Download - Endocardita,Pericardita
ENDOCARDITA BACTERIANĂ ENDOCARDITA BACTERIANĂ
Definiţia
Endocardita infecţioasă se caracterizează prin inflamaţia valvelor, endocardului sau a endoteliului vascular determinată de bacterii, virusuri sau fungi
Continuă să rămână o afecţiune severă, cu morbiditate ridicată Creşterea incidenţei din ultimii ani se explică prin:
– creşterea ratei de supravieţuire a copiilor cu MCC– utilizarea pe termen lung:
• a cateterelor venoase centrale • a cateterelor intracardiace • a p.e.v. pentru administrarea medicamentelor
– utilizarea de material prostetic şi a valvelor – deficite imunologice (la copiii fără malformaţii de cord) – RAA.
EpidemiologieEpidemiologie
Etiologia
• streptococul viridans (50% din cazuri) • stafilococ (30%)• fungi (10%) • Endocardite cu hemoculturi negative = 10% din cazuri
Poarta de intrare:− focare dentare, extracţiilor dentare− infecţii în sfera ORL sau amigdalectomie− infecţii cutanate: impetigo, panariţiu, eritem fesier suprainfectat− infecţii postoperatorii
− după manevre de reanimare prelungită
Patogenia
• endocardita infecţioasă survine atunci când suprafaţa valvulară sau a comunicării anormale şi-a pierdut integritatea
• Prezenţa acestor leziuni la nivelul valvelor poate duce la – insuficienţe valvulare – embolie cerebrală sau sistemică. Semnele clinice de embolie sociază:
• durere • compromiterea perfuziei extremităţilor • disfuncţie renală • artralgii • semne neurologice de focar
• curgerea sanguină turbulentă leziuni în pereţii cordului cu apariţia unor depozite de fibrină şi formare de trombi.
• bacteriile circulante sunt prinse la nivelul acestor trombi unde dezvoltă colonii greu accesibile mecanismelor de fagocitoză şi acţiunii antibioticelor.
– are evoluţie lentă– vegetaţiile se grefează pe leziuni cardiace preexistente cu
formarea unor mase fibrino-leucocitare bogate în germeni, (microabcese) friabile ce pot genera embolii septice
Anatomia patologică
Forma vegetantă
Forma mutilantă
Se descriu 2 forme: Se descriu 2 forme:
– are o evoluţie acută – poate afecta şi valve indemne (anterior sănătoase) – leziunile sunt ulcero-vegetante şi evoluează cu:
• distrugeri valvulare• rupturi de cordaje tendinoase• perforaţii
Tabloul clinic
Debutul poate fi:
• zgomotos, acut, agentul etiologic este stafilococul aureu şi
• subacut în caz de streptococ viridans
În perioada de stare se remarcă:
– febră neregulată asociată cu frison, transpiraţii
– stare generală alterată
• astenie
• anorexie
• mialgii
• artralgii
• vărsături
– splenomegalie (în 70-80% din cazuri)
Tabloul clinic (2)
În perioada de stare se decelează:
– manifestări cutanate:
• purpură
• eritem
• noduli Osler
• paloare cu tentă pătată
• hipocratism digital
- Apariţia unor sufluri noi
– modificarea suflurilor cardiace preexistente
• primul semn de alarmă cu mare valoare diagnostică
• Suflurile pot fi mai estompate sau mai intense decât anterior
– hemiplegie acută
Investigaţii paraclinice
Investigatiile biologice şi paraclinice relevă: • HL: leucocitoză cu polinucleoză • VSH > 50mm la 1 oră • Ex urina: hematurie microscopică • Hemoculturile (recoltate în puseu febril) sunt pozitive în 80-
90% din cazuri• EKG: prezintă rareori modificări, chiar în caz de abcese
miocardice sau infarcte miocardice (confirmate necroptic)• Ecocardiografia
– permite (în peste 50% din cazuri), vizualizarea vegetaţiilor (cu dimensiuni mai mari de 2 mm) frecvent situate în cordul stâng
– Se pot evidenţia:• mutilări ale valvelor aortice sau mitrale • îngroşări ale valvelor• rupturi de cordaje
Diagnostic pozitiv
1. Pacient cu:– Hemoculturi pozitive (> 2) cu germeni recunoscuţi ca ag etiologici (+)– vizualizarea ecografică a vegetaţiei– bolnav cu sau fara boală structurală de inimă
2. Pacient cu:– Hemoculturi pozitive (> 2) cu germeni recunoscuţi ca ag. etiologici, – fără vizualizarea ecografică a vegetaţiei dar – cu:
febră oboseală dureri articulare sau artrită manipulare stomatologică recentă date de laborator sugestive (VSH, hematurie) sau date clinice sugestive (sufluri noi sau recent modificate,
hepatosplenomegalie, fenomene embolice)
Diagnostic pozitiv (2)
3. Pacient cu:– Una sau mai multe hemoculturi pozitive care însoţesc – febră– boală congenitală de cord sau altă afecţiune cardiacă structurală– fără (aparent) altă sursă de infecţie
4. Pacient cu:– Febră (+)• boală congenitală de cord sau altă boală structurală • vizualizarea echografică a vegetaţiei • fenomene embolice sau ambele • dar fără hemoculturi pozitive
PERICARDITA ACUTĂ PERICARDITA ACUTĂ
Definiţia
Este o inflamaţie acută localizată la nivelul pericardului şi miocardului subiacent.
Etiologia
bacteriană produse de stafilococ, hemofilus, streptococ (mai rar)
virală mai frecvent de Coxsackie B, v.gripal, Echo, adenovirusuri
TBC : însămânţarea realizîndu-se pe cale limfatică
RAA
uremică ca şi complicaţie terminală a bolnavilor dializaţi
postpericardotomie
Tabloul clinic este în funcţie de tipul anatomo-patologic
a. pericardita uscată asociază: – dispnee + – durere precordială + – frecătură pericardică;
b. pericardita lichidiană evoluează cu:– dureri precordiale + – senzaţie de presiune toracică + – dispnee + – zgomote cardiace asurzite.
Cele două forme evoluează succesiv Odată cu apariţia lichidului dispare frecătura pericardică În formele cu volum lichidian mare sunt prezente semne de tamponadă
cu insuficienţă cardiacă acută;c. pericardita constrictivă.
– 50 % din cazuri = TBC; restul de 50% etiologia este necunoscută – clinic: hepatomegalie, jugulare turgescente, cianoză, puls paradoxal – Pot fi afectate şi valve anterior sănătoase
Investigaţii paraclinice:
Radiografia toracică evidenţiază– revărsat pericardic dacă sunt minim 50-100 ml – conturul cordului şi al vaselor mari mai puţin nete– cardiomegalie cu aspect de „cord în carafă”
Pericardită acută virală Mărirea considerabilă a siluetei cardiopericardice realizând configuraţia de "cord în carafă"; unghiuri cardiofrenice obtuze.
Investigaţii paraclinice:
EKG: în 90% din cazuri se decelează:
– tahicardie sinusală, microvoltaj al complexelor QRS– modificări ale undei T şi ale segmentului ST (datorită
ischemiei subepicardice) – În funcţie de evoluţia segmentului ST şi a undei T se poate
stabili durata de evoluţie. Astfel:• stadiul I: debutul (faza de pericardită uscată) când apare
durerea: supradenivelarea segmentului ST în toate derivaţiile
• Stadiul II: – normalizarea segmentului ST – aplatizarea şi negativarea undei T
• Stadiul III = inversarea undei T• Stadiul IV = normalizarea undei T (după săptămâni sau
luni de evoluţie)
Investigaţii paraclinice:
Ecocardiografia 2D - precizează existenţa şi cantitatea de lichid pericardic
Puncţia pericardică - este indicată numai în caz de tamponadă cardiacă şi eventual pentru precizarea diagnosticului etiologic. Practic nu se recurge de rutină la puncţia pericardică
Diagnostic diferenţial
• Cu alte afecţiuni ce se manifestă prin durere toracică:
– frecătura pleurală
– şocul cardiogen
– cardiomegaliile din malformaţiile congenitale
TAMPONADA CARDIACĂ
Triada Beck: - hipotensiune arterială severă
- stază venoasă sistemică
- cord mic, liniştit (fără hiperpulsatilitate)
Insuficienţa cardiacă hipodiastolică:
- sindrom lichidian pericardic
- hepatomegalie de stază
- jugulare intens turgescente
- tahicardie importantă
- hipotensiune arterială
- puls paradoxal (Kussmaul)
EKG - PERICARDITAEKG - PERICARDITA
EcoEco: Pericardită lichidiană
Importanţa diagnosticului diferenţial rezulta din:
varietatea de tablouri clinice ale miocarditei, de la
formele asimptomatice/paucisimptomatice la cele cu insuficienţă cardiacă severă sau moarte subită
posibilitatea aplicării unei strategii terapeutice utile în unele forme etiologice de miocardită (ex.:
miocardită cu celule gigante, boala Lyme, boala Chagas)
evaluarea prognosticului (în special în formele extinse, cu insuficienţă cardiacă progresivă sau cele care evoluează către CMD
diferenţierea de cea mai frecventă patologie cardio-vasculară a bărbatului în decada a V-a şi a a VI-a de viaţă şi
anume ischemia miocardică
vârsta medie a pacienţilor cu miocardită limfocitară este de 42 ani, iar a celor cu miocardită cu celule gigante este de 58 ani
aspecte farmacologice legate de medicamente uzuale în insuficienţa cardiacă (ex.: riscul crescut de toxicitate digitalică la pacienţi cu miocardită şi insuficienţă
cardiacă); “sensibilitatea” acestora la droguri inotrop negative cum ar fi betablocantele, etc
aspecte referitoare la morbiditate/mortalitate “Myocarditis Treatment Trial” a arătat o mortalitate de 20% la 1 an şi de 56% la 4 ani la pacienţi cu miocardită şi insuficienţă cardiacă simptomatică la prezentare şi cu o FE mai mică de 45%
la pacienţii cu miocardită cu celule gigante netrataţi, media de supravieţuire a fost de doar 5,5 luni, iar la 1 an
mortalitatea a fost de 80% (inclusiv pacienţii cu transplant)
rata mortalităţii la 1 an în cardiomiopatia postpartum a fost în
mare de 50%
mortalitatea cumulată la 5 ani a fost de 55% cauza
predominentă fiind insuficienţa cardiacă progresivă
Dacă în 1837 când s-a introdus termenul de “miocardită” definit ca proces inflamator sau degenerativ al cordului, diagnosticul se punea post-mortem, în prezent există criterii hibride, clinice, de laborator, imagistice şi bioptice care permit un diagnostic cert şi rapid.
Standardul de aur “biopsia endo-miocardică” şi criteriile histologice Dallas asigură acurateţea diagnosticului.
Limitarea valorii diagnosticului este determinată de afectarea parcelară în procesul inflamator a miocardului, ceea ce face ca senzitivitatea BEM să fie de 35-50%.
Criterii extinse de diagnostic al miocarditeiCriterii extinse de diagnostic al miocarditei
Categoria I:
Simptome clinice
a. insuficienţa cardiacă
b. dispnee de efort/astenie
c. palpitaţii
d. presincopă/sincopă
e. durere toracică
f. febră, prodrom viral
Categoria II:
Evidenţă de alterări cardiace structurale/funcţionale, în absenţa ischemiei miocardice
- dovezi echocardiografice (anomalii de kinetică parietală regională, dilataţie cardiacă, hipertrofie cardiacă
regională, etc)
- enzime cardiace crescute
- troponină crescută
- imagistică scintigrafică Indium-111 antimiozină
- coronarografie normală sau scintigrafie de perfuzie miocardică fără anomalii de perfuzie
Scintigrafie cu Indiu 111-anti-tenascin-C cu Indiu 111-anti-tenascin-C
A, C: Creşterea captării la nivelul septului interventricular (fixarea anticorpilor monoclonali în miocardită la nivelul inflamaţiei).
Scintigrafie cu Tc-99 tetrofosminScintigrafie cu Tc-99 tetrofosmin:
B: reducerea perfuziei la nivelul septului interventricular.
Scintigrafie cu Indiu 111-anti-tenascin-Ccu Indiu 111-anti-tenascin-C
Creşterea captării la nivelul procesului inflamator datorită anticorpilor monoclonali în miocardită.
Categoria III: Rezonanţă magnetică nucleară
- semnal miocardic T2 pe secvenţa de recuperare a
inversiunii
- întârziată a contrastului la administrarea Gadolinium –
DTPA
Categoria IV: BEM – histologie şi analiză moleculară
- citerii histologice Dallas
- prezenţa genomului viral prin PCR sau hibridizare în situ
DiagnosticulDiagnosticul de miocardită este foarte probabil dacă sunt
prezente 3 sau mai multe criterii.
RMN RMN în miocardită
A: fără contrast
B: cu contrast: semnal miocardic crescut la nivelul
septului interventricular şi apexului.
RMN RMN în miocardită
A fără contrast:
B: cu contrast: semnal miocardic crescut la nivelul apexului.
BEMBEM: A: aspect normal
B: infiltrat limfocitar şi necroză miocitară
(aspect de miocardită)
BEMBEM: A: miocardită cu celule gigante
B: miocardită cu celule gigante (infiltrat inflamator cu
celule gigante multinucleate şi necroză miocitară)
Explorare Sensibilitate Specificitate
EKG (modificări ST-T, bloc a-v, etc)
Aritmii supraventriculare/ventriculare
47% ?
Troponina > 0,1 mg/ml 34-53% 89-94%
CK-MB 6%
Anticorpi anti virus sau antimiozină 25-32% 40%
Scintigrafie cu Indium 111 antimiozină 85-91% 34-53%
Echo 69% ?
RMN 86% 95%
BEM (criterii Dallas) histologie 35-50% 78-89%
BEM (genomul viral prin PCR) 38-65% 80-100%
Sensibilitatea şi specificitatea metodelor de diagnostic al miocarditelor
Diagnostic diferenţial al miocarditelor după modalităţile de Diagnostic diferenţial al miocarditelor după modalităţile de prezentareprezentare
formele asimptomatice/paucisimptomatice
fără manifestări de disfuncţie ventriculară sau acestea sunt mascate de boala acută febrilă (“flu-like syndrome”)
tahicardie discordantă cu febra, persistentă şi în repaus, tahiaritmii/bradiaritmii (rar)
asociază simptome comune: febră, stare de rău, astenie, artralgii, mialgii, erupţii cutanate
DD cu - pneumonia virală - traheobronşita acută virală - RAA cu cardită
- boli de colagen – la debut
Formele de miocardită cu durere/disconfort toracicFormele de miocardită cu durere/disconfort toracic
Durerea toracică în miocardită poate fi expresia unei:
- pericardite asociate- coronarite virale/vasospasm coronarian
Myocarditis Trial: 35% din pacienţii cu miocardită şi insuficienţă cardiacă asociază durere toracică.
DD cu ischemia miocardică
Elemente comune:Elemente comune: - durerea de tip anginos- modificări ST-T- creşteri ale izoenzimelor cardiace
- anomalii de kinetică parietală- “predilecţie” pentru sexul masculin
Forma de miocardită cu sindrom de infarct miocardic acut:
- tablou clinic, enzimatic şi EKG comun- modificări ecografice caracteristice IMA- coronarografie normală- absenţa factorilor de risc pentru ateroscleroză - absenţa unor anomalii hemato-reologice(trombofilie, deficit de proteină C, S, antitrombină III, etc)
Substrat anatomopatologic:
- coronarită virală + vasospasm în miocardită- tromboză/embolie coronariană în ischemie
Diagnostic de certitudine BEM + genom viral PCR
DD al miocarditei cu CMD ischemică Elemente comune:Elemente comune: - cardiomegalia
- insuficienţa cardiacă congestivă
Pledează pentru miocardită:Pledează pentru miocardită:
- apariţia la persoane tinere, fără antecedente ischemice, la scurt timp (câteva luni – 1-2 ani) după un
episod viral, a unei insuficienţe cardiace congestive, progresive
- deteriorarea progresivă a parametrilor de funcţie
ventriculară, în ciuda tratamentului standard de IC
- absenţa leziunilor la coronarografie
- scintigrafia cu Indiu, - RMN, - BEM – cu modificări
sugestive de miocardită
RMNRMN: Contrast cu Gadolinium
Hiperaccentuare tardivă postero-inferioară (infarct miocardic postero-inferior)
şi anterior întinsă (infarct anterior)
DD al miocarditei cu CMD alcoolică
Elemente comune:Elemente comune: - predilecţie pentru sexul masculin (relativ tineri, decada a 5-a)- fără istoric de ischemie- consum semnificativ de alcool- tablou clinic de cardiomegalie cu insuf. cardiacă congestivă- absenţa leziunilor la coronarografie- parametri eco asemănători: cardiomegalie globală, hipokinezie difuză, FE , trombi intracavitari, regurgitare MI, tricuspidiană, etc
Elemente distinctive:Elemente distinctive:- stigmate de consum de alcool: polineuropatie, hepatopatie alcoolică, pancreatită, tulburări psihice- potenţial reversibil la încetarea consumului de alcool- biologic: - gamma GPT
- enzimelor de citoliză hepatică- VEM (macrocitoză)
Scintigrafie de perfuzieScintigrafie de perfuzie miocardicămiocardică
Dilataţie importantă VS fără anomalii semnificative de perfuzie miocardică (CMD idiopatică).
DD al miocarditei cu CMD peripartum
- apare în ultimul trimestru de sarcină sau la cel mult 6 luni după naştere, la femei peste 30 ani, cu sarcini gemelare, predominent la rasa neagră
- tablou clinic: cardiomegalie cu insuficienţă cardiacă congestivă – în 50% din cazuri dispare după naştere, restul au evoluţie către IC progresivă
BEM: leziuni de miocardită!
DD al miocarditei cu CMH- este rezervat formelor de miocardită acută parcelară ce
afectează predominent SIV. Eco: îngroşarea SIV (prin infiltrat inflamator) + hiperkinezie.
Eco cordEco cord:
Îngroşare marcată a septului interventricular
(CMH septală) şi a pereţilor VS (CMH)
Scintigrafie de perfuzieScintigrafie de perfuzie miocardicămiocardică
Îngroşare marcată cu hipercaptare apicală (aspect de cardiomiopatie hipertrofică neobstructivă).
DD al miocarditei cu CMR- amiloidoza- hemocromatoza (afectare hepatică, pancreatică)- sarcoidoză (afectare pulmonară, ganglionară, sistemică)- glicogenoza- fibroza endomiocardică- fibroelastoza
Elemente comune:Elemente comune:- tablou clinic de insuficienţă cardiacă congestivă cu cardiomegalie
Elemente distinctive:Elemente distinctive:- EKG – unde QS ample în precordiale- Eco – dilataţie biatrială, ventriculi normali sau uşor măriţi, cu pereţi groşi, SIV “scânteietor”, etc- BEM- biopsia de mucoasă rectală (pentru amiloid), hepatică
(pentru hemocromatoză)
BEMBEM: A: sarcoidoză cardiacă: granulom cu celule gigante fără
necroză miocitară
B: sarcoidoză cardiacă granulom folicular
DD al miocarditei cu pericardita
Foarte util examenul echocardiografic:- cavităţi cardiace normale- kinetică normală- lichid pericardic- răsunetul lichidului asupra umplerii diastolice ventriculare
Pericardita exudativăPericardita exudativă- tablou clinic de insuficienţă cardiacă hipodiastolică- lipsesc semnele radiologice de stază pulmonară
Tamponada cardiacăTamponada cardiacă- tablou clinic grav, deteriorare hemodinamică rapidă- eco: - colaps diastolic VD
- lipseşte de regulă cardiomegalia- prezenţa lichidului pericardic
- puncţia pericardică evacuatorie