ROMANIA

Verificat identitatea solicitantului

Inregistrat nr....

Ofier de stare civil

din .. 2006

DOMNULE PRIMAR Subsemnatul(a)...fiul (fiica) lui........... si al , domiciliat in .......... str./satul nr..., etj. ap.. jud...., posesor al B.I./C.I. seria ... nr.. eliberat de Politia..

V rog s binevoii a-mi elibera CERTIFICATUL DE DECES al numitului (ei)..., decedat() n ................................../...jud. la data de . Fiul lui . i al cu ultimul domiciliu n ., str. ., nr. ., ap. ..

Solicit certificatul de DECES n calitate de . pentru a-mi servi la .....

.

.

Menionez faptul c vechiul certificat de deces a fost ..

(furat, pierdut, distrus) n urmtoarele mprejurri

......

Data .. SEMNTURA

...Eliberat certificat de deces Seria.nr. ..

Am primit certificatul solicitat,

Data. 2006 SEMNTURA

Ofiter de stare civila, .

.

Domnului primar al _________________, Jud. ____________