NOIUNI TEORETICE

OBIECTIVELE PUERICULTURIIPuericultura se ocup cu ansamblul mijloacelor prin care se asigur: creterea i dezvoltarea somatic i psihic a copilului, ocrotirea lui de la natere pn la adolescen n vederea meninerii strii de sntate.

Ca latur profilactic a pediatriei, puericultura se adreseaz: copilului i familiei, condiiilor de mediu socio-economic, pentru ameliorarea strii de sntate i mrirea performanelor fizice i intelectuale ale individului.

Puericultura, ca latur profilactic, vizeaz diferite etape ale vieii umane:

Puericultura preconcepional

Constituie un ansamblu de msuri care asigur dezvoltarea normal a genitorilor.

Profilaxia malformativ

Vizeaz factorii teratogeni care determin injurii prenatale:

a) Factorii infecioi: virusul Rubeolei, virusul Citomegaliei i toxoplasmoza produc indubitabil anomalii i determin 2 % din totalul malformaiilor majore. Alte infecii asociate cu malformaii: v. Herpes, V. Coxsackie, virusul varicelei, Treponema palid, infecii urinare.

b) Boli materne neinfecioase: diabetul zaharat manifest produce malformaii diverse; fenilcetonuria produce malformaii de cord i retard mintal; sngerrile vaginale n trimestrul I de sarcin.

c) Factori actinici (radiaii ionizante): au efect mutagen cnd acioneaz pe zigot (aberaii cromozomiale).

d) Factori chimici: thalidomiai care a produs malformaii diverse; mercurul organic produce leziuni neurologice, nicotina determin greutate mic la natere a copilului; alcoolul determin greutate mic la natere, dismorfii/malformaii, debilitate mintal; substane medicamentoase - anticonvulsivante administrate n trimestrul I de sarcin; anticoagulante administrate n trimestrul I de sarcin; heparina produce moarte "in utero", citostaticele determin cert malformaii.

e) Ali factori teratogeni:

Nutriia: carene n aminoacizi; vitaminele E, A, acid folic; oligoelemente: Zn, Iod;

Vrsta matern optim pentru procreere este cuprins ntre 25-35 de ani.

Puericultura prenatal

Puericultura prenatal vizeaz ocrotirea gravidei i dezvoltarea intrauterin a produsului de concepie.

Obiective: depistarea precoce a sarcinii; urmrirea strii de sntate a gravidei (luarea n eviden precoce, depistarea i tratamentul precoce a bolilor materne, internarea gravidelor cu risc); respectarea regimului de via i munc; vitamino-profilaxia; alimentaia corect.

Perioada de sarcin normal cuprinde 280 10 zile.

Puericultura postnatal Puericultura postnatal cuprinde totalitatea msurilor de ngrijire, alimentaie corect, igiena mediului extern, condiii psiho-afective n familie i colectivitate.

Scopul principal este scderea mortalitii infantile care influeneaz durata medie de via i sporul natural al populaiei.

Mortalitatea infantil (M.I.) se calculeaz dup formula:

M.I. = (Nr. copii decedai sub vrsta de 1 an) / 1000 n.n. vii

Mortalitatea infantil, dei n scdere semnificativ (26,9 n anul 1990 - 11 n 2008), rmne cea mai ridicat din Europa. Media mortalitii infantile n UE este de 4,59 la o mie de nscui vii.

Printre statele cu o rat sczut a mortalitii la copii mai figureaz Suedia, Slovenia, Norvegia, Japonia, Italia, Finlanda, Cehia, Elveia i Spania.

CRETEREA I DEZVOLTAREA

Creterea i dezvoltarea postnatal

Creterea este un proces normal de augmentare a dimensiunilor corpului, de apariie de mas tisular nou, constnd din multiplicarea celular i creterea volumelor celulare.

Dezvoltarea este un proces normal ce cuprinde complexitile funcionale: formare de structuri noi i maturaie enzimatic.

Corelarea celor dou procese confer un neles unitar al unui proces care definete att dimensiunile, ct i modificrile calitative ale maturaiei. Creterea i dezvoltarea urmeaz o secven ordonat, aproximativ aceeai pentru toi copiii. Exist o variabilitate evident ntre copiii normali, la orice vrst, reflectnd rspunsurile organismului n cretere la numeroi factori.

La om maturitatea se obine lent, aproximativ 1/3 din via este o pregtire pentru celelalte 2/3.

A. Legile generale ale creterii

Prin observarea caracteristicilor generale normale ale creterii, s-au putut stabili unele legi generale:

Legile alternanei - se refer la alungirea, urmat de ngroarea oaselor.

Legile proporiei - de la natere la maturaie, fiecare segment al corpului are modul su propriu de comportament fa de nlime.

Legile pubertii - nainte de pubertate, talia crete, n special, pe seama membrelor inferioare, ulterior pe seama trunchiului. n prepubertate este mai intens alungirea, ulterior urmeaz ngroarea corpului.

B. Factorii de cretere

n procesul creterii i dezvoltrii intervin mai multe categorii de factori:

1. Factorii genetici (ereditari, intrinseci)

Dein rol important n determinarea ritmului creterii datorit controlului genetic al sintezei proteinelor structurale i enzimelor.

Patologia genetic este complex i numeroas. n general, se recunosc urmtoarele tipuri de modificri genetice:

aneuploidii (numrul anormal de cromozomi), care la rndul lor se clasific n:

monosomii - absena unuia dintre cromozomii unei perechi;

trisomii i polisomii - mai mult de un cromozom adugat la o pereche normal.

anomalii structurale (morfologice) care includ:

deleii - absena unei pri a cromozomilor;

translocaii - poriuni ale unui cromozom ataate altuia;

inversiuni;

izocromozomii.

2. Factorii hormonali ai creterii

Factorii hormonali dein rol important n modularea proceselor creterii i dezvoltrii potrivit informaiei genetice. n acest sens, intervin:

Hormonul somatotrop hipofizar (S.T.H.) - are rol n multiplicarea celular i n condrogenez, acionnd asupra cartilagiului seriat prin somatomedin. Hiperfuncia determin gigantismul. Hipofuncia determin nanism armonios (subieci cu talie mic, cu intelect normal).

Tiroxina i triiodotironina, sub control hipotalamo-hipofizar acioneaz:

Asupra cartilajului de cretere, determinnd mineralizarea osoas;

Asupra sistemului nervos central i asupra maturaiei dentare. Hiposecreia acestor hormoni produce hipertiroidie. Hipofuncia determin nanism dizarmonios i arieraie mintal (cretinism).

Parathormonul controleaz homeostazia calciului i intervine n calcifierea scheletului.

Insulina intervine n sinteza proteinelor, a acizilor grai i glicogenului.Hormonii androgeni - iniial activeaz creterea, n adolescen o limiteaz, accelernd maturarea scheletic.Estrogenii i progesteronul particip la calcifierea cartilajului de cretere.Cortizonul are un efect negativ (scade numrul de celule) i un efect pozitiv (favorizeaz maturaia enzimelor).

3. Factorii de mediu

Factorii de mediu acioneaz asupra procesului de cretere att n perioada intrauterin, ct i dup natere. n perioada intrauterin acioneaz prin ageni chimici, actinici i infecioi. Dup natere procesul creterii poate fi influenat de infecii acute i cronice, alimentaie i de mediul geografic (poluare, nsorire, ultraviolete, umiditate). Aceti factori acioneaz cu precdere n primii 5 ani de via.

Alti factori:

a. Factori socio-economici: situaia material, calitatea locuinei, condiiile igienice, facilitile medicinei i civilizaiei;

b. Factori culturali i instructiv-educativi;

c. Factori emoionali (deprivarea matern);

d. Exerciiile fizice: activeaz circulaia, cresc aportul de O2 n esuturi.

5. Factorii patologici

Factorii patologici acioneaz, de asemenea, n perioada intrauterin i dup natere:

intrauterin: infeciile materno-fetale;

postnatal: tulburrile acute i cronice de digestie, boli organice cronice, boli endocrino-metabolice, encefalopatiile cronice infantile.

C.Tipuri (curbe de cretere)Perioada de cretere delimiteaz urmtoarele tipuri de cretere:

1. Tipul neural - caracteristic pentru sistemul nervos central n care acesta crete rapid n perioada intrauterin. Dup natere, crete n ritm intens pn la vrsta de 5 ani, dup care crete mai lent pn la adolescen.

2. Tipul scheletic - crete rapid intrauterin i pn la vrsta de 2 ani, crete lent pn la pubertate, crete rapid la pubertate, crete lent n adolescen.3. Tipul limfatic - se dezvolt progresiv pn la vrsta de 5-6 ani (ganglionii limfatici, amigdalele i timusul), apoi se reduce, iar timusul involueaz.4. Tipul esutului adipos - crete rapid pn la 1 an, ritmul scade ntre 1-2 ani, dup care este relativ stabil.D. Evaluarea creterii i dezvoltrii

Evaluarea creterii i dezvoltrii se bazeaz pe compararea parametrilor somatometrici ai unui copil dat, cu cei ai altor copii sntoi, de aceeai vrst, sex, zon geografic, ar.

Evaluarea creterii utilizeaz diveri parametri.

Pentru compararea parametrilor s-au ntocmit grafice sau curbe, bazate pe msurtori efectuate pe loturi mari de copii sntoi, de toate vrstele la ambele sexe, n diferite ri.

Pe baza datelor obinute s-au ntocmit curbe gaussiene i curbe dinamice, sau canale continui, derivate matematic, denumite percentile sau derivaii standard (n raport cu formula utilizat).

1. Pe curba gaussian valorile greutii, ale taliei i perimetrului cefalic, la o vrst dat, se prezint astfel:

Valoarea medie se afl n vrf, valorile minus pe ramura ascendent, valorile plus pe ramura descendent.

Valorile normale = + 2 D.S. (derivaii standard)

1. D.S. include 66,6%;

2. D.S. include 95%;

3. D.S. include 99,7%.

2. Percentilele indic poziia unei msurtori ntr-o serie tipic de 100.

Percentilul 10" = copilul este mai mare dect 9 % dintre copiii de aceeai vrst i sex.

Percentila 50" = un numr egal de copii sunt mai mici dect cel msurat.

Percentila 1" = -3 D.S. P. 84" = + 1 D.S.

Percentila 3" = -2 D.S P. 97" = + 2 D.S.

Percentila 16" = -1 D.S. P. 99" = + 3 D.S.

Compararea datelor, obinute la copil cu graficele, permit evaluarea caracterului creterii:

Regulat - dac se situeaz constant pe acelai canal;

Neregulat - cu perioade de ncetinire i accelerare.

Pentru evaluarea creterii i dezvoltrii, parametri cei mai utilizai sunt:

1. Greutatea

Este cel mai util indice de apreciere a creterii i a nutriiei copilului.

Factorii care influeneaz greutatea sunt: factorii genetici, durata gestaiei, malnutriia matern , alcoolism, tabagism, toxicomanii, infecii intrauterine, insuficien placentar, sarcini multiple, diabetul zaharat.

Sporul mediu anual al creterii ponderale n primul an de via este:

ntre 0-4 luni = 750 g/lun;

ntre 5-9 luni = 500 g/lun;

ntre 9-12 luni = 250 g/lun.

Greutatea se dubleaz la 4 luni, se tripleaz la 1 an, se cvadrupleaz la 2 ani, crete de 6 ori la 5 ani, de 7 ori la 7 ani, de 10 ori la 10 ani.

n primii 2 ani bieii au un plus de 0,5 kg fa de fete.

n anul al doilea de via copiii cresc cu 200 - 250 g/lun (2-3 kg/an), ntre 3-5 ani cu 2 kg/an, ntre 6-10 ani bieii cresc cu 3- 3,5kg/an. ntre 6-12 ani fetele cresc cu 3-3,5 kg/an.

Aprecierea greutii unui copil se poate face dup formula lui HERMAN:

G = 9 x 2V

G = greutatea;

9 = greutatea la vrsta de 1 an;

V = vrsta n ani.

2. Lungimea sau talia

Msurarea se efectueaz n decubit dorsal, pn la vrsta de 5 - 6 ani.

La natere lungimea copilului este de 50 + 2 cm.

Sporul minim al creterii taliei n primul an de via este:

n luna I = 4 cm

n lunile II - III = 3 cm

n luna IV = 2 cm

n lunile V - XII = 1 cm

La vrsta de 1 an talia este cu 50% mai mare dect la natere. Sporul statural n primul an este de 20-30 cm.

De la 1 - 2 ani este de 1 cm/lun (12 cm/an).

n primii doi ani talia este cu 0,5 cm superioar la biei.

ntre 2 - 5 ani crete cu 6 - 8 cm/an.

Talia se dubleaz la vrsta de 4 ani, se tripleaz la vrsta de 13 ani.

Creterea taliei nceteaz ntre 17-19 ani la fete i n jurul vrstei de 20 de ani la biei.

Estimarea taliei unui subiect se poate face dup formula GELDRICH:

T = 80 + 5 V

80 = lungimea la vrsta de 1 an n cm;

V = vrsta n ani.

Este o formul orientativ.

3. Perimetrul cranian (P.C.)

Msurarea perimetrului cranian este important pn la vrsta de 2 - 3 ani.

La nou-nscut perimetrul cranian este de 35,3 + 1,2 cm.

Perimetrul cranian crete cu 10 cm n primul an de via, din care 50 % n primele 4 luni.

De la 1-17 ani mai crete cu 10 cm. Sistemul nervos central la 6 luni = 50 % fa de adult, la 12 ani = 75 % fa de adult.

n adolescen perimetrul cranian crete pe seama esutului osos i esuturilor moi. Creterea perimetrului cranian este posibil datorit existenei suturilor i fontanelelor craniene.

Perimetrul cranian crete rapid n hidrocefalie, perimetrul cranian este mic n caz de craniostenoz. Macro- i microcefalia pot fi familiale.

4. Maturaia dentar

Factorii genetici sunt determinani majori ai dimensiunilor i morfologiei dentare. Ali factori care intervin n maturaia dentar sunt: bolile de nutriie, rahitismul, endocrinopatiile, tetraciclina (prohibit n primii 6 ani de via).

a. Prima dentiie sau caduca de lapte

ntre 1/1500 - 1/3000 copii se nasc cu 1 dinte erupt;

Momentul erupiei are limite largi (1 - 15 luni);

Caduca de lapte este format din 20 de dini;

Ordinea medie a erupiei:

6-8 luni - incisivii mediani inferiori

8-10 luni - incisivii mediani superiori

10-12 luni - incisivii laterali

1 an -1,5 ani - primii molari

1,5 ani-2 ani - cei 4 canini

2-2,5 (3 ani) - molarii II.

Retardarea erupiei dentare are loc n rahitism, trisomia 21, mixedem.

Fenomenele asociate erupiei dentare sunt: agitaie, mici tulburri digestive, subfebriliti.

Calcificarea mugurilor dentari debuteaz n luna a V-a fetal, se termin la 2 1/2-3 ani de via postnatal.

b. Dentiia definitiv (permanent)

Debuteaz la vrsta de 6 ani cu I-ul molar. Calcificarea ncepe n luna I postnatal i dureaz pn la vrsta de 25 de ani.

ntre 7-12 ani dinii de lapte cad n ordinea apariiei.

nlocuirea cu dentiia definitiv decurge n general astfel:

1. ntre 6-8 ani - incisivii mediani;

2. ntre 7-9 ani incisivii laterali;

3. ntre 9-13 ani - caninii;

4. ntre 9-12 ani - premolarii I;

5. ntre 10-12 ani - premolarii II;

6. ntre 10-14 ani - molarii II;

7. ntre 18-20-25 ani - molarii III.

Maturarea dentar necesit aport de: Ca, Ph, vitamina A, D, C. Molarul I de la vrsta de 6 ani, constituie fundaie pentru dezvoltarea dentiiei definitive, determin forma final a maxilarului i aranjamentul ordonat al dinilor.

5. Maturaia osoas

Este cel mai fidel indicator al creterii generale. Vrsta osoas trebuie s concorde cu vrsta cronologic.

Procesul de osificare osoas debuteaz n luna a V-a intrauterin, se finalizeaz n adolescen i ncepe la nivelul nucleilor de osificare. Nou-nscutul la termen are 3-4 nuclei de osificare:

Nucleul Beclard - situat n epifiza distal a femurului;

Nucleul Tappon - situat n epifiza proximal a tibiei;

Nucleul osului cuboid;

Nucleul capului humeral (inconstant).

Evaluarea osificrii se face cu ajutorul examenului radiologic: sub vrsta de 1an la nivelul membrului inferior, dup vrsta de 1 an la membrul superior stng, articulaia radio-capian. n primul an apar 10 nuclei de osificare pentru un hemischelet.

Stabilirea vrstei osoase se bazeaz pe numrul i dimensiunile nucleilor, forma i densitatea lor, delimitarea contururilor capetelor osoase, distana care separ centri epifizari.

Vrsta osoas se definitiveaz n jurul vrstei de 12 ani la fete i n jurul vrstei de 13 ani la biei. Maturaia osoas se apreciaz i prin studiul numrului de suturi osoase care apar ntre 13-18 ani.

6. Alte criterii de apreciere a creterii

n practica medical curent, pentru aprecierea creterii, se utilizeaz i alte criterii:

msurarea diametrului biacromial i biiliac;

circumferinele braului i coapsei;

grosimea plicilor cutanate (tricipital i subscapular). Msurarea plicilor cutanate constituie un criteriu valoros de apreciere a strii de nutriie;

aprecierea rezistenei la infecii;

aprecierea maturizrii neurologice.

Caracteristicile eseniale ale msurtorilor: aplicarea de metode standardizate, raportarea rezultatelor la valorile normale obinute pe eantioane semnificative statistic, de la o populaie infantil de aceeai vrst, sex, zon geografic, condiii socio-economice comparabile.

Orice deviere va fi apreciat n funcie de parametri somatici ai genitorilor (potenial genetic de cretere), de curba de cretere proprie, anterioar a copilului.

PERIOADELE COPILRIEI

Copilria este o etap ndelungat a vieii umane, n care o treime reprezint pregtirea celorlalte dou treimi. Din considerente morfofuncionale i ale patologiei, copilria este mprit n trei perioade, fiecare avnd subperioadele sale.

Prima copilrie - 0-3 ani

Prima copilrie se mparte n urmtoarele perioade:

1. Perioada neonatal = 28 zile (0 - 28 zile) - este o etap de adaptare la viaa postnatal.

2. Perioada de sugar = 1 lun - 1 an i se caracterizeaz prin: creteri pondero-staturale, nevoi metabolice crescute, dezvoltarea funciilor digestive (pentru diversificare), apariia dentiiei de lapte, dezvoltare neuro-psihic, dezvoltarea imunitii proprii, morbiditate crescut, mortalitate ridicat, dependena fa de mam.

3. Perioada de copil mic (anteprecolar): dureaz de la 1an la 3 ani i se caracterizeaz astfel: modificarea raportului ntre cap, trunchi, membre; completarea dentiiei de lapte; alimentaia variat; perfecionarea funciilor locomotorii; mbogirea limbajului; intensificarea relaiilor afective; formarea deprinderilor (somn, mese, controlul sfincterelor); morbiditate mai redus (respiratorie, infecto-contagioas, intoxicaii, traumatisme); mortalitate mai sczut.

Copilria a II-a (precolar) - 3-6 ani

Caracteristicile acestei perioade sunt:

apare primul molar definitiv (molarul de 6 ani);

cretere pondero-statural mai sczut;

nevoi nutritive mai sczute, alimentaia apropiat de cea a adultului; dezvoltarea complex a S.N.C. crete capacitatea de cunoatere, nelegere, memorare, discernmnt; creierul are dimensiuni apropiate adultului; limbajul devine gramatical; apare raionamentul la 5 ani; sensibilitate vie, necesit afeciune (fr exces); jocul are rol educativ, dezvolt gndirea i disciplina;

independen crescut;

crete capacitatea antiinfecioas proprie i prin imunizri (vaccinrile care se efectueaz);

patologia caracteristic perioadei: boli transmisibile, imuno-alergice, accidente, intoxicaii; mortalitatea este sczut.

Copilria a III-a (colar)

Copilria a III-a cuprinde urmtoarele subperioade:

1. colar mic: de la 7 la 11 ani.

Se caracterizeaz astfel:

cretere staturo-ponderal: iniial lent, apoi la pubertate accelerat;

se nlocuiete dentiia I cu a II-a (definitiv);

metabolismul este mai sczut;

alimentaia se apropie de a adultului;

dezvoltarea intelectual este intens, depinznd i de procesul instructiv-educativ;

morbiditatea este redus (cauzat de reumatism articular acut, tuberculoz, hemopatii maligne, accidente);

mortalitatea este redus.

2. Pubertatea (colar mare) este o perioad greu delimitabil, fiind un fenomen genetic, sensibil influenei factorilor geografici (ar, epoc), nutriionali, socio-economici, psihologici. Avansul secular al pubertii este mai precoce n unele ri, datorat factorilor amintii.

n timpul pubertii se deosebete:

Pubertatea suprarenal, hotrt prin stimulare androgenic.

Clinic, nu se constat modificri sau eventuala apariie a perilor pubieni;

Biologic, se constat creterea progresiv a secreiei de hormoni androgeni suprarenali.

Pubertatea gonadic - apare la 2 ani dup pubertatea suprarenal. Crete progresiv secreia gonadotrofinelor i a hormonilor steroizi sexuali.

Derularea pubertii normaleVrsta debutului este foarte variabil - la fete ntre 9-13 ani (medie 11 ani), la biei ntre 10-15 ani (medie 12 ani).

Exist o corelaie ntre debutul pubertii i gradul maturaiei osoase (de exemplu concordana ntre debutul pubertii i apariia osificrii osului sesamoid al policelui).

Creterea statural este intens: la biei n primul an este de 8,7 cm, n anul al doilea este de 6,5 cm i se oprete dup aproximativ 5 ani de la debut. La fete creterea n primul an este de 7,5 cm, n al doilea an este de 5,5 cm.

Modificrile psihologice caracteristice sunt: maturarea afectiv i apariia libidoului (criza adolescenei); acceptarea modificrilor corpului; maturarea intelectual; dezvoltarea gndirii abstracte.

a. Etapele clinice ale dezvoltrii pubertare (Tanner)

La fete:

Stadiul I: infantil - S1 (sni), P1 (pilozitate);

Stadiul II: dezvoltarea snilor, creterea mameloanelor (S2), apariia pilozitii pubiene, apoi axilare (P2);

Stadiul III: dezvoltarea glandelor mamare i lrgirea areolelor mamare (S3), pilozitatea devine mai deas (P3), dezvoltarea labiilor (mici i mari);

Stadiul IV: dezvoltarea complet a snilor, areolele devin bombate (S4), pilozitatea complet (P4);

Stadiul V: apar primele menstre (dup 2 ani de la nceputul pubertii); regularizarea ciclurilor (ovulaia apare aproximativ 2 ani mai trziu).

La biei:

Stadiul I: infantil;

Stadiul II: debutul creterii n volum a testiculelor, apare pilozitatea pubian, apoi axilar;

Stadiul III: ndesirea perilor pubieni, apariia pilozitii buzei superioare, ncepe modificarea vocii;

Stadiul IV: pilozitatea este de tip adult, dezvoltarea masei musculare, lrgirea spatelui;

Stadiul V: apariia brbii, apar ejaculrile.

b. Etapele biologice ale pubertii

Se pot delimita prin dozri hormonale. Dozrile hormonale se practic numai n anomalii de derulare a pubertii, sunt dificil de interpretat i costisitoare.

1. Hormonii gonadotrofi hipofizariSunt fr specificitate de sex, provoac creterea gonadelor, maturaia gameilor, secreia hormonilor sexuali androgeni C suprarenali, la ambele sexe. Nivelul hormonilor gonadotrofi crete progresiv n snge i urin, pe toat durata pubertii.

La fete se produce creterea nivelului plasmatic al F.S.H. care ncepe n jurul vrstei de 11 ani, nivelul maxim se atinge n decurs de 2 ani. Creterea L.H. este mai tardiv, de lung durat, cu fluctuaie pn la instalarea menstrelor.

La biei creterea F.S.H. seric ncepe n jurul vrstei de 12 ani i este paralel cu creterea n volum a testiculilor.

2. Steroizii sexuali

a) Estrogenii cresc paralel cu dezvoltarea glandelor mamare. Exist fluctuaii hormonale din stadiul III al pubertii, corelat cu activitatea ciclic a ovarelor.

b) Androgenii ncep s creasc de la vrsta de 6-7 ani (debutul maturrii suprarenaliene). Aceti hormoni cresc important mpreun cu testosteronul n cursul pubertii (maturaie gonadic).

c) Progesteronul plasmatic crete ncepnd cu stadiul prepubertar, nivelul su rmne sczut pn la apariia ciclurilor menstruale.

c. Variaiile fiziologice ale pubertii

Recunoaterea acestora este posibil prin apariia primelor caractere secundare care coincid cu vrsta osoas, deci cu vrsta cronologic.

Diagnosticul diferenial se va face cu:

a) Precocitatea sexual real n care caracterele sexuale apar naintea vrstei osoase a pubertii normale, nsoit de maturaia osoas. n aceast situaie exist risc de talie mic definitiv.

b) Retardarea pubertar real se caracterizeaz prin: absena caracterelor sexuale secundare, vrsta osoas pubertar este net depit. Etiologia poate fi de natur familial sau de origine patologic a creterii. n retardarea pubertar real apar probleme psihologice (la copil).

c) Pubertatea disociat apare prematur i izolat, cu caracter secundar. Dezvoltarea copilului este normal. Exemple: dezvoltarea prematur i izolat a pilozitii pubiene, dezvoltarea prematur i izolat a snilor, cu condiia s nu fie alte semne de evoluie pubertar.

Ginecomastia pubertar la biei

Apare n cursul derulrii normale a pubertii. Volumul testiculelor este normal pentru stadiul pubertar. Prognosticul este bun dac fenomenul retrocedeaz n cteva luni (maxim civa ani). Produce consecine psihologice importante.

NOU-NSCUTUL LA TERMEN

Perioada de nou-nscut cuprinde primele 28 de zile de via i reprezint trecerea de la viaa intrauterin la viaa postnatal. Este o perioad extrem de vulnerabil pentru nou-nscut, care i definitiveaz multe dintre caracteristicile fiziologice necesare existenei extrauterine.

Tranziia de la viaa intrauterin la cea extrauterin necesit multiple modificri ale biochimiei i fiziologiei nou-nscutului.

Dispariia circulaiei materne prin intermediul placentei presupune o serie de modificri. Astfel, plmnul nou-nscutului preia funcia de a efectua schimburile gazoase, tractul intestinal de absorbie a substanelor nutritive, rinichiul funcia de excreie i de meninere a echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic, ficatul funcia de a neutraliza i de a excreta substanele toxice i sistemul imunitar funcia de aprare impotriva infeciilor. Sistemul cardiovascular i endocrin se adapteaz, de asemenea, pentru a funciona independent.

Primele 7 zile de via sunt denumite perioada perinatal sau neonatal precoce.

Evaluarea vrstei gestaionale

Evaluarea ftului prin mijloace variate, mai mult sau mai puin invazive, este justificat pentru aprecierea riscurilor fetale i neonatale. n acest scop se evalueaz vrsta gestaional, maturitatea funcional, creterea i dezvoltarea intrauterin i bolile specifice diagnosticabile prenatal. Vrsta gestaional se apreciaz prin mai multe metode:

data ultimei menstruaii: formula Mc Donald se adaug 7 zile la data ultimei menstruaii, ncepnd cu prima zi i se scad 3 luni dintr-un an;

examenul clinic al nou-nscutului.

Dup natere, cea mai bun metod de evaluare a vrstei gestaionale este prin scorul Ballard, modificat dup Dubowitz (tabelul nr. 1 i 2). Gradul de eroare al acestei estimri este de +/- 2 sptmni. Metoda nu este suficient de precis pentru nou-nscutul prematur i bolnav.Scorul Dubowitz/Ballard evalueaz aspectul general, textura pielii, funcia motorie, reflexele.

Maturitatea fizic - partea examenului general - se poate aprecia bine n primele 2 ore de via (tabelul nr. 1).

Examinarea maturitii neuromusculare (tabelul nr. 2) se efectueaz bine n primele 24 ore.

Clasificarea nou-nscuilor

Pe baza criteriului vrstei gestaionale, nou-nscuii se clasific n:

Prematuri: vrsta gestaional < 37 sptmni;

Nou-nscui la termen: vrsta gestaional ntre 38-42 sptmni;

Nou-nscui suprapurtai: vrsta gestaional > 42 sptmni.

n funcie de greutatea la natere:

Nou-nscut cu greutate normal la natere 2500 g;

Nou-nscut cu greutate foarte mic < 1500 g;

Nou-nscut cu greutate mic < 2500 g.

Nou-nscuii cu greutate mic la natere se vor evalua i n funcie de maturitate i vrsta gestaional, n urmtoarele categorii:

Nou-nscut prematur cu greutate corespunztoare pentru vrsta gestaional;

Nou-nscut prematur cu greutate mic pentru vrsta gestaional;

Nou-nscut la termen cu greutate mic pentru vrsta gestaional.Tabelul nr. 1. Scorul Ballard. Maturarea fizic 0123456

PieleaTrans-parent

Subire

FriabilGelatinoas

Roie

TranslucidEritem

Puine veneDescua-mare superficial

Rush

Puine veneFisuri

Zone pale

Vene rarePergamentoas

Fisuri adnci

Vene absenteFisuri

Piele

Zbrcit

LanugoAbsentRarAbundentSubireZone far lanugoSuprafaa mare fr

lanugo

Creste plantareFrAbia schiateSlabe linii roiiNumai anteriorPe 2/3 anterioa-re

ale planteiPe ntreaga suprafa a plantei

Nodul mamarImperceptibilAbia perceptibilPlan. Areola nu se vedeConturat. Areola

1-2mmReliefat.

Areola

3-4 mmPlin. Areola

5-10 mm

Pavilionul urechiiMembranos

Plan.

Rmne indoitMoale, uor ndoit; revenire slabMoale, dar revine promptFormat i ferm cu revenire instantaneeCartilaj gros, pavilion ferm

Organe genitale masculineScrot gol

Fr pliuriScrot gol

Pliuri schiate

Organe genitale feminineClitoris proeminent.

Labiile nedezvoltateClitoris proeminent. Labiile mici schiateClitoris i labii mici proeminenteLabiile mari i mici egal proeminenteLabiile mari acoper partial labiile miciLabiile mari acoper complet labiile mici i clitorisul

Tabelul nr. 2. Scorul Ballard. Maturarea neuro-muscular

Tabelul nr. 3. Raportul dintre scorul Ballard i vrsta gestaional

SCORSPTMN

-1020

-522

024

526

1028

1530

2032

2534

3036

3538

4040

4542

5044

Particularitile morfofuncionale

Dup durata gestaiei, nou-nscutul la termen se ncadreaz ntre 38-42 sptmni, iar dup greutatea de la natere, ntre 2500 4000 g.

Ali parametri importani, care caracterizeaz nou-nscutul la termen, sunt:

talia (lungimea), cu valori cuprinse ntre 48-52 cm;

perimetrul cranian, cu valori cuprinse ntre 34-36 cm;

perimetrul toracic, cu valori cuprinse ntre 33-34 cm;

perimetrul abdominal, cu valori cuprinse ntre 31-32 cm.Examinarea iniial a nou-nscutului trebuie efectuat ct mai repede posibil, dup natere, pentru a identifica eventualele anomalii i a stabili o baz pentru examinrile ulterioare. Pentru naterile cu risc nalt, aceast examinare ar trebui s aib loc n sala de travaliu i s se concentreze asupra anomaliilor congenitale i modificrilor fiziopatologice care pot interfera cu o adaptare normal cardiorespiratorie i metabolic, la viaa extrauterin. Anomaliie congenitale pot fi prezente la 3 -5% nateri.

A doua examinare, mai detaliat, trebuie efectuat n termen de 24 de ore de la natere, n secia de nou-nscui.

Examinarea nou-nscutului necesit rbdare, blndee i flexibilitate proceduralExamenul clinic al nou-nscutului la termen trebuie s urmreasc pe de-o parte parametrii amtropometrici (greutate, talie, perimetrul cranian, toracic i abdominal), iar pe de alt parte examenul fizic complet pe aparate i sisteme. Toate aspectele urmrite se noteaz i monitorizeaz: pulsul (VN=120-160 bti/min.), rata respiratorie (VN=30-60 respiraii/min.), temperatura, greutatea, lungimea, circumferina capului i dimensiunile oricrei anomalii structurale vizibile sau palpabile.

Tensiunea arterial este determinat doar n cazul nou-nscutului bolnav.

Tegumentele

Tegumentele sunt complet dezvoltate anatomic i funcional, au culoarea roz-eritematoas (figura nr. 1).

La natere se remarc un nveli grsos, alb-glbui denumit vernix caseosa, care este bogat n colesterol, glicogen, acizi grai i proteine. Vernixul este produs de epiteliul amniotic i glandele sebacee ale ftului. El are o aciune lubrefiant, bactericid i rol de protecie contra frigului. Vernixul este situat la plici, regiunea dorsal a toracelui i umerilor.

Pe tegumente se observ peri fini, mtsoi, numii lanugo, situai pe frunte, umeri, spate. Pe tegumentele feei i nasului se remarc milium facial (miliaria sebacee), care este punctiform i de coloraie alb. Tot la examinarea tegumentelor putem ntlni diveri nevi:

Hemangiomul capilar plan este frecvent ntlnit la nivelul tegumentelor pleoapelor, la baza nasului i ceaf. Acest desen vascular plete i dispare complet dup cteva luni.

Hemangiomul vascular proeminent - poate fi prezent la natere, el continu s creasc cteva luni, ca ulterior s regreseze spontan dup vrsta de 1-2 ani.

Hemangioamele cavernoase nu au evoluie spontan spre resorbie, putndu-se complica cu tromboze, ulceraie, coagulopatie de consum.

Nevii pigmentari frecvent acoperii cu pr, sunt situai pe spate i n regiunea fesier. Ca o variant a acestora este o zona de coloraie albstruie a tegumentelor numit pata mongoloid, specific raselor hiperpigmentate.

Peteiile - pot aprea la nivelul scalpului sau feei, dup o natere laborioas.

Instabilitatea vasomotorie i circulaia periferic deficitar sunt evideniate prin roea profund sau cianoz la sugarul care plnge, intensitatea culorii violacee putndu-se accentua prin nchiderea glotei care precede un plns viguros.

Aspectul marmorat al tegumentelor poate nsoi o instabilitate a circulaiei generale, poate fi asociat cu boli grave sau poate fi legat de o fluctuaie tranzitorie a temperaturii cutanate.

Cianoza poate fi mascat de paloarea din insuficiena circulatorie sau de anemie.

Paloarea accentuat a tegumentelor poate indica o asfixie sever, oc sau edem. Anemia sever cu debut precoce poate fi prezent n: eritroblastoza fetal, hematomul subcapsular de splin sau ficat, hemoragia subdural, transfuzia fetalo-matern sau sindromul transfuzor transfuzat. Nou-nscuii postmaturi prezint tegumente mai palide i mai groase dect nou-nscuii la termen sau prematurii, fr a avea semne de anemie.

Aspectul rou intens al tegumentelor apare n policitemie.

La nivelul vernixului, tegumentelor i n jurul cordonului ombilical, pot fi prezente zone de coloraie maroniu-galbuie, situaie n care s-a produs eliminarea meconiului nainte sau n timpul naterii, cauza cea mai frecvent fiind hipoxia intrauterin.

Tegumentul nou-nscuilor prematuri este de culoare rou intens, foarte subire i sensibil la ageni fizici, chimici i infecioi. La cei cu prematuritate extrem, tegumentul poate fi aproape gelatinos, cu tendina crescut la sngerri i leziuni traumatice diverse.

Prematurul poate prezenta o accentuare a lanugo-ului, la nivelul scalpului, frunii i chiar al feei. Zonele acoperite de pilozitate, de la nivelul coloanei lombosacrate, pot ridica suspiciunea unei anomalii de genul spinei bifida, sinus tract sau tumori.

Unghiile sunt rudimentare la nou-nscutii prematuri, dar pot depi pulpa degetului la cei postmaturi, care, de asemenea, pot prezenta tegumente pergamentoase cu descuamri.

Figura nr. 1 Nou-nscut la termen.

La aproximativ 3 zile de via poate aprea o zon eritematoas, urmat de o erupie papuloas, apoi veziculo-pustuloas de culoare alb. Aceast erupie cutanat benign, numit eritem toxic, persist aproximativ o sptmn, conine eozinofile i este distribuit la nivelul feei, trunchiului i extremitilor.

Melanoza pustuloas este o leziune benign care predomin la nou-nscuii de culoare, conine neutrofile, apare de la natere sub forma unei erupii veziculo-pustulare, localizate la nivelul brbiei, gtului, spatelui, extremitilor, palmelor, plantelor i dureaz, n medie, 2-3 zile.

Ambele leziuni trebuie s fie difereniate de alte erupii veziculare infecioase, mai grave, cum ar fi cele cauzate de herpex simplex i stafilococul auriu.

Prezena bridelor amniotice n viaa intrauterin, poate duce la anomalii majore ale tegumentelor i extremitilor. Astfel, benzile amniotice pot ntrerupe tegumentele, extremitile (amputaii, constricii, sindactilie), fa (fisuri) sau trunchiul (defecte de perete abdominal sau toracic). Etiologia lor este incert, dar poate fi legat de ruperea membranelor amniotice sau compromiterea lor din punct de vedere vascular, cu formarea de benzi fibroase.

Fragilitatea i elasticitatea excesiv a tegumentului, asociat cu hiperlaxitatea articular, se ntlnete n unele afeciuni severe: sindro-mul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan, arahnodactilia congenital con-tractural sau alte tulburri ale sintezei de colagen.

Epidermul este subire, stratul cornos este subire, structura conjunctiv elastic a dermului este slab dezvoltat, stratul bazal i germinativ puin dezvoltat.

Glandele sudoripare nu au activitate n perioada neonatal.

Craniul

Capul este voluminos, cuprinde din talie, neurocraniul este mai voluminos. Craniul are 8 suturi membranoase i 6 fontanele. Fontanelele palpabile sunt: fontanela anterioar, are form romboidal, diametrele 2,5/3,5 cm, se nchide la 14-16 luni; fontanela posterioar, are form triunghiular, este prezent la 25% din nou-nscui, cu diametrul de 1,5/1 cm, se nchide n primele 4-8 sptmni de via.

Perimetrul cranian are valori de 34-36 cm.

Craniul poate fi mare (macrocefalia), n caz de: hidrocefalie, familial, macrocefalie asociat cu retard mintal (rar), acondroplazia, gigantism cerebral, sindroame neurocutanate, erori nnscute de metabolism sau poate fi familial (figura nr. 2).

Craniul unui copil prematur poate sugera hidrocefalia din cauza ratei de cretere mai accelerate a creierului n comparaie cu cea a altor organe i a proporiei mai mari, capul reprezentnd 1/3 din talie comparativ cu nou-nscutul la termen, la care capul reprezint din talie.

Depresia craniului (indentare, fractur, deformare n minge de ping-pong) este, de obicei, cauzat de presiunea focal, prelungit a craniului pe bazinul osos.

Figura nr. 2 Nou-nscut la termen, craniu succedaneum, deprimabil, cu edem.

Microcefalia (craniul mic) poate fi aparent mic la nou-nscutul din mam diabetic, dar perimetrul cranian este n limite normale.

Microcefalia poate fi familial i nu este nsoit de retard psihic sau poate fi secundar urmtoarelor anomalii: retardare de cretere intrauterin, boala incluziilor citomegalice, toxoplasmoza congenital, anomalii cromozomiale (figura nr. 4).

Prezena unor fontanele largi, asociat cu suturi dehiscente, poate pune problema unui hipotiroidism congenital, rubeol congenital sau anomalie cromozomial.

La nivelul extremitii cefalice sunt prezente modificrile plastice, datorit edemului, poziiei intrauterine sau naterilor laborioase (cap succedaneu) (figura nr. 2).

Craniul poate fi deformat i n urmtoarele situaii: prezena unei bose serosanguin produs de un edem hemoragic al esuturilor scalpului, de obicei situat n zona occipital, nu respect limita suturilor i se resoarbe rapid; cefalhematomul, produs de hemoragia subperiostal, este bine definit de sutura oaselor craniene, poate persista cteva luni avnd uneori tendina de calcificare.

Dimensiunile fontanelelor i suturilor, starea de tensiune sau deprimare se apreciaz cel mai bine dup cteva zile de via.

Fontanelele sub tensiune se pot ntlni n meningit, hemoragie cerebral, edem cerebral, hidrocefalie, insuficien cardiac, hidranencefalie, tumori cerebrale, malformaii cerebrale. Bombarea fontanelei anterioare sugereaz creterea presiunii intracraniene. n timpul plnsului se produce, de asemenea, creterea presiunii intracraniene.

Examinarea suturilor craniene (sutura sagital, metopic i coronar) evideniaz dimensiunea lor i dac sunt nclecate oasele parietale, avnd tendina de a ncaleca oasele occipitale i frontale, n special la nou-nscutul prematur, ceea ce poate duce, n situaii particulare, grave, la apariia unei craniostenoze. Craniostenoza reprezit nchiderea precoce a fontanelelor, nsoit de osificarea suturilor, ceea ce duce la apariia microcefaliei i a retarului neuro-psihomotor.

Asimetria extremitii cefalice poate fi cauzat de mai muli factori.Craniul poate fi alungit datorit poziiei intrauterine, n cazul n care copilul este primul nscut sau a fost angajat o perioad considerabil de timp.

Craniotabesul este uneori identificat la nivelul oaselor parietale, lng sutura sagital. Este mai frecvent ntlnit la copiii prematuri i la copiii care au fost expui la compresii uterine. De obicei, evoluia este bun, ns, n cazul n care persist, se vor efectua investigaii pentru a stabili cauza i tratamentul adecvat.

Craniotabesul generalizat poate surveni n tulburri de calcifiere din osteogeneza imperfect, disostoza cleidocranial, craniul lacunar, cretinismul i, ocazional, sindromul Down.

Diagnosticul pozitiv se stabilete prin investigaii paraclinice, cele mai utile fiind transiluminarea craniului i examenul ecografic transfontanelar.

Figura nr. 3 Macrocefalie secundar hidrocefaliei evolutive.

Figura nr. 4 Microcefalie.

Facies

Examenul clinic general urmrete aspectul general al facies-ului, cu precdere existena unor caractere dismorfice, cum ar fi hiper-pilozitate, frunte bombat, falduri epicantice, distana mare dintre ochi, microftalmie i urechi jos implantate, de multe ori asociate cu sindroame congenitale.

Asimetriile faciale se ntlnesc n: paralizia nervului VII, hipoplazia muchiului depresor al unghiului gurii, postur fetal anormal; n cazul n care maxilarul a fost fixat de partea opus a unui umr sau a unei extremiti n timpul perioadei intrauterine, mandibula poate devia izbitor de la linia median. Paralizia facial simetric sugereaz absena sau hipoplazia nucleului nervului VII (sindromul Mobius).

Ochii

Examinarea ochilor la nou-nscut se realizeaz cu dificultate deoarece are tendina de a-i menine bine nchii.

Prin inspecie, se pot observa modificri la acest nivel: atrezia ocular, ptoza palpebral, cataracta congenital, coloboma pleoapei.

Ochii se deschid, de multe ori spontan, n cazul n care copilul este inut n sus i micat uor nainte i napoi. Aceast manevr, rezultatul reflexului labirintic i al gtului, este mai util pentru inspectarea ochilor, dect deprtarea forat a pleoapelor. O examinare bun se poate face prin luminarea feei cu o lantern cnd acesta i deschide ochii.

Hemoragiile conjunctivale i retiniene nu au semnificaie pato-logic. Hemoragia retinian extins se ntlnete n: hipoxia sever, hematomul subdural sau n hemoragiile subarahnoidiene.

Micrile conjugate ale globilor oculari sunt prezente imediat dup natere, dar ele devin permanente numai dup cteva sptmni.

Nistagmusul este o manifestare obinuit la scurt timp dup natere. n primele 10 zile, ochii au o poziie fix, urmrind direcia de micare a capului testul ochilor de ppu. Prezena nistagmusului dup cteva zile de via, este semn patologic ntr-o afeciune neurologic sau ocular i indic, de obicei, tulburri de vedere.

Reflexul pupilar este prezent dup 28-30 de sptmni de gestaie. Pupilele trebuie s fie egale, simetrice i s reacioneze la lumin.

Reflexele corneene i de clipire sunt prezente de la natere.

O cornee cu diametrul mai mare de 1 cm, la un copil la termen, sugereaz glaucom congenital i necesit consultarea oftalmologic de urgen.

Irisul trebuie s fie inspectat pentru colobome i heterocromie.

Apariia unui contur alb n jurul irisului nu este ntotdeauna semn patologic. Se ntlnete, de regul, n sindromul Down, dar poate fi prezent i la nou-nscutul la termen sntos.

Leukocoria (reflex pupilar alb) apare n o serie de afeciuni severe, precum: cataracta, tumori, corioretinit, retinopatie de prematuritate sau un vitros persistent hiperplastic primar i necesit consult oftalmologic de urgen.

Prin examen oftalmoscopic, se mai pot identifica: anomalii retiniene, corioretinita i retinoblastomul.

n primele 6 luni de via poate fi prezent strabismul convergent intermitent, care nu are semnificaie patologic. Persistena acestuia dup vrsta de 6 luni, persistena unilateral sau prezena unui strabism divergent, poate indica diminuarea acuitii vizuale sau diminuarea motilitii muchilor oculari.

Conjunctivita poate fi prezent frecvent n primele zile de via. Conjunctivita chimic apare dup istilarea n sacul conjunctival a nitratului de argint 1% folosit pentru profilaxia oftalmiei gonococice. Se manifest prin edemul pleoapelor i inflamarea conjunctivitei cu secreie purulent.

Acuitatea vizual la natere se apreciaz pe baza reflexelor fotomotor, cornean i pupilar care sunt prezente. Vederea central pro-greseaz de la natere, cnd percepe doar lumina, pn la vrsta de 6 ani, cnd atinge nivelul adultului.

Capacitatea de fixare a privirii se dezvolt progresiv: la vrsta de 2-4 sptmni fixeaz pentru cteva secunde un obiect plasat n cmpul su vizual; la 6 sptmni i mic ochii dup un obiect plasat n cmpul su vizual. La vrsta de 3 luni sugarul prezint micri convergente i ncepe s disting forma i culoarea obiectelor.

Nasul

Nasul poate fi uor obstrucionat de mucusul acumulat n nrile nguste. Narinele ar trebui s fie simetrice. Permeabilitatea narinelor se poate preciza folosind o sond, care traverseaz cu uurin traiectul. Obstrucia complet se ntlnete n atrezia coanal bilateral, care poate fi cauz de insuficien respiratorie.

Urechile

Examenul pavilioanelor urechilor poate aduce att date de patologie, ct i elemente legate de gradul de maturitate. Examenul urechii trebuie s stabileasc prezea canalului auditiv, dimensiunile pavilionului, aspectul pergamentos sau normal.

Prezena unor tumorete preauriculare poate s se orienteze spre o malformaie renal.

Auzuln primele zile de via, auzul se testeaz cu dificultate. De la vrsta de 2 sptmni, poate fi pus n eviden reflexul cohleo-palpebral, care const n tresrirea i strngerea pleoapelor ca rspuns la zgomote neateptate.

Screeningul hipoacuziei cu aparate speciale poate fi, ns, mult mai fidel.

Gura

La inspecia gurii i a cavitii bucale ne intereseaz, n primul rnd culoarea, care poate fi un bun indicator al cianozei.

n mod normal, dentiia precoce apare foarte rar (incisivul inferior sau localizat aberant). n condiii patologige, dentiia neonatal apare n sindromul Ellis-van Creveld, Hallermann-Streiff, i altele. Extracia nu este, de obicei, recomandat.

Palatul dur i moale trebuie inspectat pentru a identifica schizis-ul complet sau doar al submucoasei, bolta ogival sau uvula bifid. Pe palatul dur, pot fi prezente acumulri temporare de celule epiteliale, numite perle Epstein. Retenii chistice, de aspect similar, pot fi observate, de asemenea, pe gingii. Ambele dispar spontan, n cteva sptmni de la natere.

Pe pilonii amigdalieni anteriori, cel mai frecvent n ziua 2-3 de via, se vizualizeaz conglomeraii de foliculi mici, de culoare alb sau galben sau zone ulceroase pe fond eritematos. Sunt de cauz necunoscut i dispar fr tratament n 2-4 zile.

Nu exist salivaie activ n primele 3 sptmni de via. Prezena unei cantiti mari de saliv la nou-nscut, poate sugera prezena unei fistule eso-traheale.

Limba pare relativ mare, frenul poate fi scurt, dar foarte rar, acesta trebuie incizat. Ocazional, membrana mucoasei sublinguale formeaz un pliu proeminent.

Obrajii au o plenitudine pe ambele fee, intern i extern, ca urmare a acumulrii de grsime, care contribuie la dezvoltarea aparatului de supt; se alctuiesc astfel plcuele de supt. Acestea, precum i tuberculul labial de pe buza superioar (calus supt), dispar atunci cnd nceteaz suptul, n special dup vrsta de un an.

Faringele nou-nscutului este greu de evideniat din cauza formei arcuate a palatului, cu toate acestea, ar trebui inspectat cu atenie pentru a identifica posibilele defecte ale palatului posterior sau ale uvulei. Amigdalele sunt mici.

Gtul

Gtul apare relativ scurt. Anomaliile de la acest nivel nu sunt frecvente; ele includ gu, hygroma chistic, despicturi brahiale reziduale i leziuni ale muchiului sternocleidomastoidian, traumatice sau datorate poziionrii stabilite n uter, care produc hematoame, respectiv fibroze.

Torticolisul congenital determin orientarea capului spre partea afectat, iar faa, de partea opus. Dac acesta nu este tratat, pot aprea plagiocefalia, asimetria facial i hemi-hipoplasia.

Pentru identificarea fracturilor, ar trebui s fie palpate ambele clavicule.

Glandele mamare

Este des ntlnit hipertrofia de sn i uneori, n prezena unei crizei genitale (sub influena estrogenilor materni), poate fi prezent lactaia. Asimetria, eritemul, induraia i sensibilitatea sugerez un abces mamar. Mameloane supranumerare sau sfrcuri distanate, cu un piept n form de scut, sunt prezente n sindromul Turner.

Regiunea pelvi genital

Organele genitale externe au aspect caracteristic sexelor. La sexul masculin fimoza este fiziologic, de asemenea se palpeaz frecvent testicolul n canalul inghinal i este prezent hidrocel uni sau bilateral.

La sexul feminin, labiile mici apar relativ mai dezvoltate. Se ntlnete frecvent o secreie vaginal mucoas, albicioas sau sangvinolent, secundar hiperestrogeniei transplacentare.

Meconiul se elimin, de obicei, n primele 12 ore dup natere; 99% dintre nou-nscuii la termen i 95% dintre prematuri elimin meconiul n primele 48 de ore de la natere.

Imperforaia anal nu este tot timpul vizibil; ea se poate evidenia prin tueu rectal (de obicei cu ajutorul unei sonde).

Prezena unei zone de neregularitate a faldurilor tegumentare, prezente n mod normal pe linia median sacrococcigian, poate fi confundat cu existena sinusurior neurocutanate.

Extremiti

n cadrul examinrii extremitilor, se urmrete existena unor modificri de postur, mai ales n cazul prezentrilor pelvine. Suspiciunea unei fracturi sau leziuni nervoase, asociate naterii, este evideniat prin observarea extremitilor n timpul micrilor spontane sau stimulate apoi prin orice alte mijloace. Minile i picioarele trebuie s fie examinate i observate eventualele anomalii: polidactilie, sindactilie i dermatoglife anormale, cum ar fi plica simian.Adaptarea funcional

Aparatul respiratornainte de natere plmnul este plin cu un lichid secretat la acest nivel, a crei compoziie este diferit de cea a lichidului amniotic. n timpul trecerii prin canalul pelvigenital, o mic parte din lichidul pulmonar fetal este eliminat prin compresiunea toracelui, cea mai mare parte a sa fiind absorbit prin vasele sanguine i limfatice pulmonare n primele minute dup natere. Absorbia lichidului intrapulmonar se face n condiiile creterii rapide a fluxului sanguin, prin scderea rezistenei vasculare la acest nivel. Creterea PaO2, scderea PCO2 i creterea pH-ului favorizeaz scderea presiunii n circulaia pulmonar i respectiv creterea fluxului sangvin.

Producerea primei respiraii este declanat de mai muli factori: acidoza si hipoxia moderat, creterea PCO2, hipotermie i creterea tensiunii n circulaia general prin pensarea cordonului ombilical. Diferena ntre presiunea intrauterin i atmosferic, vidul pleural produce aspirarea de aer care, ptruns n alveole, excit terminaiile vagale pulmonare, producnd un reflex expirator. Stimulii tactili produc doar micri respiratorii de tip gasping, far s iniieze o respiraie susinut. Compliana pulmonar i capacitatea vital cresc brusc, ajungnd la 12 ore la valori proporionale asemntoare cu cele ale adultului.

n primele 60 de min. dup natere, nou-nscutul prezint o respiraie neregulat cu tahipnee (60-90 respiraii/min.), geamt intermitent, bti ale aripilor nasului, retracia toracelui, raluri bronice i secreie spumoas la nivelul orificiului bucal.

Dup aceast reactivitate crescut, urmeaz o perioad de somn cu respiraie rapid i superficial, iar dup 3-4 ore de via poate prezenta din nou respiraie neregulat i sput aerat. n continuare ritmul respirator se stabilizeaz la o frecven de 30-50 respiraii/min.

Prin inspecia nou-nscutului i observarea respiraiei, pot fi identificate mai multe aspecte. Fluctuaiile n amplitudine i ritm sunt n funcie de activitatea fizic, starea de veghe, sau de plns. Deoarece fluctuaiile sunt rapide, frecvena respiratorie trebuie nregistrat pe parcursul unui minut, n stare de repaus, preferabil de somn a nou-nscutului. n aceste condiii, frecvena respiratorie normal pentru un nou-nascut la termen este de 30-50 respiraii/minut.

Pentru prematuri rata este mai mare i fluctueaz mult mai larg. O frecven, constant peste 60/min. n timpul perioadelor de respiraie regulate, indic de obicei, boli cardiace sau pulmonare. Nou-nscutul prematur poate respira cu un ritm Cheyne-Stokes, cunoscut sub numele de respiraie periodic, sau cu un ritm complet neregulat. Respiraia periodic este rar n primele 24 de ore de via.

Gasping-ul neregulat, nsoit de micri spasmodice ale gurii i brbiei, indic tulburri ale centrului respirator.

Respiraia nou-nscutului este aproape n ntregime diafragmatic, astfel c, n timpul inspiraiei, partea moale a toracelui este tras spre interior, iar abdomenul proemin. n cazul n care copilul este linitit, relaxat i cu o coloraie normal, aceast micare paradoxal" nu semnific neaprat insuficien respiratorie. Pe de alt parte, respiraia dificil este un semn important de detres respiratorie, pneumonie, anomalii, sau perturbarea mecanic a plmnilor.

Btile aripioarelor nazale, tirajul inter- i subcostal, nsoite de polipnee, cianoz periferic sau generalizat, sunt semne de afectare pulmonar.

Suspiciunea de afectare pulmonar, bazat pe diminuarea murmurului vezicular, raluri i anomalii la percuia toracic, trebuie confirmat, ntotdeauna de o radiografie cardio-pulmonar sau de alte investigaii paraclinice specifice. Ventilaia plmnului cuprinde iniial prile antero-superioare, urmate de zonele bazale i paravertebrale.

n mod uzual, imediat dup natere cantiti masive de surfactant sunt eliberate n cile aeriene (din celulele alveolare de tip II). Odat eliberat n alveole, surfactantul este mobilizat continuu n arborele bronic, prin aciunea cililor vibratili.

Maturarea pulmonar fetal se poate accelera prin administrarea de glucocorticoid (betamethazon) femeii gravide, care este ameninat de natere prematur. Administrarea acestei terapii, cel puin cu 2 zile nainte de expulzie, este urmat de reducerea incidenei detresei respiratorii idiopatice. Deplierea pulmonar determin perceperea de raluri crepitante la ascultaie.

Saturarea cu oxigen crete de la 65% la 95% dup 3 ore de via. Volumul respirator curent este de 20-25 ml, volumul pulmonar total de 160 ml, capacitatea vital n timpul plnsului de 120 ml, volumul inspirator total de 80 ml. Capacitatea rezidual funcional este de 80 ml.

Aparatul cardio-vascular

n momentul naterii, prin pensarea cordonului ombilical i excluderea circulaiei placentare, tensiunea arterial i rezistena vascular periferic cresc brusc. Prin excluderea din circulaie a vaselor ombilicale se nchide canalul venos al lui Aranius.

Oxigenul, ajuns la nivelul esutului pulmonar, determin o scdere a spasmului pulmonar, crescnd foarte mult fluxul sanguin.

Imediat dup natere, rezistena din circulaia pulmonar devine aproape egal cu cea din circulaia sistemic. n acest fel, un unt mic stnga-dreapta se produce prin canalul arterial. Pe msur ce acesta se nchide complet, untul se diminueaz i dispare. n prima zi de via, rezistena din circulaia pulmonar scade la jumtate, ajungnd la valoarea adultului la sfritul primei sptmni.

ocul apexian se percepe n spaiul 3-4 intercostal stng, n afara liniei mamelonare, zgomotele cardiace sunt egale, tensiunea arterial este de 75/40mmHg.

Circulaia periferic este lent, extremitile adesea reci i cianotice, dei concentraia de oxigen este normal. Fragilitatea capilar i permeabilitatea vascular sunt crescute.

Prezena unui suflu n prima zi este benign, persistena lui n zilele urmtoare necesit investigaii suplimentare.

Bolile cardiace congenitale pot s nu determine, n prim faz, suflu, acesta putnd aprea mai trziu n evoluie; riscul este de 1:12 ca un suflu identificat la natere s semnifice o anomalie cardiac.

Evaluarea cardiac prin radiografie, ecocardiografie i electrocardiografie este esenial atunci cnd se suspicioneaz o anomalie cardiac.

Frecvena cardiac poate varia, n mod normal, de la 90/min. n somn relaxat la 180/min. n timpul activitii, stabilizndu-se, dup cteva ore la 120-140/min. O frecven mai mare poate fi evaluat mai bine prin EKG dect ascultatoric.

Copiii nscui prematur, a cror frecven cardiac de repaus este de obicei 140 -150/min., poate avea un debut brusc de bradicardie sinusal.

Pulsul ar trebui s fie palpat att la nivelul extremitilor superioare, ct i inferioare, pentru a detecta coarctaia de aort, att la preluarea nou-nscutului, ct i la externare. Determinrile valorilor tensionale pot fi de real ajutor n cazul unui nou-nscut bolnav. Metoda ascultatorie este satisfctoare, de cele mai multe ori, dac stetoscopul este adaptat nou-nscutului.

Metoda Doppler are acurateea cea mai mare n exterminarea att a tensiunii diastolice, ct i a celei sistolice.

Metoda oscilometric este n prezent metoda cea mai uoar i cea mai precis metod neinvaziv, disponibil n unitile de terapie intensiv neonatal. Adaptarea hematologic

Volumul sanguin este n medie de 85ml/kg corp (limite 50-100 ml/kg corp). Eritrocitele au diametrul de 8-8,5 microni, anizocitoza este frecvent. Hematiile au o cantitate sczut de glutation redus, exist un deficit tranzitor de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaz, favoriznd o hemoliz marcat. Numrul de hematii este de 5,6-6 milioane/ mm3. Numrul de eritrocite nucleate este de 500/mm3. Eritrocitele au fragilitate crescut, durata vieii mai scurt i o activitate metabolic crescut. Valorile reticulocitelor n primele trei zile sunt de 3-5% i se stabilizeazla valori de 1% la 7 zile de via.

Hemoglobina este de 17-18g% ml n sngele cordonului ombilical. Hemoglobina este de tip fetal, reprezint 80% din totalul Hb, este mai uor oxidabil, n decurs de trei luni se transform n Hb de tip adult. Hematiile i Hb scad n primele 2-3 luni de via, revenind la valorile adultului la vrsta de 2 ani. Valorile Hb sunt influenate de volumul transfuziei placentare; la nou-nscuii la care pensarea cordonului ombilical se facetardiv, nivelul Hb i hematocritului este mai crescut dect la cei la care pensarea se face precoce; de asemenea, aceste valori difer n funcie de greutatea la natere i de vrsta copilului. Hematocritul este de 55% la natere i de 45% dup 10 zile de via. Fierul seric scade treptat.

Numrul i formula leucocitar se modific rapid n primele zile de via:

PRIMA ZI O SPTMN

Leucocite (mm3)18000-2000012000

Polimorfonucleare (%)55-6045-50

Limfocite (%)3040

Monocite (%) 105-10

Eozinofile (%)22

Trombocitele au dup natere valori ntre 150 000 300 000/mm3. Mecanismele de coagulare sunt imperfecte, fiind necesar profilaxia bolii hemoragice prin administrare de vitamina K.

VSH este de 6mm/or n primele 3 zile de via i sub 11mm/or dup prima sptmn.

Mduva osoas la nou-nscut este initial hipercelular, apoi aceasta scade la sfritul primei sptmni. Funcia gastro intestinal Cu toate c tractul gastrointestinal este suficient de dezvoltat nc de la vrsta de 2830 sptmni de gestaie pentru a permite absorbia i utilizarea substanelor nutritive, totui funcia digestiv este insuficient maturat n momentul naterii. Astfel, coordonarea deglutiiei i a peristaltismului esofagian este insuficient dezvoltat, sfincterul esofagian este slab i predispune nou-nscutul la regurgitaie.

Majoritatea enzimelor sunt prezente la natere, exceptnd cele care lizeaz amidonul.

Digestia i absorbia sunt foarte bune pentru glucide, bune pentru proteine i sczute pentru lipide.

Secreia biliar, dei prezent din luna a III-a intrauterin, bila este deficitar n sruri biliare, iar eliminarea este necorespunztoare.

Lactaza intestinal i lipaza pancreatic sunt prezente din luna a VIII-a intrauterine.

Primul scaun care se elimin se numete meconiu, are coloraie verde nchis i conine rezidii ale secreiei tubului digestiv, celule de descuamatie, bil. Prima eliminare apare dup 24 de ore i se termin dup 1-3 zile. Urmeaz n urmtoarele zilediareea de tranziie, constnd n eliminarea de scaune mucoase, gleroase, verzui sau decolorate, n numr de 6-7 pe zi. Aceast diaree este consecina invaziei florei microbiene n intestin, a efectului laxativ al colostrului i a nematurrii tranzitorii a funciei digestive.

Invazia tubului digestiv cu flora microbian se produce dup 10-20 de ore, pn atunci intestinul este steril. Invazia tubului digestiv de ctre flora microbian se produce pe cale ascendent i descendent. Urmeaz o faz de constituire a florei caracteristice cu bacilus bifidus care constituie 85-90% din flor, fiind specific la nou-nscutul alimentat natural.

Absorbia intestinal a imunoglobulinelor, fierului i a vitaminei B12, este bun la nou-nscut.

Ficatul se palpeaz la 1-2 cm sub rebordul costal drept.

Funcia renal

Rinichii au suprafaa lobat, polul inferior renal este palpabil. Imediat dup natere, fluxul sanguin renal i rata de filtraie glomerular cresc rapid. Funcia de excreie este preluat de rinichi n condiiile n care n primele 2 sptmni de via extrauterin se produc modificri importante n metabolismul hidric: reducerea rapid a spaiului extracelular i creterea ncrcturii osmotice prin alimentaie.

n ansamblu, n primele zile funcia renal este deficitar: filtrarea glomerular este sczut, permeabilitatea membranei filtrante este mare, reabsorbia tubular mare, secreia deficitar, diluia i concentraia insuficiente, excreia electroliilor i a valenelor acide sczut, economisirea bazelor reduse.

Metabolismul nou-nscutului este mai intens raportat la capacitatea de excreie renal. Exist o ineficien renal relativ, predispunnd nou-nscutul la retenie de sare i ap, cu apariia de edeme (precauie la doza i natura medicamentelor cu eliminare renal).

Aspectul urinei este tulbure, existnd o albuminurie tranzitorie n primele zile. Diureza este de circa 100ml/kg corp/24 ore. Adaptarea imunologic

Apariia i maturarea mecanismelor imunologice de aprare antiinfecioas se realizeaz n viaa intrauterin.

Aprarea nespecific realizat prin:

aprare cutanat aceasta este deficitar, permeabil pentru germeni;

aprarea mucoaselor deficitar, IgA secretorii apar dup dou sptmni;

fagocitoza este redus, iar rspunsul chemotactic al leucocitelor este slab la nou-nscut;

factorii serici nespecifici opsonizarea este relativ bun (deficitar pentru b.coli), propertina (cu activitate bactericid, antiviral i opsonizant) este fa de adult; complementul seric este 70 mg la 100 ml (cu 50% mai mic fa de adult), lizozimul (desface complexele muco-polipeptidice ale membranelor bacteriene) este prezent.

Aprarea imunitar specific:

imunitatea celular timodependent de tip T la nou-nscut nu este elaborat;

imunitatea specific umoral (imunoglobulinele):

majoritatea anticorpilor din sngele fetal sunt de provenien matern i sunt reprezentai de IgG, acestea traverseaz placenta n ultimul trimestru de sarcin;

n timpul vieii intrauterine trec prin placent anticorpii antitetanici, antidifterici, antipoliomielitici, anticorpii Rh blocani;

nu trec prin placent anticorpii antisalmonella, anti e.coli, reaginele i anticorpii complei antiRh;

IgG de origine matern scad n primele trei luni dup natere, determinnd apariia unei hipogamaglobulinemii fiziologice, care este cea mai sczut la vrsta de 3 luni;

IgM de origine matern nu trec prin placent. Din ziua a IV-a de via se produce o cretere rapid a IgM. IgA sunt absente la natere. IgA, de tip secretor, apar la dou sptmni, n lacrimi, bronhii, aparat digestiv, etc.

Deficienele imunologice ale nou-nscutului determin generalizarea infeciilor, dndu-le aspect septicemic.

Adaptare termic

Nou-nscutul normoponderal i sntos i menine temperatura constant de 36,5 grade Celsius la nivelul tegumentelor abdominale sau de 36,5-37 grade Celsius dac este plasat, nfat ntr-o camer nclzit la 25 grade Celsius.

Producerea de cldur

Capacitatea nou-nscutului de a produce cldur, prin contracia musculaturii (frison), este nul.

Cantitatea de cldur, necesar organismului, este furnizat pe cale metabolic. Termogeneza se realizeaz, mai ales, la nivelul grsimii brune. Aceasta reprezint 2-6% din greutatea corporal i este repartizat n zona gtului, subscapular, mediastin i perirenal. Celulele acestui tip de grsime difer de cele din grsimea alb prin faptul c sunt bogate n mitocondrii i conin numeroase vacuole de grsime. Aceste zone sunt foarte vascularizate i atunci cnd nou-nscutul este supus la frig, prin intermediul receptorilor cutanai se stimuleaz secreia de norepinefrin i eliberarea de acizi grai. Acetia sunt oxidati sau reesterificai, reaciile fiind nsoite de eliberare de cldur.

Pierderile de cldurPierderile de cldur din interiorul organismului ctre suprafaa acestuia (gradientul intern) sunt reglate vasomotor. Pentru stabilirea zonei de confort termic la nou-nscut, controlul temperaturii rectale este insuficient. Acesta este un indicator grosolan care se modific atunci cnd capacitatea de adaptare termic a organismului a fost depit. Surprinderea efortului precoce de adaptare termic se poate realiza msurnd concomitent temperatura central i cutanat la nivelul plantelor sau pe abdomen.

Pierderile de cldur la nivelul suprafeei corpului (gradientul extern) se realizeaz numai prin mecanisme fizice: radiaia, conducia, convecia i evaporarea.

n primele ore dup natere, temperatura scade cu 1-3 grade Celsius i revine la normal n primele 8 ore. Se constat tendina la hipotermie sau supranclzire.

Sistemul nervos central

Nou-nscutul este o fiin subcortical deoarece din punct de vedere organic este nematurat prin lipsa diferenierii celulare i lipsa mielinizrii, iar din punct de vedere funcional apar iradiaii ale excitaiilor, reacii stereotipe.

Atitudinea nou-nscutului este n hipertonie cu predominana muschilor flexori, apar micri clonice la nivelul mandibulei i membrelor de scurt durat (se vor diferenia de convulsii).

Reflexele osteotendinoase pot fi absente n mod normal. Prezena semnului Babinski nu are o valoare patologic.

Reflexele primare ("arhaice")

n cursul dezvoltrii morfofuncionale a sistemului nervos central, apar o serie de reacii caracteristice unei anumite etape; aceste reflexe tranzitorii specifice nu se ntlnesc dect la o anumit vrst, iar lipsa apariiei lor, ca i persistena lor un timp mai ndelungat dect normal, denot o stare patologic. n condiiile unor leziuni ale sistemului nervos central, unele reflexe tranzitorii specifice pot reaprea chiar la copiii mai mari sau chiar la adult.

Reflexul de fixare pentru supt

Se examineaz prin atingerea obrazului copilului cu un obiect moale, rspunsul constnd n deschiderea gurii i ntoarcerea brbiei spre stimul. n prima lun de via, rspunsul const ntr-o ntoarcere repetat a capului, cu oscilaii laterale care descresc ca amplitudine i care se termin prin atingerea cu buzele a stimulului. Dup o lun, capul se ntoarce direct, dintr-o singur micare ctre sursa de stimulare. Reflexul de fixare pentru supt dispare la sfritul primului an de via.

Reflexul de supt

Este, de asemenea, prezent de la natere. Se evideniaz prin atingerea cu blndee a buzelor sau obrazului, rspunsul constnd n deschiderea gurii i micri ritmice de supt. Dispare, de obicei, n jurul vrstei de 1 an. Uneori, pn la vrsta de 5-10 ani, n somn, se mai poate evidenia n mod normal reflexul de supt.

Reflexul de deglutiie

Urmeaz, de obicei, reflexului de supt. Prin supt se acumuleaz saliv n zona reflexogen a faringelui. Prezena acesteia la acest nivel declaneaz producerea reflexului de deglutiie, care se evideniaz prin ascensionarea osului hioid.

Tulburrile reflexelor de supt i/sau deglutiie sunt manifestri frecvente ale suferinelor cerebrale severe, consecine ale hipoxiei sau traumatismului obstetrical. Persistena reflexului de supt, dup vrsta de 1 an, indic de obicei o disfuncie cortical.

Proba de atitudine static (reflexul de sprijin)innd un sugar de sub axil, cu faa dorsal a piciorului n contact cu marginea mesei, el rspunde n mod caracteristic prin ridicarea piciorului i punerea lui pe tabla mesei. Reflexul este prezent pn la sfritul primului an de via.

Reflexul de pire (reflexul mersului automat)Este similar cu reflexul de sprijin i const ntr-o serie de micri de pire dac sugarul este inut de sub axile i picioarele vin n contact cu o suprafa neted. Apare de la natere, dar dispare n general dup a 6-7-a lun (figura nr. 5).

Figura nr. 5 Reflexul de pire. Reflexul de suspendare

Se pune n eviden prin suspendarea copilului ntr-o poziie vertical cu capul n sus. Pn la vrsta de 4 luni, copilul flecteaz membrele inferioare; dup 4 luni, extinde membrele inferioare. ncruciarea membrelor inferioare sugereaz boala Little.

Reacia de cdere sau a ascensoruluiUn copil inut n aer, vertical, susinut de trunchi, dac l facem s descind brusc n jos, se constat c braele lui se ntind, iar degetele se desfac n evantai.

Reflexul Moro - Freudemberg

Un stimul brusc (percuia abdomenului, un zgomot puternic, suflarea brusc pe faa copilului, tragerea scutecelor) determin o micare de abducie i de extensie a celor patru membre, urmat adesea de o micare invers mai lent (figura nr. 6).

Reflexul Moro - Freudemberg, prezent de la natere, dispare de obicei n jurul vrstei de 4 luni, ns poate persista pn la 6 luni. Persistena acestui reflex peste vrsta de 6 luni poate fi dovada unei suferine cerebrale cronice. Micrile asimetrice ale membrelor superioare ntr-un reflex Moro poate sugera o paralizie de plex brahial sau o fractur de clavicul.

Figura nr. 6 Reflexul Moro.

Reflexul Landau

Copilul este inut n poziie orizontal, cu faa privind n jos; dac se extinde capul, trunchiul i membrele inferioare se extind, descriind un cerc cu convexitatea inferioar; dac se flecteaz capul se flecteaz i trunchiul i membrele inferioare, realiznd un arc de cerc cu convexitatea superioar. Reflexul Landau este util n detectarea hipo- sau hipertoniilor. n caz de rspuns absent sau exagerat, pot fi suspectate afeciuni cerebrale, ale coloanei vertebrale sau miopatice. Acest reflex nu se observ la natere, ns apare dup vrsta de 3 luni; este cel mai bine evident ntre 6-10 luni i dispare dup cel de-al 2-lea an de via.

Reflexele tonice cervicale i labirinticeSchimbrile de poziie a capului fa de trunchi produc deplasri sau variaii de tonus ale membrelor sugarului. Rotarea brusc a capului ntr-o parte, face ca membrele care privesc faa s ia o poziie n extensie, iar cele care privesc occiputul, n flexie. Sunt prezente de la natere, mai nete la membrele superioare dect la cele inferioare, uneori nu sunt dect schiate i dispar n cel de-al doilea sau al treilea semestru al vieii. Rspunsuri asimetrice, cu reacie mai puternic fie pe dreapta, fie pe stnga, pot fi consecina unor afeciuni neurologice, de origine cerebral. Persistena reflexelor poate sugera o afeciune cerebral, n timp ce absena lor poate indica o boal a mduvei spinrii.

Reflexul tonic al lui PeiperDac se proiecteaz o lumin puternic n faa ochilor unui nou-nscut, se constat aruncarea capului napoi n opistotonus.

Reflexul punctelor cardinaleDac se plimb un deget pe o comisur labial, atingnd-o uor, buza inferioar coboar i limba se orienteaz n direcia degetului; se schieaz, de asemenea, micri de sugere i chiar o rotaie a capului. Dac micarea degetului se oprete, degetul este fixat de buze i supt. Dac degetul este retras progresiv, se constat o flexie a capului; dac se produce o gdilare simultan i de aceeai parte a urechii sau a unei narine, capul se va ndrepta de partea opus.

Reflexul de apucare forat (grasp reflex)De la natere pn la 3-4 luni, copilul nchide cu putere pumnul pe un obiect care este pus n contact cu tegumentele palmei. Orice ncercare de a retrage obiectul, ntrete agarea. Reflexul de apucare forat ncepe s dispar din luna a 3-a/a 4-a, fiind nlocuit de micarea de apucare forat, declanat de stimuli exteroceptivi sau de vederea obiectului. Dac obiectul este luat din mna copilului, poate fi observat reacia de magnet, care const n urmrirea obiectului de ctre braul acestuia.

Absena reflexului de apucare forat la natere poate fi consecina unei leziuni de neuron motor periferic (paralizie brahial, dac absena este unilateral) sau de neuron motor central, sever. Prezena lui peste vrsta de 4 luni reflect eliberarea unor mecanisme tonigene cerebrale, cum poate fi observat n hidrocefalie, leziuni ale nucleilor striai. Starea de veghe este scurt la nou-nscut, somnul de 17-19 ore / zi. EEG are voltaj redus. LCR este xantocrom (glbui-portocaliu), hipotensiv. Proteinele sunt n cantitate de 0,30-0,40 g%, hematii 5/mm3, limfocite 1-3/mm3, reactia Pandy =+/-. Aprecierea strii clinice a nou-nscutului n sala de travaliu

n sala de natere aprecierea strii clinice a nou-nscutului se face dup scara realizat de V. Apgar (1953), care se efectueaz la 1 i respectiv 5 min. dup natere. Se apreciaz pe baza a cinci semne clinice (tabelul nr. 4).Tabelul nr. 4. Scorul ApgarSEMN CLINICNOTA 0NOTA 1NOTA 2

A = aspect sau culoarea tegumentelorCianoza completAcrocianozComplet roz

P = puls centralFar activitate cardiac spontanSub 100/minPeste 100/min

G = grimas la aspiraia cu sondaRspuns absentipt slabipt viguros

A = activitate (tonus) muscularFlascUoar flexieFlexie

R = respiraieAbsentRespiraii neregulateRespiraie regulat

Scorul Apgar este o metod practic de evaluare sistematic a nou-nscutului imediat dup natere. Scorul Apgar la 1 minut semnaleaz nevoia de resuscitare imediat, iar la 5, 10, 15 i 20 de minute scorul indic probabilitatea resuscitrii cu succes a copilului.

Scorul Apgar ntre 0-3 la 20 minute prezice mortalitate i morbiditate crescut.

ngrijirea nou-nscutului cu Apgar 7-10 - situaie prezent la 90% din nateri, se impune aspirarea rapid orofaringian, stimulare tactil i uscarea tegumentelor.

ngrijirea nou-nscutului cu Apgar 5-7- se administrez n plus oxigen prin masc. Dac nu se amelioreaz starea clinic, se administreaz oxigen cu presiune intermitent pozitiv cu ritm de 30 respiraii/ min., se corecteaz acidoza, hipoglicemia, hipocalcemia.

ngrijirea nou-nscutului cu Apgar 3-4- aceti copii prezint hipoxie i acidoz sever sau au primit medicaie depresoare. Necesit ventilaie intermitent pozitiv cu oxigen prin canula orofaringian. Presiunea folosit nu va depi 25-30 cmH2O. Se amplaseaz un cateter pe vena ombilical pentru corecia: acidozei cu soluie semimolar de bicarbonat de sodiu 4,2%; hipoglicemiei prin instituirea unei linii de perfuzie cu glucoz 5% sau 10% n doz de 6 mg /Kg/or; hipocalcemiei prin administrarea de sol. calciu gluconic 10% n doz de 1-2 ml/Kg.

Dilataia gastric poate fi evitat prin introducerea n stomac a unei sonde care va rmne pe loc n timpul ventilaiei.

Asistena de baz n sala de natere

Nou-nscutii cu risc sczut trebuie aezai cu capul n jos imediat dup natere pentru a cura cavitatea bucal, faringele i nasul de mucus, snge i lichid amniotic cu ajutorul gravitaiei; se produce, de asemenea, aspirarea blnd cu o sond moale.

tergerea cavitii bucale i faringelui cu tifon trebuie efectuat cu blndee, altfel poate duce la zgrieturi, afte, ulceraii, sau, n cazuri excepionale, la infecia mugurelui dentar, cu ostemielita maxilar i formarea de abcese retrobulbare.

Dac nou-nscutul este n stare satisfctoare, acesta poate fi dat mamei imediat.

Dac exist o problem respiratorie, nou-nscuii trebuie aezai pe o mas radiant i aplicate msurile de resuscitare, menionate anterior.

Stomacul copiilor nscui prin operaie cezarian conine mai mult lichid dect a celor nscui pe cale vaginl. Stomacul lor ar trebui golit cu ajutorul sondei gastrice pentru a preveni aspirarea coninutului gastric.

Comparativ cu greutatea corporal, suprafaa corporal a unui nou-nscut este aproximativ de 3 ori mai mare dect la adult, iar la nou-nscuii cu greutate mic la natere, stratul de grsime subcutanat este mai subire.

Rata de pierdere a cldurii la nou-nscut este de aproximativ 4 ori mai mare dect la un adult. Sub temperatura medie uzual de 20-25 C din sala de nastere, temperatura pielii copilului scade cu aprox. 0.3 C/min., iar temperatura central cu aprox. 0.1 C/min. n perioada imediat urmtoare naterii, rezultnd de obicei o pierdere de 2-3 C din temperature corporal central (corespunznd unei pierderi de cldur de aprox. 200 kcal/kg).

Nou-nscuii la termen, expui la frig dup natere, pot dezvolta acidoz metabolic, hipoxemie, hipoglicemie i creterea excreiei renale de ap datorit efortului lor de a compensa pierderea de caldur. Ei cresc producia de caldur prin creterea metabolismului i a consumului de oxigen i prin eliberarea de norepinefrin care rezult din oxidarea grsimilor, n special a grsimii brune. n plus, activitatea muscular poate crete. Copilul hipoglicemic sau hipoxic nu i poate crete consumul de oxigen cnd este expus ntr-un mediu rece, astfel c temperatura lor central scade.

Dup travaliu i natere natural, muli nou-nscui prezint o acidoz metabolic moderat pe care o vor compensa prin hiperventilaie, lucru care e mult mai dificil pentru nou-nscuii deprimai i cei expui stresului termic n sala de natere. n acest sens, trebuie s ne asigurm c tegumentele sunt uscate, iar n timpul contactului piele la piele cu mama sa, el va fi fie nvelit n pturi, fie plasat sub o surs de caldur.

Pentru a reduce incidena infeciilor pielii i regiunii periombilicale (omfalita), pielea i cordonul ombilical ar trebui curate n sala de natere sau dup introducerea n incubator, cu tampoane sterile mbibate n ap cald sau o soluie de spun. Copilul poate fi cltit cu ap la temperatura corpului, apoi va fi uscat i nfurat n pturi sterile i plasat n incubator.

Pentru a diminua riscul transmiterii organismelor patogene n incubator, ptura exterioar poate fi lsat la ua incubatorului.

Pentru a reduce colonizarea cu Staphylococcus aureus i alte bacterii patogene, cordonul ombilical va fi tratat zilnic cu un agent bactericid. Ca alternativ, splarea cu clorhexidin, sau n cazurile de epidemii cu S. Aureus, poate fi efectuat o singur baie cu hexaclorofen. Baia complet cu hexaclorofen n mod repetat poate fi neurotoxic, mai ales la nou-nscuii cu greutate mic la natere i nu e recomandat.

Personalul medical ar trebui s folosesc dezinfectant sau spun antiseptic, pentru splarea de rutin a minilor naintea manipulrii fiecrui copil. Minile se spal pn la cot pentru dou minute iniial, apoi 15-30 secunde la splrile ulterioare, fiind recomandat att personalului, ct i vizitatorilor. Splri mai scurte, dar la fel de minuioase sunt necesare, de asemenea, ntre manipularea copiilor.

Profilaxia infeciei gonococice se efectueaz prn instilarea de picturi de nitrat de argint 1%. Eritromicina (0.5%), tetraciclina (1.0%) sau soluia oftalmic steril, n sacul conjunctival, sunt msuri alternative eficiente n conjunctivita cu chlamydia.

Pentru a preveni boala hemoragic a nou-nscutului, se recomand tuturor nou-nscuilor imediat dup natere, o injecie intramuscular de 1mg de vitamina K (Phytomenadiona). Doze mai mari intravenoase predispun la hiperbilirubinemie i icter nuclear i ar trebui evitate. Administrarea vitaminei K la mam n timpul travaliului nu e recomandat datorit transferului transplacentar imprevizibil.

Screeningul neonatal este valabil pentru diverse boli genetice, metabolice, hematologice i endocrine. Teste screening comune, efectuate din proba de snge recoltat din clciul copilului, sunt cele pentru hipotiroidism, siclemie, fenilcetonurie, homocistinurie, galactozemie, sindrom adrenogenital, fibroza chistic, infecie HIV, boala urinii cu miros de arar.

Nou-nscutul fr risc, dup examinarea din sala de natere, poate fi dus n incubator normal de nou-nscui, sau n camera mamei, dac condiiile sunt bune.

Incubatorul ar trebui s fie din plastic transparent (pereii) pentru o mai bun vizibilitate i ngrijire, i trebuie curat frecvent. Toate ngrijirile ar trebui efectuate n interiorul incubatorului, inclusiv examinarea fizic a copilului, schimbarea hainelor, luarea temperaturii i alte proceduri, care efectuate n alt parte, cresc riscul infecios. mbrcmintea i aternutul trebuie s fie minime, doar cele necesare confortului nou-nscutului; temperatura incubatorului trebuie inut la aprox. 24 C.

Monitorizarea temperaturii se face de mai multe ori pe zi, rectal i axilar; ea trebuie luat la fiecare maxim 4 ore n primele 2-3 zile i la 8 ore dup aceea.

Temperatura axilar de 36,4-37 C e n limite normale.

Cntrirea se determin la natere, iar apoi o dat pe zi este suficient.

Vernixul dispare spontan n 2-3 zile, cea mai mare parte a lui adernd la haine, care trebuie schimbate zilnic. Scutecul trebuie verificat nainte i dup hrnirea copilului i atunci cnd acesta plnge; el trebuie schimbat atunci cnd este ud sau murdar.

Meconiul sau materiile fecale trebuie ndeprtate cu pansamente sterile i ap steril. Legtura printe-copil

Dezvoltarea normal a nou-nscutului depinde parial de relaia de afeciune dintre acesta i mama sa, relaie ce i leag psihologic i fiziologic. Aceast legatur este facilitat i mrit i de suportul emoional al unui so iubitor i al familiei. Ataamentul poate fi important pentru unele mame pentru a oferi ngrijire n timpul perioadei neonatale i, ulterior, pe perioada copilriei.

Acesta este iniiat nainte de natere, o dat cu planificarea i confirmarea sarcinii i cu acceptarea de cretere a ftului ca individ.

Dup natere i n sptmnile urmtoare, contactul vizual i fizic ntre mam i copil declaneaz o varietate de interaciuni plcute, cum ar fi atingerea minilor copilului i a feei de ctre mam sau masarea uoar a trunchiului.

Atingerea obrazului copilului provoac ntoarcerea capului acestuia spre chipul mamei sau spre piept cutnd mamelonul mamei, iar suptul la sn este un stimul puternic pentru secreia de prolactin a mamei.

Primul contact dintre mam i copil ar trebui s aib loc n sala de natere, cu oportunitatea relurii contactului intim dintre acetia chiar n prima or dup natere. ntrzierea acestui contact dintre cei doi poate aprea din cauza prematuritii nou-nscutului, anumitor patologii ale copilului sau ale mamei, unor malformaii sau unor probleme de familie, iar toate acestea pot afecta dezvoltarea copilului i capacitatea mamei de a-l ngriji.

Aspecte specifice perioadei neonatale

Trecerea de la viaa intrauterin la viaa extrauterin determin diferite aspecte sau manifestri specifice denumite altdat incidente fiziologice. Dintre acestea, cele mai frecvente sunt:

Icterul fiziologic, comun sau idiopatic al nou-nscutului, are o inciden de 60-80% (medie 70%). El are trei faze evolutive:

faza de eritrodermie preicteric cu o durat de 24 ore;

faza icteric se manifest n zilele 2-3, apare pe fa, torace, conjunctive, mucoase, are o nuan galben-portocalie;

faza de declin apare dup 5-7 zile, icterul disprnd dup 7-14 zile.

n formele mai intense, nou-nscutul este somnolent, suge dificil, scade n greutate. Scaunele sunt normal colorate, iar urina nu conine pigmeni biliari. Nu exist hepatosplenomegalie. Valorile bilirubinei ating 10-15 mg%, din care bilirubina indirect reprezint 90-95% din total. Coloraia icteric la nou-nscut apare la valori de 4-8 mg%.

Patogenia acestui icter este complex, fiind incriminai urmtorii factori:

un deficit tranzitor al glucuronoconjugrii hepatice determinat de activitatea sczut a glicuroniltransferazei i deficit tranzitor de acid uridindifosfoglucuronic;

ncetarea epurrii bilirubinei de ctre organismul matern;

excesul pigmentului prehepatic secundar hiperhemolizei neonatale;

insuficiena legrii de albuminele plasmatice a bilirubinei datorit hipoproteinemiei;

diminuarea captrii bilirubinei n hepatocit prin deficit de proteine y i z.

Hipoxia, acidoza i hipoglicemia au rol agravant.

n mod curent, icterul nou-nscutului nu necesit tratament.

n formele intense i prelungite se impune inducerea sintezei glucuroniltransferazei n microsomii hepatici cu fenobarbital sau favorizarea eliminrii bilirubinei prin fototerapie.

Scderea fiziologic n greutate are loc n primele zile dup natere, fiind consecina aportului alimentar i de lichide mai limitat n primele zile i a pierderilor i eliminrilor prin urin, scaune, perspiraie.

Scderea ponderal este cuprins ntre 5-8%, pierderile peste 10% fiind de natur patologic. Aceste pierderi se limiteaz prin aport alimentar precoce (glucoz 5%, apoi amestec de glucoz i lapte uman); pn n ziua a 10-a nou-nscutul recupereaz aceste pierderi.

Descuamaia fiziologic ncepe n perioada intrauterin i continu n primele sptmni dup natere. Are caracter lamelar sau furfuraceu. Uneori apar i microvezicule cu coninut clar sau sebaceu. Descuamaia este mai accentuat la prematuri, dismaturi (ICIU), n sarcini cu disgravidii .a. Tratamentul const n aplicarea de uleiuri vegetale.

Involuia cordonului ombilical se produce n faze succesive: de la culoarea alb-sidefie iniial, bontul ombilical sufer un proces de mumificare primind o coloraie brun-nchis; se formeaz un an de delimitare prin infiltraie leucocitar (necroz aseptic); cderea bontului ombilical are loc dup 5-10 zile, iar cicatrizarea plgii se produce dup 3-4 sptmni. Att bontul, ct i cicatricea ombilical necesit aplicare de pansamente sterile, n vederea profilaxiei infeciei.

Criza genital (hormonal) apare ntre a 3-a i a 6-a zi de via i const din ntrirea i mrirea n volum a glandelor mamare la a cror presiune apare o secreie de culoare alb asemntoare cu colostrul. Tumefierea mamar poate aprea la ambele sexe.

La sexul feminin apare i o vulvovaginit descuamativ, iar la sexul masculin apare creterea n volum a scrotului cu sau fr hidrocel i edem penian.

Durata crizei genitale poate fi de dou sptmni, fiind consecina prezenei n sngele nou-nscutului a hormonilor de origine matern. Nu este necesar alt tratament dect igiena local.

Uneori pot aprea i alte fenomene, cotate ca fiind parafiziologice:

1. eritemul alergic apare rar, dup 48-72 ore de via, are aspect polimorf: eritem, papul, vezicul, localizat pe fa, pleoape (uneori edem palpebral i conjunctivit). Este asociat cu micropoliadenomegalie, catar, splenomegalie, hiperexcitabi-litate. n tabloul sanguin periferic apare eozinofilie (de aici ipoteza patogeniei alergice a fenomenului, alii l consider consecina unor enterotoxine eliberate de flora bacterian care a invadat intestinul);

2. febra de deshidratare (de sete) apare o stare febril dup 3-4 zile de via cu valori de 39-40 C, cu o durat de 12-14 ore. Se asociaz cu agitaie, influenarea strii generale, scdere ponderal. Cel mai frecvent, aceast febr este secundar supranclzirii i unui aport de lichide in suficient;

3. sindromul de acomodare dificil apare la subponderali i se manifest prin reactivitate lent, supt dificil, curb ponderal deficitar, icterul este mai intens i mai prelungit. Acest sindrom se va diferenia de infeciile latente i de hemoragia cerebral.

NOU NSCUTUL CU RISC CRESCUT Nou nscutul din sarcin gemelar Frecvena sarcinilor gemelare este apreciat la 1:80, iar a gemenilor monozigoi sau identici, de 1:200. Prematuritatea i/sau limitarea de cretere intrauterin sunt principalele coordonate de risc ale gemelaritii. Spre deosebire de feii unici, prematuritatea i dismaturitatea gemenilor se datoreaz n principal unor factori mecanici, i doar n mic msur altor factori.

Riscul morbiditii i mortalitii neonatale este, de asemenea, diferit ntre cei doi gemeni ai unei perechi. n timpul naterii naturale, asupra celui de-al doilea geamn acioneaz timp mai ndelungat factorii de stres intranatal.

Momentul optim de natere pentru al doilea ft este de 15 minute dup expulzia primului copil. La un interval 30 minute, dac nu ncepe naterea celui de-al doilea ft, acesta va fi considerat ca reinut, cu risc crescut de deces sau sechelaritate.

Toate riscurile sarcinii gemelare cresc proporional sau chiar exponenial cu numrul de fei.

Malformaiile congenitale sau sindroamele malformative sunt mai frecvente la gemeni, mai ales la cei monozigoi.

Exist cel puin trei tipuri de defecte structurale (mai ales la gemenii monozigoi):

malformaii sau sindroame malformative complexe, cu insta-larea precoce, care se pare c au la baz aceeai cauz care determin gemelaritatea: agenezia renal, atrezie anal, fistul traheo-esofagian, anencefalie, holoprozencefalie, situs inversus;

anomalii vasculare, secundare comunicrilor vasculare anor-male n placenta unic; acestea sunt secundare trombozelor i CID ce se produc la ftul decedat i pot traduce la ftul sntos: aplazii cutanate, atrezie intestinal, etc.;

deformri plastice, datorate aciunii mecanice exercitate n uter, se regsesc n mod egal la ambele categorii de gemeni.

Una din cele mai grave probleme ale gemelaritii este sindromul de transfuzie feto fetal. Acesta este consemnat doar la gemenii cu placent monocorionic i se datoreaz conexiunilor vasculare care se stabilesc ntre cele dou circulaii fetale. Donatorul va suferi un retard de cretere intrauterin mai mult sau mai puin sever, cu diminuare a masei globale a organelor, anemie i hipotensiune, iar primitorul va prezenta: poliglobulie, cardiomegalie, hipertensiune arterial i polihidramnios. Nou nscutul din mam diabetic

Aspectul clinic al acestor copii este particular, prezentnd urmtoarele aspecte: greutate la natere >90 percentile pentru vrsta gestaional corespunztoare (sunt macrosomi); cu aspect cushingoid, pletonici, infiltrai, cu gt scurt i gros i pr abundent; prezint visceromegalie (cu excepia timusului i creierului, uneori diminuate n volum); n raport cu greutatea la natere, perimetrul cranian este diminuat (aspect destul de caracteristic).

Este descris n literatur ca uria, cu picioare de lut, ceea ce se potrivete foarte bine acestui nou-nscut, deoarece este expus unor riscuri multiple, din care cele mai importante sunt:

tulburri de adaptare cardio-respiratorie, datorate n special poliglobuliei asociate;

sindromul de detres respiratorie (un procent important de macrosomi sunt prematuri);

tulburri morfologice, frecvente, dar de intensitate variabil;

tromboza venelor ren