curs demente colentina

7/30/2019 curs demente colentina

1/50

Demene

Conf. Dr. Bogdan O. Popescu, CS I

Disciplina NeurologieSpitalul Clinic Colentina

U.M.F. Carol Davila


2/50

Definitie

demena reprezint un sindrom cliniccaracterizat printr-o deteriorare cognitiv

global, care implic un declin fa denivelul anterior de funcionare i careasociaz o gama larga de simptome

psihice, psihologice si comportamentale


3/50

Sindromul demential

Funciile cognitive afectate n mod obinuit n demenesunt: Memoria Capacitatea de invatare

Atentia Orientarea Calculul Limbajul Praxia

Gandirea si judecata Modificari ale personalitii Simptome psihiatrice (apatie, depresie, tulburri psihotice) Tulburri comportamentale


4/50

Etiologie tipuri de demente

Marea majoritate a demenelor constituie oclas de afeciuni neurodegenerative

caracterizate prin alterarea persistent iprogresiv a funciilor cognitive, cu evoluie

ctre invaliditate i moarte prematur.


5/50

Prevalenta diferitelor tipuri dedementa

AD

50%

VAD+MIX

10%

DLBD

15%

FTD

15%

Other

10%

AD - Boala Alzheimer

VAD+MIXDementa vasculara si mixta(AD/CVD)

FTD - Dementa fronto-temporala

DLBDDementa cu corpi Lewy

= 90%


6/50

Clasificarea etiologic i evolutiv ademenelor

Demene permanente i progresive Boala Alzheimer Demena vascular (multiinfarct, infarct strategic, boala Binswanger,

CADASIL, etc.) Demena asociat bolii Parkinson

Demena cu corpi Lewy Forme mixte* Boala Huntington Demena fronto-temporal Boala Hallervorden-Spatz

Paralizia supranuclear progresiv Scleroza multipl Complexul SIDA-demen Neurosifilisul (Paralizia generalizat progresiv) Boala Creutzfeldt-Jakob


7/50


Demene permanente de obicei neprogresive Demena post-traumatic Demena post-anoxic


8/50


Demeneparial sau complet reversibile Demenele toxice i medicamentoase (alcoolul, monoxid de carbon,

plumb, mercur, mangan, pesticide, trihexifenidil, barbiturice,antidepresive triciclice, litiu, digitala, , cocaina, etc.)

Demenele cauzate de infecii (meningite, encefalite, tuberculoz,

parazitoze, neuroborelioza) Hidrocefalia intern normotensiv Hematomul subdural Tumorile cerebrale Boala Wilson Afeciunile metabolice (insuficien renal cronic, demena de dializ,

insuficien hepatic, hipoglicemia cronic) Afeciunile endocrine (hipotiroidia, sindromul Cushing) Afeciunile autoimune (LES cu vasculit asociat) Afeciuni careniale (sindromul Wernicke-Korsakov, pelagra, carena de

viatmin B12 i folat)

Sindroame paraneoplazice (encefalita limbic)


9/50

DIAGNOSTICUL DEMENEI DSM IV TR

1. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintrecare obligatoriu:

a. Afectarea memoriei(scderea capacitii de a nvainformaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior)

ib. Cel puin una dintre urmtoarele:i. Afazie (tulburare de limbaj)ii. Apraxie(afectarea abilitii de a executa activiti motoriintr-o anume secven i care servesc unui scop, n lipsa afectriifunciei motorii)iii. Agnozie(incapacitatea de a recunoate sau identificaobiecte n lipsa afectrii funciilor senzoriale)iv. Perturbarea funcionrii executive (planificare, organizare,secvenializare, abstractizare).


10/50

DIAGNOSTICUL DEMENEI DSM IV TR2. Deficitele cognitive menionate mai sus reprezint un declin fa

de nivelul anterior de funcionarei cauzeaz, fiecare, afectareasemnificativ a funcionrii sociale sau ocupaionale

3. Deficitele cognitive menionate mai sus nu apar exclusiv n cursulunui episod de delirium.

4. Criterii de diagnostic specifice se adaug pentru stabilireadiferitelor etiologii ale demenei.

5. Afectarea memoriei trebuie obligatoriu s fie prezent ns

uneori poate s nu fie simptomul predominant.

6. Pentru a se putea stabili diagnosticul de demen, deliriumul* iorice alt tip de tulburare confuzional trebuie exclus prindiagnostic diferenial.


11/50

Tulburarea cognitiv uoar demen

Criteriile Petersen:I. Acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei.

II. Activiti zilnice normale, fr afectarea activitii sociale sau

profesionale.

III. Funcie cognitiv n general normal.

IV. Scderea obiectiv a performanelor mnestice caracteristice

vrstei bolnavului (evideniat prin teste neuropsihologice).

V. Absena demenei.

30-50% dintre pacienii cu tulburare cognitiv uoarevolueaza spre o form de demen


12/50

Evaluarea diagnostic a unui pacientcu sindrom demenial

1. Istoricul i anamneza: modalitatea de debut, antecedente, evidenierea

factorilor de risc discuia cu familia acestuia

2. Examinarea cognitiv clinic i a strii de sntatemintal: atenie i capacitatea de concentrare capacitatea de orientare memoria de scurt i lung durat praxia limbaj funcia executiv


13/50


3. Examenul clinic general

semneafeciune general care asociaz idemen (ex. tumor malign, afeciune

metabolic, SIDA, hipotiroidism, etc.)

4.Examenul neurologic

semne neurologice specifice boli neurologice

primare care asociaz demen (ex. boalaHuntington, boala Wilson, boala Creutzfeldt-Jacob, etc.)


14/50


5. Examenul psihiatric

simptome psihiatrice i de comportament (ex.depresia i fenomene psihotice, stri confuzionale,

episoade obsesive, anxietate, iritabilitate,dezinhibiie, agitaie) tratament asociat

6. Examenul neuropsihologic

teste pentru aprecierea deficitului cognitiv ca iscale specifice pentru evaluarea depresiei

MMSE


15/50


7. Analize de laborator hemoleucogram, uree, creatinin, VSH, glicemie,

transaminaze; se recomand de asemenea ,

efectuarea ionogramei i investigarea funcieitiroidieneafeciuni metabolice/maligne/infecioasecare asociaz demen

probe toxicologice (pentru identificarea intoxicaiilor

cu metale grele) teste genetice (Alzheimer precoce, demen fronto-temporal, CADASIL)


16/50


8. Examenul lichidului cefalorahidian diagnostic diferenial (Abeta 1-42, tau

total/hiperfosforilat, 14-3-3, neuroinfecii)

9. Investigaiile neuroimagistice CT/RMN excluderea altor cauze de dementa (ex.tumora cerebrala, HIN, etc.)

SPECT cerebral (dg dif Alzheimer/dementa vasculara)

10. EEG Dg dif boala pronica, encefalite

11. Biopsia cerebrala


17/50

Prevalenta diferitelor tipuri dedementa

AD

50%

VAD+MIX

10%

DLBD

15%

FTD

15%

Other

10%

AD - Boala Alzheimer

VAD+MIXDementa vasculara si mixta(AD/CVD)

FTD - Dementa fronto-temporala

DLBDDementa cu corpi Lewy

= 90%


18/50

Tipuri de demen neuropatologie

AD

VaD PDD

& DLB

FTD


19/50

Ipoteza cascadeiamiloide

Plcile senile conin A

Depozite extracelulare

nconjurate de procese neuronalei gliale care sufer degenerare

Ipoteza hiperfosforilriitau

Degenerescena neurofibrilar tau hiperfosforilat

Localizare intracelulara

Dou mari teorii patogenice n boala

Alzheimer

Care este primul eveniment patogenic,care le determina pe celelalte?

Este aceast ntrebare bine pus?


20/50

Pathophysiological Processes Leading to ADPossible Targets for Therapy

Aging

Neurotransmittersdeficits Micro- & astroglia

activation

Inflammation

Cognitivedysfunction

Oxidative stress

Disbalance:

calcium

energy antioxidant

triangle

Genetic factors:

APP & presenilin

Mutations, ApoEIncreased Abproduction

Tau protein

hyperphosphorylation

Synaptic damage

Neurodegeneration

Neuronal death

Environmental

risk factors

Adapted from Bengt Winblad


21/50

The Amyloid Cascade Hypothesis

PLAQUES


22/50

Ghandi S., J. Clinical Investigation, 2005


23/50

Serpell, BBA, 2000


24/50

Serpell, BBA, 2000


25/50

A story: first intracellular, second

extracellular

Oddo et al, Neuron, 2003

cortex

hippocampus

extracellular intracellular

Thioflavin S


26/50

A and tau colocalize to the sameneurons!

AblueTau - brown

Oddo et al, Neuron, 2003


27/50

APOE isoform association with AD

Involved in transport of cholesterol and binds to A-beta

E3 most common isoform

E2 protective effect (later age of onset)

E-3 binds to Tau, and slows the rate of phosphorilation and fibrilassembly

E-4accelerated age of onset

E-4is associated with higher plaque burden

One E-4 allele increases lifetime AD risk from 10% to 30%

Two E-4alleles bring age of onset 6 years earlier compared to noE4 alleles


28/50

Cedazo-Minguez &Cowburn,JCMM, 2002

One amino acid

makes

the difference!


29/50

Boala Alzheimer - diagnostic

I.Criterii pentru diagnosticul clinic de boal Alzheimer probabil:

a.Demen diagnosticat prin examen clinic i documentat prin testul MMSE,scala de demen Blessed sau alt test similar i confirmat prin examenneuropsihologic;

b.Deficite n dou sau mai multe arii cognitive;

c.Caracter progresiv al afectrii memoriei i altor funcii cognitive;

d.Stare de contien nealterat;

e.Debut ntre 40 i 90 de ani, de obicei dup vrsta de 65 de ani;

f.Absena bolilor sistemice sau altor boli neuropsihiatrice care s fieresponsabile pentru deficitele cognitive.


30/50


II.Diagnosticul de boal Alzheimer probabil este susinut de:

a. Deterioarea progresiv a funciilor cognitive, i anume a limbajului(afazie), a executrii secveniale a actelor motorii (apraxie), apercepiilor i interpretrii acestora (agnozie);

b. Afectarea activitilor zilnice i apariia tulburrilor decomportament;

c. Istoric familial de demen, mai ales confirmat neuropatologic;

d. Teste de laborator dup cum urmeaz:i.Examen LCR normal (celularitate/biochimie)ii.Traseu EEG normal sau cu modificri nespecifice (procent crescut deunde lente)iii.Atrofie cerebral progresiv observat prin examinri de imagerie

cerebral repetate.


31/50


III. Caracteristici care fac dubitabildiagnosticul de boal Alzheimer probabil:a. Debut brusc al simptomatologiei;

b. Semne neurologice focale cum sunt hemipareza,tulburarea de sensibilitate obiectiv, afectarea cmpuluivizual, tulburarea de coordonare, aprute precoce n cursulevoluiei bolii;

c. Crizele epileptice sau tulburarea de mersapruteprecoce n cursul evoluiei bolii.


32/50


33/50


34/50

Use of molecular pathology for ADdiagnosis


35/50

Biomarkers for AD


36/50

PIB used in patients


37/50

High specificity and sensitivity of the

PIB method


38/50

Blennow, 2004


39/50

CSF diagnosis - specificity

Blennow, 2004

f l l b l


40/50

Deficitul colinergic in boalaAlzheimer

http://possibilistic.org, B.T. Suit

f l l b l


41/50

Deficitul colinergic in boalaAlzheimer

http://drtedwilliams.net


42/50

AD treatment outcomes

Treatment

Time

Function

Disease arrest

Slowed progression

Symptomatic benefit

No effect

B. Winblad


43/50

Demena vascular - diagnostic

I.Criterii pentru diagnosticul clinic de demen vascularprobabil:a.Demendefinit printr-un declin cognitiv fa de un nivelanterior i manifest prin afectarea memoriei i a minim dou

alte arii cognitive (orientare, atenie, limbaj, integrare vizual-spaial, funcie executiv, control motor, praxie)b.Boal cerebrovascular- semne neurologice focaleevideniate prin examenul clinic neurologic + dovadimagistic de boal cerebrovascular (CT/RMN):

infarcte multiple sau infarct strategic (girus angular, talamus, ACP, ACA) lacune multiple gg. bazali/substana alb combinaii


44/50


c. Relaie de cauz-efect ntre demen i boala

cerebrovascular:1. debutul demenei n interval de 3 luni de la un

accident vascular cerebral;

2. deteriorare abrupt sau fluctuant a funciilorcognitive sau progresie n trepte a deficitelor

cognitive.


45/50


II. Caracteristici care susin diagnosticul de demen vascularprobabil:

a.Apariia precoce a unei tulburri de mers (mers cu pai mici, magnetic,apraxic-ataxic sau de tip parkinsonian);

b.Istoric de afectare a stabilitii i posturii, cu apariia cderilor frecvente,neprovocate;

c.Tulburri micionale, cu necesitatea imperioas de a urina, polaikiurie ialte simptome neexplicate de o afeciune urologic;

d.Sindrom psudobulbar;

e.Modificri ale structurii de personalitate i ale afectului, abulie, depresie,incontinen emoional i alte deficite de tip subcortical, inclusiv retardpsihomotor i sindrom disexecutiv.


46/50


III. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul dedemen vascular probabil:a.Debut precoce al tulburrii mnestice i agravare progresiva acesteia i a altor tulburri cognitive (afazie, agnozie,

apraxie) n lipsa unor leziuni corespunztoare evideniate prinimagerie cerebral;

b.Absena semnelor focale neurologice, cu excepia afectriin ariile cognitive;

c.Absena leziunilor cerebrovasculare caracteristice laexamenele imagistice cerebrale (CT sau IRM).


47/50

Tratamentul demenelor

Boala Alzheimerforme uoare (scorMMSE 20-26):

Inhibitorii de colinesteraze reprezint medicaia de prim alegere unul dintre urmtorii:

i. Donepezildoz zilnic 5-10 mg

ii. Rivastigmin doza zilnic 6-12 mg

iii. Galantamin doza zilnic 16-24 mg

Lund n considerare beneficiile terapeutice i profilurile de

siguran, toi cei trei inhibitori de colinesteraze enumeraibeneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentrutratamentul bolii Alzheimer recent diagnosticate (2,4).

n stadiile incipiente n care inhibitorul de colinesteraz nu estetolerat poate fi recomandat memantina.


48/50


Boala Alzheimer forme moderate (scor MMSE 11-19)sunt indicai inhibitorii de colinesteraze, asociai sau nu cumemantin (vezi mai jos) sau, ca alternativ, memantin nmonoterapie.

Pentru pacienii care evolueaz de la forma uoar la cea moderat (scorMMSE 14-20) se poate aduga memantina (doz zilnic 10-20 mg) latratamentul cu inhibitori de acetil colinesteraz, mai ales atunci cnd boalaare o evoluie rapid progresiv. Memantina poate fi folosit n aceastsituaie i n monoterapie , ca alternativ la terapia de combinaie.

Formele moderate de boal Alzheimer (scor MMSE 1014) ar trebui tratatecu o combinaie de inhibitor de acetilcolinesteraz i memantina (dozzilnic 10-20 mg).

Tratamentul cu memantin i respectiv cu memantin i inhibitor decolinesteraze beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentruformele moderate de boal Alzheimer (2).


49/50

Tratamentul demenelorBoala Alzheimer forme grave (scor MMSE 3-

10): Memantina reprezint medicaia de prim alegere (doz zilnic 10-20 mg).

Donepezilul reprezint medicaia de a doua alegere, n caz de intoleran sau lips de rspuns la memantin.

Pentru formele grave de boal Alzheimer (scor MMSE 5-10), terapia combinat cu memantin i inhibitor decolinesteraze este recomandat n cazul n care rspunsul clinic la memantin nu este satisfctor. Attmemantina ct i asocierea de memantin cu donepezil beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A

pentru formele grave de boal Alzheimer (2). Inhibitorii de colinesteraze se utilizeaz ca terapie pe termen lung. Se recomand continuarea tratamentului

n stadiile severe de demen doar dac medicul specialist, n colaborare cu medicul de familie i cu familia,observ meninerea unui beneficiu. Cnd pacienii n stadii terminale de demn i-au pierdut funcionalitateaaproape total i nu mai prezint nici o mbunptpire funcional sau cognitiv n urma tratamentului, mediculspecialist poate decide oprirea tratamentului.

Trebuie evitate ntreruperile terapiei;tratamentul pentru demen trebuie continuat n timpul unor boli acute

sau n timpul unor spitalizri. Dac este absolut necesar ntreruperea tratamentului se recomandrenceperea lui n cel mai scurt timp. Dei medicamentele pentru demen sunt n general bine toleratedepacienii cu comorbiditate somatic, se vor face modificrile necesare la pacienii cu boli hepatice sau renale.

n caz de apariie a efectelor adverse sau de lips de rspuns la terapie se poate opta pentru nlocuirea unuipreparat cu altul din aceeai clas

n cazul scderii scorului MMSE sub 10, tratamentul cu inhibitor de colinesteraz nu trebuie ntrerupt.


50/50


Demenele vasculare a) Se recomand tratamentul de prevenie secundar a accidentelor vasculare cerebrale de

toate tipurile, pentru a limita deteriorarea cognitiv n continuare a acestor pacieni (antiagregante,statine, antihipertensive,etc.).

b) Inhibitorii de colinesteraze. Pentru pacienii cu demene vasculare pot fi folosii donepezilul(5-10 mg doz zilnic), rivastigmina (6-12 mg doz zilnic) sau galantamina (16-24 mg dozzilnic). Acetia vor fi asociai tratamentului de prevenie secundar. Donepezilul beneficiaz decele mai multe studii, cu un grad de recomandare de nivel B pentru demena vascular uoarsau moderat (3).

c) Pentru boala Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular se recomand folosireagalantaminei (16-24 mg doz zilnic), conform unui studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat (19). Va fi asociat tratamentului de prevenie secundar.

d) Memantina (10-20 mg doz zilnic) se recomand ca medicaie de a doua alegere n

demenele vasculare, asociat tratamentului de prevenie secundar. Dou studii randomizate,dublu-orb, placebo-controlate au demonstrat c memantina amelioreaz tulburarea cognitiv itulburarea de comportament a pacienilor cu demen vascular (20, 21).

e) Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (i nu suplimentele alimentare cu Ginkgobiloba, care conin i componente chimice ce pot determina uneori reacii adverse semnificativesau interaciuni medicamentoase importante, n special cu anticoagulantele) poate fi recomandat

n asociere cu terapia de prevenie secundar, ca medicaie de a treia alegere, atunci cnd

curs demente colentina

Documents