cursul iv medicina

7/29/2019 Cursul IV Medicina

1/18

Cursul IV MEDICINA

Diagnostic imagistic al bolilor pulmonare cronice

Tuberculoza pulmonarCircul infeciei tuberculoase in organism are dou cicluri distincte :

a. infecia primar (Fig.30)caracterizat prin : - afect primar

-limfangit

-adenopatie

Fig.30

b. infecia secundarprodus prin reactivarea unor leziuni vechi,primare

Tuberculoza primar (Fig. 31)

1. afectul primar radiologic apare ca o opacitate nodular omogen ntre 0,2 -2 cm

localizat n segmentele cele mai bine ventilate: posterior,lateral,bazal ale lobilorsuperiori si inferiori realiznd aspect de focar pneumonic limitat. Posibilitile de

evoluie:

- resorbie complet, cu revenirea la normal a transparenei pulmonare

- calcificare, cnd conturul devine neregulat cu intensitate mare

- exulcerare cu apariia cavernei primare.

- Fibrozare i ncapsulare cu formare de tuberculoame

- Extinderea la un ntreg lob.2. limfangita opaciti liniare discrete ce se interpun ntre afectul primar i adenopatie .

3. adenopatia opaciti ovalare, unice sau multiple, adesea cu contur policiclic de

mrimi variabile, uni sau bilteral. La copil este adesea unicul element de manifestare a

primoinfeciei.

1


2/18

Fig.31 - 1.- adenopatii laterotraheale, 2.- adeopatii interbronice, 3.-adenopatii intertraheo-

bronice, 4. afect primar

Cele trei elemente realizeaz complexul primar bipolar. Evoluia complexului primar

poate fi (Fig.32) : vindecare prin calcificri, persistena adenopatiei, disiminare miliar,

diseminare in focare Simon,pleurezie sero-fibrinoas, pneumonie cazeoas.

Fig.32 A). Vindecare cu calcificari hilare, B). Adenopatie hilar dreapt, C). Diseminare

miliar cu adenopatie, D). Noduli Simon,E). Pleurezie exudativ, F). Pneumonie cazeoas

Complicaiile primoinfeciei tuberculoase(Fig. 33) pot fi la nivel bronic (Fig.34)

(fistule adenobronice, stenoz bronic, atelectazie), la nivelul pleural pleurezia tbc precumsi la nivel pulmonar atelectazii, pneumonii cazeoase.

Complicatiile generalizate se pot produce pe cale limfogen, bronhogen (pneumonia

pseudolobar) i hematogen- generalizat = granulie tbc; localizat noduli Simon, Ashoff.

2


3/18

Fig.33 Commplex primar complicat 1) epituberculoz de lob mijlociu drept, 2) aspect

triunghiular de epituberculoz, 3,4) aspecte de vindecare.

Fig.34-Complicaiile bronice ale complexului primar: 1. cavern ganglionar dreapt

dup fistul gangliobronic cu foare de bronhopneumonie, 2. atelectazie lob superior fa i

profil

Caverna tuberculoas (Fig. 35), aspectul radiologic este pe unul dintre elementele

complexului primar cu caractere de cavern rigid, cu dinamic lent, urmat de instalarea de

noi focare de disiminare.

Fig.35 - Cavern tubreculoas

Tuberculoz pulmonar secundar sau ftizia datorat reactivrii focarelor stabilizate

sclerocalcare ale tbc primar, in condiiile n care rezistena organismului este redus.

3


4/18

1.Infiltratele precoce iau natere din focarele apicale de diseminare hematogen

Simon. Se constat c nodulii calcari stelai si bine conturai capt un halou inelar de

intensitate mic cu contur ters,cu tendin la extindere periferic. Acest proces poate interesa

mai muli noduli ce pot conflua i dau natere la infiltratul nodular apical. Acest infiltrat

poate avea dinamica obinuit a focarului cazeos putndu-se fibroza sau n evoluia

nefavorabil duce la ftizia cronic evolutiv.

2.Infiltrat rotund precoce subclavicular Assman (Fig.36) :

Este sub forma de focar exudativ dispus n segmentul dorsal, retro si subclavicular. Evoluia

este de rezorbie parial sau evoluia obinuit a focarului cazeos.

- Fig.36 - Infiltrat precoce rotund retroclavicular Assman

3.Infiltratul nebulos periferic Raedeker este mai frecvent fiind un proces ntins dealveolit exudativ intricat de leziuni de proliferare dnd aspect neomogen; radiologic

apare ca opacitate ce cuprinde n ntregime un segment, de regul dorsal sau apical cu

structr neomogen.

4. Infiltratul pneumonic segementareste mult similar cu precedentul cu deosebirea

c prinde un segment sau mai multe.

5.Infiltratul perihilar precoce este rezultat al unei fistule adenobronice cu aspect de

alveolit exudativ nesistematizat.6. Forme evolutive de ftizie (Fig.37) - Dupa evoluia sub tratament a ftiziei

nefavorabil focarele cazeoase se nchisteaz transformndu-se n tuberculoame sau se

escaveaz ducnd la ftizia cronic evolutiv. Aspectele cronice ale tuberculozei secundare

sunt :

1. tuberculoza ulcero-cazeoas cu focare de alveolit specific- penumonie cazeoas

i focare de bronhopneumonie cazeoas.

2. tuberculoza fibro-cazeoas cavitar cronic cu opaciti de tip exudativ, densitate

medie i contur difuz asociate cu leziuni de tip productiv prin opaciti nodulare i in

4


5/18

benzi, cu leziuni sclerocalcare cu caracter retractil. ( hil apicalizat i deplasat lateral,

plahipleurit cu calcificri in pacard i retracia hemitoracelui respectiv )

3. tuberculoza in focare nodulare cu leziuni nodulare mici de origine postprimar.

Fig, 37 - Aspecte radiologice ale tuberculozei pulmonare secundare; 1. tuberculoz

ulcero-cazeoas, 2. ulcero-cazeoas-cavitar, 3. fibroas apical stng discret, 4.

fibroas dens de vrf pulmonar stg.cu broniectazii cilindrice 5. lobit tuberculoas

retractil, 6. fibrotorace stg.Tuberculoz cazeoas circumscris

Este o form special a T.B.C-ului cnd focarele cazeoase se nchisteaz

transformndu-se n tuberculoame (fig.38). Acesta cu forma sferic nchistat ntr-un esut

de fibroz n interiorul lui se pot depune sruri clacare avnd aspect

neomogen,dimensiune de 1-3 cm pana la 6 cm.

5


6/18

Fig.38Tuberculoze secundare cu predominena leziunilor fibroase

Este o evoluie a infeciei tuberculoase n care leziunile iniiale sunt rapid urmate de

modificri scleroase.

Tuberculozele fibroase sistematizate

Se manifest prin ntrirea desenului interstiiar asociat cu leziuni bronice i emfizem

pulmonar.

Tuberculozele fibroase nesistematizate

Au caracter mutilant reprezentat de coplexe primare calcificate, fibroze dup

tuberculoze ulcerocazeoase cavitare i plahipleurite dup colecii pleurale.

Sclerozele apicale discrete se produc n urma diseminrilor hematogene. Scleroze

dense sunt urmarea a fibrozrii unei tuberculoze ulcerocazeoase cavitare mai des pe un lob

superior- lobit retractil.

Fibrotoraxul se caracterizeaz prin opacifierea masiv neomogen a unui ntreg

hemitorace. Pe acest fond se constat zone transparente- expresii ale dilataiilor bronice,

caverne sau bule de emifezem. Opacitii i se asociaz modificri retractile.

Pneumoconiozele:

Sunt cauzate de inhalarea timp ndelungat a unor particole fine, solide, dispersate sub

form de praf, a cror denumire este legat de natura particolelor inhalate. Bioxid de siliciu-

silicoz, antracit- antracoz. Radiologic silicoza cuprinde trei stadii.

- stadiul 0 cu opaciti liniare reticulare (Fig.39)

6


7/18

Fig.39

-stadiul I cu opaciti liniare plus micronoduli

-stadiul II, aspect de la stadiul unu, extinse, respect vrful i bazele pulmonare-stadiul III, opacitile micronodulare conflueaz dnd aspect pseudotumoral

Complicaia major este grefarea infeciei tuberculoase pe plmnul deja afectat

realiznd silicotuberculoza.

Cancerul bronho-pulmonar

Cancerul primitiv traheo- bronic i are originea n epiteliul mucoasei bronice de

diferite grade dimensionale. Recunoate urmtoarele forme principale:

cancerul bronhiilior mari forma proximal, central sau hilar,

cancerul bronhiilor mici forma distal sau periferic,

cancerul alveolar sau bronhiolo-alveolar - singura form adevrat de cancer

pulmonar.

Cancerul bronhiilor mari prezint o form intrabronic i una extrabronic.

Cancerul intrabronic prezint semne date de prezena tumorii i semne indirecte.

n stadiu incipient nu sunt semne radiologice evidente, eventual tomografia poate identifica

prezena unei formaiuni vegetante intrabronice. Obstrucia parial a bronhiei poate da lanceput sporirea transpareei pulmonare (permite obstrucia parial patrunderea aerului mai

puin evacuarea lui), apoi cnd obstrucia este complet se instaleaz atelectazia, apariia in

interiorul opacitii a unor imagini transparente sau hidroaerice de form neregulat- sugestiv

pentru procesele supurative.

Cancerul extrabronic cu formele :

Cancerul masiv al hilului (Fig.20) d o imagine opac, dens, de forma

semicircular sau semioval omogen cu contururi regulate si nete suprapus peste hil. ncursul dezvoltrii cnd crete apar semnele invaziei parenchimului vecin pe calea limfaticelor

7


8/18

conturul devine neregulat, cu prelungiri liniare dispuse radiar de la periferia formaiunii spre

marginea cmpurilor pulmonare. Apare modificarea hilului decelabil mai ales CT traduce

apariia adenopatiei tumorale.

Fig.20

Cancer bronhogen ramificat- in cea mai mare parte este acoperit de hil i seevideniaz cu predominan prelungirile invazive pe calea limfaticelor.

Cancer lobar- pneumonia canceroasa constituie dezvoltarea progresiv a uneia

din formele descrise anterior pn la prinderea unui lob.Lobul apare intens i omogen

opacifiat cu scizura mpins i adenopatie.

Studiul computer tomografic este indicat pentru evidenierea rapoartelor tumorii cu

organele mediastinale i al unor detalii structurale inaparente pe radiografie . Scinitgrafia de

perfuzie evideniaz modificrie circulatorii consecutive evoluiei cancerului; poate releva

natura malign a unor mase opace; cu agresivitate mai redus.

Complicaiile cancerului central; cancerul atinge i infiltreaz uneori pleura din

aproape n aproape producnd revrsate lichidiene de obicei cu caracter hemoragic; o alt

complicaie necroza i ulceroza tumorii, evacuarea esutului necrotic ntr-o bronhie dau

imagini transparente sau hidroaerice (Fig.21).

8


9/18

Fig.21Cancerul bronhiilor mici( periferic sau distal) Fig.22 se dezvolt din epiteliul

bronhiilor de calibru mic sau bronhiolelor. Radiologic opacitate rotund sau ovalar

omogen, cu contururi nete, cu sediul i dimensiunile variabile dispus in plin parenchim

pulmonar fr legturi aparente cu hilul. n evoluie, opacitatea pierde netitatea i regularitatea

contururilor datorit infiltrrii vecintii pe calea limfatic, la nivelul hilului apare

adenopatia. O form particular a cancerului periferic este cancerul vrfului tumora Pancuast-

Tobias Fig.23.

Fig.22 Fig.23

Cancerul alveolar (bronhiolo-alveolar-parenchimatos) Radiologic opaciti

numeroase, de dimensiuni diferite,de form neregulat similare cu focarele de

bronhopneumonie.

9


10/18

Sarcomul pulmonar Este tumor malign rar cu originea n structurile conjunctive

caracterizat prin evoluie rapid i poate atinge dimensiuni considerabile. Radiologic apare

ca o opacitate rotund sau ovalar unic situat in parenchim aparent indemn.

Tumori maligne secundare

Metastaze hematogene de la tumori primare localizate in piele, os, sn, tiroid, ovare,

rinichi, testicul reprezint primul filtru pentru emboliile acestor tumori; al doilea filtru

pentru emboliile tumorale au provenien din organele tubului digestiv vehiculate prin calea

venei porte; i al treilea filtru n cazul tumorilor maligne pulmonare. Radiologic se manifest

sub aspecte variate ca numr, dimensiuni. Metastazele micronodulare(Fig.24) se manifest

cu contururi terse sau nete diseminate neregulat in ambele cmpuri pulmonare.Aceaste

metastaze mai poart numele de carcinoz miliar.

Fig.24

Metastazele macronodulare (Fig.25) apar ca opaciti de form rotund, ovalar, de

intensitate medie cu diametru de la unu la civa centrimetri, dispuse neregulat n cmpurile

pulmonare.

Fig.25

10


11/18

Metastaze limfogene ntlnite n evoluia tumorilor maligne ale snului, mediastinului i

pleurei.ntlnite n evoluia tumorilor maligne ale snului, mediastinului i pleurei producopaciti liniare dispuse pe traiectul interstiiului, predominant perihilar i spre baze.

Tumorile pleurale (Fig.16) - pot fi benigne (de excepie) sau maligne (cel mai

frecvent mezoteliomul), primare sau secundare. Radiologic apar ca imagini opace rotunde sau

ovalare, unice sau multiple, alipite peretelui toracic sau pediculate. Pot fi:

- varianta umed const din sindrom pleuretic, cu pleurezie hemoragic

dureroas, liber sau parial cloazonat.

- varianta uscat - schiroas, predomnent deformant retractil; vegetant,

-opociti multiple, dense, omogene, boselate, contur netstrii

C.T. Ultrasonografia, sunt examene ce aduc informaii suplimentare.

Fig.16 - Tumor pleural,dreapt

Fig.17 - Metastaz pleural la pacient cu tumor de sn

Diagnosticul imagistic al mediastinului

11


12/18

Adenopatiile mediastinale tunorale

Limfogranulomatoza malign Hodgkin(Fig.40) se caracterizeaz prin adenopatii

tumorale mediastinale bilaterale cu lrgirea unilateral a mediastinului. Se mai caracerizeaz

prin contur convex, cu unul sau mai multi ganglioni mrii la nivel hilar; mai pot fi adenopatii

cu contur policiclic; opacitate n coloan; adenopatii cu opaciti pulmonare spre parenchimul

pulmonar.

Fig.40

Limfosarcomul mediastinal(Fig.41) d lrgirea mediastinului bilateral cu contur poliarcuat

sau contur liniar; opacitate cu aspect de butoi a mediastinului.

Fig. 41

Reticulosarcomul mediastinalseamn cu limfosarcomul mediastinal.

Limfomul mediastinal recidivant malign Brill, Symmers evideniaz adenopatii uni sau

bilaterale, cu individualizarea ganglionilor.

12


13/18

Adenopatii din limfoleucoze dau: adenopatii unilaterale; bilateral izolate; lrgirea difuz a

mediastinului.

Adenopatiilei mediastinale maligne metastatice implic n mod obligatoriu prezena in

antecedente a unui cancer primar: cancerului bronic, esofagian, mamar i gastric.

Adenopatii mediastinale inflamatorii :

Fig.42

- Tuberculoz gangliobronic este o form tumoral a tuberculozei

gangliobronice.

- Sarcoidoza pulmonar sau boala Besnier Boeck Schaumann (Fig.42)

- Adenopatii mediastinale inflamatorii acute

- Adenopatiile sindromului Loffgren debuteaz cu erupie cutanat urmat de

artralgii i adenopatii.

- Adenopatia din tuberculoza secundar

- Alte adenopatii mediastinale; din cursul infeciilor pulmonare acute sau cronice;

din pneumoconioze, din bolile dismetabolice- fibroza chsitic de pancreas, etc;

adenopatia hiperplazic Castelman de origine necunoscut.

Bolile mediastinale neganglionare

Din punct de vedere topografic, mediastinul se mparte n mai multe loje (FIG.43):

13


14/18

Fig.43

Lojile mediastinale anterioare sunt situate anterior de marginea anterioar a traheei

,mprit n trei subdiviziuni:

-Anteriosuperioar unde se gsete gua toraci

-Anteromijlocie unde se regsesc tumorile timice, teratoamele i anevrismele aortei

ascendente i ale sinusului Valsalva.

-Anteroinferioar unde este sediul chistelor pericardice, tumori solide precum

lipomul i fibromul.

1 Loja mediastinal mijlocie situat ntre cele dou planuri ce trec prin margineaanterioar i cea posterioar a traheei. Este sediul adenopatiilor.

2 Loja mediastinal posterioar situat posterior de trahee, conine tumorile

neurogene, anevrismele aortei descendente toracice, gua plonjant

posterioar, tumorile esofagiene i o serie de tumori rare (meningocelul etc.).

Diagnostic imagistic al patologiei diafragmatice

Diafragmul entitate anatomic ce separ toracele de abdomen .

1) Anomalii congenitale: diafragmul normal poate prezenta form de arcuri, sau obucl antero-median dreapt.

2) Relaxarea diafragmatic poziie nalt a hemidiafragmului- poate fi congenital

sau dobndit (n paralizia de nerv frenic traumatic, prin eforturi,) Fig.44.

14


15/18

Fig.45

3) Hernia diafragmatic caracterizat prin ascensionarea intratoracic a unui organ

abdominal, care se poate produce prin hiatusul esofagian, prin punctele de minim rezisten

i posttraumatic.

Punctele de minim rezisten diafragmatice sunt reprezentate de foramenele

Morgagni ( retrosternal medial ), fantele Larrey( retrosternal lateral) i Bochdaleck

(paravertebral stng).

Examenul nativ pune n eviden imagini aerice sau hidroaerice situate

intratoracic( Fig.45).

Fig.45

Examinarea cu substan de contrast stabilete exact segmentul herniat (Fig.46).

15
http://www.uhrad.com/pedsarc/peds014a.jpg


16/18

Fig.46

Hernia hiatal produs prin hiatusul esofagian (Fig.47) ; sunt trei tipuri:

- hernia prin brahiesofag,

- hernia prin alunecare,

- hernia prin rostogolire.

16


17/18

17


18/18

Examenul nativ evideniaz imagini transparente, hidroaerice, supradiafragmatic.Examenul cu

substan de contrast n poziie Trendelenburg stabilete tipul de hernie hiatal ( Fig.48).

Fig.48

4 )Interpoziia freno-hepatic de colon transvers sindrom Chilaiditi- radiologic se

evideniaz imagini aerice subdiafragmatice, hemidiafragm drept ascensionat, irigografia

traneaz diagnosticul.

18

cursul iv medicina

Documents