu origine n orice punct de la nerv la cortex (pe calea aferent), dnd natere unei senzaii proiectate n regiunea periferic, inervat de organele terminale ale acestei ci; Ex: sciatica vertebral; - durerea referit este cea care i are originea ntr-o zon bine determinat, dar se percepe ntr-o alt zon, n general mai superficial dect cea de origine, fr s existe vreo conexiune patologic ntre zone; are caracter difuz i poate avea originea n: - viscere;

- structuri somatice profunde;

- nerv radicular (atunci cnd fibrele

mielinizate mari nu mai transmit, dar fibrele

mici -C sunt integre).

Diferena dintre durerea proiectat i durerea referit este faptul c la prima, senzaia dureroas parcurge un traiect direct i este localizat de-a-lungul structurilor inervate de respectivul nerv periferic lezat, n timp ce n durerea referit parcurge o cale indirect fiind resimit de-a-lungul structurilor inervate de alt nerv sau ntr-o zon mai superficial fa de punctul de leziune a aceluiai nerv; majoritatea proceselor patologice ale organelor aparatului locomotor determin dureri referite.

- distribuia segmentar a durerii rdcin nervoas;

- distribuia periferic a durerii (pe trasee nervoase) afectare a nervului periferic;

- furnicturi n mini, picioare sau n toate cele patru extremiti patologie a mduvei spinrii;

calitile durerii

- durere ascuit, bine localizat leziune superficial;

- durere ascuit, n junghiuri leziune a nervului (de obicei la nivelul rdcinii, afectnd fibrele A-delta);

- durere tip furnictur iritare ce afecteaz fibrele A- alfa;

- durere surd tipic pentru originea somatic profund; Aceiai ageni provocatori (ciupirea, neparea cldura, curentul electric etc.) aplicai pe o zon limitat i pentru scurt timp provoac dureri neptoare, dar aplicai pe o zon mai larg i pentru o perioad de timp mai lung dau dureri arztoare.

caracterele prezentate ale durerii

- durere matinal afectare articular de tip inflamator;

- durerea care-l trezete pe pacient din somn tipic pentru umr sau/i old (se agraveaz la decubitul pe partea

afectat); durerea care l trezete pe pacient i l oblig s mearg patologie mai grav;

- durere continu, intermitent afectare cronic, cronic-acutizat

- durere pulsatil (rezult din coliziunea undei pulsatile sangvine cu organele sensibile la durere) inflamaie;.

- durere chinuitoare (care nu cedeaz), profund, scitoare patologie mai complex (grav).

evoluia n timp a durerii - durerea muscular acut este dat de o perfuzie sangvin inadecvat (ischemie) care face ca produii de catabolism (n special acidul lactic i potasiul) s nu fie ndeprtai, stimulnd astfel receptorii de durere din muchi, cunoscut i sub denumirea de claudicaie intermitent.

- durerea cu un nceput insidios, nelegat de vreun traumatism sau de o activitate neobinuit leziunile degenerative, leziunile pe esuturi obosite, neoplasm (n cazul n care pacientul acuz ca i cauz a durerilor un traumatism oarecare trebuie s pstrm rezerve; verificm dac mecanismul traumatic descris se coreleaz cu semnele i simptomele indicate).

- creterea intensitii durerii tratament ineficient (n cazul nrutirii situaiei)

tratament greit (starea dinaintea nceperii tratamentului ncepuse s se mbunteasc spontan, iar odat cu nceperea tratamentului - staioneaz sau este mai proast);

- schimbarea calitii durerii informaii asupra naturii i gravitii leziunii;

-durerea care nu se agraveaz prin activitate sau nu cedeaz la repaus suspecteaz o alt patologie (excepie: hernia de disc care poate fi agravat n poziia aezat i s cedeze la ridicarea n ortostatism i la mers). - durerea muscular ntrziat, cea care apare dup 2-4 de ore de la ncetarea programului, e dat de leziunea (ruperea) esuturilor de legtur din muchi i tendoane. -durere muscular de tip febr muscular, ce apare dup 24-48 de ore de la ncetarea programului i se datorete acumulrii n cantiti mari de catabolii (urmare a unei sapradozri de intensitate a efortului).

- durere de tip oboseal artroza articulaiilor portante; n fazele incipiente, dup activitate prelungit; n fazele avansate, durerea este resimit la nceputul activitii (mersului), apoi cedeaz ntructva, dup care revine dac activitatea se prelungete. n funcie de sensibilitatea la stimulii dureroi (noxici) structurile pot fi: - foarte sensibile: periost i capsula articular; - moderat sensibile: os subcondral, tendoane i ligamente; - mai puin sensibile: muchiu i os cortical; - insensibile: sinovia , cartilaj articular i fibrocartilaj.

Sensibilitatea superficial (tactil, termic, dureroas). O mic presiune aplicat pe nervul ce inerveaz o anumit zon de piele poate produce o disestezie, pacientul percepnd aceast stimulare normal anoxic (atingerea uoar) ca o senzaie de durere arztoare. Un fenomen similar poate s apar n prezena unei leziuni ce implic alte esuturi care ns sunt inervate de acelai segment nervos vertebral. Explicaia ar fi sumarea la nivelul mduvei spinrii a unor stimuli ce n mod normal sunt subliminari.

Sensibilitatea profund (vibratorie, de presiune, proprioceptiv, kinestezic, dureroas) nu este ntotdeauna relevant pentru o anumit patologie, deoarece poate aprea o sensibilitate referit (la fel ca i durerea referit) adic zona n care pacientul acuz tulburarea de sensibilitate nu corespunde perfect cu zona leziunii (ex: - pacienii cu afeciuni ale coloanei lombare pot prezenta o sensibilitate n fese; pacienii cu tendinit a muchiului supraspinos pot prezenta o sensibilitate n regiunea lateral a braului). Zonele de sensibilitate referit (puncte trigger -puncte trgaci) se gsesc n anumite zone definite, ce corespund cu o leziune (la distan) specific a segmentului. n general sensibilitatea asociat cu leziunile mai superficiale (afectrile ligamentului colateral medial al genunchiului) corespund n mai mare msur cu sediul leziunii, comparativ cu sensibilitatea ce apare la o patologie situat mai n profunzime (compresiunea rdcinii nervului rahidian prin hernia de disc); Presiunea pe un nerv produce de obicei, n primul rnd o pierdere a conductibilitii de-a lungul fibrelor mielinizate mari i abia n final de-a lungul fibrelor mielinizate mici. Astfel, deficitele minore se vor manifesta frecvent n primul rnd prin pierderea simului vibrator, cu reducerea senzaiei la atingere i la stimularea nociceptiv, proporional cu severitatea i durata presiunii. n evaluarea funcional a sindromului senzitiv, testele vor fi fcute mai nti pe zonele simetrice sntoase chestionnd pacientul dac recepioneaz respectivele senzaii. Se noteaz deficitul senzorial i asimetriile de percepie. Etapele sunt:

- Atingerea pielii, P-ul fiind cu ochii nchii. Sensibilitatea se exploreaz din sens proximal spre distal i din sens radial i ulnar spre regiunea medial; - Presiunea se testeaz prin presarea pielii cu un obiect bont (creion); - Vibraia se testeaz cu diapazonul, prin perceperea unei vibraii de 256 Hz (diapazonul se aplic pe suprafaa de testat);

- Temperatura se testeaz prin atingerea P-lui cu 2 eprubete, una cu ap cald i una cu ap rece; - Durerea se testeaz prin neparea cu un ac steril a diferitelor poriuni de piele; - Sensibilitatea profund muscular se cerceteaz prin introducerea profund (pn n masa muscular) a unui ac steril. Manevra poate s dea informaii preioase, mai ales n fracturile mielice de coloan vertebral, deoarece atunci cnd persist, chiar dac sensibilitatea superficial este pierdut, putem s sperm ntr-o compresiune fr seciune total de mduv. - Propriocepia (simul poziiei) se testeaz prin recepionarea modificrii poziiei diverselor segmente; - Simul kinestezic const n sesizarea de ctre P. a direciilor de micare ale segmentelor; - Simul dermolexic const n recunoaterea unei cifre sau litere scrise n palm; - Stereognozia se verific prin identificarea prin palpare a unui obiect (form, dimensiune, greutate, consisten)

Discriminarea tactil a 2 puncte se testeaz n funcie de regiune, cu ajutorul unui compas, prin comparaie cu zona sntoas. Compasul Weber este fixat la o distan de l0 mm ntre vrfurile lui i este aplicat de la pulpa degetelor n sens proximal, longitudinal, de-a lungul nervilor digitali (tegumentul nu trebuie s se albeasc la nivelul la care se apas cu vrful bont al compasului). Distana dintre vrfuri scade apoi progresiv, pn cnd P-ul nu mai simte diferit cele dou vrfuri ale compasului. Distana normal ntre cele dou puncte la nivelul pulpei degetelor este de 2-4 mm, la palm l cm, n partea dorsal a trunchiului 3-4 cm, iar la coaps 6-7 cm.

Reflexele

Prin reflex se nelege un rspuns motor, secretor sau vasomotor la o excitaie, stimul. Ele pot fi : A/ condiionate (dobndite n timpul vieii, cu centrii n scoara cerebral); B/ necondiionate ( nnscute, cu centrii n etajele inferioare ale sistemului nervos central). - Reflexe somatice elementare:

* Reflexul miotatic (de ntindere): este o contracie muscular ca rspuns la ntinderea tendonului su. * Reflexul de flexie: este o contracie n flexie global (membre sau chiar i trunchi) ca rspuns la orice stimul.

* Reflexul de extensie ncruciat: este o contracie n extensie (n special a membrelor inferioare) ca rspuns la orice stimul.

- Reflexele osteotendinoase: sunt rspunsuri motorii ale muchilor la stimuli (percuii) aplicai pe tendonul lor sau pe osul corespunztor tendonului. Reguli de cercetare a reflexelor osteotendinoase:

0. Regiunea de examinat va fi complet descoperit pentru a se aplica stimulul direct pe suprafaa cutanat, corespunztoare zonei reflexogene. 1. Cercetarea se va face doar n cazul integritii formaiunilor anatomice din zona respectiv. 2. Muchii regiunii cercetate s fie relaxai. 3. Tendonul care va fi stimulat trebuie s fie ntr-o semitensiune (lungime medie a muchiului). 4. Percuia se va face pe tendon (nu pe muchi). 5. Reflexele se vor cerceta bilateral, comparativ.

Reflexul bicipital: se percuteaz tendonul bicepsului la plica cotului, provocndu-se flexia antebraului pe bra (C5). Reflexul stiloradial: se percuteaz apofiza stiloid a radiusului, provocndu-se flexia antebraului pe bra, cu uoar pronaie (C6) i flexia degetelor (C8). Reflexul tricipital: se percuteaz tendonul tricepsului, provocndu-se extensia antebraului pe bra (C7). Reflexul cubitopronator: se percuteaz captul dista cubital provocndu-se o micare de pronaie (C8). Reflexul medio-pubian: se percuteaz puternic simfiza pubian, n partea mijlocie. Coapsele fiind uor flectate pe bazin, se provoac o contracie a adductorilor coapselor, care se apropie una de alta, i a muchilor abdominali (D10 L2). Reflexul rotulian Westphal: bolnavul n decubit dorsal, cu o pern sub genunchi sau cu genunchiul uor flectat i susinut cu o mn; se percuteaz tendonul rotulian, provocndu-se extensia genunchiului (L3). Se mai poate lua, bolnavul fiind n poziie eznd, cu gambele atrnnd pe marginea patului sau scaunului. Reflexul ahilian: bolnavul st n decubit dorsal, cu membrele inferioare n uoar rotaie extern i cu genunchiul uor flectat; n timp ce cu o mn se susine planta, se percuteaz tendonul ahilian, provocndu-se flexia plantar a piciorului (S1). Se mai poate lua, solicitnd bolnavului s stea n gennchi sau pe un scaun sau pe pat, cu spatele la examinator i

cu picioarele atrnnd n gol; de asenmenea, bolnavul va fi aezat n decubit ventral, cu genunchiul flectat 90 , n timp ce cu o mn se apas pa plant. Reflexul medioplantar Guillain-Barre: se percuteaz planta n scobitura ei, provocndu-se flexia plantar a piciorului (S1 S2). Reflexul Mendel-Bechterew: se percuteaz cuboidul, provocndu-se o extensie a degetelor. Dac are loc flexia degetelor, aceasta corespunde semnului Babinski pozitiv.

Reflexul Rossolimo: se percuteaz anul metatarsofalangian i se obine o flexie plantar a tuturor degetelor sau numai a halucelui, ceea ce corespunde, de asemenea semnului Babinski pozitiv.

Reflexul Grigorescu: se flecteaz brusc ultimele patru degete i se las libere, precum coarda unui arc; n caz de leziune piramidal, n momentul eliberrii degetelor se observ o flexie dorsal a halucelui, ca n reflexul Babinski. Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indic existena leziunilor la nivelul neuronului senzitiv centripet sau al neuronului motor centrifug, ca n: poliomielita anterioar acut, seciuni nervoase, seciuni totale de mduv n prima faz, tabes, polinevrite, miopatii etc. Exagerarea reflexelor osteotendinoase indic prezena leziunilor la nivelul neuronului motor central (fascicului piramidal), ca n sindroamele de compresie medular (fractur mielic de coloan vertebral, morb Pott, tumoare vertebromedular etc.), paraliziile spastice infantile (IMC), paralizia general, mielita luetic ERB etc. Reflexele cutanate se cerceteaz cu ajutorul unui ac, cu care se zgrie anumite zone tegumentare. Reflexul cutanat abdominal superior: se zgrie tegumentul din etajul superior abdominal i se provoac contracia musculaturii abdominale (D6 D7). Reflexul cutanat abdominal mijlociu: aceeai manevr i acelai efect n etajul abdominal mijlociu (D8 D9). Reflexul cutanat abdominal inferior: aceeai manevr i acelai efect n etajul abdominal inferioe (D10 , D11 i D12).

Reflexul cremasterian: se zgrie pielea de pe faa anterointern a bazei coapsei, provocndu-se retracia testiculului de partea cercetat (L1). Abolirea acestor reflexe cutanate indic existena unei leziuni a arcului reflex elementar (fracturi mielice de coloan vertebral cu seciune total de mduv, poliomielit, nevrite, polinevrite etc.) sau a unei leziuni a arcului superior cerebromedular (hemiplegie).

Reflexul cutanat plantar: se zgrie marginea extern a plantei, provocndu-se flexia plantar a degetelor piciorului. Cnd se obine extensia policelui (semnul Babinski - reflex patologic), este vorba de o leziune a fasciculului piramidal. n aceste cazuri sunt pozitive de obicei i reflexele Mendel-Bechterew, Rossolimo i Grigorescu. Uneori, extensia policelui se nsoete i de rsfirarea n evantai a celorlalte degete (semnul evantaiului Dupre). Trebuie remarcat faptul c, pn la vrsta de doi ani, deoarece mielinizarea fasciculului piramidal nu este terminat, n mod normal semnul Babinski este pozitiv.

Alte reflexe patologice importante, ce apar in afectarea NMC sunt:

* Clonusul rotulei: pacientul n decubit dorsal, examinatorul prinde n pens rotula, o mpinge brusc distal, ncercnd s

o menin contracii involuntare ale cvadricepsului cu ncercarea de ascensionare ritmic a rotulei. * Clonusul piciorului: decubit dorsal, examinatorul susine cu o mn gamba membrului inferior de testat, care este ntr-o tripl flexie uoar, cu cealalt mn imprim o flexie dorsal brusc a piciorului, ncercnd s menin aceast

poziie contracia ritmic a tricepsului sural.

SUBCAPITOLUL 10.6 DIN SBENGHE

Evaluarea Coordonarii + Sbenghe pag365-370 + cap. 11.4.4

- asimetria: se cere P-lui. s ridice ambele MS i s le opreasc brusc la orizontal; intrarea tardiv n aciune muchilor antagoniti nu stopeaz aciunea de ridicare a MS de partea sindromului cerebelos. Asinergia-proba nclinrii pe spate , unde la sntoi apare sinergic i o flexie a genunchilor, dar la cerebeloi nu, acetia cznd pe spate. - Proba indice-nas: se cere bolnavului s duc degetul arttor pe vrful nasului.

Interpretare: - nu nimerete inta dismetrie ataxie cerebeloas

- atinge cu vrful degetului obrazul opus hipermetrie ataxie cerebeloas. - Proba clcie-genunchi: bolnavul n decubit dorsal, va duce un clci pe genunchiul opus. Interpretare identic ca i la proba indice-nas. - Proba sticlei Grigorescu: se cere bolnavului s introduc de la distan, un deget n gura unei sticle, sau s apuce un pahar cu ap aezat pe mas.

Interpretare: - nu nimerete inta dismetrie ataxie cerebeloas

- deschide exagerat mna hipermetrie ataxie cerebeloas. - Proba asimetriei tonice dinamice: se cere bolnavului s ridice ambele brae, s le opreasc brusc la orizontal.

Interpretare: - braul de partea leziunii se va ridica mai sus hemisindrom cerebelos. - Proba Stwart-Holmes: dup flexia antebraului pe bra contra unei rezistene manuale care cedeaz brusc, pumnul va atinge umrul. Interpretare: - tricepsul brahial nu acioneaz la timp pentru a frna micarea Adiadocokinezia - pierderea ndemnrii de a executa rapid micri voluntare succesive. - Proba marionetelor: efectuarea micrilor de pronaie i supinaie succesive rapide.

- Proba nchiderii i deschiderii rapide a pumnului. - Proba flexiei dorsale i flexiei plantare rapide a piciorului.

Evaluarea Echilibrului + Sbenghe paginile 383-386 + cap. 11.4.5.

Deficit n aceste

probe

adiadocokinezie

n testarea echilibrului static se folosete des Proba Romberg. Pacientul n ortostatism, cu picioarele apropiate, cu vrfurile i clciele lipite; se va menine aceast poziie cu ochii deschii apoi nchii. Interpretare:

- nu menine poziia cu ochii nchii (Romberg pozitiv) leziuni ale cilor sensibilitii profunde contiente sau leziuni vestibulare;

- menine poziia cu ochii deschii, dar la nchiderea ochilor, pacientul oscileaz i cade brusc sindrom tabetic; - menine poziia cu ochii deschii, dar la nchiderea ochilor bolnavul tinde s cad lent pe partea leziunii, care cdere

este totui influenat de modificrile poziiei capului sindrom vestibular stng; - menine poziia cu ochii deschii, dar la inchiderea ochilor pacientul tinde s cad lent i tardiv, nu neaprat pe partea

leziunii, modificrile poziiei capului nu modific sensul cderii sindrom vestibular central; Antecedentele investigate la pacient privesc urmtoarele aspecte: metabolice (diabet); toxico-infecioase (n special ototoxice); traumatice craniocervicale; oftalmologice; cardiovasculare (HTA, tulburri de ritm). Caractere tulburrii de echilibru privesc: - Accesul brutal, asociat cu o senzaie de deplasare, definete vertijul; caracterizeaz atingerea unui receptor periferic (ndeosebi labirintic, n cadrul triadei surditate, acufene, vertij). - Starea de instabilitate permanent, fr o criz brutal, implic o atingere central sau un declin lent i progresiv al unui receptor periferic.

Examenul clinic al tulburrilor de echilibru (pe lng otoscopie i audiometrie) pune accent pe studiul sensibilitii superficiale i profunde, a reflexelor osteotendinoase, a sistemului extrapiramidal. Astfel, este cutat nistagmusul (secuse ale globilor oculari) i i sunt determinate caracterele lui (direcie, grade, frecven) iar deviaiile segmentare (proba Romberg, mersul) sunt studiate n condiii de relaxare (linite). Sindromul armonic (n caz de homolateralitate a secusei lente a nistagmului i a deviaiilor segmentare), arat un deficit a receptorului labirintic de aceai parte, iar sindromul dizarmonic (cazul contrar), indic o atingere central cu sediu variabil. 1. Atingerea unilateral a labirintelor d natere urmtoarelor manifestri: senzaie subiectiv (declanat de micare) de vertij giratoriu, cel mai adesea de tip pulsatil, tenace, ce creaz angoas; tulburare obiectiv de echilibru reprezentat de dezechilibre, uneori cu cdere; nistagmus n general orizonto-rotatoriu (ai crui parametrii vor fi supravegheai evolutiv); manifestri neurovegetative (pot s apar naintea semnelor clinice), esenial digestive (grea, vrsturi). Atingerea bilateral i simetric a labirintelor se exprim ntr-un mod mult mai puin zgomotos i poate trece neobservat fiind relevat prin nchiderea ochilor. 2. Atingerea vizual poate fi factor de vertij i dezechilibru prin: tulburri ale vederii bioculare (convergent, oculomotricitate, pareze fruste sau blocaj muscular); tulburri de refracie incorect corectate; tulburri de tonus ocular (cefaleea i vertijul din glaucom). 3.Atingerea senzitiv este clasic reprezentat de ataxia locomotorie din tabes, rezultat al unei atingeri radiculocordonale posterioare bilaterale. P-ul d impresia c merge pe un sol elastic, nu mai controleaz poziia MI (picioarele sunt ridicate foarte sus i sunt deprtate) i nu mai ordoneaz micrile (MI cad brusc pe sol, pe clci). Proba Romberg declaneaz oscilaii i o retropulsie cu prbuirea a P-lui. Examenul va confirma scderea sau pierderea sensibilitii vibratorii, a celei dureroase profunde i a simului poziiei. Toate afeciunile medulare senzitive a cordoanelor posterioare, bilaterale, compresiunile posterioare i sclerozele combinate (dobndite, heredodegenerative) pot antrena, n grade diferite, aceleai simptome. Patologia centrilor nervoi este format din: 1). Atingerile corticale -- Ataxia frontal este un dezechilibru, mai mult sau mai puin exprimat, cu retro- i lateropulsie, mersul putnd fi imposibil de efectuat, n pofida absenei vreunei paralizi. n sindromul parietal exist tulburri de interpretare somestezic asupra recunoaterii obiectelor (astereognozie) i tulburri de integrare spaial, de elaborare a imaginii corpului (asomatognzie); echilibrul i mersul sunt perturbate. n sindromul temporal P-ul suport

iluzii de micare de tip girestezic, ce coincid cu crizele comiiale. n sindromul occipital, P-ul prezint iluzii pseudovertiginoase, amputarea cmpului vizual, tulburri vizuale cu halucinaii vizuale. 2). Atingeri cerebeloase Tulburrile de echilibru se integreaz n tulburri generale ale actelor motrice. Apare hipermetria, caracterizat printr-o amplitudine exagerat a micrii, n special cnd ea este executat rapid; se pune n eviden prin probele indice-nas sau clci-genunchi n care P-ul depete inta (nasul respectiv genunchiul) i prin probaprehensiunii n care mna este exagerat deschis atunci cnd P-ul intenioneaz s apune un obiect. Staiunea bipodal este instabil, cu picioarele deprtate i braele n abducie. Corpul este animat de oscilaii axiale neregulate i continui. Instabilitatea se poate limita la cap i trunchi i persist n poziia aezat. nchiderea ochilor nu agraveaz dect puin tulburrile i nu exist semnul Romberg. Reacia la mpingere (anteroposterioar sau lateral) se restabilete cu ntrziere, oblignd P-ul s efectueze un pas n spate sau lateral. Mersul este asigurat cu lrgirea bazei de susinere, cu neregularitatea pasului i cu cderea n lateral; mersul este nesigur (de om beat). Atingerea cerebeloas poate, pe de alt parte, s stnjeneasc achiziionarea unei compensri corecte n acest caz a unei distrucii labirintice. 3). Atingerea extrapiramidal Boala Parkinson, reprezentativ pentru acest tip de afectare, este reprezentat de triada - tremurturi, rigiditate, akinezie, este dat de o perturbare a cii nigrostriate cu repercursiuni asupra staticii i echilibrului. Primul afectat este mersul, a crui demeraj este dificil, ntrziat, P-ul fcnd eforturi pentru primii pai; mersul este lipsit de suplee, paii sunt mici, precipitai, adesea corpul i capul sunt nainte, iar braele rmn lipite de trunchi, P-ul pierzndu-i balansul. Tulburri de echilibru se ntlnesc i n atingerea organelor efectoare osteomusculoarticulare (evident n hemiplegie, polineuropatie, distrofie muscular) nsoind limitrile de mobilitate i/sau for. Vertijul ortostatic se leag de un deficit de acomodare a tensiunii cerebrale produse la micarea brusc a capului n plan vertical (n special la ridicare); se ntlnete mai ales la nceperea unui tratament antihipertensiv (sau la schimbarea medicaiei). Astfel, se recomand P-lor evitarea ridicrilor brute i se impune o restricie a utilizrii medicamentelor ce scad vigilena.

Evaluarea cognitiv + Sbenghe cap. 11.4.8. I. Cogniia reprezint capacitatea individului de a nelege, de a ti, de a lua decizii i de a fi contient de mediul nconjurtor.

Ea include: atenia, memoria, capacitatea de iniiativ, capacitatea de organizare, flexibilitatea mintal, abstractizarea, capacitatea de soluionare a problemelor ivite n via, capacitatea de orientare, abilitatea de a calcula, integritatea organismului i a organelor. La btrni flexibilitatea scade; apare lentoarea n gndire.

Orientarea este de mai multe feluri:

a. asupra persoanei (cine eti?); b. asupra locului (unde ne aflm?); c. asupra timpului (n ce zi/lun/an suntem?); d. asupra reperelor din mediu (orientare topografic).

Deficitul acestei funcii cognitive se numete dezorientare (cuprinznd aceleai patru clase). II. Atenia este de dou tipuri: automat; neautomat (Ex: hemiplegicul, n timpul mersului, dac este solicitat s rspund la o ntrebare, se va opri).Vigilena, ca parte neautomat a ateniei, poate fi perturbat printr-un zgomot puternic, ce-l oblig pe P.s-i ntrerupe activitatea. III. Memoria este de mai multe feluri:

- auditiv ( i se spun P-lui cteva cuvinte, fr legtur logic ntre ele, cerndui- se reproducerea n ordine); -vizual (se d P-lui s citeasc cteva cuvinte, fr legtur logic ntre ele, cerndui-se reproducerea n ordine) - recent, trecut (se cere P-lui s povesteasc evenimente recente/din trecut). Se acord atenie eventualelor tendine de fabulare a P-lui (se cere confirmarea celor povestite de o alt persoan). IV. Funciunile executorii privesc urmtoarele aspecte: apatie, indiferen, lipsa spontaneitii. Se noteaz prezena disfunciei.

V. Abstractizarea urmrete capacitatea P-lui de a efectua: corelri ntre idei, fapte i noiuni; recunoaterea i extragerea a ceea ce este relevant dintr-un context; recunoaterea absurditilor (simul umorului). Se noteaz prezena disfunciei. VI. Contiena i perspicacitatea reprezint capacitatea P-lui de a-i aprecia corect propriile caliti i defecte. Limitarea prin boal a unora dintre capaciti, solicit capacitatea de autoreevaluare a P-lui, care trebuie s fie corelat cu nivelul de limitare. (Ex: P-ul pierzndu-i noiunea c nu mai poate merge, se ridic i ncearc/ pornete s mearg incapacitate de reevaluare a strii funcionale actuale). VII. Calcularea, cititul i scrisul se evalueaz prin efectuarea propriu-zis a unor calcule matematice simple, prin citirea unui text simplu i respectiv scrierea unor fraze. Disfunciile sunt numite (n ordine) - n cazul absenei totale: acalculie, alexie i agrafie;- n cazul tulburrilor funcionale: discalculie, dislexie, disgrafie.

Agnozia se refer la incapacitatea P-lui de a recunoate obiecte familiare din mediul nconjurtor, dei nu exist tulburri senzitive i senzoriale, fiind expresia unor tulburri de percepie. Distingem: agnozia tactil sau astereognozia, ca fiind imposibilitatea de a recunoate un obiect palpat cu ochii nchii; agnozia vizual, respectiv nerecunoaterea obiectului privit, dei vederea este bun i agnozia corporal sau asomatognozia, n care pacientul nu-i recunoate segmentele corporale sau neag realitatea paraliziei (anosognozie).

Tulburrile de vorbire constau n: afazie- tulburare de limbaj aprut n leziunile emisferului stng, ce afecteaz att recepia (nelegerea vorbitului i cititul) ct i execuia (vorbitul, scrisul, desentatul) i dizartria -tulburare de articulare a vorbirii.

Evaluarea apraxiei + Sbenghe cap. 11.4.7

Praxia reprezint abilitatea de a planifica i performa o micare propus de o alt persoan. Disfuncia se numete apraxie i reprezint absena praxiei, n ciuda faptului c P-ul dispune de mobilitate, for, coordonare i cogniie suficient pentru a executa respectiva sarcin motric. Bolnavul poate face micarea spontan, dar cnd i propune s fac gestul respectiv este imposibil. Dac ise acord P-lui un ajutor pentru demararea micrii, el o va putea continua. Distindem mai multe forme de apraxie:

1. Apraxia ideomotorie este incapacitatea individului de a realiza un act motor la comand, pe care ns l poate efectua n condiii de automatism. Pacientul poate chiar descrie acest act motor, dar nu i s-l execute. 2. Apraxia ideaional este inabilitatea individului de a forma un plan mental al unei micri (a secvenelor unei micri) concomitent cu inabilitatea lui de a executa o alt micare (la comand sau automat). 3. Apraxia construcional este incapacitatea individului de a copia, desena, asambla/construi la comand sau spontan. Apraxia de mbrcare este incapacitatea individului de a se mbrca (poate fi considerat o form aparte de apraxie construcional)

Testarea apraxiilor se face prin:

l. Comand se fac solicitri verbale i se ateapt 10 secunde pentru executare; 2. Imitaie Kt-ul efectueaz aciunea i se ateapt 10 secunde pentru executare; 1. Punerea la dispoziie a materialelor / obiectelor necesare.

Scala de evaluare a apraxiilor: 3 - incapabil s execute; 2 - deficit sever (timp ndelungat, greeli multe etc); 1 - deficitar (realizeaz testul dar cu mare greutate); 0 normal.

Evaluarea mersului + cap. 11.5.4.

Mersul cosit: ritm ncet, greoi, eapn (nu se flecteaz membrul inferior din genunchi i glezn), reacia de sprijin mrit al membrului afectat care pare mai lung (poziia equin a labei piciorului), asimetrie n lungimea pailor, baz de

susinere unilateral lrgit (de partea afectat) mersul hemiplegicului. Mersul forfecat: membrele inferioare bilateral flectate din genunci i n valg, piciorul se trete (aproape nici nu se

desprinde de pe sol) mersul parapareticului cu sindrom piramidal cerebral.

Mersul stepat: membrul inferior de partea afectat (parez de sciatic popliteu extern) face pasul anterior mai amplu, atacul solului se face cu vrful degetelor de la picior sau cu planta, piciorul cade balant.

Mersul trit: pai mici, corpul rigid uor aplecat nainte dnd impresia c pacientul fuge dup centrul su de greutate,

inerie att la pornire ct i la oprire mersul n boala Parkinson. Mersul legnat: nclinarea corpului de partea membrului inferior de sprijin (pentru compensarea disfunciei muchilor

paralizai ai centurii pelviene) miopatie primitiv. Mersul galinaceu: mers legnat, pe vrfuri, cu nclinarea trunchiului pe partea membrului inferior de sprijin,

hiperlordoz lombar stadiile avansate ale miopatiei.

Mersul cu baza de susinere lrgit sindrom cerebelos

Evaluarea prehensiunii

Prehensiunea = posibilitatea de care dispune mna omului de a prinde obiectele. Putem distinge prize

(prehensiune adnc, de for) i pense (prehensiune n care particip doar degete, de finee). Mna omului este arhitectural i funcional astfel dezvoltat nct s poat dispune de trei forme principale de

prehensiune de tip priz: 1) prehnsiunea dintre dou din ultimele patru degete; 2) prehensiunea dintre ultimele patru degete mpreun sau izolat i podul palmei i 3) prehensiunea cea mai complet, ntre coloana policelui pe de o parte i restul degetelor i palmei, pe de alta.

Prehensiunea dintre ultimele patru degete polidigital - se efectueaz de ctre dou degete care joac rolul braelor de pens, apropiindu-se i deprtndu-se unul de cellalt prin micarea de adducie i abducie pe care o permit articulaiile lor MCF, sub aciunea interosoilor palmari care le apropie i a interosoilor dorsali care le deprteaz.

La apropierea degetelor contribuie i flexorul comun al degetelor i extensorul propriu al indexului, iar la deprtarea lor contribuie i extensorul comun al degetelor i extensorul propriu al degetului mic. Aceast form de prehensiune permite, de regul, o prindere sim/plist, fr mult for i nu perntru mult durat, numai a obiectelor mici (Ex: prinderea suliei).

Prehensiunea ntre ultimele patru degete i podul palmei digitopalmar - este posibil prin aciunea flexorului comun profund, care flecteaz falangele distale i a flexorului comun superficial, care flecteaz falngele mijlocii i proximale. Sub aciunea acestor muchi, degetele se strng, se apropie i pot s ating, prin pulpele i feele lor palmare, podul palmei. Mna se deschide i ultimele patru degete se ntind sub aciunea extensorului comun, a extensorului propriu al indexului, al extensorului propriu al degetului mic, precum i a interosoilor i lombricalilor, care ntind falangele mijlocii i distale. Acesta este modul prin care mna are posibilitatea de a aga, devenind un fel de crlig care poate s in obiectele (de exemplu: ducerea unei cldri cu ap, meninerea corpului n poziia atrnat, manevrarea volanului).

Prehensiunea cu ajutorul coloanei policelui police-digito-palmar este mult mai complex i mai util. Amplitudinea i fora de prehensiune cu aceast coloan sunt mult mai mari (ex: prindere ciocan, sap, furc). Coloana policelui dispune de posibiliti de micare variate fa de restul minii. Policele se flecteaz sub aciunea lungului flexor i se extinde sub aciunea lungului i scurtului extensor; se poate deprta de index sub aciunea lungului abductor, a lungului extensor, a scurtului extensor i scurtului abductor i se poate apropia sub aciunea adductorului i, n parte, a extensorului lung i a lungului flexor, micarea efectundu-se n special din articulaia trapezometacarpian. Micarea principal pe care o execut ns coloana policelui este opoziia. Prin flexia ultimelor patru degete mna formeaz un cerc complet sau incomplet, care poate s apuce obiectele.

Pensele sunt bi-, tri-, polidigitale, toate prezentndu-se n mai multe variante:

- termino-lateral: prinderea prin adducie a policelui, care se aplic pe marginea extern a indexului fcut crlig. Astfel se pot prinde obiecte late, subiri i lungi, cum ar fi farfurie, hurile; - termino-terminal: prinderea cu pensa curb police-alt deget (index), ca atunci cnd prindem un ac de cusut; - termino-subterminal: prinderea cu pensa lung police- alt(alte) deget(e), Ex: creion, pensul; - subtermino-subterminal: prindere de for crescut; Ex: inerea unei cri cu primele trei degete

- latero-lateral: de mai mic importan funcional; Ex: inerea igrii

Stadiile clinice de evoluie a unei leziuni n limbaj clinic, atunci cnd ne exprimm n termeni de acut sau cronic vis--vis de o leziune oarecare, nu este ntotdeauna clar dac (cnd) ne referim la aspectul duratei n timp a respectivei patologii, la aspectul severitii patologiei sau la aspectul naturii procesului inflamator.

Inflamaia acut este acea etap a unui proces inflamator n care are loc o hiperemie, o cretere a permeabilitii capilare n sensul pierderii proteinelor i a plasmei, i un influx de granulocite ori alte celule cu rol de aprare. Inflamaia cronic este caracterizat de procese de reparare, ce implic creterea numrului de fibrocite, creterea numrului celulelor de construcie tisular i prezena esutului de granulaie. Leziunea acut este caracterizat de urmtoarele: - durerea este relativ constant; - durerea este mai degrab o durere referit, ntr-o arie relativ difuz a segmentului nvecinat; - creterea temperaturii cutanate deasupra sediului leziunii; - dificultate n a adormi i/sau un somn dificil. Leziunea cronic prezint urmtoarele simptome sau semne: - durerea crete n urma unor activiti i scade n repaus; - durerea este resimit ntr-o zon relativ localizat, aproape de sediul leziunii, chiar dac adeseori, nu exact deasupra leziunii;

- nu se nregistreaz endfeel-ul de spasm muscular sau cel gol; - creterea temperaturii prii implicate este neglijabil sau chiar absent; - n afara cazurilor n care leziunea se afl la nivelul umrului sau oldului, nu se nregistreaz dificulti n somnul pacientului.

n continuare oferim un ghid clinic a unor patologii frecvente a structurilor NMAK-ului, care l vor ajuta pe

kinetoterapeut n direcionarea evalurii. Osul

Semnele clinice determinate de leziunea prin fractur a acestei structuri se evideniaz prin: durere, dezaliniament osos, disfuncia segmentului i crepitaii. Calusul vicios sau voluminos poate s apar n cursul refacerii esutului osos. Aceste semne clinice nu sunt suficiente nici pentru diagnostic i nici pentru evaluarea refacerii esutului osos. De aceea sunt necesare metode imagistice, cu care kinetoterapeutul trebuie s fie familiarizat. Necroza osoas se evideniaz clinic prin durere i disfuncie, dar este identificat tot radiologic. Ea determin pierderea congruenei osoase articulare. Cartilajul articular

Semnele clinice ale degenerrii acestuia se manifest prin crepitaii care apar la micri ce ncarc articulaia sau supun articulaia la alte fore compresive (de obicei atunci cnd crepitaiile devin clinic detectabile uzura este vizibil i radiologic se pierde aspectul neted al suprafeei articulare). Restricia de micre articular poate s apar n urma degenerrii cartilajului sau necrozei osului subcondral (ntr-un stadiu avansat). Pe acest fond anatomopatologic, la micare, se pot desprinde fragmente de cartilaj n spaiul articular, alternd astfel mecanica articular. Fibrocartilajul intraarticular

Afectarea discurilor i meniscurilor fibrocartilaginoase intraarticulare sunt de obicei de origine traumatic. Semnele clinice ce rezult n urma acestor leziuni sunt:

- Limitarea mobilitii articulare de natur capsular este dat de o inflamaie acut sinovial. Aceast inflamaie presupune sau ntinderea capsulei, concomitent cu ruperea (smulgerea) discurilor sau meniscurilor intraarticulare, sau

leziunea direct a sinoviei de fragmentele de fibrocartilaj (oareci articulari). -Pocniturile articulare la anumite micri denot o deplasare mic a unui fragment de fibrocartilaj. - Blocarea micarii articulare poate fi cauzat de o deplasare semnificativ a unui fragment de fibrocartilaj. - Cedarea unei articulaii portante la ncrcare (cum se ntmpl deseori la genunchi) poate s apar la perturbri n mecanica articulaiei respective ( cnd o bucat din cornul unui menisc se afl ntre suprafeele articulare). - Tulburri de sensibilitate pe traiectul unui nerv rahidian, nsoite sau nu de modificri de tonus muscular, sunt de obicei consecina presiunii exercitate de hernia (protruzia nucleului pulpos prin inelul fibros) discului intervertebral, la nivelul rdcinii nervului. Capsula articular. Endfeel-ul de tip spasm muscular apare n inflamaia acut sinovial, micarea articular fiind dureroas. Inflamaia sinovial este ntlnit n: artrita reumatoid, traumatismele articulare acute, infecii articulare i n urma artrotomiilor. Ea se manifest printr-o producie crescut de lichid sinovial, ducnd la o distensie capsular i astfel la pierderea elasticitii capsulare necesare pentru o complet amplitudine de micare. n articulaiile situate mai superficial, distensia capsular, tradus prin tumefacie articular, se poate observa i palpa. Micarea articular limitat ntr-un pattern capsular (cu un endfeel caracteristic, semidur) ne va indica fibrozarea capsular. Ea apare n urma imobilizrii prelungite articulare, datorit unui proces cronic, uor infla