La inceputul anului 1997 am fost intrebat ce este bioetica. Desi eram preocupat de acest domeniu de mai bine de un an de zile, am realizat ca nu stiu sa dau un raspuns clar si concis la aceasta intrebare. Transplant, eutanasie, procreatie asistata medical, experimentele genetice pe animale si pe oameni … Multi dintre noi ne intrebam: De fapt, ce este bioetica?La jumatatea anilor '90 Dictionarul Oxford definea bioetica drept „disciplina care studiaza problemele etice rezultate din progresele medicieii si biologiei". Putem observa ca aceasta definitie se refera mai ales la ceea ce, in acceptiunea actuala se intelege prin termenul de etica biomedicala. Intre timp, noi ramuri au aparut in cadrul bioeticii: etica mass-mediei, etica economica si politica, etica mediului, etc. In prezent etica medicala - medical ethics este inclusa in etica biomedicala - biomedical ethics (etica in medicina si biologie) care la randul ei este inclusa in bioetica - bioethics (etica biomedicala, etica mass-mediei, etica economica si politica, etica mediului, etc.).Termenul de bioetica provine din franceza - bioéthique - si era echivalentul in engleza al medical ethics (etica medicala). Practic pana pe la jumatatea anilor '90 termenul de bioetica (sau bioetica medicala) reprezenta acelasi lucru cu etica medicala, in termenii descrisi de catre dictionarul Oxford. Apoi dezvoltarea bioeticii a impus o redefinire a termenilor asa cum am vazut mai sus.Odata cu aceste randuri va invit sa parcurgem impreuna paginile dedicate eticii medicale din cadrul site-ului Colegiului Medicilor din Bucuresti.

Dr. Gabriel Raicu

Ansamblu de reguli de conduita a profesionistilor din domeniul sanatatii fata de pacientii lor. Etica medicala, inevitabil

complexa, tine atat de deontologie (ansamblu de reguli interne din cadrul unei profesii), cat si de morala si de stiinta. Etica

medicala priveste aspectul limitat la sanatate al unei notiuni similare dar mai vaste, bioetica, care reprezinta ansamblul

acelorasi reguli aplicate tuturor domeniilor din stiintele vietii.

Din perioada Babilonului lui Hammurabi sau a Greciei lui Hipocrate si pana astazi etica medicala a reprezentat acel sistem de legi morale si sociale care au jalonat activitatea profesionala astfel incat aceasta sa fie in concordanta cu standardele cele mai inalte ale societatii.

In contextul actual al dezvoltarii medicinii etica medicala a secolului XX trebuie privita si din perspectiva istorica, iar cunoasterea punctelor de vedere ale inaintasilor nostri va fi favorabila procesului de reconstructie a rolului eticii medicale.

Teama de "opinia publica", frica de a nu fi considerati niste nostalgici au facut ca tot mai putini dintre noi sa se ocupe de aspectele teoretice ale eticii medicale.

In acelasi context se inscrie si tendinta diriguitorilor invatamantului medical romanesc de a neglija importanta eticii medicale, ca si importanta pe care ar trebui sa o acordam in general acelor materiale care contribuie la formarea profilului moral si spiritual al viitorului cadru medical. Ne referim in acest context la istoria medicinii, la sociologia medicala, la antropologia medicala sau la psihologia medicala.

In acest context, tinand cont de faptul ca cei care lucreaza in domeniul medical beneficieaza de o anumita autoritate atat in spatiul profesional cat si in cel social readucerea in actualitate a valorilor etice si morale precizate de inaintasii nostrii este un demers nu numai necesar dar si fericit, contribuind la realizarea unei scari valorice adevarate si eficiente, pusa la dispozitia atat a cadrelor medicale cat si a publicului larg.

Inca din antichitate stiinta eticii medicale a evoluat foarte mult, dar o serie de precepte etice iti pastreaza valabilitatea.

Drept la asistente medicala este reglementat inca din 1813 printr-un hrisov emis de Scarlat Calimachi in calitate de domnitor al Moldovei.

"Ori in care ceas, noaptea sau ziua, sau din partea boierilor, sau a clirosului bisericesc, sau din partea celui mai de jos sarac si strain vor fi chemati, sa nu indrazneasca vreo unul a pune pricinuire de ingreuiere sau a prelungi mergerea pe a doua zi, din care sa primejduiasca viata oamenilor; ce, sau cu a lor trasura, sau pe jos, sa alerge spre ajutorul celui care patimeste". Desi textul era adresat medicilor acesta merita amintit deoarece subliniaza faptul ca asistenta medicala trebuie acordata fara osebire, indiferent de starea materiala sau de nationalitatea pacientului; mai mult decat atat, in acelasi text se precizeaza faptul ca doar imbolnavirea poate justifica neacordarea asistentei medicale.

Sa nu uitam ca acest act legislativ care reglementeaza dreptul persoanei la asistenta medicala si datoria medicului de a interveni indiferent de origine dateaza din secolul XIX. In acelasi secol, dar dupa aproximativ 50

1

de ani, doctorul Carol Davila marele reformator al asistentei sanitare din Romania scria: "Medicul arondismentului, pe langa functia sa medicala, are si o misie morala, civilizatoare".

In 1935 Kernbach fundamenteaza cateva notiuni legate de responsabilitatea medicala: "De imunitate nu se poate prevala nici un grup social. Era claselor privilegiate fata de lege este demult depasita", dar -in acest context- nesustinand teza iresponsabilitatii medicale Kernbach afirma ca: "Tendinta doctrinei este astazi, incontestabil, indreptata pentru o marire a responsabilitatii medicului, astfel ca el sa fie tras la raspundere pentru orice greseala, cat de mica, imediat ce aceasta poate fi incadrata intr-un text de lege".

Leon Daniello subliniaza si el rolul medicului si al profesiei medicale:

"Medicina- pentru a-si putea indeplini misiunea, trebuie sa faca un caz de constiinta din tot ce intreprinde".

Scoala medicala clujeana s-a ocupat prin corifeii ei si de aceste probleme. Astfel I. Goia afirma ca: "Gama insusirilor unui medic adevarat este complexa: ascutitul simt de observatie, intuitia psihologica, perseverenta, vederea in ansamblu prin coordonarea si interpretarea elementelor sunt componente care converg spre cheia de bolta a facultatilor morale: constiinta inalta a raspunderii in fata vietii omenesti". Intr-un interviu acordat in 1973 profesorul Goia va incerca sa enunte profilul pe care ar trebui sa-l aiba un medic aratand ca: "A fi medic nu inseamna numai imbratisarea unei profesiuni pe baza pregatirii teoretice si practice, cu temei, ci cuprinde si un deziderat superior de ordin moral: acela de a te dedica, trup si suflet, omului suferind".

Un alt mare dascal clujean- Vasile Bogrea va preciza la randul lui cum trebuie privita lupta dintre etica si profesionalism. Spusele lui sunt valabile si in medicina, iar sfatul lui merita retinut de noi toti: "Sa nu uiti ca deasupra talentului si stiintei este un lucru incomparabil mai mare: constiinta".

Chirurgul Iacob Iacobovici spunea la randul lui: "in fata omului care tremura de durere si spaima mortii, in fata mamei care se sfasie pentru copil, sa stii sa ramai ceea ce trebuie sa fii: omul cinstei, stiintei si omul de caracter, care nu se gandeste decat la binele care poate sa-l faca si nicidecum la folosul pe care-l poate avea. Viata omului inainte de orice"deoarece"...medicul in general si chirurgul in special, trebuie sa fie nu numai un tehnician, ci inainte de toate, un om bun, in intelesul inalt al acestui cuvant si un artist in profesiunea sa".

Consecvent cu crezul sau, iatroistoricul V. L. Bologa va formula si el o serie de maxime menite sa contribuie la formarea morala a viitorilor medici; el spunea: "Medicina nu este o meserie ci o arta. Ca sa o faci bine, trebuie sa i te darui trup si suflet, oricata suferinta ti-ar produce aceasta". De asemenea e important "sa nu profiti de suferinta omului si de disperarea lui"

Responsabilitatea medicului este cu certitudine mult mai mare decat a altor profesionisti. Dar in acelasi timp el este si supus elogiului sau oprobiului public mai mult decat reprezentantii altor profesii.

Academicianul Stefan Milcu sublinia, cu acuitatea de care a dat intodeauna dovada ca: "In putine profesiuni responsabilitatea este atat de coplesitoare ca in medicina. Actionand asupra omului, medicul confera cuvantului, atitudinii si hotararilor lui o activitate din care decurge o inalta raspundere. Formatia sa stiintifica si abilitatea lui sociala ii investesc cu increderea celor ce apeleaza la competenta lui si-i permit sa ia decizii suverane, nu rareori la cumpana dintre viata si moarte". Iar responsabilitatea medicala nu se manifesta in deplinatatea sa decat alaturi de respectarea normelor eticii.

In secolul XX rolul eticii medicale nu numai ca nu poate fi neglijat, dar el va reusi sa diferentieze adevaratele personalitati medicale ale comunitatii in care iti desfasoara activitatea de cei neaveniti in aceasta profesie.

Sa ne reamintim in acest context cuvintele academicianului A. Moga: "A devenit din ce in ce mai evident ca raspunderile morale ale medicului au crescut si s-au diversificat cu aspecte noi si mult mai dificile. Pe de alta parte, pe langa responsabilitatea de ordin profesional s-au conturat raspunderi, tot mai ample, de ordin economic si social care ii revin medicului fata de colectivitate si de stat. Toate acestea se incadreaza, de asemenea, in etica medicala care necesita o continua adancire, completari si innoire.

Cand vom reusi sa ne insusim toate regulile eticii medicale si mai ales sa le aplicam in viata profesionala de fiecare zi vom reusi sa transpunem in fapte cuvintele lui Iuliu Hatieganu: "Medicul trebuie sa depaseasca treapta de profesiune si sa treaca la cea de misiune".

 

ASPECTE ETICE IN PRACTICA MEDICALA

2

Etica este o disciplina derivata din filosofie si teologie, studiind aspectele ideale de comportament uman si întelegerea moralitatii raportata direct la valori pozitive si negative.

Etica are trei subdiviziuni principale: descriptiva, normativa (generala si aplicata) si metaetica.

" Etica descriptiva se ocupa de studii comparative si interculturale.

" Etica normativa generala studiaza modelele de comportament si raportarea valorica.

" Etica normativa aplicata are drept preocupare centrala problemele de moralitate, iar " metaetica studiaza semnificatiile si ratiunea eticii si moralitatii.

Partea aplicata a eticii normative, de care apartine si etica medicala, e diferit teoretizata.

Teoria deontologica afirma o etica a obligatiei în sensul prestabilirii unor norme de conduita care sa produca un rezultat pozitiv.

Teoria teleologica sustine o etica a finalitatii în care un rezultat bun echivaleaza cu o conduita buna. Primând rezultatul, dar existând o dualitate de perspectiva, se contureaza din start doua maniere de conduita: egoismul sau maniera personala de a lua o decizie, si utilitarianismul sau maniera practica, dincolo de subiectivitate.

Exista si teorii terte, mixte, care îmbina aspecte din primele doua, adica:

Etica aplicata opereaza cu multiple concepte, parte din ele folosite în enuntarile precedente. Valoarea este o notiune complexa la care se face raportare, deci o masura a rezultatului si o apreciere directa a conduitei. Valorile pot fi personale, de grup sau sociale; aceasta stratificare nu are întotdeauna corespondent real, valorile atribuabile fiind de multe ori un compromis între cele trei categorii enuntate. Exista apoi raportarea la moralitate. Practic, moralitatea e un cod al conduitei care poate avea drept surs? un contract social, legi naturale, precepte divine sau standarde individuale. Doua concepte particulare trebuie exact în?elese, fiind general valabile: oricine are, în orice situatie, obligatii si drepturi. Importanta lor este egala în mod normal, iar încalcarea uneia o exclude pe cealalta. Dihotomia antinomica de la baza eticii (relatia bun-rau, sau pozitiv-negativ) se regaseste invariabil în modul nostru de gândire: definim, de exemplu, virtuti (întelegerea, integritatea) mult mai usor prin aspectul contraponderal al viciilor (lacomia, înselaciunea), si invers. Moralitatea nu este, prin urmare, o problema de optiune, ci mai degraba o raportare bisensuala, cu atât mai mult cu cât "pozitiv" sau "negativ" sunt situational relative.

3

Etica medicala

Asa cum am mentionat anterior, etica medicala este o ramura a eticii normative aplicate. Aplicabilitatea ei trebuie înteleasa concordant cu aparitia de tehnologii noi si cu cerintele publice privind practica medicala.

Aspecele morale pot fi raportate la doua grupuri valorice principale: valorile medicului si valorile pacientului. Exista reglementari specifice privind cele doua grupuri valorice si relatia dintre ele. Aceste coduri de conduita profesionala includ: juramântul lui Hippocrate, principiile etice ale AMA privind drepturile medicului si drepturile pacientului, si Legea privind drepturile pacientului. Conform acestor prevederi, pacientii au dreptul legal de a participa la deciziile privind îngrijirea medicala ce le va fi acordata, dreptul de a primi raspunsuri rezonabile la cererea de îngrijire, si dreptul de a li se asigura o explicare a costurilor, indiferent de sursa de plata. Decizia etica nu este întotdeauna atât de facila cât lasa de înteles profilul teoretic. Exista un model general de urmat în astfel de decizii. Premiza initiala în fata unui anume caz clinic stabileste ce ar trebui sau n-ar trebui facut în cazul respectiv. Trebuie cunoscute si definite exact motivatiile (medicale, sociale, legale, personale) de sustinere a premizei initiale, furnizând totodata si justificarea acestor motivatii - într-un cuvânt, argumentul etic al premizei.

Pentru fiecare premiza trebuie definite una sau mai multe contrapremize, sustinute si ele de motivatii si justificari. Evaluarea consta în cântarirea diverselor motivatii stabilite, si alegerea celei mai justificate. Când persista îndoiala, se poate apela la ajutor exterior (colegi, specialisti, pacient si familie, comitete etice, alte forme de consiliere) pentru a clarifica aspectele generale ale cazului (consistenta si coerenta argumentului), si pentru a stabili alternativa de urmat (acceptarea premizei initiale, acceptarea contrapremizei, sau formularea unei noi premize ca rezultat al modificarii premizi initiale sau a contrapremizei). Actiunea medicului e dictata de decizia etica luata, si vizeaza ce este sau nu de facut.

Principii de etica medicala

4

Si în privinta principiilor generale de etica medicala exista o diicultate de aplicare practica. Cel mai important lucru ar fi, logic, ca interventia medicului sa nu faca rau. De multe ori alte principii primeaza, astfel ca stabilirea prioritatilor revine strict medicului, functie de caz.

Fidelitatea este obligatia de a urma juramintele asumate prin profesie, însemnând a spune pacientului adevarul despre situatia lui si mentinerea confidentialitatii privind cazul respectiv.

Autonomia, mult încurajata etic, presupune accesul liber al pacientului la informatii privind situatia sa, participarea lui la formularea deciziilor, si ajutorul dat pacientilor deficienti pentru a-si putea exercita autonomia.

Beneficienta presupune obligatia medicului de a face bine, de a ridica gradul de sanatate al comunitatii respective.

Nonmaleficienta este obligatia de a nu face rau. Singurele acte de agresiune intentionata acceptate în medicina sunt cele menite sa faca bine pacientului (ex. interventii chirurgicale, încalcarea confidentialitatii la cererea autoritatilor în cazul în care un pacient se constituie în pericol pentru o alta persoana).

În anumite situatii medicul poate încalca anumite reguli perfect constient de posibilele efecte nedorite (ex. citostatice cu toxicitate crescuta peste dozele maxime) pe baza unui risc calculat.

Justitia este chemata sa intervina în multe aspecte de natura etica. În probleme procedurale (ex. primul venit, primul tratat), probleme de distributie a tratamentelor (mai ales când exista resurse de tratament limitate), probleme de compensatie, si cele care interpun medicul între pacient si societate (discriminarea persoanelor cu diverse handicapuri).

Probleme morale

Importanta lor nu e deloc neglijabila, cu atât mai mult cu cât motivatiile nu sunt usor acceptabile.

Limitarea tehnologiei este folosita având în vedere costurile ridicate ale tratamentelor. Decizia de începere sau nu a sustinerii functiilor vitale, întreruperea acestei terapii, eutanasierea ridica probleme morale dosebite, ca si controlul/autonomia privind tehnologia folosita.

Limitarea resurselor include doua aspecte: macroalocarea si microalocarea. Primul are în vedere fondurile alocate sanatatii, direct corelat cu raportul dintre medicina si alte necesitati sociale (aparare, cultura, educatie). Al doilea vizeaza alocarea fondurilor pentru fiecare pacient în parte, necesitând stabilirea unei prioritati privind dreptul la tratament - decizia apartinând în esenta medicului.

5

Limitarea cercetarii a fost iterata având în vedere unele antecedente istorice (experimentele naziste practicate pe oameni). Trebuie sa existe si în acest caz un consimtamânt în cunostinta de cauza al pacientului sau al reprezentantilor sai legali. În cazul copiilor nu este admisa nici cercetarea nonterapeutica, chiar daca riscurile sunt mici.

Limitarea îmbolnavirii priveste mai ales raspândirea bolilor infecto-contagioase. Un exemplu particular îl reprezinta SIDA. Problemele de sanatate publica gen fumatul, consumul de droguri si alcool ridica semne de întrebare privind controlul lor: cine si cum ar trebui limitat.

6