8/14/2019 diabetul_020

1/1

PARTEA A TREISPREZECEAEndocrinologie i metabolism

regenerarea intens a nervilor a fost raportat la oameni trataicu un antagonist de aldozoreductaz. Aplicarea topic decapsaicin este de ajutor, ocazional, n sindroamele cu dureretip arsur i hiperestezie.

Ulcerele piciorului diabetic O problem special lapacientul diabetic este dezvoltarea ulcerelor la nivelul extre-mitilor inferioare. Ulcerele par a fi datorate n principal

distribuiei anormale a presiunii, secundare neuropatiei diabetice.Problema este accentuat atunci cnd exist o deformare osoas a

picioarelor. Formarea de calus este de obicei anomalia iniial. Caalternativ, ulcerul poate fi iniiat de pantofi nepotrivii, cecauzeaz formarea de flictene, la pacieni ale cror deficitesenzoriale mpiedic recunoaterea durerii. Tieturi i nepturi

prin corpi strini, cum ar fi ace, cuie si sticle, sunt obinuite iun corp strin despre care pacientul este surprins c se aflacolo poate fi gsit n esutul moale. Din acest motiv,tuturor pacienilor cu ulcere li se vor executa radiografii ale

picioarelor. Boala vascular cu aport sanguin diminuat contribuie ladezvoltarea leziunii, iar infecia este obinuit, adesea cumicroorganisme multiple, n timp ce nici un tratament specificnu este disponibil pentru ulcerele diabetice, tratamentul desusinere, care reduce greutatea ce trebuie suportat de membreleinferioare poate duce uneori la salvarea piciorului fr amputaie. Oabordare simpl o constituie meninerea pacientului la pat ifolosirea hidroterapiei i debridrii pentru ndeprtareaesutului neviabil. Alii recomand mbrcarea piciorului cufa elastic pentru a redistribui orientarea greutii i a protejaleziunea. Pn la efectuarea culturii de laborator, tratamentuliniial antibiotic pentru ulcerele infectate, fr semne sistemice,ar putea fi cefoxitin sau ampicilin-sulbactam. Dac sunt

prezente semne de infecie, pot fi prescrise ampicilin-sulbactamplus gentamicin sau aztreonam.

Toti pacienii vor fi instruii n legtur cu ngrijirea picioruluilor ntr-un mod care s previn ulcerul. Picioarele trebuie

inute curate i uscate tot timpul. Pacienii cu neuropatie nuvor fi lsai s mearg desclai, nici chiar n cas. Pantofiipotrivii sunt eseniali. Aceasta constituie o problem particular lafemei, ntruct un pantof adecvat adeseori nu este elegant.Piciorul trebuie atent inspectat zilnic pentru adepista prezenacluului, infeciei, abraziuni sau flictene, iar medicul s fieconsultat pentru orice leziune ce poate ridica probleme. Factorul

beta de transformare a creterii (TGFp) mbuntete vindecareaulcerelor de decubit i probabil va fi de ajutor i pentru ulcerelediabeticului; nu a fost nc aprobat pentru uzul clinic.

Ce cauzeaz complicaiile diabetului ? Cauza compli-caiilor diabetului este necunoscut i poate fi multifactorial.Accentul major a fost pus pe calea poliol, n care glucozaeste redus la sorbitol de ctre aldol reductaz. Sorbitolul,

ce pare a funciona ca o toxin tisular, a fost implicat npatogeneza retinopatiei, neuropatiei, cataractei, nefropatiei ibolii aortice. Mecanismul probabil este cel mai bine studiat nneuropatia diabetic experimental, unde acumularea desorbitol este asociat cu o scdere a coninutului de mioinozipl,cu metabolismul anormal al fosfo-inozitidului i cu o scdere aactivitii Na+, K+-ATPazei. n modele experimentale, ntietateacii poliol n iniierea neuropatiei a fost dovedit prin faptulc inhibarea aldol reductazei a prevenit scderea coninutului demioinozitol tisular i scderea activitii ATPazei. Deficituln mioinozitol nu a fost gsit n biopsiile de nerv sural de laoameni cu nefropatie diabetic, spre deosebire de animale.Inhibarea aldol reductazei s-a dovedit de asemenea a prevenicataracta i retinopatia experimental. Astfel, pare posibil ca

neuropatia i retinopatia s fie datorate, n primul rnd,activrii cii poliol. Aceasta ar putea, de asemenea, s joaceun rol n nefropatia diabetic.

Un al doilea mecanism cu importan patogenic potenialeste glicarea proteinelor. (Terminologia curent folosete

termenul de glicarepentru adiia nonenzimatic a hexozelorla proteine i pe cel de glicozilare pentru adiia enzimatic.).Efectul unei asemenea glicri asupra hemoglobinei a fostmenionat, dar multiple proteine din corp sunt alterate paceeai cale, adesea cu perturbarea funciei lor. Exempleteinclud albumina plasmatic, proteinele cristalinului, fibrina,colagenul, lipoproteinele i sistemul de recunoatere glicopro-teic al celulelor endoteliale hepatice, n special este intrigantefectul glicrii pe lipoproteine. LDL glicat nu este recunoscutde receptorul LDL normal i timpul su de njumtite

plasmatic este crescut. Invers, HDL glicat are un turn-overmai rapid dect HDL nativ. S-a raportat, de asemenea, faptulc, colagenul glicat capteaz LDL la rate de dou pn latrei ori mai mari dect colagenul normal.

Colagenul glicat este mai puin solubil i mai rezistent ladegradare sub aciunea colagenazei dect colagenul nativ.Oricum, nu este clar dac acest fenomen este legat de ngroateamembranei bzie sau de sindromul pielii de cear cu mobilitatearticular limitat (scleroderma-like) observat la unii pacienicu diabet insulino-dependent (vezi Alte anomalii", mai jos).Dei este atrgtor s presupunem c glicarea nonenzimatic a

proteinelor joac un rol n unele complicaii degenerative,dovada este mai puin direct dect n cazul cii poliol. Legtura

ntre calea poliol i secvena glicrii apare ca rezultat al glicriicolagenului i altor proteine de ctre fructoza generat dinsorbitol. Rata glicrii cu fructoza este de apte sau opt orimai rapid dect cu glucoza.

Proteinele glicate formeaz de asemenea proteinele delegtur ncruciat numite produi finali de glicare avansat(AGE), printr-o serie de reacii biochimice, care sunt puinnelese. Un intermediar n procesul de legtur ncruciateste 3-deoxiglucoza, care poate proveni din glucoza sau fructoz.Receptorii pentru AGE sunt prezeni pe macrofage i celuleendoteliale. Legarea AGE de receptori ar putea induce sintezasau eliberarea de citokine, molecule de adeziune vascular,endotelin l i factor tisular. Ultimul joac un rol important niniierea coagulrii, aa cum s-a menionat anterior. De

asemenea, AGE distruge oxidul nitric derivat din endoteliu.Experimental, formarea AGE poate fi sczut sau prevenitde aminoguanidin, un agent obinuit n ncercrile clinice.La animale, aceasta are un efect benefic n prevenirea retino-

patiei, nefropatiei i neuropatiei. n trecut se puneau frecventpe seama cii poliol complicaiile microvasculare (retinopatia,nefropatia, neuropatia) i pe seama glicrii i AGE, complicaiilemacrovasculare (accidentul vascular cerebral, gangrena infarctulmiocardic). Oricum, ambele ci contribuie la dezvoltareaambelor tipuri de complicaii.

Fluxul sanguin crescut poate avea un rol iniiator n compli-caiile diabetice, posibil prin creterea filtrrii de macromoleculece funcioneaz ca toxine tisulare. Exist dovezi ce susinrolul hiperperfuziei n nefropatia diabetic, dar ipoteza hemodi-

namic nu pare att de atractiv ca primele dou.Pot n prevenite complicaiile diabetice prin controlul

meticulos al diabetului? Dup cum s-a menionat maidevreme, cea mai puternic dovad c rspunsul este da"vine de la DCCT. Dovezi clinice adiionale susin punctulde vedere ce arat c ambiana metabolic per se influeneazsau cauzeaz complicaiile, independent de factorii genetici.De exemplu, rinichii de la donatori care nu au diabet sau oistorie familial de diabet dezvolt leziuni caracteristice denefropatie diabetic ntre 3 i 5 ani dup transplantul la un

primitor diabetic, n contrast, nefropatia diabetic nu s-adezvoltat, cnd un rinichi a fost transplantat la un diabetic acrui boal a fost remis prin transplant pancreatic anteriortransplantului renal. De asemenea, s-a raportat c rinichii cemanifest nefropatie diabetic au prezentat remiterea leziuniicnd au fost transplantai la primitori normali. Toate acesteconstatri sugereaz c hiperglicemia sau alte aspecte alemetabolismului anormal din diabet cauzeaz sau influeneazdezvoltarea complicaiilor. Pe de alt parte, factori adiionali,

2