DEPRESIA DIN PERSPECTIVA NEUROŞTIINŢELOR COGNITIV-COMPORTAMENTALE

Elena Schifirneţ

Depresia este o tulburare a reprezentării şi reglării dispoziţiilor şi emoţiilor (Davidson et al, 2002), afectând aprox 5% din populaţia globului într-un an. Spre deosebire de stările emoţionale normale de tristeţe sau pierdere, depresia majoră este persistentă şi interferează semnificativ cu gândurile, comportamentele, emoţiile, activitatea şi sănătatea fizică a individului. Depresia poate apare la orice vârsta şi nu există deosebiri între grupuri etnice, rasiale sau socioeconomice şi incidenţa depresiei. Dacă nu este tratată poate duce la suicid.

Graţie dezvoltării şi îmbunătăţirii tehnicilor de imagerie cerebrală din ultima decadă, conceptualizările eterogene ale depresiei1 încep să fie integrate într-un model neurocognitiv comprehensiv şi operaţionalizabil. Cercetările din domeniul neuroştiinţelor cognitiv-comportamentale duc la o benefică reducere a definiţiilor ermetice sau tautologice precum şi la elucidarea mecanismelor etio-patogenetice ale depresiei.

Validitatea constructelor utilizate până acum în explicitarea mecanismelor ce stau la baza tulburărilor depresive, cum ar fi scheme cognitive dezadaptative, credinţe iraţionale sau chiar autoreglaj emoţional, încep să fie puse sub semnul întrebării. Deşi ele sunt extrem de utile în relaţia terapeut-pacient atât pentru că oferă o explicaţie plauzibilă pacientului privind propriile experienţe, cât şi pentru că pot fi spuse sub forma unor informaţii critice necesare ghidării comportamentului, totuşi este puţin probabil ca inferenţele pe baza acestor constructe să ducă la o clarificare obiectivă a mecanismelor şi proceselor emoţionale. De aceea, cercetătorii au recurs la metode mai puţin supuse subiectivismului introspecţiei sau interviului cum ar fi administrarea testelor neuropsihologice (e.g. teste destinate evaluării funcţiilor executive) concomitent cu utilizarea tehnicilor de imagerie cerebrală [tomografia cu emisie de pozitroni (PET), imageria cu rezonanţă magnetică funcţională (fMRI), stimularea magnetică transcranială repetată (rTMS), potenţialele cerebrale evocate (ERPs)].

Obiectivul principal al acestui articol este acela de a trece în revistă rezultatele cercetărilor esenţiale ale ultimilor 5 ani cu focalizare pe structurile cerebrale principale implicate în depresie: cortexul prefrontal, girusul cingulat anterior, hipocampul, amigdala. În subsidiar se urmăreşte 1) conturarea unui circuit neuroanatomic ale cărui disfuncţii sunt asociate cu diferite forme de depresie 2) tragerea unor semnale de alarmă

1 Majoritatea studiilor ce urmează au fost efectuate pe subiecţi cu tulburare depresivă majoră unipolară; dacă sunt implicate si alte tipuri de depresie (i.e. bipolară) se va specifica.

1

atât pentru practicieni, cât şi pentru cercetarea fundamentală atunci când se angajează în diagnoza sau în psihoterapia tulburărilor de tip depresiv.

Cortexul prefrontal (PFC)Cortexul prefrontal este cea mai intens studiată zonă în ultima decadă, fiind o

regiune vitală pentru reprezentarea scopurilor şi a mijloacelor necesare atingerii lor. PFC este responsabil de procesul de luare a deciziei, planificare, memoria de lucru ş.a.m.d, adică de tot ceea ce numim funcţionare executivă.

Cortexul dorsolateral prefrontal (aprox. aria lui Brodmann 9/46 – DLPFC)Din punct de vedere structural, Rajkowska et al. (1998 - 2000) au realizat o serie

de analize post-mortem prin care s-a evidenţiat o reducere anormală în densitatea şi numărul de neuroni şi celule gliale în staturile supragranulare şi infragranulare ale DLPFC depresivilor precum şi evidenţe histologice ale funcţionării reduse a neuronilor serotoninergici în indivizii cu depresie majoră care s-au sinucis. Reducerea densităţii neuronilor de dimensiuni mari poate ajunge până la 22-23%; interesant însa este faptul că în porţiunea rostrală a cortexului orbitofrontal şi în DLPFC s-a observat şi o creştere de 6-27% a numărului neuronilor de dimensiuni mici, fapt ce duce la ipoteza că aceste anormalităţi structurale din prefrontalul indivizilor depresivi se pot datora mai degrabă atrofiei celulare decât pierderii de celule. Aceste descoperiri se pot corela cu reducerea activităţii metabolice în aceasta zonă în depresia majoră.

Din punct de vedere funcţional, deficitul cognitiv observat la depresivi atât din interviuri şi experienţele subiective relatate de aceştia, cât din performanţele obţinute la sarcinile cognitive atenţionale a fost asociat cu un anormalităţi metabolice ale circuitului cerebral sangvin local (rCBF) în ariile prefrontale care par să fie responsabile de funcţionarea executivă, cum ar fi DLPFC. Într-adevăr, rCBF creţte în această zonă în timpul sarcinilor cognitive ce necesită aport atenţional (e.g. sarcinile pentru memoria de lucru) şi scade în timpul sarcinilor ce necesitţ răspunsuri sau evaluări emoţionale, cum ar fi inducerea experimetală de stări negative (e.g. tristeţe) (Drevets & Raichle, 1998). Spre exemplu, Mayberg et al (1999) au întreprins un experiment cu ajutorul a două tipuri diferite de PET al cărui scop principal a fost acela de a examina interacţiunile funcţionale între structuri specifice limbice şi neocorticale ce acompaniază starea afectivă negativă normală şi cea asociată cu tulburările depresive. Ei au observat că inducerea experimentală a tristeţii duce la creşterea rCBF în structurile limbice (cingulatul subgenual şi porţiunea anterioara a insulei) şi la scăderea acestuia în structurile neocorticale (DLPFC drept şi parietalul inferior). Odată cu ameliorarea depresiei, patternul de activare/deactivare observat anterior s-a inversat în aceleaşi regiuni amintite mai sus, descoperire ce i-a determinat pe cercetători să concluzioneze ca “prezenţa şi menţinerea reciprocităţii funcţionale între aceste regiuni odată cu schimbarea stării emoţionale sugerează că aceste interacţiuni regionale sunt necesare şi probabil că mediază cunoscuta relaţie între stare emoţională şi atenţie observată atât în condiţii

2

normale cât şi patologice” (Mayberg et al, 1999). Deci faptul că stările emoţionale intense sunt asociate cu deactivări ale zonelor componente ale funcţionarii executive (i. e. DLPFC) este un bun indicator pentru elucidarea mecanismelor prin care depresia interferează cu performanţele cognitive.

Deşi diferenţele anatomice şi biochimice observate la indivizii depresivi pot fi răspunzătoare de performanţele funcţionale ale acestora, sunt necesare studii longitudinale care să stabilească dacă aceste diferenţe sunt anterioare, concomitente cu sau ulterioare debutului primului episod depresiv major.

Cortexul Orbitofrontal (aprox. aria lui Brodmann 11 – OFC)Cortexul orbitofrontal este implicat în principal în integrarea sociala (Adolphs,

2003) şi controlul inhibitor (Roberts & Wallis, 2000) prin evaluarea emoţională a recompenselor şi pedepselor (Bechara et al, 2000; Schultz et al, 2000; Rolls, 2000).

Circuitul cerebral sangvin este semnificativ mai crescut în aceasta regiune la indivizii cu depresie majoră nesupuşi medicamentaţiei. rCBF creşte de asemenea în OFC la subiecţii sănătoşi în timpul anxietăţii sau stărilor negative emoţionale induse experimental (Drevets & Raichle, 1998). Elliott et al (2002) au realizat un experiment în care subiecţii depresivi şi cei sănătoşi au fost supuşi fMRI în timpul unei sarcini emtionale go-no go. Subiecţii depresivi au avut o tendinţă de procesare spre stimulii emoţionali negativi (emotional bias) în timpul căreia cele mai activate zone au fost cortexul cingulat ventral şi OFC, sugerând faptul că există substrate neurale distincte pentru aceasta biasare şi că OFC joacă un rol central în medierea interacţiunii dintre dispoziţia afectivă şi cogniţie în tulburările afective. Odată stabilită biasarea indivizilor depresivi spre procesare preferenţială a stimulilor negativi şi implicarea OFC în această biasare, rezultatele unui alt experiment vin să coroboreze acesta descoperire cu deficitele cognitive observate la depresivi. Rogers et al (2003) au investigat rolul serotoninei în procesul de luare a deciziei şi au descoperit că serotonina mediază acest mecanism prin modularea procesării indicilor de recompensă. Aşa cum ştim deja, evaluarea recompensei este mediată de OFC, iar disfuncţiile serotoninergice sunt prima caracteristică a depresiei (majoritatea medicamentelor antidepresive sunt bazate pe SSRI - selective serotonin reuptake inhibitors). Din aceste două premise se poate uşor induce silogistic că disfuncţiile orbitofrontaliene structurale sau biochimice joacă un rol esenţial în procesul de decizie şi deci sunt asociate cu debutul şi menţinerea stărilor afective negative cum ar fi episoadele depresive, contribuind la răspunsurile emoţionale excesive la stresori şi la ideaţia ruminativă.

Mai mult decât atât, există evidenţe care arată ca psihoterapia (Caspar, 2003), rTMS (Rosenberg et al, 2002), chiar şi tratamentul placebo (Leuchter et al, 2002) duc la modificări în cortexul prefrontal similare medicamentelor antidepresive, sugerând deci că eficacitatea metodelor terapeutice depinde de augmentarea funcţiilor mecanismelor prefrontale pentru atenuarea răspunsului emoţional exacerbat.

3

Girusul cingulat anterior (aCG)Girusul cingulat anterior este împărţit din punct de vedere funcţional în

subdiviziunea afectivă (porţiunile rostrale şi ventrale) cu rol în reglarea răspunsurilor autonome şi viscerale la evenimentele stresante, exprimarea emoţională şi comportamentul social şi subdiviziunea cognitivă (regiunile dorsale) cu rol în selecţia răspunsului, detecţia erorilor şi procesarea informaţiilor ce necesită alocare de resurse cognitive (apud Davidson et al. 2002). Cortexul cingulat anterior situat anterior şi ventral de genu calosal (Brodmann 24) se mai numeşte şi subgenual. Există din ce în ce mai multe date, în special studiile lui Drevets et al. (1998-2002), care evidenţiază reducerea semnificativă a volumului cortical în tulburările depresive (cu 24% în depresia unipolară până la 41% în bipolară) datorată numărului scăzut de celule gliale. Această reducere este şi mai accentuată în subiecţii care au rude de gradul I care suferă de tulburări depresive (Ongur et al, 1998). Mai mult, un alt experiment a arătat că reducerea volumului cortical în subgenualul stâng este prezentă la femeile tinere care au avut debutul depresiei majore în adolescenţă (Botteron et al, 2002). Rezultatele acestei serii de experimente sunt deosebit de importante pentru că pentru prima oară este descoperit un marker biologic asociat cu tulburările depresive familiale care ajută la clarificarea patogenezei depresive şi oferă noi ipoteze pentru experimentele genetice.

Din punct de vedere funcţional, numeroase studii arata că rCBF este scăzut în aCG în depresia majoră. De exemplu, Pizzagalli et al (2001) au utilizat tomografia electromagnetică şi a descoperit că pacienţii cu tulburare depresivă majoră care au avut cea mai buna aderenţă la tratamentul cu nortriptilină au avut aCG hiperactiv ante-tratament, sugerând că activarea aCG poate fi utilizată ca şi predictor pentru remisia depresiei. aCG are conexiuni cu numeroase structuri limbice şi neocorticale, poate că cea mai importantă eferenţa fiind către PFC.

Metabolismul scăzut în aCG în timpul episoadelor depresive şi proiecţiile acestuia către PFC i-au făcut pe Davidson et al (2002) să lanseze ipoteza că disfuncţiile prefrontale în depresie 1) se pot datora eşecului semnalelor neuronale de la aCG, 2) pot fi intrinsece PFC sau 3) ambelor. În consecinţă, ar exista subtipul depresiv aCG - care s-ar manifesta comportamental prin lipsa motivaţiei de a se schimba (“will-to-change”) pentru că aceşti indivizi nu experienţiază conflictul dintre starea lor curentă şi cerinţele vieţii de zi cu zi, şi subtipul depresiv PFC manifestat prin experienţierea acestui conflict şi deci suferind de întregul tablou de afecte negative şi de un distress pronunţat pentru că experienţa subiectivă a acestui conflict nu este suficientă pentru a activa mecanismele prefrontale de organizare şi ghidare a comportamentului către soluţionarea conflictului (Davidson et al. 2002). Studiile viitoare vor avea sarcina de a elucida modalităţile de conectivitate funcţională între subdiviziunile aCG şi a acestora cu PFC.

Hipocampul

4

Hipocampul este esenţial pentru învăţarea şi memoria episodică, declarativă, contextuală şi spaţială precum şi pentru formarea, stocarea şi consolidarea memoriilor aversive. Hipocampul este implicat şi în reglarea secreţiei hormonului adrenocorticotropic.

În ceea ce priveşte hipocampul indivizilor depresivi, deşi unii cercetători susţin că aceasta structură nu prezintă un volum scăzut, ci are o formă modificată, în special în zona subiculum (Posener et al, 2003), există şi rezultate contradictorii, majoritatea cercetătorilor afirmând că exista reduceri de volum hipocampic la indivizii depresivi şi asocieri logaritmice semnificative care indică faptul că deşi reducerile de volum nu antedatează debutul depresiei, volumul descreşte cu o rată mult mai rapidă în primii ani de depresie (MacQueen et al., 2003). Această reducere volumetrică se presupune că se datorează neurotoxicitătii glucocorticoizilor, neurotoxicitatea fiind consecinţa expunerii îndelungate la evenimente stresante (Sheline et al, 1996-2001) (vezi şi Gould & Tanapat 1999 pentru sensibilitatea hipocampului la stres). Se pare că administrarea de antidepresive şi/sau psihoterapia duc la o creştere a proliferării celulare în hipocamp, în special în zona girusului dinţat (Malberg et al, 2000). Studiile ce vor urma vor avea sarcina de a elucida dacă reducerea volumului hipocampic apare pre, concomitent cu sau post debutul depresiv, precum şi mecanismele exacte ale acestei pierderi de volum.

Plasticitatea şi neurogeneza în hipocampul uman adult este deja un fapt stabilit, deci modificările structurale şi funcţionale ale hipocampului indivizilor depresivi pot fi reversibile. De exemplu, van Praag et al. (1999) au arătat că alergarea are ca şi efect proliferarea celulară şi neurogeneza în girusul dinţat, iată deci înca un motiv pentru care practicienii psihoterapeuţi ar trebui să fie la curent cu descoperirile din neuroştiinţe, în acest fel adaptând rezultatele cercetării fundametale la practica terapeutică prin iniţierea unor prescripte cognitiv-comportamentale bazate nu pe concepte sau paradigme teoretice, ci pe rezultate empirice. Majoritatea psihoterapiilor recomandă practicarea sportului şi expunerea la un mediu îmbogăţit (environmental enrichment) pentru pacienţii depresivi pentru că s-a observat din experienţa psihoterapeutică faptul că au efecte benefice, dar pentru a explica de ce şi cum apar aceste efecte benefice este nevoie de mai mult decât experienţa terapeutică.

AmigdalaAceasta structură limbică din lobul temporal se ocupă în special de detectarea

stimulilor noi şi/sau ameninţători fiind principala structură implicată în condiţionările aversive simple şi deci în patogeneza anumitor tulburări anxioase.

Din punct de vedere structural, volumul per total al amigdalei este mai mare la indivizii depresivi, în special cel al amigdalei stângi, dar se pare că exista şi rezultate contradictorii, rezultate datorate probabil erorilor metodologice din diferite studii care au utilizat diferite tehnici de imagerie cerebrală.

Din punct de vedere funcţional, amigdala depresivilor este hiperactivată chiar şi atunci când se procesează stimuli prezentaţi subliminal (Sheline et al, 2001).

5

Metabolismul amigdalian este anormal crescut atât în depresia majoră unipolară cât şi în cea de tip bipolar, dar nu şi în cea de tip I, cu elemente psihotice, iar acest metabolism corelează pozitiv cu severitatea depresiei (Drevets, 2000). Mai mult, aceste creşteri ale rCBF şi ale metabolismului glucozei par să existe şi la copiii şi adolescenţii cu tulburări depresive sau anxioase (Thomas et al, 2001).

Având în vedere descoperirile de mai sus, se poate infera că disfuncţiile amigdaliene stau la baza biasării cognitive a indivizilor depresivi către procesarea stimulilor aversivi precum şi dezambiguizării informaţiei intr-o manieră negativă. Amigdala are multiple conexiuni cu PFC, deci hipoactivarea DLPFC/ VLPFC poate rezulta într-o scădere a inputurilor reglatoare ale PFC către amigdala, în acest fel memoriile emoţionale negative fiind mai “disponibile” şi deci favorizând indeaţia negativă şi ruminarea fenomenologic percepute ca perseverarea stării dispoziţionale afective negative.

Baze genetice

Din punct de vedere genetic, deşi există câteva locaţii cromozomiale candidate (1q31-32, 4p16, 6pter-p24, 10p14, 10q21-26, 12q23-24, 13q31-32, 18p11, 18q21-23, 21q22, 22q11-13 si Xq24-28, apud Baron 2002) pentru apariţia unei predispozitii spre un anumit tip de depresie sau altul, până în prezent nu s-a identificat o genă care să fie responsabilă pentru depresie. Cercetările continuă şi ne putem aştepta la rezultate promiţătoare care să clarifice dacă există sau nu un substrat genetic pentru tulburările afective. Huang et al (2003) au realizat un studiu extrem de interesant din acest punct de vedere: ei au descoperit existenţa unei corelaţii intre depresia majoră si abuzul de substanţe si polimorfismul alelei G861C, locusul cromozomial ce codează pentru receptorul serotoninergic 1B. Deşi receptorul 5-HT1B este prezent în multe regiuni corticale, se pare că persoanele care au acest tip de polimorfism au mai puţine locaţii sinaptice ale receptorului în cortexul prefrontal şi nu variază în funcţie de rasă sau sex. Un alt studiu al lui Caspi et al (2003) arată că indivizii care au două forme scurte genei care codează pentru 5-HTT au 43% şanse sa dezvolte depresie clinică după patru sau mai multe evenimente stresante experienţiate între 21 si 26 ani, cum ar fi divorţ, datorii financiare, şomaj si alte evenimente care implică „ameninţare, pierdere, umilire şi înfrangere”. Deşi nu putem împiedica apariţia evenimentelor stresante, putem învăţa oamenii diverse metode pentru a face faţă acestora. Un alt aspect demn de notat este acela că genele predispozante influenţeaza tulburările, deci şi depresia, numai în combinaţie cu factorii de mediu.

CONCLUZII

6

Motivul principal pentru care ne intereseaza pe noi, ca psihologi, aceste aspecte biologice ale depresiei este acela că dacă cercetătorii din alte domenii cum ar fi genetică sau neurobiochimie moleculară au sarcina de a investiga aceste substrate, ne revine nouă sarcina de a găsi modalităţi de a trata sau ameliora tulburările afective. Geneticienii si neurofiziologii nu propun – şi nici nu au cum să propună –pshihoterapii; acesta este rolul psihologilor, dar psihologii nu au cum să propună psihpoterapii eficiente dacă nu cunosc cauzele tulburării respective. De exemplu, la prima vedere, pare că psihoterapeuţii nu pot modifica balanţa biochimică a serotoninei din cortexul prefrontal fără intervenţia medicametelor. Dar oamenii îşi modifica zilnic, în aproape orice moment, acest echilibru, în funcţie de experienţele la care se supun, un exemplu popular fiind creşterea concentraţiei de cortisol când ne supunem unor situaţii stresante, sau a adrenalinei când facem ceva riscant ş.a.md.. Atunci şi noi, ca psihoterapeuţi putem da pacientului prescripte cognitiv-comportamentale sau de orice alta natură menite a echilibra balanţa biochimică fără intervenţia medicametelor şi de a ameliora funcţionarea zonelor cerebrale presupuse deficitare funcţional sau structural.

Un alt motiv pentru care este necesară cunoaşterea substratelor biologice ale unei tulburări sau ale alteia este punerea diagnosticului. Toate studiile din neuroştiinţe, biologie sau genetică efectuate pe oameni au nevoie de cel puţin un psiholog care să diagnosticheze grupurile experimentale. Ori dacă psihologul în cauză nu cunoaşte etiologia unei tulburări, atunci diagnosticul poate fi greşit şi, deci, întreaga cercetare este compromisă. Mai important probabil decât în cercetarea fundamentală, necesitatea unui diagnostic acurat apare în practică, atunci avem pacienţi asupra cărora intervenim psihoterapeutic.

Al treilea motiv pentru care cunoştinţele neurofiziologice sunt necesare este alcătuit din activitatea de prevenţie si cea de optimizare. Cu alte cuvinte, este necesar să cunoaştem factorii de risc pentru dezvoltatrea unei anumite tulburări pentru a implementa programe eficiente de prevenţie. Unii factori de risc sunt cunoscuţi de majoritatea psihologilor şi nu numai, altii sunt însă mai insidioşi, cum ar fi, de exemplu, starea depresivă incipientă ca şi factor de risc secundar pentru abuzul de substanţe. În privinţa activităţii de optimizare, este evident că un individ nu trebuie să fie depresiv la intensitate clinica pentru a solicita ajutorul psihologului pentru optimizare personală si creşterea calităţii vieţii.

Rezumând, în cele de mai sus s-a încercat o schiţare a circuitelor neurale asociate cu tulburările de tip depresiv, circuit denumit si tractul limbic-cortical-striatal–palidal-talamic. Aici este demn de subliniat faptul că “depresia” este o etichetă destinată unui grup de tulburări suficient de eterogene pentru a fi foarte atenţi in diagnoza acestora. Cu toate că nu am epuizat nici pe departe subiectul, şi alte structuri sau modificări biochimice fiind implicate în fenomenologia depresivă, cum ar fi nucleul rafeului dorsal, striatul (caudat si putamen) sau talamusul, am arătat că există modificări specifice structurale si funcţionale asociate depresiei. Aceste disfuncţii pot apare independent de

7

integritatea anatomică a ariilor cerebrale sau se pot datora anormalităţilor structurale sau ambelor. Pe de altă parte, creierul uman poartă amprentă experienţelor individuale, deci nu trebuie neglijate influenţele mediului, vârstei sau sexului în patogeneza depresivă. Studiile viitoare vor avea de cercetat gradul de influenţă al acestor factori asupra modificărilor cerebrale asociate depresiei precum şi stabilirea corelatelor neurale ante-, concomitente cu si post-debutul primului episod depresiv.

De asemenea, sunt necesare studii care să clarifice procesările şi comportamentele distincte asociate disfuncţiilor fiecărei componente a circuitelor neurale în diferite tipuri de depresie în scopul implemetării acestora în decursul psihoterapiei. Deşi mai există – surprinzător, în secolul XXI - foarte mulţi practicieni refractari la aportul neuroştiinţelor în psihoterapie, invocând motivul că nu pot interveni în modificarea volumului sau hiperactivităţii unei anume structuri cerebrale sau în ADN-ul unui individ şi deci asemenea informaţii din neuroştiinţele cognitv-comportamentale, din biologia moleculară sau din genetica comportamentală nu le sunt necesare, ba dimpotrivă, sunt dăunătoare, există din ce în ce mai multe studii care demonstrează fără drept de echivoc faptul că psihoterapia bine si atent realizată duce într-adevăr la modificări structurale si fiziologice cerebrale. Să nu uitam că noi ne exprimam anumite gene pe tot parcursul vieţii, în funcţie de experienţele la care suntem expuşi, iar neuroplasticitatea cerebrală si neurogeneza nu mai sunt de mult o ipoteză, ci un fapt. Ca să schimbăm trebuie să ştim nu numai cum, ci mai ales ce schimbăm. În încheiere, pentru o mai mare elocvenţă, îl voi cita pe Gabbard (apud Arehart-Treichel, 2001): “Trăim într-o societate îndrăgostită de high tech. Şi acesta este unul dintre motivele pentru care este atât de important să obţinem rezultate ştiinţifice care să ducă la credibilitatea psihoterapiei ca şi tratament real…”

Bibliografie selectivă:

Adolphs, R., Cognitive Neuroscience of Human Social Behaviour, Nature Reviews Neuroscience 4, 165-178, 2003

Arehart-Treichel J (2001) – Evidence Is in: Psychotherapy Changes the Brain, Psychiatric News, Vol 36, No 13, pg. 33

Baron M (2002) - Manic-depression genes and the new millennium: poised for discovery, Molecular Psychiatry, Vol 7, No 4, pg. 342-358

Bechara A, Damasio H, Damasio AR (2000) – Emotion, Decision Making and the Orbitofrontal Cortex, Cerebral Cortex, Vol 10, No 3: 295-307

Botteron KN, Raichle ME, Drevets WC, Heath AC, Todd RD (2002) - Volumetric Reduction in Left Subgenual Prefrontal Cortex in Early Onset Depression, Biol Psychiatry, 51:342–344

Caspar F (2003) - Psychoterapy Reasearch and Neurobiology: Challenge, Chance, or Enrichment?, Psychotherapy Research 13(1) 1–23

8

Caspi, A., Sugden, K., Moffitt, T. E., Taylor, A., Craig, I. W., Harrington, HL., McClay, J., Mill, J., Martin, J., Braithwaite, A., Poulton, R., Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene, Science, Vol. 301, No. 5631, 2003, p. 386-389

Davidson RJ, Pizzagalli D, Nitschke JB, Putnam K (2002) - DEPRESSION: Perspectives from Affective Neuroscience, Annu. Rev. Psychol., 53:545–74

Drevets WC (2000) - Neuroimaging Studies of Mood Disorders, Biol Psychiatry, 48; 813-829

Drevets WC, Raichle ME (1998) - Reciprocal Suppression of Regional Cerebral Blood Flow during Emoţional versus Higher Cognitive Processes: Implications for Interactions between Emotion and Cognition, Cognition and Emotion, 12 (3), 353-385

Elliott R, Rubinsztein JS, Sahakian BJ, Dolan RJ (2002) - The neural basis of mood-congruent processing biases in depression, Arch Gen Psychiatry, 59(7): 597-604

Gould E, Tanapat P (1999) - Stress and Hippocampal Neurogenesis, Biol Psychiatry 46: 1472–1479

Huang Y-y, Oquendo MA, Harkavy Friedman JM, Greenhill LL, Brodsky B, Malone KM, Khait V, Mann JJ (2003) - Substance Abuse Disorder and Major Depression are Associated with the Human 5-HT1B Receptor Gene (HTR1B) G861C Polymorphism, Neuropsychopharmacology 28, 163–169

Leuchter AF, Cook IA, Witte EA, Morgan M, Abrams M (2002)- Changes in Brain Function of Depressed Subjects During Treatment With Placebo, Am J Psychiatry 159:122-129

MacQueen GM, Campbell S, McEwen BS, Macdonald K, Amano S, Joffe RT, Nahmias C, Young LT (2003) - Course of illness, hippocampal function, and hippocampal volume in major depression, Proc. Natl. Acad. Sci. USA, Vol. 100, Issue 3, 1387-1392

Malberg JE, Eisch AJ, Nestler EJ, Duman RS (2000) - Chronic Antidepressant Treatment Increases Neurogenesis in Adult Rat Hippocampus, The Journal of Neuroscience, 20(24):9104–9110

Mayberg HS, Liotti M, Brannan SK, McGinnis S, Mahurin RK, Jerabek PA, Silva JA, Tekell JL, Martin CC, Lancaster JL, Fox PT (1999) - Reciprocal Limbic-Cortical Function and Negative Mood: Converging PET Findings in Depression and Normal Sadness, Am J Psychiatry 156:5, 675–682

Öngür D, Drevets, WC, Price JL (1998) - Glial reduction in the subgenual prefrontal cortex in mood disorders, Proc. Natl. Acad. Sci. USA Vol. 95, pp. 13290–13295

Pizzagalli D, Pascual-Marqui, RD, Nitschke JB, Oakes TR, Larson CL, Abercrombie HC, Schaefer SM, Koger JV, Benca RM, Davidson RJ, Anterior Cingulate Activity as a Predictor of Degree of Treatment Response in Major Depression: Evidence From Brain Electrical Tomography Analysis, Am J Psychiatry 158:405-415, 2001

9

Posener JA, Wang L, Price JL, Gado MH, Province MA, Miller MI, Babb CM, Csernansky JG (2003) - High-Dimensional Mapping of the Hippocampus in Depression, Am J Psychiatry 160:83-89

Rajkowska G (2000) - Postmortem studies in mood disorders indicate altered numbers of neurons and glial cells, Biol Psychiatry 48:766 –777

Rajkowska G, Miguel-Hidalgo JJ, Wei J, Dilley G, Pittman SD, Meltzer HY (1999): Morphometric evidence for neuronal and glial prefrontal cell pathology in major depression, Biol Psychiatry 45:1085–1098.

Roberts AC, Wallis JD (2000) - Inhibitory Control and Affective Processing in the Prefrontal Cortex: Neuropsychological Studies in the Common Marmoset, Cerebral Cortex Vol 10, No 3: 252-262

Rogers RD, Tunbridge EM, Bhagwagar Z, Drevets WC, Sahakian BJ, Carter CS (2003) - Tryptophan depletion alters the decision-making of healthy volunteers through altered processing of reward cues, Neuropsychopharmacology, 28(1):153-62

Rolls ET (2000)- Memory Systems in the Brain, Annu. Rev. Psychol. 51:599–630Rosenberg PB, Mehndiratta RB, Mehndiratta YP, Wamer A, Rosse RB, Balish M (2002)

- Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Treatment of Comorbid Posttraumatic Stress Disorder and Major Depression, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 14:270-276

Schultz W, Tremblay L, Hollerman JR (2000) - Reward Processing in the Human Orbitofrontal Cortex and Basal Ganglia, Cerebral Cortex, Vol 10, No 3: 272-283

Sheline YI, Sanghavi M, Mintun MA, Gado MH (1999) - Depression Duration But Not Age Predicts Hippocampal Volume Loss in Medically Healthy Women with Recurrent Major Depression, The Journal of Neuroscience, 19(12):5034–5043

Sheline YI, Barch DM, Donnelly JM, Ollinger JM, Snyder AZ, Mintun MA (2001) - Increased amygdala response to masked emoţional faces in depressed subjects resolves with antidepressant treatment: an fMRI study, Biol Psychiatry 1;50(9):651-8

Stockmeier CA, Shapiro LA, Dilley GE, Kolli TN, Friedman L, Rajkowska G(1998) - Increase in Serotonin-1A Autoreceptors in the Midbrain of Suicide Victims with Major Depression—Postmortem Evidence for Decreased Serotonin Activity, The Journal of Neuroscience, 18(18):7394–7401

Thomas KM, Drevets WC, Dahl RE, Ryan ND, Birmaher B, Eccard CH, Axelson D, Whalen PJ, Casey BJ (2001) - Amygdala Response to Fearful Faces in Anxious and Depressed Children, Arch Gen Psychiatry, Vol 58, No 11, pp. 1057-1063

van Praag H, Kempermann G, Gage FH (1999) - Running increases cell proliferation and neurogenesis in the adult mouse dentate gyrus, Nature Neuroscience, Vol 2, No3, 266-270

10