UNIVERSITATEA DE STAT DE EDUCAIE FIZIC I SPORT A REPUBLICII MOLDOVA Cu titlu de manuscris: C.Z.U.: 616.831-8-:615825

AGAPII Eugeniu

RECUPERAREA CONTROLULUI POSTURAL LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL N BAZA PROGRAMEI DE KINETOTERAPIE CU EFECTE DE TRANSFER FUNCIONALSpecialitatea 13.00.04 Teoria i metodologia educaiei fizice, antrenamentului sportiv i culturii fizice de recuperare Tez de doctor n pedagogie

Conductor tiinific:

Danail Sergiu, doctor n pedagogie, profesor universitar Pascal Oleg, doctor habilitat n medicin, confereniar universitar

Consultant tiinific:

Autorul:

CHIINU, 2011

Agapii Eugeniu, 2011

2

CUPRINS ADNOTARE (n romn, rus, englez).. LISTA ABREVIERILOR .. INTRODUCERE........ 1. ASPECTE TEORETICOMETODICE ALE CONTROLULUI POSTURAL N KINETOTERAPIE LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL 1.1. Conceptul, caracteristicile, particularitile fiziologice, biomecanice i somato-motrice ale controlului postural.. 1.2. Natura i mecanismele tulburrilor controlului postural dup accident vascular cerebral... 23 1.3. Aspecte teoretice i practice ale tratamentului kinetic de recuperare a controlului postural la pacienii post-AVC.. 1.4. Argumentarea teoretic a sistemului i mijloacelor kinetoterapeutice de recuperare a controlului postural la pacienii post-AVC... 1.5. Concluzii la capitolul 1..... 2. ARGUMENTAREA PROGRAMEI DE KINETOTERAPIE PE BAZA FENOMENULUI TRANSFERULUI FUNCIONAL PENTRU RECUPERAREA CONTROLULUI POSTURAL LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL 2.1. Metodologia i organizarea cercetrii 2.2. Aprecieri privind incidena i influena factorilor i a sindroamelor asociate n manifestarea tulburrilor controlului postural la persoanele post-AVC... 2.3. Evaluarea i analiza indicilor stabilografici ai particularitilor tulburrilor controlului postural la persoanele post-AVC... 2.4. Concluzii la capitolul 2... 3. DETERMINAREA PE CALE EXPERIMENTAL A EFICIENEI METODICII APLICATE N RECUPERAREA CONTROLULUI POSTURAL LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL 3.1. Unele consideraii ale specialitilor din domeniu privind coninutul programei de recuperare kinetic a controlului postural la persoanele cu dizabiliti motrice dup accident vascular cerebral. 3.2. Esena strategiei de recuperare n programele kinetoterapeutice de reeducare a 77 72 76 64 51 42 49 32 14 5 8 11

3

controlului postural la persoanele post-AVC.... 3.3. Coninutul programei de recuperare kinetic a controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral pe baza fenomenului de transfer.... 3.4. Aprobarea programei experimentale de recuperare kinetic pe etape a controlului postural n baza fenomenului de transfer la pacienii dup accident vascular cerebral.. 3.5. Concluzii la capitolul 3...... CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI........... BIBLIOGRAFIE...... ANEXE.. Anexa 1. Chestionar...... Anexa 2. Scale clinice de evaluare........... Anexa 3. Seciunea locomoie a scalei FIM. Transferuri pat, scaun, fotoliu rulant Anexa 4. Seciunea locomoie a scalei FIM. Transferuri: Toalet Anexa 5. Seciunea locomoie a scalei FIM. Transferuri: Baie, du. Anexa 6. Seciunea locomoie a scalei FIM. Transferuri n automobil Anexa 7. Seciunea locomoie a scalei FIM. Deplasare mers/fotoliu rulant. Anexa 8. Seciunea locomoie a scalei FIM. Deplasare: Scri.. Anexa 9. Seciunea locomoie a scalei FIM. Deplasare n comunitate Anexa 10. Programa analitic a cursului Recuperarea controlului postural la persoanele post-AVC cu orientare spre formarea calitilor i deprinderilor psihomotrice pe etape n sistemul edinelor de kinetoterapie din cadrul

80 90

101 115 117 120 135 135 138 140 141 142 143 144 145 146

centrului de neurorecuperare...... 147 Anexa 11. Programa tematic de recuperare pe etape a controlului postural la pacienii post-AVC n baza fenomenului de transfer.......................................... 154 Anexa 12. Programa tematico-algoritmic a edinelor individuale de recuperare kinetic a controlului postural la persoanele post-AVC bazate pe fenomenul de transfer. Anexa 13. Programa tematico-algoritmic a activitilor independente de recuperare a controlului postural la persoanele post-AVC pe baza fenomenului de transfer.. 159 Anexa 14. Proiecte didactice.. 160 DECLARAIA PRIVIND ASUMAREA RSPUNDERII.... 169 Cv-ul autorului... 4 170 157

ADNOTARE Agapii Eugeniu Recuperarea controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral n baza programei de kinetoterapie cu efecte de transfer funcional, tez de doctor n pedagogie, Chiinu, 2011 Structura tezei: Introducere, 3 capitole, concluzii generale i recomandri, bibliografie din 235 titluri, 6 anexe, 117 pagini text de baz, 25 tabele, 25 figuri. Rezultatele obinute sunt publicate n 27 lucrri tiinifice. Cuvinte-cheie: controlul postural, recuperarea neuromotorie, accident vascular cerebral, transfer funcional, nsuirea activitii motrice, stabilografie, activiti utilitare, kinetoterapie Domeniul de studiu: pedagogie. Scopul cercetrii l constituie perfecionarea procesului de recuperare funcional a controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral n baza unei programe de kinetoterapie, bazate pe fenomenul transferului la diferite etape de recuperare. Obiectivele lucrrii: studierea teoriei i practicii coninutului procesului de recuperare a controlului postural la persoanele dup AVC pentru fiecare etap de recuperare sub aspectul eficientizrii lui; aprecierea eficienei procesului de recuperare funcional a controlului postural prin kinetoterapie ; stabilirea structurii i coninutului optim a programei de recuperare, bazat pe fenomenul transferului funcional; elaborarea teoretic i verificarea experimental a metodicii de reeducare a controlului postural n baza programei care vizeaz transferul la diferite etape de recuperare. Noutatea i originalitatea tiinific a lucrrii const n faptul c pentru prima dat a fost abordat problema perfecionrii procesului de recuperare a controlului postural la persoanele care au suportat accident vascular cerebral, n baza programei de kinetoterapie cu aplicarea efectelor de transfer. A fost stabilit structura tematic i coninutul metodologic al programei de kinetoterapie, precum i condiiile de realizare a acesteia n sistemul neuroreabilitrii. A fost soluionat urmtoarea problem tiinific important din domeniul teoriei i metodologiei nsuirii activitii motrice: perfecionarea sistemului i a coninutului programelor de recuperare a controlului postural la diferite etape, care condiioneaz eficiena recuperrii funcionale a persoanelor n urma accidentului vascular cerebral. Semnificaia teoretic o constituie elaborarea i argumentarea metodic specific de recuperare a controlului postural la persoanele ce au suferit AVC pe fiecare etap de recuperare, n baza programei de kinetoterapie cu efecte de transfer. Au fost elaborate principiile perfecionrii procesului de recuperare a controlului postural de baz i concretizate coninuturile educaionale pentru fiecare etap de recuperare. Valoarea aplicativ a lucrrii o prezint determinarea posibilitilor de utilizare ampl a recomandrilor metodice privind coninutul programei i metodicii specifice elaborate n cadrul procesului de recuperare orientat spre reeducarea controlului postural la persoanele dup AVC. Implementarea rezultatelor tiinifice: Rezultatele cercetrii au fost prezentate ntr-un ir de materiale tiinifice la diverse conferine i implementate n procesul de recuperare a persoanelor dup AVC n cadrul seciei de Neurorecuperare a Institutului de Neurologie i Neurochirurgie din Republica Moldova.

5

, , , 2011. : , 3 , , 235 , 121 , 25 , 25 6 . , 27 . : , , , , , , , , , . : . : ; ; ; , . , , , . , . : , , . , , . . , , . . .

6

ANNOTATION Agapii Eugeniu's Rehabilitation of postural control in stroke patients based on the physiotherapy program with effects of functional transfer skills, Doctorate in Education Sciences, Chisinau, 2011. Thesis's structure: introduction, three chapters, general conclusions and recommendations, references-235 sources, main section-121 pages, 25 tables, 25 figures and 6 supplements. Keywords: postural control, neuromotor rehabilitation, stroke, functional transfer, computer stabilography, techniques and methods of physiotherapy, balance disorders. Field of study: pedagogics Dissertation's goals: to study the theory and practice of rehabilitation content of postural control in persons disabled by stroke at each stage of rehabilitation in the aspect of improving its effectiveness; to establish the structure and optimal content of postural control rehabilitation program based on transfer phenomenon at each rehabilitation stage; theoretical development and experimental testing of the reeducation method for postural control by physiotherapy in persons with motor disabilities after stroke based on the program with transfer at different rehabilitation stages. The scientific novelty consists of the fact that it's the first research on the improvement of postural control rehabilitation process in stroke patients through learning of the motor act based on the physiotherapy program with functional transfer elements at every stage of rehabilitation. The thematic structure and methodological content of the physiotherapy program at every stage of rehabilitation have been established too, together with the settings for their achievement in the neurorehabilitation system. This last fact assures an integrative essence of the rehabilitation process for persons with motor disabilities as a result of stroke. It has been solved the important scientifical problem of the theory and methodology of learning motor activity: improvment of the rehabilitation program for the postural control at different stages wich conditions the efficiency of the functional rehabilitation of the persons after stroke. Theoretical importance represents the development and specific methodic argumentation of postural control rehabilitation in stroke patients at every rehabilitation stage based on physiotherapy program with functional transfer effects. The principles of rehabilitation process improvement of the main postural control and the educational content for every stage have been developed too. The practical significance lies in the determination of possibilities for wide use of methodical recommendations included in program content and the specific technique of rehabilitation directed towards postural control reeducation in stroke patients with motor disabilities. Implementation Of Research Results The basic contents of the physical therapy program developed by us have been approved and implemented in the rehabilitation process of postural control in the neurohabilitation unite in the Institute of Neurology and Neurosurgery of Rep. of Moldova. 7

LISTA ABREVIERILOR AVC accident vascular-cerebral INN Institutul de Neurologie i Neurochirurgie RVO reflex vestibuloocular RVS reflex vestobulospinal CP centru de presiune CFE calitatea funciei de echilibru MRC scala de evaluare a forei musculare (Medical Research Council) MAS scala de evaluare a spasticitii (Modified Ashworth Scale) PASS scala de evaluare a tulburrilor posturale n AVC (Postural Asessment Scale for Stroke) FIM scala de msurare a independenei funcionale (Functional Independent Measurement) CV coeficient de variabilitate TCP tulburri ale controlului postural PCS puncte-cheie de sprijin BOA baza de orientare a aciunilor FNP facilitare neuroproprioceptiv IR iniiere ritmic RO relaxare-opunere I instruirea idiomotric P pregtirea psihomotric F- pregtirea fizic U pregtirea utilitar

8

INTRODUCERE Actualitatea temei i importana problemei abordate Reeducarea controlului postural reprezint una dintre cele mai actuale probleme n recuperarea funcional a persoanelor cu dizabiliti. Controlul postural constituie una dintre verigile de baz ce condiioneaz reeducarea altor activiti funcionale care ofer posibilitatea adaptrii ct mai eficient a persoanelor cu dizabiliti motrice n urma accidentului vascular cerebral n viaa social. Aceast problem a fost tratat de mai muli autori [172; 174; 175], ns abordarea ei este indirect, viznd mai mult aspecte biomecanice, neurofiziologice n recuperarea paternului micrii, corelarea simetriei posturale i aplicarea ei n mers. Mijloacele specifice de kinetoterapie, utilizate n procesul de recuperare kinetic, contribuie la facilitarea funciilor neurofizilogice, ns lipsete un concept pedagogico-metodologic bine conturat. Sunt puine studii, efectuate prin utilizarea mecanismelor de transfer, n practica de kinetoterapie, referine regsindu-se doar la nivel de constatare a acestui fenomen. Un loc important n reliefarea unor noi ci mult mai efective de reeducare a controlului postural l ocup lucrrile autorilor [210; 214; 232], care au sugerat o abordare bazat pe renvarea motorie orientat spre recuperarea funcional a activitilor vieii zilnice. Totodat, analiznd literatura teoretic i metodic privind desfurarea activitilor fizice [96; 101; 137], putem constata c exist suficiente abordri metodico-pedagogice referitoare la nsuirea actului motric, ce pot fi utilizate n teoria i practica de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural n activitile motrice. n acest context, soluionarea problemei const n perfecionarea sistemului i a coninutului programelor de recuperare a controlului postural la diferite etape, care condiioneaz eficiena recuperrii funcionale a persoanelor cu dizabiliti motrice n urma accidentului vascular cerebral. Aceasta poate fi realizat, dac se va recurge la un sistem de edine instructiveducative de recuperare bazate pe fenomenul transferului calitilor i deprinderilor. Este necesar un sistem tiinific fundamentat, raional, ealonat pe etape stabilite n mod obiectiv, fiecare etap avnd sarcini relativ independente, dar care s constituie, n acelai timp, un suport pentru etapele urmtoare de recuperare. ns din analiza literaturii de specialitate rezult c exist puine studii referitoare la recuperarea controlului postural la persoanele cu deficit motor post-AVC. Pornind de la cele menionate, putem constata c pentru teoria i metodica culturii fizice de recuperare sunt de mare actualitate cercetrile care au drept obiectiv eficientizarea procesului recuperator al controlului postural.

9

Poziiile expuse anterior i necesitatea eficientizrii procesului instructiv-educativ de recuperare a persoanelor cu deficit motor n urma accidentului vascular cerebral au determinat actualitatea acestei cercetri. n contextul tezelor enunate, au fost formulate ipoteza, obiectul i subiectul, scopul, obiectivele, sarcinile, metodologia cercetrii. Scopul cercetrii l constituie perfecionarea procesului de recuperare funcional a controlului postural la persoanele cu dizabiliti motrice dup accident vascular cerebral n baza unei programe de recuperare, bazate pe fenomenul transferului la diferite etape de recuperare. Ipoteza cercetrii: S-a presupus c elaborarea programelor de recuperare n baza fenomenului de transfer i determinarea eficienei acestora la diferite etape de recuperare va contribui la eficientizarea procesului de recuperare funcional a controlului postural i a activitilor psihomotrice specializate la persoanele cu dizabiliti motrice cauzate de accidentul vascular cerebral suportat. Obiectivele cercetrii: 1. Studierea aspectelor teoretice i practice ale procesului de recuperare a controlului postural la persoanele cu dizabiliti n urma accidentului vascular cerebral suportat pentru fiecare etap de recuperare n aspectul eficientizrii acestuia. 2. Aprecierea eficienei procesului de recuperare funcional a controlului postural prin kinetoterapie la persoanele cu dizabiliti motrice n urma accidentului vascular cerebral. 3. Determinarea structurii i a coninutului optim al programei de recuperare a controlului postural bazat pe fenomenul transferului, pentru fiecare etap de recuperare. 4. Elaborarea teoretic i verificarea experimental a metodicii de reeducare a controlului postural prin mijloacele kinetoterapiei la persoanele cu dizabiliti motrice dup accident vascular cerebral n baza programei care vizeaz transferul la diferite etape de recuperare. Noutatea tiinific a rezultatelor obinute a lucrrii rezid n faptul c a fost abordat problema perfecionrii procesului de recuperare a controlului postural la persoanele cu accident vascular cerebral prin nsuirea actului motric, n baza programei de kinetoterapie cu aplicarea efectelor de transfer la fiecare etap de recuperare. A fost stabilit structura tematic i coninutul metodologic al programei de kinetoterapie pentru fiecare etap de recuperare, precum i condiiile de realizare a acestora n sistemul neuroreabilitrii, fapt ce asigur esena integrativ a procesului de recuperare a persoanelor cu dizabiliti motrice n urma AVC, avnd drept scop esenial facilitarea reintegrrii optime a acestor persoane n societate. A fost soluionat urmtoarea problem tiinific important din domeniul teoriei i metodologiei nsuirii activitii motrice: perfecionarea sistemului i a coninutului programelor de recuperare a

10

controlului postural la diferite etape, care condiioneaz eficiena recuperrii funcionale a persoanelor n urma accidentului vascular cerebral. Importana teoretic a constat n faptul c a fost elaborat i argumentat o metodic specific de recuperare a controlului postural la persoanele ce au suportat AVC pentru fiecare etap de recuperare, n baza programei de kinetoterapie cu efecte de transfer. Au fost elaborate principiile perfecionrii procesului de recuperare a controlului postural de baz i concretizate coninuturile educaionale pentru fiecare etap de recuperare. Valoarea aplicativ a lucrrii este exprimat prin determinarea posibilitilor de utilizare ampl a recomandrilor metodice privind coninutul programei i metodica specific elaborat n cadrul procesului de recuperare orientat spre reeducarea controlului postural la persoanele cu dizabiliti motrice n urma AVC. Tezele de baz propuse spre susinere: 1. Abordarea problemei, privind recuperarea controlului postural n activitile funcionale la persoanele post-AVC, trebuie s fie bazat pe relaia strategic dintre principiile de nsuire a actului motric, efectele de transfer i aspectele clinice de influen n elaborarea programei kinetice. 2. Experiena motric acumulat i formarea bagajului de experien motric prin crearea bazelor orientative ale aciunii, care pot fi transferate de la o etap la alta n procesul nsuirii i recuperrii controlului postural n activitile motrice, pot servi drept premise conceptuale n elaborarea metodologic a programei de kinetoterapie pentru persoanele cu tulburri ale controlului postural post-AVC. 3. Programa de kinetoterapie trebuie s fie orientat eclectic, mbinnd mijloacele specifice i coninutul metodologic al pregtirii fizice, psihomotrice, utilitare, instruirea idiomotric, metodele i formele de organizare, i desfurare a sistemului de edine orientate spre formarea calitilor psihofizice i motrice ce pot fi transferate de la o etap la alta. Ele trebuie s corespund nivelului strii funcionale, aceasta devenind condiie pentru recuperarea controlului posturii n spaiu n activitile funcionale la persoanele post-AVC. 4. Programa analitic elaborat de noi este eficient cu condiia, respectrii metodologiei a acesteia la diverse etape: etapa nvrii iniiale, etapa nvrii detaliate, etapa de consolidare i perfecionare a aciunii motrice n cadrul edinelor individuale, independente, ceea ce contribuie la realizarea procesului instructiv, formativ-de recuperare prin transferul calitilor i deprinderilor n procesul de nsuire-nvare n scopul reeducrii calitilor de orientare i al asigurrii stabilitii posturii n activitile motrice funcionale.

11

Aprobarea rezultatelor Rezultatele cercetrii au fost prezentate la conferinele tiinifice internaionale din Iai, Chiinu, Oradea, Arad, Madrid, Bruxelles, Hong Kong, Sankt Petersburg, fiind publicate n revistele de specialitate i materialele conferinelor tiinifice. Coninuturile de baz ale programei de kinetoterapie elaborate de noi au fost aprobate i implementate n procesul de recuperare a controlului postural i a activitilor vieii cotidiene n cadrul seciei de Neurorecuperare a Institutului de Neurologie i Neurochirurgie din Republica Moldova, fapt reflectat n documentele oficiale respective. Sumarul compartimentelor tezei Capitolul 1. Aspecte teoretico-metodice ale controlului postural n kinetoterapie la persoanele dup accident vascular cerebral include studiul teoretic al lucrrii. Am definit controlul postural ca funcie neurofiziologic complex. Interaciunea lui cu sistemul mioneuroartrokinetic i cu condiiile mediului, n care se realizeaz actul motric, are ca scop asigurarea rspunsului motor al stabilitii i a orientrii posturii n executarea activitii motrice. A fost definit accidentul vascular cerebral mpreun cu etiologia i sindroamele neurologice asociate cu impactul lor asupra apariiei deficitului motor i tulburrilor controlului postural. Am abordat aspecte teoretice i practice ale tratamentului kinetic de recuperare a controlului postural la pacienii post AVC, unde au fost stipulate diferite abordri pentru reantrenarea postural. n capitol s-a prezentat fenomenul transferului funcional i modalitatea sporirii nivelului posibilitilor fiziologice a controlului posturii n spaiu, a lrgirii experienei motrice n situaii adecvate i neadecvate de executare pentru realizarea mecanismului de transfer. Modelul metodologic, elaborat de noi, a programei de recuperare pe etape a controlului postural pentru persoane dup AVC n baza fenomenului de transfer, este prezentat n figura 1.2. Capitolul 2. Argumentarea programei de kinetoterapie pe baza fenomenului transferului funcional pentru recuperarea controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral.

n acest capitol am determinat metodologia i organizarea

cercetrii. Au fost evideniai factorii principali de influen asupra fundalului procesului de restabilire a funciei controlului posturii n spaiu. De asemenea am evaluat incidena i severitatea tulburrilor controlului postural la pacienii cu hemiparez post-AVC n decursul primului an de recuperare, precum i interrelaiile acestora cu diverse deficite neurologice asociate. A fost efectuat o analiz comparativ a incidenei semnelor.

12

Pentru elucidarea impactului tulburrilor posturale asupra independenei funcionale a bolnavilor examinai, s-au studiat parametrii scalei FIM (compartimentul locomoie) n funcie de severitatea tulburrilor controlului postural. n vederea elaborrii programelor individuale de recuperare s-au evaluat i analizat indicii stabilografici ai particularitilor tulburrilor controlului postural la persoanele dup AVC. Capitolul 3. Determinarea pe cale experimental a eficienei metodicii aplicate n recuperarea controlului postural la persoanele dup accident vascular cerebral. n vederea optimizrii coninutului programei de kinetoterapie i de perfecionare a procesului de recuperare a controlului postural la pacienii post-AVC, s-a efectuat chestionarea specialitilor kinetoterapeui i analiza practicii contemporane din kinetoterapie. n baza rezultatelor obinute i analizei efectuate a fost elaborat programa tematico-analitic de recuperare kinetic pe etape a controlului postural la pacienii post-AVC, tot aici au fost definite unitile educaionale i orientrile metodologice de pragtire utilizate n procesul tratamentului kinetic din program. Pentru verificarea programei experimentale elaborat de noi, precum i a coninutului metodologic educaional al acesteia i pentru confirmarea ipotezei de lucru, s-a desfurat un experiment al crui scop a constat n determinarea eficacitii acesteia n activitile kinetoterapeutice de recuperare. Au fost artate rezultatele experimentului pedagogic formativ, care au demonstrat eficacitatea coninuturilor educaionale i a metodologiei de aplicare a acestora, prin datele cantitative, calitative i prin finalitile prognozate n cadrul programei de recuperare kinetic a controlului postural la pacienii post-AVC. n Concluzii generale i recomandri sunt ilustrate sintetic rezultatele tiinifice principale ale cercetrilor realizate i este precizat analitic problema tiinific important soluionat din domeniul teoriei i metodologiei nsuirii activitii motrice:demonstrarea valorii practice i pedagogice n utilizarea efectelor de transfer funcional n programa de kinetoterapie pentru recuperarea controlului postural la persoanele dup AVC. De asemenea, sunt determinate deschiderile de valorificare a rezultatelor obinute, att n aspect teoretic, ct i practic.

13

1. ASPECTE TEORETICOMETODICE ALE CONTROLULUI POSTURAL N KINETOTERAPIE LA PERSOANELE DUP ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL 1.1. Conceptul, caracteristicile, particularitile fiziologice, biomecanice i somatomotrice ale controlului postural n ultimele decenii, tot mai mult s-au extins cercetrile din domeniul controlului postural, al echilibrului i al disfunciilor acestora. Cu toate c o parte dintre specialiti argumenteaz importana posturii i a echilibrului n dependen de specificul activitii, nu exist o definiie universal a acestor noiuni sau a altui mecanism neural ce st la baza controlului funciilor nominalizate, dat fiind diversitatea prerilor privind acest fenomen i caracterul complex al acestuia [215; 218; 219]. n decursul ultimelor decenii, multe dintre definiiile existente n acest domeniu s-au modificat. n tiina neuroreabilitrii exist cel puin dou teorii conceptuale pentru a descrie controlul postural: teoria reflex-ierarhic i teoria sistemelor [191; 207; 211]. Conform teoriei reflex-ierarhice, postura i echilibrul rezult din rspunsurile reflex-ierarhice organizate, provocate de sisteme senzoriale independente. Totodat, n procesul dezvoltrii, se observ modificri progresive de la reflexe spinale primitive la reacii posturale complexe, pn la dominarea rspunsurilor corticale mature [91; 95; 110]. Conform teoriei sistemelor, controlul postural este rezultatul interaciunii dintre persoan, scop i mediul nconjurtor. Astfel, teoria sistemelor implic abilitatea de a controla poziia corpului n spaiu ca rezultat al unei interaciuni complexe dintre aparatul musculoscheletal i cel neural, din conlucrarea crora se definete sistemul controlului postural [89, 156, 160]. Definirea Controlului Postural Afirmaia istoric a lui Sherrington , citat de Sbenghe [84, p.362], postura acompaniaz micarea ca o umbr" a rmas unul dintre principiile de baz ale kinetologiei. i viceversa: activitatea postural este automat i specific micrii exercitate. Controlul postural include controlul poziiei corporale n spaiu i vizeaz dou scopuri: stabilitate i orientare [84; 108; 209]. Orientarea postural este definit ca abilitate de susinere a raportului corespunztor dintre segmentele corpului, trunchi i mediul ambiant n procesul de realizare a unei sarcini funcionale [37; 74; 25]. Termenul postur este deseori folosit att pentru descrierea alinierii biomecanice a corpului, ct i a orientrii corpului n mediul ambiant. Termenul control postural include ambele concepte. Pentru majoritatea sarcinilor funcionale, subiectul i menine orientarea vertical a corpului, ceea ce reprezint, de fapt, scopul principal al controlului 14

postural la om [20; 24;216]. n procesul stabilirii orientrii verticale, sunt folosite multiple referine senzitive, inclusiv gravitaia (sistemul vestibular), suprafaa bazei de sprijin (sistemul somatosenzorial) i corelaia corpului cu obiectele din mediul ambiant (sistemul vizual), care este realizat prin biofeedback-ul informaional [79; 83; 88]. Stabilitatea postural reprezint abilitatea de a menine echilibrul corpului. Un corp este n echilibru cnd suma tuturor forelor care acioneaz asupra lui este zero. Corpul poate fi n echilibru cnd se afl n repaus (echilibru static) sau cnd se afl n micare (echilibru dinamic). Sistemul stabil este acel sistem al crui aciune deviaz semnificativ de la traiectoria dorit, chiar i atunci cnd este supus unei perturbri. n ortostatism echilibrul se menine atta timp ct vectorul greutii corpului cade n interiorul suprafeei de sprijin, iar stabilitatea - atta timp ct sistemul musculoscheletal poate nvinge perturbrile din exterior i readuce corpul n poziia de echilibru [85; 112; 19]. Stabilitatea este invers proporional cu nlimea centrului de greutate a corpului i direct proporional cu mrimea bazei de susinere [84, p.23]. Stabilitatea postural este definit drept abilitatea de a menine proiectarea centrului de greutate n limitele bazei de susinere, numite limitele stabilitii. n poziia de repaus, limitele stabilitii sunt determinate de aria suprafeei de sprijin a picioarelor ce vin n contact cu solul. Acestea sunt limitele n care corpul poate s-i menin poziia, fr a schimba aria de sprijin. Limitele stabilitii nu sunt fixate de bariere, dar se modific n acord cu sarcinile funcionale, cu biomecanica specific realizrii i cu diferitele aspecte ale mediului [200; 201; 203]. Meninerea stabilitii este un proces dinamic, incluznd stabilitatea echilibrului n destabilizarea i stabilizarea forelor de aciune [231; 233]. Proiecia vertical a acestor fore musculare care direcioneaz aciunea centrului de greutate reprezint centrul de presiune. n poziie de repaus, sub fiecare picior exist puncte separate ale centrului de presiune. Principalul centru de presiune se afl n mijlocul bazei de sprijin i depinde de greutatea fiecrei laturi susintoare. Pentru a menine o poziie stabil, putem deplasa centrul de greutate prin aciunea unui alt segment al corpului ori prin creterea suprafeei ariei de sprijin [68; 69; 97]. Pentru unele sarcini funcionale, orientarea postural este mai important dect stabilitatea. Blocarea cu succes a unei lovituri spre poart n fotbal sau prinderea mingii din zbor n jocul de baschet necesit ca juctorul s se orienteze tot timpul n raport cu mingea, uneori acesta cznd jos n efortul de a bloca un gol sau de a prinde mingea. Astfel, controlul postural cere ca majoritatea sarcinilor funcionale s aib o interaciune succesiv reciproc ntre stabilitate i orientare pentru fiecare aciune de realizare a sarcinilor propuse [109; 179; 181]. 15

Particularitile sistemelor controlului postural Pentru realizarea funciei de stabilitate i orientare a posturii este nevoie i de percepere (integrarea informaiilor senzoriale pentru a analiza poziia i micarea n spaiu) i de alegerea momentului oportun de aciune (abilitatea de a genera fore pentru controlul posturii n spaiu). Astfel, controlul postural necesit o complex interaciune a sistemelor musculoscheletal i neural [90; 94; 168]. Componentele musculo-scheletale constituie lanuri unite n micare: flexibilitatea trunchiului, proprieti musculare i relaii biomecanice, care unific segmentele corpului. Componentele neurale eseniale pentru controlul postural ncorporeaz: procese motorii, ce includ rspunsuri sinergice neuromusculare; procese senzoriale, ce cuprind sistemele vizual, vestibular i somatosenzorial; procese integrative superioare pentru prezentarea informaiilor senzoriale n timpul micrii i asigurarea mecanismelor adaptive i de anticipare [32; 197; 202]. Particularitile cognitive superioare reprezint baza mecanismelor anticipative i adaptive ale controlului postural [100; 104; 214]. Controlul adaptiv nglobeaz reacia sistemelor senzorial i motor la schimbarea sarcinii funcionale i a condiiilor mediului. Mecanismul anticipator pregtete sistemele senzorial i motor pentru rspunsul postural bazat pe experiena motric anterioar [84; 91; 94]. Printre particularitile cognitive ce particip n control postural se afl i procesele ateniei, motivaiei i inteniei [102; 103; 123]. Astfel, controlul postural este rezultatul unei interaciuni complexe ntre mai multe sisteme corporale care coopereaz n scopul controlului orientrii spaiale i al stabilitii echilibrului corpului. Organizarea specific a sistemelor posturale este determinat de sarcina funcional i de condiiile mediului n care se execut [107; 165; 198]. Echilibrul i dezechilibrul posturei n spaiu Aristotel (384-322 .H.) a neles interaciunea dintre fora muscular i forele externe impuse de mediu. El spunea: animalul care se mic i face schimbarea de poziie prin presarea pe suprafaa de sprijin [84, p.44]. Dup mai mult de 2000 de ani, Higgins (1985), citat de Sbenghe [84, p.45], sublinia c: micarea este inseparabil de structura care o susine i de ambientalul care o definete. Meninerea echilibrului poate fi considerat ca dependent de doi factori: de individ i de mediul n care acesta este plasat la un moment dat [34; 105; 109]. Capacitatea individului de a-i menine echilibrul se datoreaz receptorilor senzitivi periferici, care ofer informaii permanente referitoare la mediu, la poziia corpului n acest mediu i a segmentelor corpului fa de corpul ntreg [230; 234]. 16

Diversele aciuni i micri ale individului pot s-1 aduc pe acesta la o limit de stabilitate sau chiar s-l fac s depeasc aceast limit, adic s-i piard echilibrul. Cu alte cuvinte, gravitaia devine condiie indispensabil n orice pierdere a echilibrului prin cdere, iar n imponderabilitate dispare pericolul cderii [84; 196; 202]. Stabilitatea suprafeei de sprijin, localizarea centrului de greutate, limita de stabilitate, mrimea suprafeei de sprijin, capacitatea de vizualizare a mediului nconjurtor, activitile motorii abordate de individ, integritatea i interaciunea mecanismelor controlului postural constituie principalele elemente care interfereaz echilibrul corpului, care poate fi pierdut n condiii ce depesc valoarea-limit a oricruia din aceste elemente [84; 104]. n concluzie, menionm: controlul postural este rezultatul a trei factori: a) capacitile anatomo-funcionale ale individului; b) activitile i micrile pe care individul le execut ntr-un moment dat; c) condiiile mediului n care individul i realizeaz activitatea. Aceste condiii realizeaz un model de sisteme ale controlului postural (Figura 1.1.).Determinarea poziiei corpului Determinarea poziiei corpului

Integrarea

SNC

Compararea, selectarea i combinarea senzitivitii

Selectarea i ajustarea schemelor contraciilor musculare

Vzul

Sistemul vestibular

Sensibilit. somatic

Muchii gleznelor

Muchii coapselor

Muchii trunchiului

Muchii gtului

Interaciunea cu mediulComponente senzitive i motorii

Generarea micrilor corpului

Fig. 1.1. Modelul controlului postural (dup NeuroCom International, Inc) Recepia inputurilor senzitivo-senzoriale Conform datelor din literatura de specialitate, exist trei surse primare ale inputurilor periferice care contribuie la controlul postural: receptorii (bilaterali) somatosenzitivi, vizuali i vestibulari [84; 90; 95].

17

Sistemul somatosenzitiv periferic este reprezentat de multitudinea receptorilor din articulaii, muchi, tendoane, ligamente, piele (adic extero- i proprioreceptori) care informeaz centrul privind lungimea muchilor, starea de contracie i de tensiune muscular, poziia segmentelor, temperatura, durerea, presiunea [84; 90; 94]. Receptorii vizuali furnizeaz un complex de informaii specifice; ei sunt sistematizai n dou categorii: - receptori centrali sau focali, graie crora se realizeaz orientarea n spaiu, se percepe starea de verticalitate a corpului, micarea obiectelor din jur, precum i toate condiiile concrete ntmpltoare sau create intenionat ale ambientalului, care pot avea efect pozitiv sau negativ [84; 90; 94]; - receptori periferici sau ambientali, n care vzul informeaz despre micrile proprii n raport cu mediul nconjurtor, ceea ce se realizeaz prin micrile corpului (care, la rndul lor, declaneaz o serie de reflexe posturale), precum i prin balansare postural. Recepia vizual creaz posibilitatea anticiprii aciunilor [84; 90; 94]. Receptorii vestibulari (urechea intern) detecteaz i informeaz asupra poziiei corpului n raport cu linia gravitaional i cu micrile capului (flexie-extensie, rotaie, latero-flexii). De fapt, nu este vorba doar de reflexe vestibulare, ci i (mai ales) de reflexele cervicale ale poziiei capului fa de trunchi [52; 55; 70]. Toate inputurile celor 3 sisteme analizate mai sus sunt integrate n structurile centrale senzitive, care au menirea s compare informaiile venite prin cele 3 sisteme, dar i de la cele 2 pri ale corpului i s realizeze organizarea ntr-un tot coerent informaional [53; 84; 95]. Dac aceste informaii sunt sincrone i congruente, ele pot fi rapid asimilate" i analizate [84; 91; 94]. Lipsa unei corespondene sau a unei sincronizri a informaiilor obinute creeaz un conflict senzorial, iar organizarea rspunsului devine mai dificil, deoarece, n primul rnd, controlul postural trebuie s recunoasc" inadvertenele i s selecteze" apoi inputurile corecte pe care s-ar putea baza rspunsul. n final, centrii superiori trebuie s combine toate informaiile puse la dispoziie de receptori i s creeze rspunsul pentru realizarea echilibrului [54; 83; 84]. Este vorba despre fixarea raporturilor dintre segmentele corpului i, n primul rnd, despre stabilirea relaiei pe axul vertical, respectiv, a relaiei capului cu trunchiul i a acestuia cu membrele inferioare. De asemenea, reprezint fixarea raportului dintre corp i mediul respectiv, dintre picioare i suprafaa terenului pe care acestea stau, dintre mn i bara de care se sprijin, dintre ntregul corp i patul pe care acesta st culcat [30; 110].

18

Orice conflict informaional dintre mediu i individ (de ex., mersul cu un vehicul sau ncercarea de a cobor din el n mers), orice blocare informaional de la una dintre sursele de recepie necesare echilibrului (sindrom vestibular, cecitate, ataxie senzitiv) precum i orice perturbare la nivelul centrilor care nu mai sunt capabili s fac recunoaterea, selecia sau combinarea informaiilor provoac tulburri ale echilibrului corpului n spaiu [187; 192; 195]. Programul Motor Dac cele dou procese de mai sus - recepia periferic i percepia central - fac parte din sistemele senzitive ale sistemului nervos, care pun n relaie individul cu mediul exterior, atunci programul motor reprezint urmtoarea etap logic prin care se realizeaz legtura dintre bagajul informativ al individului i activitatea fizic, micarea ce trebuie executat sau, altfelspus, ndeplinirea scopului [35; 84; 89]. Prima etap este cea de intenie sau de elaborare a ideii" unei aciuni (s urc scara, s m aez pe scaun, s iau un obiect de pe dulap), adic ce doresc s fac. Pasul urmtor este precizarea celei mai bune modaliti de a efectua aciunea respectiv, alegnd una dintre variantele posibile (s ridic de jos un obiect cu o mn sau cu dou mini, s pesc pe scar, treapt cu treapt, cu cte un picior sau cu sprijin bipodal pe fiecare treapt) adic cum trebuie s fac", [84, p.47]. Planul motor se dezvolt pe baza a trei tipuri de cunoatere: - cunoaterea de sine (a abilitilor i limitelor proprii); - cunoaterea exact a scopului aciunii de realizat; - cunoaterea mediului n care aceasta urmeaz a fi realizat (riscuri, oportuniti) [44; 35; 59; 84]. Planul motor, odat elaborat, va fi transmis spre periferie spre executare, dar o copie" a lui este trimis cerebelului care va monitoriza procesul de realizare a micrilor periferice concrete conform programului, monitorizare realizat prin feed-back-urile senzitive, care informeaz continuu despre ceea ce se ntmpl la periferie, despre raportul dintre micarea gndit, intenionat i cea executat. Pe baza acestui raport, se fac mereu corectri care sunt retransmise la periferie [33; 84; 90]. Astfel, creierul continu s acioneze prin detectarea erorilor i corectarea lor [84; 95]. Patologia neurologic central perturb uneori sever realizarea acestui program sau monitorizarea lui [60; 128]. Execuia aciunii programate este realizat de tot aparatul locomotor materializndu-se n termeni de postur i amplitudine de micare, de for muscular, de anduran, de coordonare i

19

abilitate. Toate acestea au scopul de a ine corpul n interiorul limitei de stabilitate" [84; 128; 133; 128] Orice deficit n amplitudinea normal de micare, n fora muscular, n anduran pot compromite controlul postural i echilibrul [56; 139; 158]. Activitile care cer balansuri dinamice (ntinderi, nclinri, ridicri etc.) necesit abiliti crescute de meninere a echilibrului postural. Dintre aceste activiti, mersul este activitatea comun, care pune permanent la ncercare normalitatea tuturor sistemelor de echilibrare [63; 84] Abilitile de echilibru pot fi antrenate prin exerciiu, care fac posibil realizarea unor performane remarcabile. Experiena este, de asemenea, o form de antrenament [57; 62; 86]. O serie de procese superioare corticale cum ar fi atenia, gndirea, memoria particip, mai ales n situaii deosebite, la formarea abilitii de balans, influennd direct planul motor elaborat si realiznd anticipaia controlului postural. n plus, aceste procese faciliteaz nvarea i renvarea abilitilor pentru echilibru [40; 106]. Strile emoionale, agitaia, lipsa de concentrare pot conduce ns la pierderi de echilibru n condiiile unui sistem fiziologic de balans perfect normal [84; 132; 136]. Micrile efectuate n scopul formrii unei posturi normale se bazeaz mult i pe reflexele de baz, n special pe cele care contribuie la orientarea ochilor, a capului i a corpului n raport cu mediul [84; 161; 186]. - Reflexul vestibuloocular (RVO) care permite coordonarea micrilor ochilor i ale capului const n fixarea privirii pe un obiect n timp ce se mic capul. Privirea poate s rmn fixat pe obiect datorit RVO, precum i n situaiile cnd capul este fixat, iar ochii se mic sau cnd se mic i capul i ochii [72; 85; 124]; - Reflexul vestibulospinal (RVS) asigur stabilitatea corpului cnd se efectueaz micarea capului, reflex deosebit de important (i utilizat) n ortostatism pentru a fixa i alinia trunchiul pe membrele inferioare [67; 70; 80].Acest reflex permite orientarea vertical n ax a capului, a corpului, precum i a privirii nainte (toate n raport cu solul). Reflexul de meninere a poziiei capului n procesul de echilibru este reapreciat n ultimul timp. Micarea i poziionarea capului n schema de stabilizare a corpului este i independent de informaia vizual i de cea somatosenzitiv periferic (de ex.: o suprafa de sprijin mictoare). Mai mult, se constat c valoarea informaiei senzitive necesare stabilitii posturale i echilibrului depinde, n mare msur, de stabilitatea capului, precum i de micrile trunchiului [84; 168; 185]. Di Fabio R. i Badke M.B. [201, p.292] au demonstrat c exist o strategie spaial a stabilizrii capului responsabil de echilibrul n schimbrile de mrime i de direcie a 20

deplasrii centrului de gravitate al corpului. Autorii menionai consider c, n schema de echilibru, capului i revine rolul principal, mai ales la vrstnici, n timpul momentelor dificile de echilibru. Capul joac rolul esenial n cadrul proceselor de referin: al celui geocentric" (orientarea pe vertical), al celui egocentric" (orientarea capului n raport cu corpul) i al celui exocentric (orientarea spre un obiect din mediu). n ortostatism, echilibrul se menine atta timp ct vectorul greutii corpului (linia gravitaional) cade n interiorul suprafeei de sprijin, iar stabilitatea - atta timp ct sistemul musculo-scheletal se poate acomoda la perturbrile de echilibru i readuce corpul n poziie de stabilitate [110; 169]. Dac meninerea echilibrului se realizeaz prin receptorii i sistemele mai sus analizate, refacerea stabilitii are loc prin rspunsuri posturale automate. Aceste rspunsuri, declanate de organism la orice tendin a ieirii centrului de gravitate din poligonul de sprijin, reprezint micri stereotipe, dar adaptate fiecrui stimul care determin o tendin de dezechilibrare. Spre exemplu, la un stimul care dezechilibreaz corpul spre stnga, reacia de rspuns postural va fi n sens opus, spre dreapta, avnd o intensitate proporional cu cea a stimulului. Aadar, exist un raport direct ntre intensitatea stimulilor dezechilibratori i rspunsurile posturale automate. De obicei, dezechilibrele au loc n planul antero-posterior i tot n acest plan se realizeaz i rspunsurile posturale automate [84; 194]. Aceste rspunsuri apar foarte repede, n mai puin de 250 msec, ceea ce exclude controlul voliional. Horak F. [211, p.76 ] studiind reaciile automate de redresare le-au numit strategii dinamice de meninere a echilibrului i au delimitat 4 tipuri de strategii care se desfoar n secvene n funcie de intensitatea stimulului dezechilibrator. Acestea sunt: strategia gleznelor, strategia oldurilor, strategia suspensiei, strategia pailor. Strategia gleznelor: se refer la micile oscilaii ale corpului la nivelul gleznelor (anteroposterior) pentru anihilarea tendinei de dezechilibrare i readucerea corpului n poziie rectilinie. Dezechilibrul este mic. Schemele de contracie muscular pentru redresare sunt ascendente (disto-proximale), gleznele realiznd presiuni pe sol suficiente pentru meninerea corpului fr deplasarea acestuia sau a picioarelor. Strategia oldurilor apare cnd redresarea doar prin strategia gleznelor nu este suficient. Aceasta se concretizeaz prin oscilaii ale trunchiului i pelvisului deasupra coxofemuralelor. n aceast redresare, capul i oldurile se mic n direcii opuse

21

Schema de contracii musculare este proximo-distal (muchii abdominali-cvadricepitibial anterior). Strategia oldurilor poate presupune micri intense ale trunchiului n dezechilibre largi, rapide, la limita stabilitii. De aceea unii autori vorbesc, n aceste cazuri, de o strategie a trunchiului". Strategia suspensiei urmrete coborrea centrului de greutate al corpului ctre baza de susinere i se realizeaz prin flectarea genunchilor. Este o strategie nu att de reacie instantanee, ca celelalte, ct, mai ales, de fixare ntr-o postur favorabil meninerii stabilitii n condiii speciale (ex.: din stnd n picioare ntr-un vehicul care se deplaseaz, la ski), adic n situaii n care sunt combinate micarea i stabilitatea. Strategia pailor const n executarea a 1-3 pai mici n momentul pierderii echilibrului. Este un mecanism de ultim apel, cnd linia gravitaional deja depete limita stabilitii. Deseori se asociaz cu micri ale braelor. Apare, de asemenea, n dezechilibrele anteroposterioare i, frecvent, n cele laterale, n acest caz celelalte strategii au un rol foarte mic. Dup opinia unor cercettori Maki B., McIlroy W. [214, p.1279], strategia pailor nu este deloc o reacie de ultim apel, mai ales la btrni, n deplasrile laterale, cnd apare chiar de la nceput. Rspunsurile posturale automate nu se manifest doar n ortostatism. Din poziia eznd la marginea mesei, cu gambele n atrnat, se poate declana un reflex tipic de reechilibrare. Dac, brusc, mbrncim din fa spre spate de la nivelul pieptului subiectul din postura menionat mai sus, reechilibrarea se realizeaz imediat prin extensia puternic a gambelor, flectarea capului i revenirea trunchiului [84; 145; 150]. Rspunsurile posturale anticipatoare sunt asemntoare rspunsurilor posturale automate, dar preced perturbarea de echilibru n cazul n care aceast perturbare este previzibil n contextul mediului. Organismul i ia un complex de msuri posturale de contracarare, msuri automate stocate din experiena de via acumulat anterior [84; 142; 170]. S presupunem c ntindem mna s primim un obiect care, conform informaiei vizuale, ar avea o anumit greutate, n programul de micare intr i valoarea forei musculare pentru preluarea obiectului. S ne imaginm c, de fapt, acel obiect este umplut cu plumb sau mercur, adic foarte greu. n rezultat, ori l scpm din mn, fie ne pierdem pentru un moment echilibrul [84; 141; 130].Acest rspuns anticipator nu este voliional, ci intr n engrama micrii respective. Exist multiple situaii n care, n mod contient, determinm perturbri ale echilibrului prin transferul liniei gravitaionale a corpului spre limita stabilitii.

22

Aceste situaii pot aprea n cadrul realizrii unor activiti curente sau impuse, pot aprea lent sau destul de brusc. Rspunsurile corectoare sunt ns anticipate contient. n kinetoterapie, i anume n programele de antrenare a controlului motor, se folosesc curent astfel de ruperi contiente de echilibru tocmai pentru a perfeciona reflexele de redresare. Acest tip de exerciii sunt numite deseori exerciii neuroproprioceptive", denumire doar parial exact, deoarece, fiind produse voit, dezechilibrele se asociaz nc din timp comenzilor voliionale de contracarare [46; 62; 76]. Concluzionnd cele relatate mai sus, controlul postural reprezint o funcie neurofiziologic complex, ce interacioneaz cu diferite sisteme mioneuroartrokinetice i cu condiiile mediului n care se realizeaz actul motric, avnd ca scop asigurarea stabilitii i a orientrii posturii n executarea activitii motrice. Interaciunea sistemelor i rspunsul motor la executarea unei activiti este direct condiionat de stimulii i de interaciunea cu mediul. Astfel, la selectarea unitilor educaionale kinetice de recuperare a controlului postural, trebuie s se in cont de legitile neurofiziologice i s fie create condiii favorabile de executare pentru nsuirea actului motric n mediul n care se execut. Totodat, la elaborarea programei trebuie s se in cont de particularitile de formare a programului motor i de experiena motric de control, cu transferul ulterior n activitile funcionale. 1.2. Natura i mecanismele tulburrilor controlului postural dup accident vascular cerebral Accidentul vascular cerebral (AVC) este clasat printre bolile neurologice pe primul loc n ceea ce privete frecvena i cauza mortalitii. Peste 60% dintre persoanele cu boli cardiovasculare au aceast boal, care implic eforturi financiare, sociale i personale foarte mari [48; 49; 58]. AVC-ul produce o disfuncie tranzitorie sau definitiv a creierului, n patogenia creia este implicat sistemul arterial sau venos prin obstrucie i/sau hemoragie [68; 87; 188]. Cauzele comune sunt: tromboza, embolismul, hemoragia cerebral. Ateroscleroza este factorul major care conduce la obstrucia arterelor cerebrale. Placa de aterom favorizeaz aderarea plachetelor, de aici rezultnd trombii, care provoac ischemie i infarct cerebral [50; 51; 58]. Embolia este dat de materiile care se deplaseaz prin vasele sanguine. Acestea pot fi trombii, grsimile, aerul, bacteriile etc. Cel mai frecvent se asociaz cu bolile cardiace, cum ar fi stenoza mitral, infarctul miocardic, aritmiile [58; 67; 225]. Hemoragiile apar n urma rupturii unui vas cerebral i a inundrii creierului, fiind cauzate de: 23

- hipertensiunea arterial i ateroscleroza care slbete vasul; - ruperea unui anevrism, n special la tineri. Factorii de risc: - hipertensiunea arterial i funcia cardiac deficitar; - diabetul, obezitatea, fumatul, creterea colesterolului sanguin, predispoziia genetic [67; 189]. Clinic, sunt posibile o varietate de deficite: motor, senzitiv, mental-perceptual, de limbaj, i tulburri ale controlului postural [67, 109; 228]. Reeducarea controlului postural post-AVC reprezint unul dintre momentele-cheie n restabilirea independenei funcionale a pacienilor [74; 222]. Controlul postural este o funcie complex, care implic multiple arii cerebrale i este rezultatul unei interaciuni complexe ntre mai multe sisteme corporale, ce coopereaz pentru efectuarea controlului orientrii spaiale i a manifestrii echilibrului corpului. Organizarea specific a sistemelor posturale este determinat de sarcina funcional i de condiiile mediului n care se execut [196; 209]. Astfel, controlul permanent al posturii reprezint o condiie de baz pentru formarea stabilitii, iniierea micrilor voluntare i efectuarea activitilor vieii zilnice. Multe leziuni cerebrale pot cauza o perturbare a controlului posturii, iar aceasta, ca urmare, reprezint una dintre cele mai frecvente dizabiliti dup accident vascular cerebral. Natura i severitatea lor depinde de capacitatea de compensare a ariilor cerebrale neafectate i astfel depinde de vrst i starea premorbid, precum i de dimensiunile i localizarea leziunii [220; 221; 226]. Conform surselor literare de specialitate, capacitatea de a menine sau de a schimba poziia dup accident vascular cerebral poate fi afectat n trei posturi de baz: culcat, eznd i ortostatic. Respectiv, evaluarea acestor posturi critice este deseori standardizat pentru supravegherea clinic n termenii capacitii de a se transfera n pat de pe o parte pe alta; capacitatea de a-i menine independent poziia eznd fr nici un suport de extensie (fesele pe pat sau pe un pat de kinetoterapie i picioarele pe podea); capacitatea de a se ridica de pe scaun; capacitatea de a-i menine echilibrul n ortostatism fr asisten [228; 229]. Conform datelor statistice din literatur, la o sptmn dup accidentul vascular cerebral, circa 40 % din pacieni nu sunt capabili s efectueze transferul n pat din culcat n decubit hetero- i homolateral. n cea de-a 30-a zi, numai 60-70 % din pacieni pot efectua aceast schimbare fr nici un ajutor; 20-25% pot s-o execute cu asisten i restul 10-15% nc

24

nu sunt capabili s efectueze aceast schimbare a poziiei, realiznd-o, de fiecare dat, cu dificultate spre partea neafectat [220, p.75]. Restabilirea poziiei eznd independent este un punct-cheie pentru independena pacientului, astfel postura eznd, timp ndelungat a fost una dintre cel mai frecvent analizate posturi n urma accidentului vascular cerebral. Peste o lun de la debutul accidentului vascular cerebral, 40 % din pacienii care beneficiaz de reabilitare nu sunt capabili s-i menin poziia ortostatic, iar alii 20% i pot menine echilibrul vertical cu asisten [220, p.75]. Aceste date ne sugereaz obiectiv importana tulburrilor posturale n aprecierea gradului dizabilitii primare la astfel de pacieni, ceea ce ar putea produce pierderea autonomiei i expunerea la riscul de a cdea. Riscul unei cderi este att de mare n primele sptmni dup debutul AVC, nct trebuie s fie considerat o problem semnificativ n reabilitare [180; 190]. Cderile survin mai des n timpul transferurilor (schimbarea activ a posturii) i sunt mai frecvente odat cu avansarea n vrst. Acest risc nu este n legtur liniar cu numrul dereglrilor: persoanele cu deficit masiv sunt mai puin mobile i, astfel, mai puin expuse activitilor periculoase, comparativ cu pacienii mai mobili. Controlul postural este organizat pentru a determina i a menine orientarea corpului n spaiu i pentru a stabiliza segmentele corporale [180; 205]. Existena a dou mecanisme separate, unul pentru controlul orientrii corpului n raport cu gravitaia i altul pentru stabilizarea lui, este un concept n dezvoltare, care permite o mai bun nelegere a tulburrilor posturale dup AVC [223; 231]. Dup AVC, tulburrile posturale pot fi cauzate de orientarea incorect a verticalitii, de instabilitatea postural pronunat sau de o combinaie a acestor dereglri [167; 185]. Tulburrile de orientare postural Pe Pmnt, gravitaia este referina absolut i perceperea verticalitii corpului n mod normal este foarte exact [193; 213]. O vertical subiectiv este construit n cortexul parieto-insular, predominant n emisfera dreapt. Graviceptorii vestibulari, somestezici i viscerali contribuie la meninerea verticalei subiective. Organele tendinoase Golgi pot monitoriza forele exercitate de muchi pentru a se opune gravitaiei [227; 233]. Orice leziune a creierului care implic i ariile responsabile de integrare a informaiei graviceptive vestibulare sau somestezice ar trebui s conduc la o perturbare n construcia verticalei subiective. O leziune otolitic i a cii canalului vestibular vertical va duce la o 25

torsiune ocular i, respectiv, la o nclinare a percepiei vizuale a verticalei, n timp ce o leziune a cii graviceptive somestezice va conduce la o nclinare a percepiei posturale a verticalei [117; 163; 164]. Este bine cunoscut faptul c pacienii post-AVC pot prezenta o nclinare n verticala subiectiv. Studiile sistematice mai recente asupra pacienilor cu AVC emisferial au artat c aceast nclinare se refer la percepia vizual a verticalitii, la percepia tactil, precum i la percepia postural a verticalitii [78; 190]. Dup cum relateaz unii autori, mecanismul i direcia deplasrii verticalei subiective depinde de localizarea leziunii. n mod schematic, dac leziunea este localizat n trunchiul cerebral i implic n special nucleele vestibulare, cum este cazul n cadrul sindromului Wallenberg, nclinarea verticalei subiective este, n general, rezultatul devierii oculare. Aceasta se refer la verticala subiectiv vizual i este ipsilezional [80; 82; 189]. n perioada acut post-AVC, devierea n verticala vizual subiectiv poate atinge 15-20 grade, apoi descrete n paralel cu reducerea devierii oculare. Dac leziunea este localizat n una dintre emisferele cerebrale, nclinarea este mai mult contralezional i se refer la una, dou sau trei modaliti ale formrii verticalei subiective (vizual, haptic, postural), de care depinde devierea verticalei (normalitate, nclinare uoar i sever). nclinarea nu este cauzat de devierea ocular sau de devierea pe vertical, ci este indus, n general, de leziunile cortexului parieto-insular, fiind proporional cu severitatea neglijenei spaiale [77; 233]. Comportamentul de mpingere ar putea fi cea mai dramatic manifestare clinic a unei nclinri extreme n construcia verticalei. Dup cum este definit de Davies [198, p.56], 1985, persoana se mpinge singur activ de la partea neparalizat spre cea afectat. n mod tipic, n poziie eznd, ei se nclin spre partea opus leziunii i rezist oricrei ncercri de a-l ndrepta. Cu ct mai mult sunt mpini, cu att mai mare este rezistena acestora. Acest comportament motor enigmatic nu este des observat, fiind ntlnit la 5 % din pacienii cu AVC, dar nu ntotdeauna este evident, de aceea este dificil de diagnosticat [74; 213]. De obicei, afecteaz pacienii cu cele mai severe dereglri i are un impact negativ asupra perioadei de recuperare. Cteva studii au ncercat s neleag mecanismele care stau la baza comportamentului de mpingere. Ele reflect faptul c devierea afecteaz n mod crucial percepia postural a verticalitii, ceea ce sugereaz c problema ar putea rezulta parial din dereglarea integrrii informaiei graviceptive somestezice. Aceasta ar putea fi o form a extinciei sau neglect-ului graviceptiv [164; 211]. 26

Totodat, nclinarea n verticala postural este mai pronunat n ntuneric dect la lumin, indicnd c persoanele folosesc vzul pentru a compensa i a ameliora orientarea activ a corpului n raport cu gravitaia [186; 187]. Tezele enunate ar putea constitui un punct iniial interesant pentru tehnicile ulterioare de reabilitare. Conform opiniei lui Karnath [212; 213], comportamentul de mpingere ar putea rezulta dintr-un conflict ntre o nclinare sever ipsilateral n verticala postural i verticala vizual normal. Conform acestei opinii, conflictul induce un rspuns postural idiosincrazic: pushing. Aceste schimbri ns nu au fost confirmate de Perennou [220; 221], care a depistat o nclinare contralateral sever n toate modalitile verticalei subiective. Aceast transmodalitate, dup cum menioneaz Perennou [220, p.76], sugereaz c pacienii au o dereglare puternic n reprezentarea verticalitii. Aceast dereglare de ordin superior n construcia verticalei ar explica de ce ei nu contientizeaz problema lor, spre deosebire de pacienii cu sindromul Wallenberg, care prezint o lateropulsie mai mult mecanic (asimetria tonusului vestibulospinal). Direcia de deviere, opus celei raportate de Karnath [212; 213], dar n acord cu cea observat uneori la pacienii cu traumatisme craniocerebrale, ar sugera c fenomenul de mpingere este cea mai dramatic manifestare clinic a nclinrii n construcia verticalei subiective [220; 221]. Deoarece aceste discrepane aparente ar putea fi rezultatul unor metodologii diferite, sunt necesare studii ulterioare pentru a explica comportamentul de mpingere. Tulburri de stabilitate Muli pacieni cu AVC prezint dificulti ca rspuns la perturbrile posturale [159; 228]. nregistrrile electromiografice efectuate de Hesse S, Bertelt C., Schaffrin A. [207, p.1087] arat c dup o perturbare neateptat, latena activrii musculare posturale, precum i amplitudinea paternului de rspuns muscular sunt diminuate la pacienii cu AVC, ndeosebi n extremitatea paretic. Totui, latena rspunsului real de echilibrare la pacienii cu AVC poate fi la fel de rapid ca i cea msurat la persoanele sntoase atunci cnd perturbarea poate fi anticipat. De asemenea, au fost observate deficite n timpul de descrcare n muchii agoniti versus antagoniti, cu coactivare muscular ineficient [179; 206; 227]. Stabilizarea postural implic reglarea poziiei diverselor segmente corporale n raport reciproc, n raport cu suportul extern i/sau cu spaiul absolut [146; 230]. n poziie vertical, la pacienii hemiparetici se observ o sincronizare temporal joas a deplasrii picioarelor i cu cea a bazinului, precum i a deplasrii ambelor picioare [181; 182]. 27

Potrivit surselor de specialitate dereglarea stabilizrii dect stabilizarea bazinului.

segmentelor distale ale extremitii

inferioare pe partea paretic, mai degrab st la baza instabilitii posturale n poziie vertical n general, instabilitatea postural la pacienii cu AVC depinde de mai muli factori: mecanici, motorii, senzitivi i cognitivi. Spasticitatea Echinovarus-ul este cea mai frecvent complicaie a spasticitii picioarelor. Aceasta modific natura i suprafaa bazei de sprijin n poziie erect, astfel afectnd stabilitatea [187; 193]. n faza de poziie medie a mersului, echinovarusul, de asemenea, poate induce o instabilitate biomecanic a piciorului, finaliznd cu instabilitatea postural. Aceast instabilitate mecanic poate deveni crucial pe fondul unei pareze severe sau al unui deficit senzorial [183; 220]. Cu excepia deformrii induse a piciorului, spasticitatea nu pare s influeneze esenial nici n viaa cotidian stabilizarea corporal ca rspuns la perturbarea postural [220; 224; 225]. Mai mult dect att, este bine cunoscut faptul c spasticitatea uoar poate facilita meninerea unei poziii verticale statice, contrabalansnd efectele negative ale forei musculare sczute asupra poziiei verticale. Totui spasticitatea perturb executarea sarcinilor posturale dinamice care necesit o bun coordonare multiarticular sau o coordonare exact ntre postur i micare [79; 220]. Hipotonia muscular Deoarece este necesar o for muscular minimal pentru a susine greutatea corpului, exist o corelaie ntre fora muscular sczut i gradul de dezechilibru al pacienilor cu AVC [194; 210]. Aceast legtur este cu mult mai important n poziie vertical dect n poziie eznd i mai necesar n sarcinile de echilibru dinamic dect n echilibrul static [201; 207; 211], fapt confirmat de numrul foarte mic de pacieni care sunt capabili s stea pe un singur picior, chiar i pentru cteva secunde. Deficitele senzitive. Ca i n cazul controlului orientrii posturale, controlul senzitiv al stabilizrii posturale, de asemenea, necesit o integrare a informaiei parvenite prin multiple canale, inclusiv graie sistemelor somatosenzorial, vestibular i vizual [33; 230]. Fiecare sistem senzorial transmite o informaie specific i are proprieti i praguri diferite de manifestare [182; 186]. A fost observat o corelaie strns ntre dereglrile senzoriale i instabilitatea postural la pacienii cu AVC [224; 232]. 28

n particular, abilitatea de a integra informaia somatosenzitiv de la extremitile inferioare i gradul de deficit senzitiv sunt strns legate cu instabilitatea postural. Pacienii cu deficit proprioceptiv, de asemenea, prezint o dereglare a nvrii posturale. S-a demonstrat c existena unui defect de cmp vizual scade contribuia vizual la stabilizarea postural i sporete devierea postural a corpului. Totui un studiu efectuat de Rode G., Tilikete C. [227, p.9-14], care s-a bazat pe testul Equitest, a sugerat c pacienii cu AVC pot fi anormal dependeni de informaia vizual n prezena unui conflict senzorial. Importana informaiei vestibulare este indicat de afectarea postural semnificativ, care rezult direct din leziunile nucleare vestibulare (de ex. sindromul Wallenberg) i disfuncia reflexului vestibulo-ocular, care este asociat cu instabilitatea postural. Toate aceste surse de informaie senzorial sunt central integrate i particip la generarea rspunsului motor multisenzorial. n plus, ele alctuiesc baza cogniiei spaiale i, din acest motiv, unele AVC-uri interfereaz cu controlul postural prin dereglarea integrrii senzoriale i a cogniiei spaiale [205; 221]. Dereglarea cogniiei spaiale Schema corporal postural are un rol esenial n stabilizarea postural [176; 220]. Acest concept include reprezentarea corporal, orientarea interfeei dintre spaiul corporal i noncorporal i dinamica corporal [228; 232]. Neglijena spaial, deseori asociat cu dereglarea sau imposibilitatea respectrii schemei corpului, reprezint o cale interesant de a analiza aspectele cognitive ale controlului postural [180; 186]. n prezent, se d preferin conceptului de reprezentare multipl a spaiului egocentric comparativ cu reprezentarea unitar, primul fiind considerat responsabil ntr-o msur mai mare de numeroasele dereglri ce implic cogniia spaial [170; 175]. Stabilizarea corpului const n reglarea poziiei segmentelor corporal aflate n raport reciproc, cu un suport extern sau cu spaiul absolut. Se presupune c aceast funcie se bazeaz pe reprezentrile corporale multisegmentare (de ex. ochi-cap, cap-umeri, umeri-pelvis, pelvis-membrele inferioare, picioare-suprafaa de sprijin) [201; 218]. Transformarea coordonatelor acestor reprezentri corporale multisegmentare este vulnerabil la pacienii cu neglect [166; 171; 174 ]. Astfel, instabilitatea postural la pacienii cu neglect spaial ar putea rezulta parial din dificultatea n procesul de coordonare postural multisegmentar [166; 176; 230]. 29

Acest concept ar putea explica de ce asemenea pacieni prezint o instabilitate postural indiferent de sarcina postural realizat. Pacienii cu neglect spaial de obicei prezint o nclinare n construcia verticalei subiective. Capacitile lor de stabilizare sunt, de asemenea, dereglate. Aceste dou mecanisme explic de ce astfel de pacieni prezint un dezechilibru postural dramatic comparativ cu ali pacieni cu AVC [169; 182; 227]. Opinia conform creia emisfera dreapt este dominant n exercitarea controlului postural este un alt concept n evoluie, n acord cu faptul c emisfera dreapt este dominant pentru atenia i reprezentarea spaial [200; 222]. Aceast opinie este susinut de numeroase studii clinice care demonstreaz o recuperare postural nesatisfctoare post-AVC emisferial drept, n comparaie cu AVC-ul emisferial stng. Ea se refer la poziia ortostatic, eznd i culcat. De asemenea, exist o ntrziere n mersul independent i n alte sarcini motorii care implic controlul postural la persoanele cu hemiplegie stnga [172; 234]. Studiile efectuate asupra pacienilor cu AVC au artat c cortexul cerebral joac un rolcheie n controlul postural. Multe leziuni corticale afecteaz stabilizarea postural. Cortexul premotor i motor genereaz ajustri posturale anticipative i asociate. n paradigma barmanului o sarcin este aplicat sau nu pentru antebraul flectat, fie voluntar ntr-o sarcin bimanual, fie de un eveniment impus. n perturbarea autoindus, ajustrile posturale anticipate la nivelul cotului sunt dereglate la pacienii cu o leziune cerebral contralateral, n special la cei cu o leziune care se extinde la regiunea motorie suplimentar a cortexului motor [79; 168; 220]. Cortexul senzitiv polimodal i, n special, jonciunea temporoparietal sunt considerate eseniale n reeaua de baz a proprietilor modelelor interne: rezolvarea ambiguitilor senzitive, sintetizarea informaiei adunate prin diferite modaliti senzoriale i combinarea informaiei eferente i aferente [166; 220; 330]. Iat de ce, n comparaie cu alte localizri ale AVC-urilor emisferiale, AVC-urile care implic i jonciunea temporoparietal i-au demonstrat influena sporit asupra stabilizrii posturale dinamice n poziie vertical i eznd. Leziunile anterioare ale lobului cerebelos sunt caracterizate prin ataxie cu oscilaii posturale de 3 Hz i cu dereglarea coordonrii posturii i micrilor voluntare [171; 205]. Concordana dintre localizarea leziunii i activitile posturokinetice a fost mai puin studiat pentru leziunile infratentoriale. Coordonarea dintre postur i micare Orientarea postural adecvat i stabilizarea sunt necesare, dar insuficiente pentru realizarea cu succes a activitilor cotidiene: coordonarea dintre postur i micare, de asemenea, trebuie s fie meninut [202; 207].

30

Coordonarea dintre postur i micare la pacienii cu AVC a fost analizat n contextul realizrii sarcinilor motorii, precum sunt transferul greutii n poziie vertical, ridicarea de pe scaun, pirea, pedalarea, mersul i micarea membrelor superioare [174; 206]. n general, aceste studii au artat c: faza de anticipare postural a micrii poate fi afectat, att sub aspect spaial, ct i temporal; creierul ia n considerare noile constrngeri mecanice impuse de piciorul paretic; o poziie vertical exacerbeaz deficitul de micare al piciorului paretic; micrile voluntare adiionale pot fi n detrimentul stabilizrii corporale; coordonarea dintre postur i micare poate fi ameliorat prin antrenament. Recunoaterea comportamentelor posturale adaptive Pacienii individuali cu echilibru nesatisfctor post-AVC pot utiliza comportamente motorii adaptive, voluntare sau involuntare, pentru a compensa sau a substitui dereglarea funcional. Carr i Shepard [196, p.175] au sugerat c cel mai frecvent observate comportamente adaptive sunt mrirea bazei de sprijin, devierea spre piciorul neparetic, ncordarea corpului i evitarea pericolelor pentru meninerea echilibrului. n analizarea comportamentului postural, pentru a planifica interveniile adecvate, este important a deosebi problemele primare, care afecteaz echilibrul, de comportamentul secundar adaptiv. Pentru a mri baza de sprijin, pacienii plaseaz picioarele aparte, executnd rotaii interne ale tlpii sau chiar folosindu-i mna ca un sprijin adiional n poziia erect. ncordarea corporal este obinut prin utilizarea co-contraciilor multisegmentare. Aceasta este o adaptare frecvent observat la indivizii la care ncercrile posturale sunt percepute ca fiind efectuate n afara abilitilor lor posturale. Acest comportament este frecvent la pacienii cu AVC. n plus, frica de cdere limiteaz considerabil activitile posturale i pe cele din viaa cotidian. Vertijul Vertijul, definit n literatura de specialitate ca senzaie de rotire a corpului sau a mediului ambiant, indic implicarea sistemului de detectare a micrii unghiulare (vertij rotativ). Acesta include canalele semicirculare i proieciile lor centrale. Mai puin frecvent pot aprea senzaii de nclinare, cdere sau micare liniar; ele pot indica implicarea sistemului otolitic central i periferic (vertij liniar) [170; 175]. AVC-ul ischemic i cel hemoragic pot cauza vertije prin implicarea sistemului vestibular pe parcursul ntregii ci, de la labirint la cortex. n plus, simptomele acute ale unor patologii vestibulare frecvente, cum ar fi neuronita vestibular sau vertijul paroxismal paroxistic benign pot fi iniial confundate cu AVC-ul n fosa posterioar [183; 220; 222].

31

Incidena vertijului la pacienii AVC este mic (2,1%), nu numai cnd se compar cu simptome frecvente, aa ca pareza extremitilor (81,6 %), ci i n comparaie cu alte simptome cerebeloase sau de trunchi cerebral, precum dereglrile de mers (10,8 %) sau diplopia (5,5%). n alte serii cderea poate fi simptomul iniial (21,2%), dar numrul pacienilor sau a rudelor care raporteaz vertij este totui mic (5,6%) [232, p.230]. Acesta este rezultatul faptului c mai puin de 20% din AVC-uri au loc n regiunea vertebrobazilar, deoarece incidena vertijului crete considerabil, pn la 70%, cnd sunt analizate separat AVCurile cerebeloase i cele de trunchi cerebral [232, p.229]. Studiind datele din literatura de specialitate privind tulburrile controlului postural la persoanele post-AVC, putem evidenia influena direct a particularitilor clinice asupra modului de funcionare a programului motor, fiind afectate reprezentrile controlului posturii determinate de integrarea neadecvat a informaiei dintre sistemele corporale. Aceasta, la rndul su, determin destabilizarea i dezorientarea postural n actele motrice practicate. 1.3. Aspecte teoretice i practice ale tratamentului kinetic de recuperare a controlului postural la pacienii post-AVC n sens larg, kinetoterapia aduce n discuie micarea, sistematizat sub form de exerciii fizice, avnd ca obiectiv un scop terapeutic [29; 32; 60]. Practica kinetoterapeutic n neurologie este complex, fluid i esoteric n esen [84; 198]. De-a lungul timpului, multe abordri au fost dezvoltate pe baz empiric, un ir de metode existente demonstrndu-i ineficiena n tratamentul problemelor curente [63; 86; 198]. n ultimul deceniu, au fost nregistrate progrese semnificative n dezvoltarea modelelor proprii, cu un scop bine definit, ale controlului motor din perspective terapeutice [73; 83; 172]. Metodele moderne de recuperare neuromotorie a bolnavilor de etiologie vascular, la ora actual, se bazeaz n special pe mecanismele nvrii motorii [60; 81]. Tehnicile metodelor contemporane de kinetoterapie pun accent pe activarea unor mecanisme senzitivo-motorii complexe, ce includ toate etajele nevrax-ului i cer din partea recuperatorului cunotine serioase despre organizarea senzitivo-motorie a activitii motorii voluntare [45; 59; 70]. Kinetoterapeutul care este implicat n procesul de recuperare a persoanelor cu deficit neurologic trebuie s alctuiasc un model de abordare n care metodele terapeutice selectate s fie implementate ntr-o baz tiinific clar, bine conturat din punct de vedere tiinific, kinetoterapeutic i practic [63; 64; 80]. Datele din literatura de specialitate reliefeaz trei arii distincte de metode i principii de kinetoterapie neurologic: 1. Neurofiziologic. 32

2. nvarea i renvarea motorie. 3. Eclectic. Kinetoterapeutul selecteaz diferite mijloace terapeutice, adecvate pentru fiecare pacient individual. Aceast abordare reflect lumea real a practicii kinetoterapeutice, care nu corespunde n totalitate unui tratament-model particular sau unui tratament al unei condiii izolate [184; 198]. Recuperarea controlului postural la pacienii cu AVC include programe de prevenire a cderilor, programe de reantrenare postural i de nvare a mersului cu un suport de mers [125; 220]. Pe lng abordrile istorice n recuperarea AVC-ului (Bobath, Brunnstrom), programele de reantrenare a controlului postural se bazeaz n prezent pe o serie de tehnici variate, inclusiv pe rspunsul la perturbaiile externe, stimularea senzorial, optimizarea resurselor de atenie necesare pentru controlul echilibrului i sporirea gradului de ncredere n abilitile posturale de care dispune [184; 220]. Principiile generale de reantrenare a controlului postural stipuleaz c [177; 188]: - toate deficitele i dereglrile elementare trebuie s fie identificate i tratate specific; - reantrenarea postural favorizeaz plasticitatea cerebral, prin urmare, i recuperarea funcional; - antrenarea trebuie s fie ajustat n mod regulat la abilitile pacientului; - recuperarea depinde de iniierea precoce a tratamentului i de intensitatea lui. Reeducarea echilibrului n tratamentul pacienilor care au suferit un AVC, reantrenarea echilibrului este esenial pentru a reduce gradul de dependen n activitile vieii cotidiene [74; 193]. Reantrenarea echilibrului se bazeaz, n mare msur, pe opinii empirice [196; 198]. Principiile generale ale reantrenrii echilibrului sunt similare celor aplicate n schemele de reantrenare funcional a pacienilor cu AVC. Dup cum menioneaz unii autori, n primul rnd, trebuie identificate i tratate n mod specific toate deficitele i dereglrile elementare (problemele ortopedice, spasticitatea, slbiciunea muscular, dereglrile de atenie, cogniia spaial, depresia etc.). n al doilea rnd, reantrenarea motorie favorizeaz plasticitatea cerebral i, n acest mod, recuperarea funcional. n al treilea rnd, antrenarea trebuie s fie ajustat regulat la capacitile pacientului [188; 198]. n aspect istoric, pot fi delimitate dou etape n reantrenarea echilibrului post-AVC. Susinute de opinii neurofiziologice vagi, primele abordri propuse de Bobath sau Brunnstrom n anii '60 ai secolului trecut au fost, n general, elaborate pe baza observaiilor i a experienei. Dei pe larg aplicate astzi, ele rmn empirice, deoarece eficiena lor nu a fost cu adevrat testat, n special cu referire la dereglrile de echilibru [184; 207; 220].

33

ncepnd cu anii '80, reabilitarea n AVC a devenit mai puin reflexiv i mai mult senzomotorie sau chiar cognitiv, fiind susinut de noile concepte despre plasticitatea cerebral [84; 188; 220]. Au fost propuse cteva tehnici menite s faciliteze restabilirea echilibrului, acestea presupunnd, de obicei, i testarea importanei lor clinice. Aceste tehnici sunt: biofeedback-ul postural; explorarea spaiului, care poate fi un mod implicit utilizat n antrenarea controlului postural; stimulrile senzoriale; i anternarea postural cu sarcini specifice [64; 198; 220]. Clasice sau moderne, toate aceste tehnici au drept scop modularea tonusului postural, ameliorarea reflexelor posturale, uniformizarea distribuirii greutii ct mai simetric posibil, mbuntirea stabilitii corpului, ndeosebi a controlului trunchiului (exerciii bazate pe reacii posturale, biofeedback postural, explorarea spaiului combinat cu o sarcin postural), ameliorarea reprezentrii corpului n spaiu, recalibrarea sistemelor de coordonare postural, facilitarea utilizrii adecvate a aferentaiei senzoriale, care contribuie la controlul postural i determinarea pacienilor s execute sarcini posturale specifice [84; 188; 220]. Pot fi utile, de asemenea, i alte msuri de substituie aa ca extinderea bazei de susinere cu ajutorul minii n poziie eznd i prin plasarea la distan a picioarelor sau folosirea unui suport n poziie vertical [211; 220]. Este important a meniona i faptul c, pn n prezent, reabilitrii dereglrilor de verticalitate i-a fost acordat puin atenie i aceasta reprezint o provocare esenial pentru cercetrile ulterioare. Tehnicile variate existente sunt mai degrab complementare dect incompatibile i kinetoterapeuii trebuie s le selecteze pe cele mai adecvate pentru fiecare pacient aparte la un anumit moment n timpul curei de recuperare [212; 213]. Scopurile recuperrii echilibrului trebuie s fie determinate n mod regulat individual pentru fiecare pacient cu AVC i s fie modificate n dependen de severitatea i evoluia maladiei. Abordrile clasice n recuperarea persoanelor cu AVC-ului (Bobath, Brunnstrom) au influenat practica kinetoterapiei n toat lumea [166; 220]. Dou dintre conceptele de neurorecuperare cele mai bine cunoscute au fost propuse de Bobath i Brunnstrom. Conform opiniei lui Bertha i Karel Bobath [183; 184], creterea tonusului i a activitii reflexe este rezultatul lipsei de inhibiie cauzate de dereglarea mecanismului postural reflex, iar micarea este anormal, dac i are originea ntr-un fond de tonus anormal. Acetia au propus o abordare care are scopul de a controla rspunsurile rezultate din ceea ce ei au numit mecanism postural reflex afectat [188; 198; 206]. n particular, ei au presupus c meninerea direct a corpului n punctele cheie, n special a trunchiului, permite 34

controlul aferentaiei i nlesnete reaciile posturale normale [184; 220; 226]. Conform acestui concept, posturile trebuie s fie utilizate pentru a inhiba spasticitatea i reflexele tonice cervicale i pentru a facilita poziia vertical i reaciile de echilibru [183; 184]. Spre deosebire de Bobath, Brunnstrom a sugerat utilizarea reflexelor primitive pentru a iniia micarea. Pentru facilitarea micrilor sunt folosii stimulii tactili, proprioceptivi, vizuali i auditivi concomitent cu reflexele tonice cervicale asimetrice, cu reflexele tonice lombare i labirintice. Abordarea lui Brunnstrom nu are scopul de a normaliza tonusul muscular sau de a inhiba expresia micrilor primitive [196; 197; 198]. n opinia noastr, autorii au supraestimat, probabil, rolul reflexelor posturale arhaice (labirintice i cervicale) n restabilirea controlului postural dup o leziune cerebral ambele abordri. Ei au neglijat rolul esenial al cogniiei spaiale i niciodat nu s-au referit la neuroplasticitate sau la mecanismele de renvare motorie [196; 206]. Meritul lor principal a constat n accentuarea importanei controlului trunchiului att n poziie eznd, ct i n poziie vertical, precum i n atragerea ateniei asupra poziionrii picioarelor n poziia vertical [183; 198; 220]. Unii autori au contientizat importana major a includerii acestei legiti n programul lor de antrenare pas cu pas la adulii hemiplegici [178; 181; 198]. Un astfel de program reantreneaz controlul trunchiului prin implicarea pacientului n meninerea sau schimbarea posturii n poziia culcat, eznd sau n cea vertical. Reaciile de verticalitate sunt evocate prin balansarea pasiv a pacientului n poziie culcat sau aezat pe un suport rotator [181; 196; 220]. Studiile rspunsurilor automate la perturbaiile suprafeei externe au determinat elaborarea unor strategii rapide, coordonate, multisegmentare de meninere a echilibrului [84; 196]. Aceste strategii sunt orientate spre realizarea unei serii de obiective posturale i sunt adaptate unor anumite condiii, unor scopuri comportamentale sau contexte de ambian [84; 232]. Important, din punctul de vedere al neurorecuperrii, este c aceste strategii devin mai eficiente dac sunt stimulate [181; 198; 220]. La pacienii cu AVC, perturbaiile posturale sunt aplicate n poziie eznd sau n poziie vertical, n dependen de abilitile pacientului, fiind deseori asigurate n mod manual de ctre kinetoterapeut. Mai rar, pacienii sunt expui la perturbaii cuantificate [198; 201]. Hocherman [208, p.588] a demonstrat c, atunci cnd pacienii cu AVC erau antrenai s stea pe o platform n micare (15 edine de 10 minute timp de 3 sptmni), ei recuperau mai bine caracteristicile posturale dect cei tratai conform protocoalelor de recuperare. Wing [235, p.122] consider c lipsa relativ a studiilor privind antrenarea echilibrului pacienilor cu AVC prin metoda situaiilor destabilizante este cauzat de necesitatea de a proteja pacienii de eventualele cderi. 35

La nceputul anilor '90, un numr mare de studii efectuate asupra pacienilor cu AVC i a unor modele de animale experimentale au sugerat c cortexul cerebral suport o plasticitate funcional semnificativ n decursul mai multor sptmni sau luni dup afectare [220; 232]. De asemenea, exist dovezi c implicarea sarcinilor specifice funcionale pentru membrul afectat are un efect modulator asupra plasticitii corticale [196; 220; 226]. Cortexul cerebral este implicat i n reorganizarea coordonrii posturale dup o leziune cerebral [181; 186]. Este acceptat faptul c antrenarea postural specific poate influena mecanismele reorganizaionale adaptive n cortexul cerebral intact, astfel contribuind la recuperarea funcional [220; 231; 232]. Dean [199, p.409] i Shepard [229, p.19] au efectuat primul studiu randomizat placebo controlat, pentru a testa efectul antrenrii posturale prin implicarea sarcinilor funcionale. Studiul a oferit dovezi clare despre eficacitatea antrenrii motorii cu anumite sarcini n mbuntirea abilitilor de echilibru n timpul activitilor efectuate n poziie eznd la pacienii post-AVC. Biofeedback-ul postural a fost una dintre cele mai investigate tehnici de reeducare a echilibrului la pacienii cu AVC [80; 84; 196]. Biofeedback-ul poate fi vizual, auditiv sau combinat. Este folosit fie pentru a corecta postura eznd sau, mai des, pentru a o corecta pe cea vertical. n poziie vertical, informaia de feedback este folosit fie pentru a asigura ct mai simetric posibil distribuirea greutii corpului, pentru a minimaliza deviaiile posturale, fie pentru a exclude micrile voluntare ale centrului de presiune al picioarelor n timpul atingerii sau urmririi unei inte vizuale [176; 184; 232]. Tehnicile care constau n distribuirea ct mai simetric a greutii pot fi aplicate n postura erect sau n cadrul sarcinilor mai dinamice, aa ca ridicarea de pe scaun [184; 196; 220]. Unii specialiti scot n eviden posibilitatea mbuntirii indicilor stabilografici i, respectiv, a componentelor controlului postural prin utilizarea tehnicilor de biofeedback n recuperarea pacienilor post-AVC. Totui nu este dovedit c aceast ameliorare aparent este valabil i n cazul n care, la form de evaluare final, se folosete nu posturografia, ci evaluarea funcional, inclusiv cea a mersului [198; 221]. Problema existenei transferului efectelor n activitatea cotidian este prioritar pentru specialitii din domeniu n urmtorii ani. O alt problem care necesit investigaii ulterioare const n determinarea celui mai relevant obiectiv: reducerea deviaiilor posturale, asigurarea distribuirii ct mai simetrice a greutii sau mrirea limitelor de stabilitate. Se pare c tehnicile de antrenare care au drept scop reducerea gradului de deviaie postural au rezultate nesemnificative. Prin prisma noilor tendine din domeniu, micorarea gradului de deviaie nu presupune neaprat o bun stabilitate [64; 220; 232]. 36

Tehnicile care au scopul de a distribui ct mai simetric greutatea corpului se confrunt cu faptul c, pn n prezent, nu este cunoscut esena acestei asimetrii. Dac aceasta reprezint parial o strategie compensatorie, ea trebuie s fie considerat un compromis relativ ntre nclinaia orientrii i dereglarea stabilitii [178; 182; 220]. O deprindere motorie poate fi nvat n mod implicit, fr contientizarea a ceea ce se nva [84; 214]. Atunci cnd Carr i Shepard [196, p. 175] au propus un set de exerciii ce presupuneau realizarea sarcinilor funcionale din poziie eznd, ei nu s-au referit numai la antrenarea prin sarcini, ci i la antrenarea implicit a controlului postural dinamic, n special a mecanismelor de coordonare ntre controlul postural i cel al micrilor. DeSeze [228, p.793] a propus o combinaie a unei asemenea antrenri posturale cu exerciii de explorare spaial, bazat pe principiul orientrii trunchiului n mod voluntar prin micri de rotaie i flexie. n comparaie cu recuperarea tradiional, o astfel de tehnic ar putea facilita restabilirea postural. Din cauza unei suprapuneri n emisfera dreapt a reelelor neuronale antrenate n cogniia spaial cu cele angajate n controlul postural, recrutarea reelelor care stau la baza cogniiei spaiale poate induce o ameliorare postural [198; 220]. Majoritatea manifestrilor neglijenei spaiale pot fi reduse temporar prin manipulare senzorial [213; 220]. Asemenea efecte se obin prin stimularea vestibular, vizual sau somatosenzorial. Eficiena lor n reducerea neglectului spaial este, de obicei, temporar, constituind mai degrab rezultatul recrutrii sistemelor intacte dect accentuarea specific a sistemelor reprezentaionale dereglate [182; 214]. Stimularea vestibular caloric, stimularea electric transcutanat, precum i adaptarea vizual la prisme pot modifica comportamentul postural la pacienii cu AVC. Asimetria n distribuirea greutii poate fi redus prin aplicarea unui obiect rece la urechea contralezional dup o adaptare la prisma vizual care induce o deviere optic ipsilateral [198; 213]. n plus, aplicarea stimulrii electrice de intensitate mic pe partea contralezional a gtului (inferioar pragului de contracie) poate ameliora orientarea activ a corpului n raport cu gravitaia i cu stabilizarea postural. Dei tranzitorii, ameliorrile sunt dramatice la pacienii cu leziuni ale emisferei drepte, n special la cei cu neglect spaial. Aceste efecte pot fi interpretate n termeni de recalibrare a schemei corporale implicate n controlul postural, precum i de recalibrare a verticalei subiective (comportamentale) [181; 220]. Valoarea posibil a acestor stimulri senzoriale sau proceduri de manipulare pentru restabilirea echilibrului corpului nu este confirmat deocamdat prin studii pe grupe mari de pacieni, investigai ntr-un context clinic [181; 220]. 37

n patologiile cerebrale traumatice sau vasculare necesitatea ateniei pentru funcionarea controlului motor este mare, iar interferena sarcinilor cognitive i a activitilor de control motor, cum sunt controlul postural i mersul, poate reprezenta o problem major [198; 232]. La pacienii cu AVC aceasta se poate referi chiar la sarcinile posturale statice, n poziie eznd. S-a demonstrat c efectuarea unei sarcini cognitive verbale n timpul mersului afecteaz n mod advers echilibrul i viteza mersului [84; 198]. Interferena sarcinilor motrice i cognitive poate scdea pe msura reabilitrii. Aceste modificri sugereaz c sarcinile multiple, inclusiv sarcinile duble cognitive i de echilibru, ar putea fi incluse n programele de reabilitare a pacienilor postAVC, n vederea optimizrii resurselor de atenie necesare pentru controlul echilibrului [181; 213]. Exerciiile de mers bazate pe evitarea i intersectarea obstacolelor ar putea fi, de asemenea, utile n promovarea interaciunilor controlului de echilibru i a ateniei spaiale [64; 213]. ncrederea n stabilitatea echilibrului influeneaz i poate modifica strategia controlului postural. Perceperea unui pericol din mediul exterior determin frecvent ncordarea corpului, prin solicitarea co-contraciilor multisegmentare. Acesta este un proces frecvent de adaptare, adresat mai ales vrstnicilor sau persoanelor cu dizabiliti cum sunt pacienii cu AVC, ndeosebi cei crora le este fric de cdere. Astfel, n unele cazuri, devine important a le cultiva pacienilor ncrederea n abilitile lor posturale noi [179; 198]. n alte cazuri, pacienii cu anosodiaforie nu realizeaz severitatea dereglrii lor posturale i se expun ei nii la un risc nalt de cdere. n asemenea situaii, este important de a-i face pe pacieni s-i contientizeze abilitile reale ale controlului postural la momentul respectiv [182; 220]. Recuperarea vestibular Conform datelor din literatur, recuperarea vestibular reprezint un program de exerciii orientate spre tratamentul simptomelor primare i secundare asociate cu patologia vestibular [184; 220]. Sco