Endoscopic retrograde cholangiopancreatography - ERCP

CPRE – Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

Student : STEFAN MIHAELA –CRISTINA

UMF “Carol Davila” Bucuresti

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography ERCP

DEF : asociere de tehnici endoscopice si radiologice care, prin canularea papilei Vater , permite vizualizarea si tratarea diverselor leziuni ale cailor biliare sau pancreatice

Tehnica : - inspectia endoscopica a stomacului si duodenului

- recoltarea de biopsii / material pt citologie

- cateterizare endoscopica a papilei Vater si injectarea directa a s.c.

- opacifierea atat a cailor biliare cat si a celor pancreatice

- manevre terapeutice

Scop diagnostic -1968 terapeutic -1973

Indicatii :

- litiaza de cai biliare sau pancreatice

- patologia obstructiva a CB,C.Pancreatice, papilei Vater

> benigna : calculi,stenoze postop.,material hidatic,Sdr Mirizzi

> maligna : carcinoame periampulare, neo de cap de pancreas,neo de VB,tKlastkin

- leziuni iatrogene de CB sau pancreatice

- fistule biliare sau pancreatice

ERCP Contraindicatii :

- pancreatita acuta de origine cert alcoolica;

- suspiciune de stenoza biliara atunci cand nu se poate efectua un drenaj eficient ( risc de colangita);

- pseudochist de pancreas ce se apreciaza ca nu poate fi drenat (risc de infectie);

- hipersensibilitate la s.c. (CI relativa)

- boli cardio-vasculare severe, IMA recent;

- p. cu CI de manevre endoscopice / chirurgicale

Pregatirea interventiei :

- echipa multidisciplinara : endoscopie, radiologie, anestezie

- serviciu de radiologie / sala de operatie dotata cu aparat Rx mobil

- aparate de monitorizare cardio-respiratorie

- endoscop cu vedere laterala (duodenoscop) + sistem video

- instrumentar : - sonde de canulatie a papilei - papilotoame - sonde cu balonas/cosulet - dilatatoare rigide/ pneumatice - sisteme de montare a protezelor - litotritoare (mecanic,electrohidraulic,laser)

INSTRUMENTAR

TEHNICA :

- anestezierea pacientului;

- pacientul in decubit lateral stang / ventral ;

- introducerea duodenoscopului pana la nivelul papilei Vater ;

- canularea orificiului papilar ;

- manevre diagnostice: canulare minima + injectare s.c. Colangiografie retrograda ascendenta

- manevre terapeutice

Tehnica ERCP

Tehnica ERCP

Vizualizarea endoscopica a ampulei Vater

Trecerea endoscopului din poziţia „lungă” în cea „scurtă”

Situatii ce ingreuneaza tehnica : - stenoza (cicatriciala/tumorala) a orif. papilar

- diverticul duodenal juxtapapilar- tumori periampulare- calculi impactati in papila- p. rezecati gastric cu montaj anasto.tip Billroth II

Canularea orificiului papilar

Papila normalaDiverticul juxtapapilar

Tumori ampulare

Calcul impactat in papila

ERCP diagnostic :

- Litiaza biliara/pancreatica

-Ictere colestatice cu cai biliare dilatate

- Tumori de cai biliare

- Leziuni ale cailor biliare de cauza traumatica/iatrogena

- Disfunctie a sfincterului Oddi

- Pancreatita cronica

- Tumori pancreatice

Colangiocarcinom hilar –St C.Hepatic

Vizualizarea arborelui biliar - COLANGIOGRAFIA ASCENDENTA

ERCP terapeutic :

- papilosfincterectomie

- extragere calculi biliari

- drenaj biliar endoscopic

- montarea de drenaje nazo-biliare

- montare de stenturi biliare/pancreatice

- dilatarea stenozelor biliare benigne/maligne

Extractia calculilor biliari :

Se poate face pre/ intra / post colecistectomie in concordanta cu patologia pacientului

Tehnica : - canularea caii biliare si inj. s.c. ;

- papilosfincterectomie (L = D max al calculului);

- extractia calculului prin diverse metode :

> cu sonda cu balonas (Fogarty);

> cu sonda cu cosulet (baschet, Dormia);

> litotritie (mecanica / electrohidraulica)

Extragerea calculilor cu sonda cu balonas (Fogarty)

Calculi mici, multiplii.

Extragerea calculilor cu sonda cu cosulet (Dormia)

Calculi mai mari 8-10 mm

CB dilatata > D max sondei cu balon

Litotritor mecanic :

- sonda cu cosulet cu spire groase

- teaca metalica - roata dintata cu cremaliera (produce forta de strangere distal)

Litotritie mecanica

Litotritie mecanica

Avantaje : - usor de realizat

- costuri relativ scazute

- previne impactarea calculilor

- poate fi efectuata in continuarea ERCP-ului diagnostic

Dezavantaje :- necesita captarea calculului

- unii calculi duri pot ramane nefragmentati

- risc de lezare a caii biliare

- utilizarea 1/mm sonde cu cosulet pt fiecare pacient (cost )

Litotritie mecanica esuata

Stentare

Mother/Baby ERCP- Laser- EHL

ESWL

(Litotritie extracorporeala prin unde de soc)

Chirurgie

CPTH

Disolutie chimica

Disolutie chimica ESWL – Litotritia extra-corporeala cu unde de soc

Litotritie intraductala

-Se cauta in continuare un solvent rapid eficient si accesibil

-Subst introdusa prin tub nazo-biliar sau tub T

-Monooctanoin-ul e singurul aprobat de FDA (eficienta obs la 54% din pacienti)

-MTBE (metil-tert-butil eter) solvent colesterolic bun, dar cu o eficienta scazuta si risc mare de complicatii

-Nu se mai utilizeaza

-Utilizeaza US pentru fragmentarea calculilor

-Aparate de ESWL sunt disponibile in multe centre (urologie)

-Eficienta crescuta : rata de fragmentare 80 -95 %

-Necesita sesiuni repetate de ESWL si ERCP

-Efectuata prin vizualizarea directa a lumenului utilizand un sistem endoscopic suplimentar (mother-baby scope)

-Procedeu complex ce necesita 2 endoscopisti

-Litotritia laser/ electrohidraulica sunt eficiente in fragmentarea > 90 % din calculi

-EHL are riscuri mari de lezare a cailor biliare

Stentarea cailor biliare -ERCP

Def = introducerea unui tub (plastic/metalic) in interiorul caii biliare , pe cale endoscopica , in vederea maririi lumenului unei cai stenozate si restabilirea fluxului bilei -- prevenind staza si infectia.

Cauze de stenoza a cailor biliare: >benigne : stenoze postop.,material hidatic, pancreatite,

colangita sclerozanta primara

> maligne : carcinoame periampulare, neo de cap de pancreas, neo de VB, neo de CB (tumora Klastkin)

Complicatii:- deplasarea stentului (6%);- ocluzia stentului (25 %);- perforatie intestinala.

Pt a evalua functionalitatea stentului se cauta semne si simptome ce ar atesta recidiva stenozei : modificari ale urinii si scaunelor, icter, prurit, cresterea transaminazelor .

Eficienta manevrei : 90%

Sistem de stentare a cailor biliare

Montarea unui stent in VB

Stent metalic in CB

ERCP Complicatii :

Acute - hemoragia- pancreatita acuta- perforatia retroduodenala- colangita acuta si colecistita+ riscuri anestezice si riscuri det de utilizarea s.c.

Tardive- stenoza orificiului ext al coledocului - recidiva litiazei - poluarea bacteriana a cailor biliare

(angiocolita severa si septicemie)

8-11 %

CONCLUZII :

Manevra exploratorie complexa, invaziva, ce implica riscuri si care necesita personal calificat – tinde sa devina o subspecialitate;

Cele mai frecvente aplicatii ale ERCP sunt dezobtructia cailor biliare distale (extractia calculilor biliari) si restabilirea fluxului biliar (drenare/stentare);

In caz de aport insuficient de informatii/ esec se apeleaza in completare la PTC;

Rata complicatiilor ERCP 8-11% este relativ mare ( comparativ, PTC ~5%),dar beneficiile sunt net superioare.

Va multumesc!