ENDOCARDITA BACTERIANĂ ENDOCARDITA BACTERIANĂ

Definiţia

Endocardita infecţioasă se caracterizează prin inflamaţia valvelor, endocardului sau a endoteliului vascular determinată de bacterii, virusuri sau fungi

Continuă să rămână o afecţiune severă, cu morbiditate ridicată Creşterea incidenţei din ultimii ani se explică prin:

– creşterea ratei de supravieţuire a copiilor cu MCC– utilizarea pe termen lung:

• a cateterelor venoase centrale • a cateterelor intracardiace • a p.e.v. pentru administrarea medicamentelor

– utilizarea de material prostetic şi a valvelor – deficite imunologice (la copiii fără malformaţii de cord) – RAA.

EpidemiologieEpidemiologie

Etiologia

• streptococul viridans (50% din cazuri) • stafilococ (30%)• fungi (10%) • Endocardite cu hemoculturi negative = 10% din cazuri

Poarta de intrare:− focare dentare, extracţiilor dentare− infecţii în sfera ORL sau amigdalectomie− infecţii cutanate: impetigo, panariţiu, eritem fesier suprainfectat− infecţii postoperatorii

− după manevre de reanimare prelungită

Patogenia

• endocardita infecţioasă survine atunci când suprafaţa valvulară sau a comunicării anormale şi-a pierdut integritatea

• Prezenţa acestor leziuni la nivelul valvelor poate duce la – insuficienţe valvulare – embolie cerebrală sau sistemică. Semnele clinice de embolie sociază:

• durere • compromiterea perfuziei extremităţilor • disfuncţie renală • artralgii • semne neurologice de focar

• curgerea sanguină turbulentă leziuni în pereţii cordului cu apariţia unor depozite de fibrină şi formare de trombi.

• bacteriile circulante sunt prinse la nivelul acestor trombi unde dezvoltă colonii greu accesibile mecanismelor de fagocitoză şi acţiunii antibioticelor.

– are evoluţie lentă– vegetaţiile se grefează pe leziuni cardiace preexistente cu

formarea unor mase fibrino-leucocitare bogate în germeni, (microabcese) friabile ce pot genera embolii septice

Anatomia patologică

Forma vegetantă

Forma mutilantă

Se descriu 2 forme: Se descriu 2 forme:

– are o evoluţie acută – poate afecta şi valve indemne (anterior sănătoase) – leziunile sunt ulcero-vegetante şi evoluează cu:

• distrugeri valvulare• rupturi de cordaje tendinoase• perforaţii

Tabloul clinic

Debutul poate fi:

• zgomotos, acut, agentul etiologic este stafilococul aureu şi

• subacut în caz de streptococ viridans

În perioada de stare se remarcă:

– febră neregulată asociată cu frison, transpiraţii

– stare generală alterată

• astenie

• anorexie

• mialgii

• artralgii

• vărsături

– splenomegalie (în 70-80% din cazuri)

Tabloul clinic (2)

În perioada de stare se decelează:

– manifestări cutanate:

• purpură

• eritem

• noduli Osler

• paloare cu tentă pătată

• hipocratism digital

- Apariţia unor sufluri noi

– modificarea suflurilor cardiace preexistente

• primul semn de alarmă cu mare valoare diagnostică

• Suflurile pot fi mai estompate sau mai intense decât anterior

– hemiplegie acută

Investigaţii paraclinice

Investigatiile biologice şi paraclinice relevă: • HL: leucocitoză cu polinucleoză • VSH > 50mm la 1 oră • Ex urina: hematurie microscopică • Hemoculturile (recoltate în puseu febril) sunt pozitive în 80-

90% din cazuri• EKG: prezintă rareori modificări, chiar în caz de abcese

miocardice sau infarcte miocardice (confirmate necroptic)• Ecocardiografia

– permite (în peste 50% din cazuri), vizualizarea vegetaţiilor (cu dimensiuni mai mari de 2 mm) frecvent situate în cordul stâng

– Se pot evidenţia:• mutilări ale valvelor aortice sau mitrale • îngroşări ale valvelor• rupturi de cordaje

Diagnostic pozitiv

1. Pacient cu:– Hemoculturi pozitive (> 2) cu germeni recunoscuţi ca ag etiologici (+)– vizualizarea ecografică a vegetaţiei– bolnav cu sau fara boală structurală de inimă

2. Pacient cu:– Hemoculturi pozitive (> 2) cu germeni recunoscuţi ca ag. etiologici, – fără vizualizarea ecografică a vegetaţiei dar – cu:

febră oboseală dureri articulare sau artrită manipulare stomatologică recentă date de laborator sugestive (VSH, hematurie) sau date clinice sugestive (sufluri noi sau recent modificate,

hepatosplenomegalie, fenomene embolice)

Diagnostic pozitiv (2)

3. Pacient cu:– Una sau mai multe hemoculturi pozitive care însoţesc – febră– boală congenitală de cord sau altă afecţiune cardiacă structurală– fără (aparent) altă sursă de infecţie

4. Pacient cu:– Febră (+)• boală congenitală de cord sau altă boală structurală • vizualizarea echografică a vegetaţiei • fenomene embolice sau ambele • dar fără hemoculturi pozitive

PERICARDITA ACUTĂ PERICARDITA ACUTĂ

Definiţia

Este o inflamaţie acută localizată la nivelul pericardului şi miocardului subiacent.

Etiologia

bacteriană produse de stafilococ, hemofilus, streptococ (mai rar)

virală mai frecvent de Coxsackie B, v.gripal, Echo, adenovirusuri

TBC : însămânţarea realizîndu-se pe cale limfatică

RAA

uremică ca şi complicaţie terminală a bolnavilor dializaţi

postpericardotomie

Tabloul clinic este în funcţie de tipul anatomo-patologic

a. pericardita uscată asociază: – dispnee + – durere precordială + – frecătură pericardică;

b. pericardita lichidiană evoluează cu:– dureri precordiale + – senzaţie de presiune toracică + – dispnee + – zgomote cardiace asurzite.

Cele două forme evoluează succesiv Odată cu apariţia lichidului dispare frecătura pericardică În formele cu volum lichidian mare sunt prezente semne de tamponadă

cu insuficienţă cardiacă acută;c. pericardita constrictivă.

– 50 % din cazuri = TBC; restul de 50% etiologia este necunoscută – clinic: hepatomegalie, jugulare turgescente, cianoză, puls paradoxal – Pot fi afectate şi valve anterior sănătoase

Investigaţii paraclinice:

Radiografia toracică evidenţiază– revărsat pericardic dacă sunt minim 50-100 ml – conturul cordului şi al vaselor mari mai puţin nete– cardiomegalie cu aspect de „cord în carafă”

Pericardită acută virală Mărirea considerabilă a siluetei cardiopericardice realizând configuraţia de "cord în carafă"; unghiuri cardiofrenice obtuze.

Investigaţii paraclinice:

EKG: în 90% din cazuri se decelează:

– tahicardie sinusală, microvoltaj al complexelor QRS– modificări ale undei T şi ale segmentului ST (datorită

ischemiei subepicardice) – În funcţie de evoluţia segmentului ST şi a undei T se poate

stabili durata de evoluţie. Astfel:• stadiul I: debutul (faza de pericardită uscată) când apare

durerea: supradenivelarea segmentului ST în toate derivaţiile

• Stadiul II: – normalizarea segmentului ST – aplatizarea şi negativarea undei T

• Stadiul III = inversarea undei T• Stadiul IV = normalizarea undei T (după săptămâni sau

luni de evoluţie)

Investigaţii paraclinice:

Ecocardiografia 2D - precizează existenţa şi cantitatea de lichid pericardic

Puncţia pericardică - este indicată numai în caz de tamponadă cardiacă şi eventual pentru precizarea diagnosticului etiologic. Practic nu se recurge de rutină la puncţia pericardică

Diagnostic diferenţial

• Cu alte afecţiuni ce se manifestă prin durere toracică:

– frecătura pleurală

– şocul cardiogen

– cardiomegaliile din malformaţiile congenitale

TAMPONADA CARDIACĂ

Triada Beck: - hipotensiune arterială severă

- stază venoasă sistemică

- cord mic, liniştit (fără hiperpulsatilitate)

Insuficienţa cardiacă hipodiastolică:

- sindrom lichidian pericardic

- hepatomegalie de stază

- jugulare intens turgescente

- tahicardie importantă

- hipotensiune arterială

- puls paradoxal (Kussmaul)

EKG - PERICARDITAEKG - PERICARDITA

EcoEco: Pericardită lichidiană

Importanţa diagnosticului diferenţial rezulta din:

varietatea de tablouri clinice ale miocarditei, de la

formele asimptomatice/paucisimptomatice la cele cu insuficienţă cardiacă severă sau moarte subită

posibilitatea aplicării unei strategii terapeutice utile în unele forme etiologice de miocardită (ex.:

miocardită cu celule gigante, boala Lyme, boala Chagas)

evaluarea prognosticului (în special în formele extinse, cu insuficienţă cardiacă progresivă sau cele care evoluează către CMD

diferenţierea de cea mai frecventă patologie cardio-vasculară a bărbatului în decada a V-a şi a a VI-a de viaţă şi

anume ischemia miocardică

vârsta medie a pacienţilor cu miocardită limfocitară este de 42 ani, iar a celor cu miocardită cu celule gigante este de 58 ani

aspecte farmacologice legate de medicamente uzuale în insuficienţa cardiacă (ex.: riscul crescut de toxicitate digitalică la pacienţi cu miocardită şi insuficienţă

cardiacă); “sensibilitatea” acestora la droguri inotrop negative cum ar fi betablocantele, etc

aspecte referitoare la morbiditate/mortalitate “Myocarditis Treatment Trial” a arătat o mortalitate de 20% la 1 an şi de 56% la 4 ani la pacienţi cu miocardită şi insuficienţă cardiacă simptomatică la prezentare şi cu o FE mai mică de 45%

la pacienţii cu miocardită cu celule gigante netrataţi, media de supravieţuire a fost de doar 5,5 luni, iar la 1 an

mortalitatea a fost de 80% (inclusiv pacienţii cu transplant)

rata mortalităţii la 1 an în cardiomiopatia postpartum a fost în

mare de 50%

mortalitatea cumulată la 5 ani a fost de 55% cauza

predominentă fiind insuficienţa cardiacă progresivă

Dacă în 1837 când s-a introdus termenul de “miocardită” definit ca proces inflamator sau degenerativ al cordului, diagnosticul se punea post-mortem, în prezent există criterii hibride, clinice, de laborator, imagistice şi bioptice care permit un diagnostic cert şi rapid.

Standardul de aur “biopsia endo-miocardică” şi criteriile histologice Dallas asigură acurateţea diagnosticului.

Limitarea valorii diagnosticului este determinată de afectarea parcelară în procesul inflamator a miocardului, ceea ce face ca senzitivitatea BEM să fie de 35-50%.

Criterii extinse de diagnostic al miocarditeiCriterii extinse de diagnostic al miocarditei

Categoria I:

Simptome clinice

a. insuficienţa cardiacă

b. dispnee de efort/astenie

c. palpitaţii

d. presincopă/sincopă

e. durere toracică

f. febră, prodrom viral

Categoria II:

Evidenţă de alterări cardiace structurale/funcţionale, în absenţa ischemiei miocardice

- dovezi echocardiografice (anomalii de kinetică parietală regională, dilataţie cardiacă, hipertrofie cardiacă

regională, etc)

- enzime cardiace crescute

- troponină crescută

- imagistică scintigrafică Indium-111 antimiozină

- coronarografie normală sau scintigrafie de perfuzie miocardică fără anomalii de perfuzie

Scintigrafie cu Indiu 111-anti-tenascin-C cu Indiu 111-anti-tenascin-C

A, C: Creşterea captării la nivelul septului interventricular (fixarea anticorpilor monoclonali în miocardită la nivelul inflamaţiei).

Scintigrafie cu Tc-99 tetrofosminScintigrafie cu Tc-99 tetrofosmin:

B: reducerea perfuziei la nivelul septului interventricular.

Scintigrafie cu Indiu 111-anti-tenascin-Ccu Indiu 111-anti-tenascin-C

Creşterea captării la nivelul procesului inflamator datorită anticorpilor monoclonali în miocardită.

Categoria III: Rezonanţă magnetică nucleară

- semnal miocardic T2 pe secvenţa de recuperare a

inversiunii

- întârziată a contrastului la administrarea Gadolinium –

DTPA

Categoria IV: BEM – histologie şi analiză moleculară

- citerii histologice Dallas

- prezenţa genomului viral prin PCR sau hibridizare în situ

DiagnosticulDiagnosticul de miocardită este foarte probabil dacă sunt

prezente 3 sau mai multe criterii.

RMN RMN în miocardită

A: fără contrast

B: cu contrast: semnal miocardic crescut la nivelul

septului interventricular şi apexului.

RMN RMN în miocardită

A fără contrast:

B: cu contrast: semnal miocardic crescut la nivelul apexului.

BEMBEM: A: aspect normal

B: infiltrat limfocitar şi necroză miocitară

(aspect de miocardită)

BEMBEM: A: miocardită cu celule gigante

B: miocardită cu celule gigante (infiltrat inflamator cu

celule gigante multinucleate şi necroză miocitară)

Explorare Sensibilitate Specificitate

EKG (modificări ST-T, bloc a-v, etc)

Aritmii supraventriculare/ventriculare

47% ?

Troponina > 0,1 mg/ml 34-53% 89-94%

CK-MB 6%

Anticorpi anti virus sau antimiozină 25-32% 40%

Scintigrafie cu Indium 111 antimiozină 85-91% 34-53%

Echo 69% ?

RMN 86% 95%

BEM (criterii Dallas) histologie 35-50% 78-89%

BEM (genomul viral prin PCR) 38-65% 80-100%

Sensibilitatea şi specificitatea metodelor de diagnostic al miocarditelor

Diagnostic diferenţial al miocarditelor după modalităţile de Diagnostic diferenţial al miocarditelor după modalităţile de prezentareprezentare

formele asimptomatice/paucisimptomatice

fără manifestări de disfuncţie ventriculară sau acestea sunt mascate de boala acută febrilă (“flu-like syndrome”)

tahicardie discordantă cu febra, persistentă şi în repaus, tahiaritmii/bradiaritmii (rar)

asociază simptome comune: febră, stare de rău, astenie, artralgii, mialgii, erupţii cutanate

DD cu - pneumonia virală - traheobronşita acută virală - RAA cu cardită

- boli de colagen – la debut

Formele de miocardită cu durere/disconfort toracicFormele de miocardită cu durere/disconfort toracic

Durerea toracică în miocardită poate fi expresia unei:

- pericardite asociate- coronarite virale/vasospasm coronarian

Myocarditis Trial: 35% din pacienţii cu miocardită şi insuficienţă cardiacă asociază durere toracică.

DD cu ischemia miocardică

Elemente comune:Elemente comune: - durerea de tip anginos- modificări ST-T- creşteri ale izoenzimelor cardiace

- anomalii de kinetică parietală- “predilecţie” pentru sexul masculin

Forma de miocardită cu sindrom de infarct miocardic acut:

- tablou clinic, enzimatic şi EKG comun- modificări ecografice caracteristice IMA- coronarografie normală- absenţa factorilor de risc pentru ateroscleroză - absenţa unor anomalii hemato-reologice(trombofilie, deficit de proteină C, S, antitrombină III, etc)

Substrat anatomopatologic:

- coronarită virală + vasospasm în miocardită- tromboză/embolie coronariană în ischemie

Diagnostic de certitudine BEM + genom viral PCR

DD al miocarditei cu CMD ischemică Elemente comune:Elemente comune: - cardiomegalia

- insuficienţa cardiacă congestivă

Pledează pentru miocardită:Pledează pentru miocardită:

- apariţia la persoane tinere, fără antecedente ischemice, la scurt timp (câteva luni – 1-2 ani) după un

episod viral, a unei insuficienţe cardiace congestive, progresive

- deteriorarea progresivă a parametrilor de funcţie

ventriculară, în ciuda tratamentului standard de IC

- absenţa leziunilor la coronarografie

- scintigrafia cu Indiu, - RMN, - BEM – cu modificări

sugestive de miocardită

RMNRMN: Contrast cu Gadolinium

Hiperaccentuare tardivă postero-inferioară (infarct miocardic postero-inferior)

şi anterior întinsă (infarct anterior)

DD al miocarditei cu CMD alcoolică

Elemente comune:Elemente comune: - predilecţie pentru sexul masculin (relativ tineri, decada a 5-a)- fără istoric de ischemie- consum semnificativ de alcool- tablou clinic de cardiomegalie cu insuf. cardiacă congestivă- absenţa leziunilor la coronarografie- parametri eco asemănători: cardiomegalie globală, hipokinezie difuză, FE , trombi intracavitari, regurgitare MI, tricuspidiană, etc

Elemente distinctive:Elemente distinctive:- stigmate de consum de alcool: polineuropatie, hepatopatie alcoolică, pancreatită, tulburări psihice- potenţial reversibil la încetarea consumului de alcool- biologic: - gamma GPT

- enzimelor de citoliză hepatică- VEM (macrocitoză)

Scintigrafie de perfuzieScintigrafie de perfuzie miocardicămiocardică

Dilataţie importantă VS fără anomalii semnificative de perfuzie miocardică (CMD idiopatică).

DD al miocarditei cu CMD peripartum

- apare în ultimul trimestru de sarcină sau la cel mult 6 luni după naştere, la femei peste 30 ani, cu sarcini gemelare, predominent la rasa neagră

- tablou clinic: cardiomegalie cu insuficienţă cardiacă congestivă – în 50% din cazuri dispare după naştere, restul au evoluţie către IC progresivă

BEM: leziuni de miocardită!

DD al miocarditei cu CMH- este rezervat formelor de miocardită acută parcelară ce

afectează predominent SIV. Eco: îngroşarea SIV (prin infiltrat inflamator) + hiperkinezie.

Eco cordEco cord:

Îngroşare marcată a septului interventricular

(CMH septală) şi a pereţilor VS (CMH)

Scintigrafie de perfuzieScintigrafie de perfuzie miocardicămiocardică

Îngroşare marcată cu hipercaptare apicală (aspect de cardiomiopatie hipertrofică neobstructivă).

DD al miocarditei cu CMR- amiloidoza- hemocromatoza (afectare hepatică, pancreatică)- sarcoidoză (afectare pulmonară, ganglionară, sistemică)- glicogenoza- fibroza endomiocardică- fibroelastoza

Elemente comune:Elemente comune:- tablou clinic de insuficienţă cardiacă congestivă cu cardiomegalie

Elemente distinctive:Elemente distinctive:- EKG – unde QS ample în precordiale- Eco – dilataţie biatrială, ventriculi normali sau uşor măriţi, cu pereţi groşi, SIV “scânteietor”, etc- BEM- biopsia de mucoasă rectală (pentru amiloid), hepatică

(pentru hemocromatoză)

BEMBEM: A: sarcoidoză cardiacă: granulom cu celule gigante fără

necroză miocitară

B: sarcoidoză cardiacă granulom folicular

DD al miocarditei cu pericardita

Foarte util examenul echocardiografic:- cavităţi cardiace normale- kinetică normală- lichid pericardic- răsunetul lichidului asupra umplerii diastolice ventriculare

Pericardita exudativăPericardita exudativă- tablou clinic de insuficienţă cardiacă hipodiastolică- lipsesc semnele radiologice de stază pulmonară

Tamponada cardiacăTamponada cardiacă- tablou clinic grav, deteriorare hemodinamică rapidă- eco: - colaps diastolic VD

- lipseşte de regulă cardiomegalia- prezenţa lichidului pericardic

- puncţia pericardică evacuatorie