9-10. Relatia medicului cu societatea: -binele individual vs. binele comunitar, -dubla loialitate -justitia actului medical si a ingrijirii medicale -nondiscriminarea -conflictul de interese -alocarea resurselor limitate Relatia medicului cu colegii.

George Cristian Curca MD, Ph.D.

Prof. de medicina legala si etica medicala

Discipl. Medicina legala si Bioetica, Facultatea Medicina UMFCD

Binele individual vs. binele comunitar. Datoria fata de societate

Medicina este o profesiune umanitara iar medicul isi proiecteaza aceleasi calitati morale pe care le datoreaza pacientului (beneficenta, fidelitate, non-maleficenta, justitie) si dincolo de persoana pacientului.

Medicul nu poate sa ignore suferinta comunitara si sa abandoneze raspunderile sale sociale ori sa refuze implinirea binelui public daca aceasta ii sta la dispozitie.

Binele public insa nu prevaleaza asupra binelui individual.

Declaratia Drepturilor Pacientului, Asoc. Medicala Mondiala, Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005: Preambul: Ori de cate ori legislatia, actiunile guvernamentale sau oricare alte administratii ori institutii neaga drepturile pacientului, medicii vor lua masurile potrivite pentru a le asigura ori a le restaura .

Dubla loialitate

Dubla loialitate este o datorie: datorie de a face bine in masura posibilitatilor si cunostiintelor sale si altor oameni dincolo de binele datorat pacientului sau (datorie extinsa).

Dubla loialitate este insa si o sursa de conflicte etice care poate aduce in balanta etica beneficenta (fata de pacient) vs. non-maleficenta (fata de terti/public) ori loialitatea (fata de pacient) vs. beneficenta (fata de tert/public), autonomia (fata de pacient) vs. justitia (fata de tert.public), etc.

Codul International al Eticii Medicale, AMA, 1948, prevede ca: Un medic datoreaza pacientului sau loialitate completa.

Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995: Art. 1.

Medicii practicieni si asociatiile lor profesionale au o datorie etica si responsabilitate profesionala de a actiona in cel mai bun interes al pacientilor in orice moment si sa integreze aceasta responsabilitate largind preocuparea si implicarea lor in promovarea si asigurarea sanatatii publicului).

In situatii exceptionale medicul poate pune interesele celorlalti deasupra intereselor pacientului sau.

Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995 Art. 8. In regiuni si jursdictii in care serviciile publice de sanatate de baza nu sunt disponibile adecvat, asociatiile medicale vor conlucra cu alte agentii ori grupuri care promoveaza sanatatea pentru a stabili prioritati pentru legitimizare si actiune. De exemplu, intr-o tara sau regiune cu limitate resurse de apa si canalizare pentru cetateni, se vor prioritiza aceaste nevoi deasupra cheltuirii resurselor pentru a obtine tehnologii noi care pot aduce servicii doar la putini cetateni din cadrul acelei populatii).

Declaratia drepturilor pacientului AMM (WMA) Lisabona, 1981Principii. 1. In circumstante in care o alegere trebuie facuta intre pacientii care pot beneficia de un anume tratament care se afla intr-o limitare a disponibilitatii sale, toti pacientii sunt indreptatiti la o selectie justa pentru acel tratament. Alegerea trebuie sa se bazeze pe criterii medicale si sa fie facuta fara discriminare.

Declaratia de la Geneva, 1948 amendata in 2006, non-discriminarea: Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine etnica, sex, nationalitate, afiliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si pacientul meu.

Medicul trebuie sa rezolve orice conflict aparut intre propriile sale interese si cele ale pacientului lui, intotdeauna in favoarea pacientului (a doua maxima Kantiana).

Justitia actului medical si a ingrijirii medicale. Nondiscriminarea

Actul medical trebuie sa se desfasoare: Egalitarian: catre toti egal pentru ca toti sunt egali intre ei Echitabil: catre toti la fel (fiecare este indreptatit la acelasi standard minim

de ingrijire) Non discriminarea este un imperativ al practicii medicale atestat atat de

Juramantul Hipocratic cat si de Declaratia de la Geneva. In cercetarea stiintifica:

Distributie echitabila a riscurilor si beneficiilor Recrutare echitabila a subiectilor Protectie speciala grupurilor vulnerabile Este echitate in cercetarea intreprinsa?

Putem stii daca este echitate in studiul de cercetare daca: 1. Vom cauta cine are beneficiile si cine are riscurile si vom afla ca ele se afla

de aceeasi parte, cel ce risca fiind si cel ce afla beneficiu 2. Daca cercetarea realizeaza o distributie egala si echitabila a riscurilor si

beneficiilor 3. Cum se face inrolarea (cum sunt alese persoanele care beneficiaza ori cele

ce raman in afara studiului): beneficiile catre cei ce se afla in nevoie sii cei ce risca sa fie cei ce beneficiaza, sa nu existe persoane care risca air altele care beneficiaza

Conflict de interese; incompatibilitate

Conflictul de interese implica o intersectie intre interesele personale si

cele publice decurgand din pozitia de decizie pe care o are cel in cauza.

Poate apare atunci cand interese proprii ori ale unor terti apropriati ori

membrii ai familiei (pana la gradul III) se intersecteaza cu datoria

oficiala/publica putand influenta indeplinirea cu obiectivitate a acestora

(art. 70 din Legea 161/2003 ).

Incompatibilitatea este starea in care se gaseste/regaseste o persoana cu

atributii/functii publice in care fiind va putea intra/de natura sa intre in

conflict de interese.

Binele personal Fidelitatea

Binele pacientul Fidelitatea

Conflictul de interese in medicina se poate manifesta in:

Alegeri pentru o functie

ingrijirea medicala a pacientului vs. interese proprii

luarea unei decizii

Cercetarea stiintifica (intersul public ori al finantatorului

vs. interesul pacientului)

Evolutia carierei profesionale, promovare, publicare :

interes propriu vs. interesul pacientului ex. interes

propriu vs.loialitate, confidentiaiitate)

Alocarea resurselor limitate

Nu exista un sistem medical cu resurse nelimitate. Orice sistem medical poate ajunge a fi fara resurse.

Este echitabil a stabili aprioric modalitatea de distribuire a resurselor limitate.

Contagion (2011) Soon after her return from a business trip to Hong Kong, Beth Emhoff dies from what is a flu or some other type of infection. Her young son dies later the same day. Her husband Mitch however seems immune. Thus begins the spread of a deadly infection. For doctors and administrators at the U.S. Centers for Disease Control, several days pass before anyone realizes the extent or gravity of this new infection. They must first identify the type of virus in question and then find a means of combating it, a process that will likely take several months. As the contagion spreads to millions of people worldwide, societal order begins to break down as people.

http://www.imdb.com/year/2011/?ref_=tt_ov_inf

Modele de alocare Modelul ce decurge din datoria restransa fata de pacient (Hipocratic, deontologic)

Are la baza exercitiul datoriei medicului fata de pacient. Modelul se intemeiaza pe prevalenta datoriei fata de pacient vs. datoriei fata de societate, pe drepturile individului (i.e. pacientului) vs. drepturile comunitare. Binele individual este prevalent.

Modelul ce decurge din datoria extinsa fata de societate (utilitarian)

Are la baza datoria extinsa a medicului fata de societate. Medicul este un produs al societatii, un membru al ei. El intoarce societatii ce a dobandit, calitatea expertizei sale.

Toti indivizii sunt pacientii sai (pacienti indirecti). Ii va avea in ingrijire pe toti si in mod particular pe unul (pacient direct): cat timp ingrijirea acestuia nu contravine intereselor celorlalti el va beneficia de calitatea expertizei sale. Binele comunitar este prevalent.

Modelul practicii medicale aflate sub actiunea conditionalitatilor economice

Coordonatele deciziei medicale si a indreptarii resurselor limitate se fac pe criterii economice iar nu pe criterii profesionale, medicale.

Pacientii sunt consumatori de servicii medicale iar medicii furnizori ai acestor servicii.

Medicina este un domeniu social al serviciilor iar scopul sau prioritar este castigul.

Cu cat pacientii sunt mai sanatosi cu atat castigul este mai mare si sistemul este mai bogat intrucat serviciile preventive sunt permanente.

Cu cat pacientii sunt mai bolnavi cu atat castigul este mai redus pentru ca pacientii nu ajung la serviciile preventive iar resursele se consuma incercand salvarea fiecaruia care, ceea ce este posibil sa nu se produca dat fiiind gravitatea bolilor. Cu cat sunt indivizii sunt mai bolnavi cu atat sistemul este mai sarac.

CMCMR, ART. 6 Independena profesional. Medicul este dator s struie i s i apere independena profesional, fiind interzis orice determinare a actului medical ori a deciziei profesionale de raiuni de rentabilitate economic sau de ordin administrativ.

Principii de alocare

Principiul filozofic al distributivitatii in societate: societatea are o datorie catre indivizi iar indivizii au o datorie unii catre ceilalti.

Justitia distributiva (you can tell the justice of a society by how it treats its least well-off members , J.Rawles; celui care beneficiaza mai mult: discriminare, discriminare pozitiva) vs. principiul distributiei juste (egal celor egali).

Distributivitate echitabila: standardul minim de ingrijire

Principii filozofice care stau la baza alocarii: libertarian, utilitarian, egalitarian, restaurativ

Toti oamenii sunt egali (tratament egal): principiul loteriei, principiul primul venit-primul servit

Prioritarianism (a favoriza pe cel vulnerabil sau fr anse): mai nti cei bolnavi, mai nti cei tineri, mai intai cei cu o contributie sociala mai mare

Maximizarea beneficiilor (utilitarianism): eficienta salvrii vieii (numrul de viei salvate), prognostic si numrul de ani inc de trait

Promovarea si recompensarea utilitii sociale: valoarea instrumental, reciprocitatea

Declaratia Drepturilor Pacientului, AMA, Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005, engl. original [ 76]:

In circumstances where a choice must be made between potential patients for a particular treatment that is in limited supply, all such patients are entitled to a fair selection procedure for that treatment. That choice must be based on medical criteria and made without discrimination.

1. Intr-un spital exista 100 de bolnavi cu o anumita boala care necesita o doza unica de 1 pastila. Aveti 50 pastile. Cunoastem ca este singurul tratament, letalitatea este foarte ridicata spre 100%, iar doza terapeutica este standard de 1 pastila si este eficienta 100%. Cum le dati?

2. Intr-un spital exista 100 de pacienti dar in acest caz este nevoie de 2 pastile pentru salvarea unei vieti. Aveti 100 de pastile. Cum le dati?

3. Intr-un spital exista 100 de bolnavi din care 50 au nevoie de 1 pastila si 50 de 2 pastile. Aveti 50 de pastile la dispozitie. Cum le dati?

Tratament egal ctre toi oamenii

Non-discriminare

Consta in egalitatea accesului i a ansei egale de a dispune o nevoie limitata (ex. un transplant).

Primul venit-primul servit: aduce egalitate, oportunitate dar favorizeaza pe cei bogati

A favoriza pe cel vulnerabil sau fr anse

Mai inti celui slab (well-off) : regula salvrii considernd ca limitarea resursei este temporar iar aciune medical o datorie prezent. Limite.

Mai inti celui tnr: exist prioritizri de vaccinare cu prioritate ctre cei tineri sau ctre copii.

Dar intre cel slab si cel fara sustinere? Se ia de la cel slab (well-off) prioritizare- i se d celui fr susinere (worst-off) favoritism-

Maximizarea beneficiului (utilitarianismul)

Resursa limitata catre cel ce beneficiaza maxim? Cine este el? Valoarea in ani de trait.

Cum s-ar putea stabili valoarea a 10 de ani de trait a unui tnr de 25 de ani student la medicin (avand o boala hematologic) comparativ cu valoarea a 10 ani de trait a unui medic de 55 de ani (avand aceeai boala hematologic)? Primul nu are un copil n ngrijire si nu a tratat inc nici un bolnav dar poate trata 80.000 pacienti care sunt bolnavi si depind potential de el, al doilea are de ex. 2 copii n ngrijire, a tratat 70.000 de bolnavi si mai are de tratat in medie doar 10.000 pn la pensie?

Se consider c este mai echitabil s indrepti resursele catre cei care au anse reale de a supravieui pe baza prognosticului decat catre toti deopotriva. Adica sa distribui dupa prognostic decat dupa numarul de vieti salvate.

n fapt salvnd dup prognostic se salveaza ct mai multe viei, ntruct numai cele ce se pot salva se vor salva.

A oferi o ans real n plus celui care e mai puin bine vs. celui care e mai vulnerabil este neetic

A da ctiva ani n plus celui care are prognostic mai bun (adic va tri nc si mai mult) este neetic vs. cel care are prognostic mai prost (i va tri si mai puin) intrucat asta inseamna a lua ani de la unul si a da la altul lasand pe cel cu prognostic mai post fara nici o sansa: sacrificiu individual

Ce ai alege ntre posibilitatea ca prin masurile medicale ntreprinse s aducei doar ctiva ani in plus dar pentru ct mai muli fa de situaia n care masurile ntreprinse ar putea oferi mult mai muli ani dar numai pentru mai puini pacienti?

Promovarea si rsplata valorii sociale

Valoarea instrumental. Acest principiu prioritizeaz anumii indivizi pentru calitile lor i valoarea lor social viitoare (ex. cei de a cror supravieuire depinde supravieuirea altora.

Reciprocitatea. Acest principiu prioritizeaza datoria pe care societatea o are fata de valoarea social a celor in nevoie si a celor oferite de acesta societii (principiu alocativ sau de justiie reparatorie/rectificativ

Sistemele de alocare a resurselor limitate

In SUA pentru organe in vederea transplantului funcioneaz sistemul UNOS.

Sistemul combin 3 principii (2 inconsistente/1 consistent): a) mai nti cel mai bolnav (situatia medicala prezent) b) primul venit-primul servit (timpul de ateptare) c) prognosticul (Ag, Ac, HLA)

n funcie de organul implicat pentru transplant cele 3 principii nu au

aceeasi greutate si importan, particulariznd evaluarea: Rinichi i pancreas: b) Inim: a) Plmn: b), a), c)

QUALY (quality-adjusted life-years). Include o masurare a prognosticului evaluat in calitate ani-via (ex. reducere moderat a mobilitii echivaleaz cu 0.85 ani de sntate perfect).

O apendicit tratat aduce mai mult QALY pentru mai puini oameni (cei care au apendicit) dect aduce tratamentul unei carii pentru mai muli oameni

DALY (disability-adjusted life-year). DALY ncorporeaza QALY (ex. 1 an de orbire echivaleaz cu 0.6 ani de via).

Dar nu ia in considerare distributia interpersonal si considera ca 1 an trait de catre un tnr valoreaz mai mult dect 1 an trait de catre un adult/batran

Sanatatea publica si dreptul la ingrijire

Este sanatatea un drept fundamental?

Este sanatatea un drept?

Exemple de cazuri

Relatia medic-colegi Problemele:

Ierarhie

Modele relationale

Model paternalist-model autoritarian

Model autonomist-model cooperativ

Modul de rezolvare a diferendelor

The WMA Declaration of Geneva includes the pledge, My colleagues will be my sisters and brothers.

WMA International Code of Medical Ethics : (1) Paying or receiving any fee or any other consideration solely to procure the referral of a patient; (2) stealing patients from colleagues. (3) to report unethical or incompetent behaviour by colleagues,

Modele profesionale ca modele individuale

Importanta modelului profesional uman: Ce are de invatat studentul/rezidentul?

Ce are de oferit medicul care il coordoneaza?

Ce se transmite? Modelul profesional de succes/de cariera?

Modelul umanist/de bun samaritean/medicul in folosul social?

Modelul bazat pe eficienta/expertul medic?

Cat de diferite sunt?

Medicina bazata pe dovezi Se refera la constituirea rationamentului medical bazat pe cele mai clare dovezi medicale ce pot decurge din cercetarea stiintifica, examinare clinica, paraclinica ori investigatii. Este opusa argumentatiei ex catedra ori autoritatii ca dovada si nu deriva din experienta profesionala proprie. Practica medicala bazata pe dovezi are la baza ghidurile medicale bazate pe: dovezi (statistice, stiintifice) decizia individuala bazata pe dovezi (de tip stiintific precum citarea literaturii

stiintifice, analiza risc-beneficiu, metaanaliza, trialuri randomizate controlate) Medicina bazata pe dovezi are la baza integrarea valorii probelor/dovezilor stiintifice medicale. Este in discutie rationalizarea excesiva si indepartarea simtului clinic din constructia rationamentului medical. Este in discutie sistemul de valori si raportarea la datoria exercitiului. Este in discutie modelul profesional. De ce?

Pro medicina bazata pe dovezi: 1. medicina este o profesiune a mintii (rationala). 2. orice medic bine informat poate fi un medic bun si are implicit ochemare: valoarea

profesionala decurge din a fi un bun om de stiinta: abordare stiintifica 3. experienta proprie poate fi substituita de catre experienta altora folosind in acest

sens inforamatiile stiintifice din publicatii, statistici, etc. : abordarea individuala este prioritara.

4. Orice medic poate fi un medic bun atata timp cat este competent in ce face

Contra medicina bazata pe dovezi: 1. medicina este o profesiune a sufletului bazata mai inainte de orice pe umanismul

actului medical si dorinta de a face bine dublata de datoria umana si profesionala a. un medic poate fi un medic bun doar daca are chemare; chemarea se bazeaza pe

virtutile necesare practicii pe care meiducl trebuie in mod necesar sa le posede si apoi sa si le dezvolte: este un medic care in mod constient a ales sa ajute, sa indrepte, sa vindece boala si oamenii: valoarea profesionala inseamna a fi empatic, altruist

b. Experienta proprie primeaza, abordarea umanista (binele public) este prioritara. c. Orice medic poate fi un medic bun atata timp cat are compasiune pentru semeni:

competenta fara umanism este imorala.

Datoria fata de invatator/profesor

Profesorii au obligatia sa isi respecte studentii si sa constituie

bune modele iar studentii sa isi respecte profesorii fara de care educatia lor ar fi doar auto-instructie in limitele acesteia.

Conflictele cu colegii: masuri informale: negociere, discutie masuri formale: numai dupa ce masurile informale au esuat (decizii,

sanctiuni, etc.).

Toate opiniile trebuie respectate si ascultate. Optiunea pacientului (ori a familiei daca acesta nu poate prezenta

decizii) primeaza in tre optiunile individuale necesare ingrijirii Intre optiuni inguste (i.e. dogmatice) si potiuni largi (i.e.

nespecifice) este de preferat optiuni largi (i.e.intelepte) si potiuni inguste (i.e. specifice).

Colegiul medicilor este ordinul profesional care reglementeaza activitatea profesionala la nivel metodologic si moral folosind pentru aceasta codul deontologic ca indreptar al valorilor morale In practica medicala spre aza dreptului de libera practica (licenta).

CODUL DEONTOLOGIC al medicului dentist

(Decizia nr. 15/ 15.05.2010 a Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia privind adoptarea Codului deontologic al medicului dentist)

Relaiile dintre medici

Articolul 22

(1) n relaiile intercolegiale medicul dentist trebuie s si trateze confraii asa cum ar

dori el nsusi s fie tratat de ceilali.

(2) Medicii dentisti trebuie s menin ntre ei relaii colegiale. Ei au datoria de a lua

aprarea unui coleg acuzat pe nedrept.

(3) Constituie abatere disciplinar blamarea si defimarea colegilor n faa pacientului, a

personalului sanitar, precum si orice expresie sau act capabil s zdruncine ncrederea

pacientului n medicul curant si autoritatea acestuia.

Articolul 23

(1) n cazul unor divergene aprute ntre colegi, medicii dentisti vor face efort uri

pentru reconciliere. Dac problemele nu se rezolv, se vor adresa conducerii colegiului

din care fac parte pentru rezolvarea acestora, n conformitate cu dispoziiile legale n

vigoare.

(2) n cazul n care medicul se va adresa mass-mediei nainte de a fi soluionat

problema la nivelul colegiului, aceasta va constitui abatere disciplinar.

(3) Medicii dentisti care consult mpreun un pacient au datoria de a evita n timpul sau ca

urmare a unei consultaii s discute n contradictoriu ori s se denigreze reciproc n faa

pacientului sau a familiei acestuia.

Articolul 24

(1) Medicul dentist nu are dreptul s se pronune cu privire la tratamentele

altui coleg, dect dac sntatea pacientului este pus n pericol.

(2) Face excepie de la prevederile alin. (1) medicul expert, n situaiile prevzute

de lege.

Articolul 25

Deturnarea pacienilor sau tentativa este interzis.

Articolul 26

(1) Cnd mai muli medici dentisti colaboreaz la examinarea sau

tratamentul unui pacient, acestia trebuie s se informeze reciproc.

(2) Fiecare medic dentist si asum responsabilitatea manoperelor medicale

efectuate.

Articolul 27

Medicul dentist trebuie s si ncurajeze si s si susin colegii mai tineri.

Articolul 28

Medicii dentisti, n cursul raporturilor lor profesionale cu colegi de alte

specialiti, trebuie s respecte independena profesional a acestora.

Un tanar specialist anestezist intr-un spital public mare este indignat de comportamentul unui chirurg cu mare experienta, in varsta, in prag de pensie care vorbeste direct, dur cu pacientii indiferent de sex glumind mereu crud pe baza bolilor lor si moralizandu-i si care isi ridiculizeaza colegii mai tineri atunci cand gresesc, indiferent de specialitate. Este considerat un guru al spitalului, toate operatiile oricat de dificile ii reusesc chiar si acum si nimeni nu indrazneste sa zica nimic. Totusi tanarului medic i se pare imoral acest comportament fata de pacienti si este nemultumit ca restul colegilor sunt toleranti si neimplicati desi toata lumea este nemultumita de comportamentul medicului in cauza. Se gandeste daca nu cumva este mai bine sa il reclame la administratia spitalului si apoi la Colegiul Medicilor. Spune unui coleg tanar care ii zice sa se gandeasca bine pt. ca se fac reduceri de personal si o astfel de reclamatie daca se dovedeste intemeiata ar putea sa il scoata la pensie. Ce sa faca?