Ancxa nr. 1

DECLAIM ! IE CU PRIVIRE LA VENITURI $1 p r ^ p d i i t ta tk

Subsem natul/Subsem nata. i -(numele. prcnumele, numftrul de idcntificare) r _> 1 H f

V aloa rcac a d a s tra iaparte cadastraia

\/

ModuI dc T ilu laru ldobindirc

V.

rvV

* C aiegoriile indicate s in t: ( I ) ag rico l; (2) forestier: (3) m tra v i terenuri care se aJ1a in c irc u ita l c iv il.

avilan: (4) extrav ilan ; (5) alte categorii de

2. Clad i n

Sold Se vor declara inclusiv cele aflate in strainataie.

A d r e s a C a te g o r iaii *

t t S r t i k M l c a e sin ,: ( ! ) / : (2) c a ltd e ; W ) W : (4) spall co m era a l tic

pro iluc fie ; (5) g a ra j; (6) a lia avere imobiUi.

11 illd o b tn -

dir i i

S u p r a fat a C o la -p a r t c

SbA

V a lo a rc ac a d a s t r a i a

A 2. . It,

A ctu l c a rc cer tif ied

p ro v e n ic n ta p r o p r ii ta l i i

i w

Titu-la ru l

I

0 .LaO Vi I u. :-; -W.'

III. B U N U R I M O B I L E

A u to tu r ism e , c a m io a n e , rem orc i , veh icu le m otoriza te , ma$ini agr icole , mij loace de transport naval, aerian $i alte m ij loace de transport care suit supitsemnintr icularii potriv i t legii

~

V aloarca (in lei) conform

docum cn tu lu i carc certified provcn ienta

proprictatii

l .ocu lin rc g is tra r ii

Ai

Nr. dc Tnregis-

trare

T itu -la ru l

IV. A C T I V E F IN A N C IA R F .

I. Conturi ban care , fon duri d e investiti i , fo rm e ech iva lcn te de eco n o m is ire i investire

Sold: Se vor declara inclusiv cele aflate in b an d sau institut'd financiare din strainatatc.

O c u u m irc a ins t i tu |ic i c a r c

a d iu in i s t r e u /n si a d r e s a accs tc ia

Tipul* S u m a ,v a lu ta

Dcschi.s in u I

via.csa.Jra 'bzjo A

D o b in d a /D iv id c n d u l Titularul

O .W 11

* ( atevoriile indicate s in t: ( I ) com curent san echivalente (inclusiv c a rd m enponind lip u l acestuia): (2) depozil hancar sou echivalente: (3) fo n d u r i de invest sou echivalente. inc lus iv fo n d u rt private de

pensii sau alte sisteme cu acumulare.

2. Plasam entc , ob l igat iun i , cecur i , canib i i , certi f icate de i m p r u m u t , investiti i d irecte in m o n ed S nat ionala sau Tn valuta s train

Emitent titlu/socictatea in care Tipul* Numarul dc titluri/cota Do bind a

pcrsoana este actionar, londator dc participare

sau asociat/beneficiar deimprumut

* ( 'a tevoriile indicate s in t: ( I ) h ir t i i de valoare definute ( l i t lu r i de slat, certificate. oh li^a fiun i). (2) acfiun i sau pa r(i sociale in societafi comerciale: (3) cecuri: (4) cam hii: (5) certifica te de imprumut.

(6) alte forme de invest if i i directe.

3. Alte d o c u m cn te ca re incorporea/ .a drepturi patr im onia lc

.Vo/d: Sc vor declura inclusiv cele allate in strainatnte.

V. C O T A - P A R T E IN C A P I T A L U L S O C I A L A L S O C I E T A T I L O R C O M E R C I A L E

D e n u m i r e a

u i t r e p r i n d c r i i

S e d i u l ,a d r e s a

j u r i d i c a

T i p u l d e a e t i v i t a t e

V a l o a r e a d e

c u m p a r a r e

C o t a d e

p a r t i c i p a r e

T i t u l a r u l

V r u i i L - V X So t T 9 ^ s r v l -\j \ i ^

r \ v , 3L.e-UvsjL J l . wr r

. 4 s v > - b V a y\rj=

_ . 1

VI. D A T O R IIDebite ( inclus iv taxc neachi ta tc) , ipoteci , garantii em ise in benefic iu l unor terti, im p r u m u t u r i i cred itc

NotH: Sc vor dcclara inclusiv pasivele financiarc acum ulatc in strftinatatc.

\ ,

Creditor C o n tra c la l in i in u l

S c a d c n t l a

\ \a Vv Oc (

Uatn ( loh in /ii

3 V -

Sum ;i in ifia la

S o o ,

3>'/ - t T S 0 0 9 .

V alu ta

$

D ebito r

*Prezenia declarape constituie act public $i raspund potrivit Icgii pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor mentionate.

Data completarii / -f Semnatura