Gfgfgfgfg;;;;;;

1. ASISTENTA FARMACEUTICA

(Ingrijiri farmaceutice; Pharmaceutical care) Regulile de Buna Practica Farmaceutica Good Pharmaceutical Practice impun farmacistilor obligatia de a observa efectul medicamentelor aplicate pe parcursul tratamentului si dupa, ceea ce inseamna ca munca farmacistului nu se termina odata cu eliberarea medicamentelor.

Farmacistul expert al medicamentului - integrat in sistemul de asistenta sanitara, - activitatea, conform legislatiei in vigoare.1989 OMS si Comisia Europeana,1994 Comunitatea Europeana au adoptat si atribuit activitate de asistenta sanitara farmacistilor, denumita Pharmaceutical care, Asistenta farmaceutica, Ingrijiri farmaceutice.Asistenta farmaceutica (Ingrijiri farmaceutice, Pharmaceutical care) este activitatea in care farmacistul orienteaza cunostintele si practica farmaceutica in interesul pacientului, asigurandu-i medicamente, consiliere, monitorizarea medicatiei si automedicatiei, in scopul satisfacerii tuturor cerintelor.1

Noua atributie, de ingrijiri farmaceutice reprezinta recunoasterea internationala a profesiei de farmacist si a practicii in care farmacistul asigura toate nevoile pacientului, referitor la medicamente : - consultatie minimala, - consiliere, - monitorizarea terapiei. Medicament = medicament + consiliere + monitorizare

American Society Health System (ASHP) defineste: ,, o colaborare directa cu responsabilitate in terapia medicamentoasa, cu scopul imbunatatirii calitatii vietii bolnavului,,Calitatea vietii Quality of Life (QoL) reprezinta calitatea vietii dependenta in mare masura de sanatate (Health Related Quality of Life) si care in primul rand reprezinta analiza starii functionale prezente a bolnavului si compararea ei cu starea functionala ideala, conform cerintelor bolnavului.Activitatea practicii de asistenta farmaceutica s-a extins: - in spital, la patul bolnavului, - in farmacii comunitare (farmacii de circuit deschis), - la domiciliul pacientului (home care).Activitatea orientata spre pacient (Pacient oriented pharmacy) eficienta si interesul constau in: - relatii de buna colaborare profesionala cu medicul, - consilier al medicului in selectia si utilizarea medicamentelor, - incredere si confidentialitate cu pacientul, respectand principiile deontologice.2 1.1. ASISTENTA FARMACEUTICA IN SPITALDirectii ale activitatii de asistenta farmaceutica:1. Alaturi de medic contribuie la: - instituirea farmacoterapiei, - a tratamentului individualizat, - optimizarea farmacoterapiei, = pe baza - monitorizarii tratamentului, si - raspunsului terapeutic;2. Monitorizarea terapiei medicamentoase pe criterii farmacocinetice (dozarea Cp a med);3. Membru in echipa de cercetare a med., privind: - introducerea med.noi in terapie, - optimizarea farmacoterapiei, - farmacovigilenta si farmacoepidemiologie4. Consilier al pacientului si personalului medical;5. Activitate in domeniul farmacoeconomiei;6. Coordonator al activitatii practice a studentilor si rezidentilor in specialitatea de farm.clinica3Activitatea de farmacie clinica in spital, imbunatateste asistenta farmaceutica prin activitati de:

1. colaborare cu medicul - stabilirea farmacoterapiei si farmacografiei individualizate;2. in functie de politica spitalului selecteaza medicamentele pentru bolnav prin analiza rapoartelor: - eficienta / risc, - beneficii / risc, - beneficii / cost;3. supravegherea farmacoterapeutica a pacientilor, imbunatatind cooperarea si identificand RA ale medicamentelor (patologia medicamentoasa);4. monitorizarea terapiei medicamentoase, mai ales la preparatele cu indice terapeutic mic si bolnavii cu ,,risc,, prin determinarea Cp a medicamentului si interpretarea rezultatului;5. evaluarea rezultatelor / eficientei terapiei si optimizarea farmacografiei;6.participarea la activitatea de farmacovigilenta - spontana, - organizata;7. membru in echipa de cercetare clinica a medicamentului;8. supravegherea infectiilor nosocomiale si antibioticoterapia in infectii, mai ales chirurgicale;9. asigurarea de informatii asupra medicamentelor intregului personal medical.4

Erorile de prescriptiePentru a evita erorile de prescriere a medicamentelor, in numeroase spitale din SUA a fost aplicat sistemul programelor de calculator pentru prescrierea medicatiei - CPOE ( Computerised prescriber order entry): permite emiterea de prescriptii de catre medic, farmacist si chiar nurse.Astfel se elimina unele tipuri de erori, in schimb pot sa apara altele !De aceea in acest sistem este necesara implicarea farmacistului, care va decide in unele situatii.

Echipa de urgenta a spitaluluiPrezenta farmacistului in echipa este foarte importanta: - reduce semnificativ-> jumatate timpul de administrare al medicamentelor, dupa sosirea pacientului in serviciul de urgenta; - se implica in prima medicatie (de e.: suxametoniu pt.intubare rapida, analgezice, sedative, curarizante, anribiotice etc.)

Alte atributii ale farmacistului clinicianTerapia moderna include farm.clinician in echipa de terapie, atrubuindu-i sarcini: - supravegherea si urmarirea bolnavilor cronici, - prescrierea medicamentelor.

5

Farmacistul clinician consultant

- asigura informatii in managementul medicamentului, in pregatirea practica a farmacistilor.- Ghidul Departamentului de Sanatate din Marea Britanie, elaborat in martie 2005, defineste functiile: - expert de practica, - cercetare, evaluare, dezvoltare, - educatie, indrumare, supravegherea practicii, - lider profesional.6 Asistenta farmaceutica in farmacia de comunitate (Farmacie de circuit deschis) Farmacia clinica nu este specifica doar cadrului organizat de spital, se desfasoara si in farmaciile comunitare; in cazul bolnavului spitalizat si ambulator.1.Consilierea pacientilor privind medicamentele eliberate pe baza de prescriptie medicala, dupa analiza stiintifica a retetei, in relatie cu bolnavul;2. Consilierea pacientilor privind automedicatia, cu medicamente OTC (solicitate/la cerere), pe baza unui dialog interogatoriu intre farmacist si pacient;3. Recomandarea scrisa a medicatiei OTC (aviz farmaceutic scris) de catrea farmacist intr-o situatie acuta, o poate face pentru un interval scurt, de 1 2 zile dupa o consultatie minimala, sub forma de dialog conversatie, acordata in spatiul de confidentialitate al farmaciei;4. In urgente se pot elibera 1 2 doze de medicament ne-OTC, daca problema nu este rezolvabila cu preparat OTC; dar cu recomandarea ferma de prezentare la medic sau solicitarea ambulantei;5. Rezolvarea problemelor de tratament, luand in considerare diagnosticul, testele de laborator, anamneza medicamentoasa, automedicatia informatii ce se gasesc in dosarul pacientului;6. Asistenta farmaceutica la domiciliu (Pharmaceutical home care);7. Educatia pacientilor sanitara, farmacoterapeutica.

7 Asistenta farmaceutica orientata spre pacient in farmacia comunitara

Ingrijirile farmaceutice se desfasoara pe baza: - datelor bolnavilor (arondati) si tratamentelor recomandate; - analiza ordonantei medicale in relatie cu medicamentul prescris si recomandari anterioare: indicatii, C.I., I.A., concordanta cu diagnosticul;- consilierea pacientului privind medicatia: indicatii, C.I., precautii;- daca apar R.A. de semnalat medicului sau farmacistului;- relatii de buna colaborare a farmacistului cu medicul de familie, in beneficiul bolnavului;- consiliere in automedicatia cu medicamente OTC solicitate;- recomandarea scrisa a medicatiei de prima intentie, dupa consultatia minimala;- identificarea si solutionarea problemelor de terapie medicamentoase, completand dosarul;- asistenta farmaceutica la domiciliu (pharmaceutical home care);- selectia medicamentelor in functie de raportul eficacitate / risc / cost;- educatia sanitara farmacoterapeutica;- asigurarea de informatii asupra medicamentelor medicilor si personalului mediu sanitar.8 Raspunderea, indrumarea si supravegherea tratamentului in farmacia comunitara

De ex. : in Olanda, aceasta activitate este foarte Importanta si este rezumata in 10 puncte:1. mai mult profesionalism / mai putin comert 1 farmacie : 8.000 locuitori suprafata: min.220m patrati;2. contributie pozitiva in raport cu costurile medicamentelor;3. responsabilitate fata de pacienti prin supravegherea pacientilor;4. relatia farmacist pacient, bazata pe istoricul medicatiei (baza de date - pt.pacientii arondati), verificare si control;5. relatia farmacist medic, bazata pe informare asupra medicamentelor (in interesul pacientului);6. automedicatia in crestere, prescrierile in scadere;7. preparate magistrale 15% (dupa rp.standardizate la nivel national),conform GMP, GLP;8. parafarmaceutice, la scara redusa;9. asistenta la domiciliu;10. asigurari de sanatate sistemul de rambursare.9 Consilierea pacientului la eliberarea medicamentelor pe baza de prescriptie medicala

La eliberarea medicamentelor, farmacistul este obligat sa asigure : - informatii asupra medicamentelor, - consiliere privind tratamentul, timpul si modul de administrare, - comunicarea verbala si in scris a recomandarii, - verificarea intelegerii de catre pacienti (mai ales varstnici).Ex.- formular tipizat- ,,consilierea medicatiei prescrise de medic,, - asemanatoare Rp. cu Dg si tratament:

Data _ _ _ _ _ _ Numele si prenumele pacientului _ _ _ _ _ _ _ _ _ Varsta _ _ _ Adresa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Telefon _ _ _ _ _ _ _ _ Diagnostic _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Medicatie prescrisa si posologie _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Automedicatie in curs _ _ _ _ _ _ _ _ DA / NU _ _ _ _ _ _ _ _ _ Observatii _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Consiliere _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A se contacta medicul sau farmacistul in caz de RA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Semnatura farmacistului _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _10 Consilierea si dirijarea autotratamentului / automedicatiei = indatorire speciala a farmacistilor in farmaciile comunitare. Si pentru tratament OTC: medicament = medicament + consiliere verbala si scrisa !

Consilierea medicatiei OTC

Data _ _ _ _ _ Numele si prenumele pacientului _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Telefon _ _ _ _ _ _ _ _ _ Varsta _ _ _ _ _ _ _ _ _ Boli diagnosticate _ _ _ _ _ _ DA / NU _ _ _ _ _ _ _ _ Medicatia OTC solicitata _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Automedicatie in curs _ _ _ _ _ _ _ DA / NU _ _ _ _ _ _ Observatii _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Consiliere _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

A se contacta medicul sau farmacistul in caz de reactii adverse _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Semnatura farmacistului _ _ _ _ _ _ _ _ _11 Identificarea unor interactiuni medicament medicament

Interactiuni pot sa apara: - pe aceeasi reteta sau pe retete paralele, recomandate aceluias pacient; - problema de rezolvat in farmacia comunitara si de spital !Exista sisteme computerizate de alerta asupra I.A. Medicamentoase;- atentioneaza toate R.A. cunoscute, fara a diferentia - R. fara importanta clinica, - R. periculoase, - R. mortale.

Probleme legate de medicament - Probleme de Terapie Medicamentoas / PTM, - Drugs Therapy Problems / DTP, - Problemas Relacionados con Medicamentos / PRM.

Acestea pot fi rezolvate de farmacistul specialist (master) in farmacie clinica (date in dosar).

Problemele de Terapie Medicamentoasa (PTM) definite prin Consensul de la Granada 1998, respectiv 2002 si reprezinta rezultatele clinice negative ale farmacoterapiei, cu final diferit de cel asteptat, sau care conduc la efecte nedorite.12 Clasificarea Problemelor de Terapie Medicamentoasa - PTM in functie de criterii terapeutice

Criteriul terapeutic PTM Probleme de sanatate-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pacientul sufera de o problema de sanatate consecinta a 1 neprimirii medicatiei de care are nevoie.A. Necesitate -- --------------------------------------------------------------------------------------------------- Pacientul sufera de o problema de sanatate consecinta a 2 primirii medicatiei de care el nu are nevoie.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pacientul sufera de o problema de sanatate consecinta a 3 ineficacitatii medicatiai de ordin non-cantitativ B. Eficacitate ----------------------------------------------------------------------------------------------------- Pacientul sufera de o problema de sanatate consecinta a 4 ineficacitatii medicatiei de ordin cantitativ. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pacientul sufera de o problema de sanatate consecinta a 5 unei probleme de siguranta a medicamentului de ordin non-cantitativC. Siguranta ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Pacientul sufera de o problema de sanatate - consecinta a 6 unei probleme de siguranta a medicamentului de ordin cantitativ.- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 Directii in activitatea de consiliere a pacientului

Farmacistul este competent a da sfaturi in urmatoarele directii:- dieta - in corelatie cu diagnosticul si medicatia;- alimente si bauturi contraindicate in cursul tratamentului;- interpretarea rezultatelor analizelor efectuate de pacient : - chituri pentru auto-testarea glicemiei, - colesterolului etc.

Primul ajutor in urgente medicale

Ajutorul acordat de farmacist este activitate de asistenta farmaceutica, in situatii care necesita:- imobilizarea unei fracturi;- oprirea unei hemoragii;- toaletarea unei plagi;- resuscitarea cardio respiratorie etc.14 PRINCIPII DE TERAPIE RATIONALA

In tratamentul medicamentos, criterii de clasificare a tipurilor de farmacoterapie sunt: - criteriul terapeutic, - criteriul farmacografic.In functie de criteriul terapeutic se deosebesc urmatoarele tipuri de farmacoterapie: - profilactica preventiva; - curativa tratament; - etiotropa tratament al cauzelor bolii; - patogenica tratament al mecanismelor fizio-patologice; - simptomatica tratament al simptomelor bolii; - substitutie asigura necesarul de substante fiziologice; - suprimare vindecare a bolii; - ameliorare atenuare, combatere a tulburarilor, prevenire a complicatiilor in boli cronic - compensare aduce la normal functia decompensata; - paliativa amelioreaza simptomele exacerbate in boli incurabile; - terminala amelioreaza simptomele antefinem; - de baza (standard) pentru bolnavii cu acelasi diagnostic; - individualizata pentru fiecare bolnav; - optimizata imbunatatita, pe baza raspunsului feed-beck;

15 - de electie de prima alegere; - alternativa poate inlocui terapia de electie sau in lipsa.

In functie de criteriul farmacografic, se deosebesc urmatoarele tipuri de farmacoterapii: - de atac cu doze crescande, pana la realizarea Cp; - de intretinere doze pentru mentinerea Cp; - continua mentinerea Cp tinta cu perfuzii; - intermitenta doze repetate la intervale fixe; - enterala per os, cu absorbtie gastro-intestinala; - parenterala administrare injectabila; - monoterapia tratament cu un medicament; - terapia complexa mai multe terapii si medicamente.16 MEDICAMENTE ESENTIALE

Nr. mare de tipuri de actiuni farmacodinamice si substante medicamentoase in vederea individualizarii medicatiei si evitarii I.A., existenta a 2-6 substante medicamentoase apartinand subgrupelor farmacodinamice, pentru fiecare tip de actiune, fara deosebiri importante. OMS a elaborat o lista de medicamente esentiale (aprox. 200) -> tari in curs de dezvoltare, fara industrie farmaceutica proprie. Fiecare tara va adopta o lista nationala de medicamente esentiale proprie, in functie de morbiditatea specifica tarii. Lista va utiliza denumiri comune internationale (DCI) si numele generice ale medicamentelor, atribuite de OMS. OMS Medicamentele esentiale sunt medicamentele ce asigura necesarul de baza al majoritatii populatiei in domeniul ingrijirii sanatatii, care trebuie sa fie disponibile oricand, in cantitati suficiente. Pentru medicamentele esentiale rapoartele: - beneficiu / risc, - beneficiu / cost.17

Selectia de medicamente esentiale se face pe baza urmatoarelor criterii:

Selectia de medicamente esentiale se face pe baza urmatoarelor criterii:

- eficacitate terapeutica dovedita prin studii clinice controlate; - risc de RA acceptabil si siguranta dovedita farmacoepidemiologic; - usurinta in administrare; - calitate farmaceutica, conform standardelor; - disponibilitate pe piata farmaceutica; - raport beneficiu / cost convenabil; - conform cu statisticile epidemiologice.

Ghidul OMS (1994) prevede - ca dintre doua medicamente similare se va alege preparatul: - cel mai complet investigat, - cel mai favorabil profil farmacocinetic, - cu avantaje locale de obtinere.

18 Medicamentele nou introduse in terapie -> lista numai daca nu exista altele cu acceasi indicatie,evitandu-se preparatele similare sau formele echivalente, preferandu-se cele monocomponente. La asocierile tipizate de substante medicamentoase in doze fixe se are in vedere:- daca doza fixata pentru fiecare component corespunde unui grup populational;- daca superioritatea asocierii este dovedita : - eficacitate; - siguranta; comparativ cu componentele - complianta; administrate separat - cost;

In acest context se prefera medicamentele inregistrate deja pe piata sau generice, a caror beneficiu se pastreaza, dar costul scade fata de medicamentele nou inregistrate si introduse in terapie.19 MEDICAMENTELE P PERSONALE

Ghidul OMS (1994) contine si Medicamentele P (personale) medicamentele selectate de medic cu prioritate, pentru a le prescrie in anumite cazuri.Conceptul de Medicamente P include: - forma de administrare, - schema terapeutica, - durata tratamentului.Difera de la tara la tara, de la medic la medic totusi ajuta cautarile zilnice pentru medicamentul potrivit, iar recomandarea frecventa permite cunoasterea : - actiunilor terapeutice, - efectelor adverse, - beneficiilor pentru pacient. Astfel se reduc erorile de prescriere ! In functie de specialitate, fiecare medic isi intocmeste Lista de medicamente P, selectand din - Lista nationala a medicamentelor esentiale , - Nomenclatorul produselor medicamentoase de uz uman , - Ghiduri de tratamente standard. De fiecare data se iau in considerare rapoartele: - beneficiu / risc, - beneficiu / cost.20 MEDICAMENTELE O T C (Over the counter)

Medicamentele OTC = med. care se pot elibera: - la cerere pacientului, - fara prescriptie medicala, - destinate automedicatiei unor suferinte usor de diagnosticat de catre pacient

Liberalizarea accesului la medicamente: - creste riscul de abuz; - dezvoltat,accentuat rolul de consilier al farmacistuluiPericolul creste -> imbogatirea listelor cu medicamente, inclusiv in Romania; -> diversificarea locatiilor de vanzare, in afara farmaciilor. Urmari grave in cazul utilizarii medicamentelor la sugari si copilul mic, in lipsa consilierii de catre farmacist.La eliberarea medicamentelor fara recomandare creste rolul farmacistului: - in consilierea pacientului, si - orientarea medicatiei, prin: - asigurarea recomandarilor pentru medicamentul respectiv, - informatii privind administrarea med.: - dozele maxime, - mod de utilizare, - durata tratament.

Medicamentele OTC eliberate in farmacii vor fi insotite de : - informatii asupra med., - consiliere, - educatie farmacoterapeutica.21 In 1998 Comisia Europeana (European Comission) a stabilit criteriile pe baza carora medicamentele sunt acceptate sau nu pe Lista de medicamente OTC.

Medicamentele admise pe Lista medicamentelor OTC, vor corespunde criteriilor:

- peste 5 ani de prescriere medicala;- indicatii pentru suferinte usoare, simplu de autodiagnosticat;- eficacitate certa;- toxicitate redusa;- reactii adverse nesemnificative, reversibile;- nocivitate redusa in caz de abuz;- IA cu medicamente in tratament cronic sau ocazional, fara importanta clinica;- absenta CI in boli cronice, cu frecventa si mortalitate mare.22 Nu vor fi admise pe Lista medicamentelor O T C:

- blocante de receptori (antagonisti) = mecanism nefiziologic; - RA de adaptare, tip reglare *up*: - efect rebound (Anti-H2 / cimetidina, ranitidina etc); - efect rebound cu ulcer perforat, la intreruperea tratamentului; - blocante finale ( ale ultimei verigi de reglare a unei functii ) = blocajul tuturor cailor de reglare si de echilibru functional - RA retrograde de hiperfunctie : hiperplazii, tumori (inhibitoarele pompei de protoni / omeprazol, pantoprazol etc./ - efect rebound hipergastrinemic, cu hiperplazia celulelor enterocromafine si tumori carcinoide / depistate la animale de laborator dupa 2 luni de tratament, dar posibil si la om dupa tratamente prelungite sau repetate frecvent. 23 CARACTERUL FARMACOTOXICOLOGIC AL MEDICAMENTELOR O T C

La prima vedere med. OTC par total inofensive,insa : - NU exista medicament fara risc, - mai ales in tratament nerational, abuziv, - incorect individualizat.Masuri in scopul prevenirii RA la medicamentele OTC: - producatori, Cunoasterea potentialului farmacotoxicologic al - medicamentelor in general, - prescriptori, - med. OTC in special - distribuitori.Consilierea pacientilor privind automedicatia mai ales cu med.OTC.Educatia sanitara, respectiv farmacoterapeutica - > evitarii abuzului de medicamente, - > automedicatiei cu OTC.Ex. Paracetamolul (acetaminofen) - produs DCI OTC (DCI admis fara limita de doze) - recomandat singur sau asociat in produse OTC.Dar, se va tine cont de doze: - adult - 3 x 0,5 g (max. 3 g/zi); - copii - 0 6 luni - 2 x 0,04 g/zi (sup); - 6 12 luni - 3 x 0,06 g/zi; - 1 - 3 ani - 3 x 0,125 g/zi; - 3 - 7 ani - 2 x 0,250 g/zi; - 7 - 10 ani - 3 x 0,250 g/zi; - 10 - 15 ani - 3 x 0,375 g/zi. 24Reactii adverse - toxice - sange - > methemoglobinemie, - ficat -> citoliza hepatica, - > hepatita acuta; - plamani - > scade functia pulmonara, - > creste incidenta bolilor respiratorii, - muschi striati - > rabdomiolize; ; - alergice - piele - > eritem pigmentat fix.Contraindicatii: insuficienta hepatica, renala.Atentie: - la cerere, ca medicatie OTC fara prescriptie medicala, paracetamolul se elibereaza pentru max.5 zile!

Ibuprofenul - produs DCI non OTC (DCI admise la doze mici), - in prod. OTC de uz intern la doze mici (200mg). Doze: - adulti - 3 x 0,4 0,6 g/zi (dupa mese), max. 2,4 g/zi; - doza de intretinere - 0,6 1,2 g/zi. RA: - digestive : greturi, voma, diaree, constipatie, dispepsii, epigastralgii, sangerari; - SNC : cefalee, ameteli, anxietate - psihoze, - halucinatii, - disfunctii cognitive, - sindrom depresiv; - renale; - muschi rabdomioloze; - piele rar, eruptii cutanate.25Contraindicatii : ulcer, hipersensibilitate AINS, copii, sarcina.

Forme farmaceutice - forme orale 200 mg, 400 mg, 600 mg; - suspensie 100 mg / ml copii.

Paracetamolul frecvent folosit ca antipiretic - > risc major de instalare a toxicitatii hepatice / supradozare; - Hepatita fulminanta in urma supradozarii accidentale a paracetamolului timp de cateva zile; - Hepatotoxicitate la copii, cu doze sub 20 mg/kg corp; drept urmare, - in Australia si SUA s-a luat in 2005 decizia pentru o utilizare sigura a produselor cu paracetamol, pe ambalaj sa fie mentionate atentionarile : - Adulti: - respectati doza recomandata, - nu luati acest medicament mai mult de cateva zile pentru o cura, decat cu avizul medicului; - Copii si adolescenti - respectati doza recomandata, - nu luati acest medicament mai mult de 48 de ore pentru o cura, decat cu avizul medicului; - in caz de supradoza luata sau suspectata, apelati la Centrul de informatii privind otravirile, sau mergeti la spital, chiar simtindu-va bine, deoarece exista riscul unei tulburari hepatice severe.

Ca medicatie alternativa in febra si dureri la copii se foloseste ibuprofen, cu risc de a favoriza reactii de sensibilizare si usoare sangerari gastrointestinale, chiar la doze mici, incluse in preparate OTC.26 ACTIVITATEA DE ASISTENTA FARMACEUTICA

In practica - necesita: - cunoasterea temeinica a medicamentelor, - cunostinte de - farmacoepidemiologie, farmacoterapie, farmacologie, fiziologie, patologie (dg, dg. diferentiat boli frecvente ), semiologie medicala (simptome, manifestari, semne ale bolii) . Cum pot fi rezolvate simptomele, acuzele pacientului in farmacie?

A. Simptome acute ale unei boli cronice, diagnosticate si tratate de medic, dar tratamentul nu a fost reactualizat recent; - Farmacistul poate recomanda - un medicament OTC cu efect temporar, sau - medicament non-OTC, prescris anterior de medic : - la externare, sau - pentru 1 zi de lucru, - pentru 3 zile la sfarsit de - pe Rp cu valabilitate expirata saptamana ori sarbatori legale, cu recomandarea ferma de reactualizare a consultatiei si Rp.

Cea mai buna informatie asupra tratamentului pacientilor (arondati) farmaciei: - baza de date computerizata - toate recomandarile si medicamentele eliberate; - telefoanele farmaciilor pentru a afla medicatia pe Rp. retinute; - telefoanele medicilor de familie din teritoriu.

Cu aceste date farmacistul poate ajuta pacientul !27 CONSULTATIA MINIMALA IN FARMACIA DE COMUNITATE

Dece la nivelul farmaciei ? 1. Mare parte din bolnavii cu afectiuni acute sau cronice, apeleaza intai la farmacist pentru a-si procura medicamente; 2. Statistici au aratat ca : - 75 % din polulatie -- > automedicatie (self medication), - 25 % din populatie -- > asistenta medicala primara - medicul de familie -10 % -> spital;Care este situatia in randul populatiei la primele semne de boala? - 43 % nu iau masuri de tratament; - 8 % apeleaza la remedii traditionale (home remedy); - 36 % apeleaza la automedicatie cu OTC (self medication), ca alternativa la medicatia prescrisa de medic in urma consultatiei; - 13 % apeleaza la medicul de familie (general practitioner).

Automedicatia se aplica in cazuri de : - oboseala / epuizare 35 %; - durere de cap 30 %; - durere acuta / cronica 25 %; - supraponderalitate 20 %; - dureri de spate 15 %; - alte simptome 30 %.Frecventa consultatiilor /an, in raport cu varsta: - 2 consult. la 10 ani, - 3,5 consult. la 50 ani, - 2,25 la 20 ani, - 4 la 60 ani, - 2,5 la 30 ani, - 6,5 la 70 ani, - 3 la 40 ani, - 8 la 80 ani.In criza de timp, adultii apeleaza la remedii traditionale sau automedicatie OTC.28 Cand se prezinta pacientul la farmacie , cum se rezolva problemele de sanatate ? 1. Simptom acut, pe fondul unei boli cronice diagnosticate si tratate de medic, dar nereactualizat : - farmacistul poate recomanda un medicament: - OTC eficient temporar, sau in lipsa, un medicament - non-OTC care a fost recomandat de medic (reteta cu valabilit. expirata, bilet de externare etc) in cantitate necesara, (pentru 1 zi de lucru sau 3 zile sarbatori, weekend),cu recomandarea -consult si reactualizare Rp (ex.angina pect.)In astfel de situatii de mare ajutor este : - baza de date a pacientilor arondati; - toate retetele prescrise; - nr. de telefon a farmaciilor pentru a identifica Rp. retinute; - nr. de telefon a medicilor de familie din zona.

2. Simptom acut al unei suferinte de debut, nediagnosticata de medic: - pe baza consultatiei minimale (in spatiul de confidentialitate (stand-up/sit-down), farmacistul poate recomanda si elibera (aviz farmaceutic scris) : - medicatie OTC pentru 1 3 zile, cu recomandarea ferma de prezentare la medic daca simptomul / nemultumirea nu cedeaza in 1 2 zile; - in caz de urgenta, farmacistul va solicita o ambulata si poate elibera 1 2 doze de medicament OTC , daca sunt vitale pentru bolnav.

Rolul de consilier al farmacistului , recomandarea medicatiei OTC si ghidarea farmacoterapiei au rol major si obligatoriu, reprezentand o etapa importanta in managementul farmacoterapiei la bolnav.29 B. Pacientul solicita tratament pentru suferinte de debut, nediagnosticate de medic; - Farmacistul, pe baza consultatiei minimale, poate recomanda si elibera medicatie OTC (aviz farmaceutic scris), pentru : - 1-3 zile, cu recomandarea scrisa de a se prezenta la medic, daca simptomele nu cedeaza in 1 2 zile; - in caz de urgenta, farmacistul poate apela ambulanta si in asteptare poate elibera 1 2 doze de medicament non-OTC, daca este vital pentru bolnav.Cu precautie va decide daca: - recomanda tratament OTC; - recomanda tratament non-OTC de urgenta, sau - recomanda consult medical.

Pregatirea limitata a farmacistului in domeniul patologiei ii permite: - doar ipoteza de diagnostic, pentru o decizie initiala; - trimitere la medic; - recomandare tratament de prima intentie OTC si consult medical daca simptomele nu cedeaza;

Pentru o decizie corecta in farmacia comunitara, se va informa: - bolnavul - > anamneza, observarea bolnavului (piele, fata, ochi, aspect general), conversatie in spatiul de confidentialitate; - apartinatori - > familia, rude, prieteni etc.; - date epidemiologice - > de ex. epidemii in curs. 30ANAMNEZA - in dialogul dirijat cu pacientul se obtin informatii utile in consultatia minimala: - acuze : - raceala, viroza, gripa, tuse, febra, cefalee, dureri de spate, piept, abdominale, colici, diaree, constipatie etc.;

- simptome - obiective : rinoree, febra, tuse etc.; - subiective : cefalee, durere, colici, diaree, constipatie etc.; - debut, evolutie, intensitate, particularitatile simptomelor; - istoricul acuzelor : acut, cronic, periodic, de durata, frecventa; - antecedente personale si colaterale familiale; - prezentare la medic , acum sau in alte situatii; - diagnostic pus de medic acum sau in situatii asemanatoare;

- istoricul medicatiei : - tratamente anterioare si efectul lor; - boli cronice si tratamente in curs; - automedicatia in prezent si in trecut; - alimentatia, tabagism, consum de alcool, droguri etc.; - stresul - indus de locul de munca, - discutii in familie - intre soti, - intre copii, parinti si copii.31 a ). Simptomele sunt foarte variate, dar comune multor boli si ajuta la diagnosticare.

De exemplu: Simptome in diverse boli:

- ameteala : sindrom vertiginos, HTA, hTA, anemii, otita cronica, hipoglicemie, tm. Cerebrale, gastrita cronica, intoxicatii cronice etc.; - astenia : nevroza astenica, surmenaj, miastenie, depresie psihica, anemii, boala Addison, insuficienta hipofizara, miotonia, intoxicatii cronice, tuberculoza, cancer etc.; - cefalee : migrena, spondiloza cervicala, nevroza astenica, HTA, sinuzite, tulburari de vedere, granuloame dentare, tumori cerebrale etc.; - dispnee : astmul bronsic, pneumonia, bronhopneumonia, pleurezia, ambolia pulmonara, emfizemul pulmonar, pneumotoraxul spontan, cancerul pulmonar, tuberculoza pulmonara, insuficienta ventriculara stanga; - durerea : nevralgia de trigemen, angina pectorala, infarctul miocardic, colica biliara, colica renala, ulcerul gastro-duodenal, apendicita ac., artroze, lombosciatica, sarcina ectopica; - febra : - infectii generalizate : viroze respiratorii, malaria, febra tifoida, bruceloza etc.; - infectii localizate : febra medicamentoasa, abces, supuratie, tbc pulmonar, mielom, endocardita, miocardita etc.

32 Daca se iau in considerare caracteristicile si conditiile in care apar, se pot elimina unele boli cu simptome asemanatoase. De exemplu : - ameteala - la ridicarea brusca din pat in hTA ortostatica; - violenta , in acces in sindromul Meniere; - la miscarea/rotirea capului in spondiloza cervicala, tumora cerebrala; - cefalea - migrena, nevroza astenica, spondiloza cervicala; - HTA, tulburari de vedere, tumora cerebrala.

Pentru ca sunt posibile numeroase diagnostice, farmacistul va interveni doar in putine cazuri, cu medicatie de prima intentie, eliberand 1 2 doze de medicament OTC si indrumand pacientul la medic.

b). Observatia bolnavului - este de mare ajutor, pe langa anamneza - > - aspectul general, ochi, piele; - simptome obiectiv e : febra, tuse, rinoree etc., - semne clare, caracteristice bolii: culoarea pielii, ochiului, fetei, tremuraturi etc

Un semn poate fi intalnit in mai multe boli !

Exemple: 1. - hipertrofie ponderala - obezitate, obezitate hipotalamica, sindrom Cushing, diabet gras, insuficienta gonadica; 2. - hipotrofie ponderala - anorexie nervoasa, denutritie, sindrom de malabsorbtie, afectiuni digestive, hepatita cr., ciroza hepatica, diabet insipid, infectii cr., intoxicatii cr., colagenoze, neoplasme.

33 3. - stare psihica - stare depresiva, deprimare, confuzie, anxietate, agitatie, delir, tulburari de memorie, halucinatii; 4. - tremuraturi - alcoolism, delirium tremens, emotivitate accentuata, hipoglicemie, hipertiroidism, scleroza in placi, B.Parkinson, B.Wilson;

c). culoarea si mimica fetei - sunt caracteristice in multe boli;

< culoarea fetei : - cianotica - obstructia cailor respiratorii, pneumonie, bronhopneumonie, edem pulmonar ac., embolie, cardiopatie congenitala, poliglobulie, methemoglobinemie (medicamentoasa); - edem facial - tratament cortizonic, edem Quinque, nefrita, celulita, trichineloza; - icterica - hepatita virala, neonatala, colestatica, icter obstructiv, litiaza biliara, cancer hepatic, cancer de pancreas, anemie hemolitica, S. Gilbert, S.Dubin Johnson, S.Rotov; - palida - anemie, stress, insuficienta renala, cancer, intoxicatii cu Pb., Hg.; - rosie - emotie, alcoolism, acnee rozacee, cuperoza, lupus eritematos, menopauza, urticarie, rujeola, scarlatina, consum de medicamente, vitamina PP, aspirina, atropina, intoxicatii cu oxid de carbon; - pigmentata - graviditate, urticarie, B.Addison, ciroza hepatica, porfirie, hemocromatoza, mastocitoza;

< mimica fetei : - hipermimica - stare maniacala, alcoolism, encefalita, isterie, coree; - hipomimica - depresie psihica, miopatie, mixedem, autism, B.Parkinson, dermatomiozita; - crispata - anxietate, durere.34 d). aspectul si culoarea ochilor - sunt semne importante in diagnostic.

< aspectul ochilor : - exoftalmia - B.Basedow, tireotoxicoza, encefalita, tumora cerebrala, leucoza, trichineloza; - enoftalmia - casexie, deshidratare accentuata, boli consumtive, sindrom peritoneal, S. Claud Bernard Horner - mioza - opiacee, barbiturice (supradozare), tabagism, irite, cheratite, iridociclite, encefalite, meningite, tumori cerebrale, dementa senila, spondiloza cervicala; - midriaza - glaucom, atropina, Belladonna (supradozare), encefalita, meningita, tumora cerebrala, migrena oftalmoplegica; - lacrimare - conjunctivita, cheratita, iridociclita, blefarita, iritatii, inflamatii, sinuzita;

< culoarea ochilor : - rosu - infectii, conjunctivite, cheratite, iridociclite, sinuzite, abcese dentare, iritatii, infectii generale, rujeola, gripa, colagenoze; - palid - anemie, anemie hemolitica, lipotimie; - galben icteric - hepatita acuta, hepatita cronica, icter mecanic / obstructiv (litiaza), cancer hepatic, cancer de pancreas.

35

e). aspectul pielii - este caracteristic in unele boli interne:

- cianotica - bronhopneumonie, bronsectazie, cord pulmonar cronic, scleroza arterei pulmonare, stenoza pulmonara, stenoza mitrala, methemoglobinemie, sulfmethemoglobinemie, tetrada Fallot, complexul Eisenmerger;- palida - anemie, hTA, tulburari de ritm cardiac, sideropenie, intoxicatii;- icterica - hepatita virala, hepatita cronica, ciroza, litiaza biliara, cancer hepatic, cancer de cap de pancreas, anemie hemolitica, icter neonatal, sindr.Dubin Johnson, sindr.Rotov, sindr.Gilbert; - eritem facial - lupus eritematos sistemic, lupus eritematos discoid, dermatomiozita;- purpura - purpura senila, lupus eritematos sistemic, mielom multiplu, limforeticuloze, endocardita, coagulopatii;- hiperpigmentare - B.Addison, porfiria, B.Wilson, ciroza hepatica, hemocromatoza, alcaptonuria;- prurit - diabet, prurit senil, paraziti intestinali, B.Hodgkin, gastrite cronice, colite cronice.

36

-

Recomandarea medicatiei sub aviz farmaceutic scris

- conversatia, - informatiile furnizate, - farmacistul - emite ipoteza de diagnostic de boala, - observarea pacientului, - decide : - indruma pacientul - la medicul de familie, - la spital, sau - solicita ambulanta; - recomanda in scris tratament de prima intentie, OTC.

Daca farmacistul alege varianta a doua, pentru recomandarea de medicamente OTC:

- va selecta din grupa farmacodinamica medicamentul corespunzator starii de boala; - va informa si consilia pacientul asupra tratamentului recomandat; - va elibera medicamentul / medicamentele OTC si recomandarea farmacoterapeutica scrisa. - farmacist specialist in farmacie clinica (rezidentiat Romania); Practica de asistenta farmaceutica revine - master in farmacie clinica (sistem masterat Spania); - farmacist studii specializate biologie (DES)(internat Franta); - alte studii de specialitate si cursuri de profil echivalente.37 TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN

Medicamente chimioterapice -- > distrug bacteriile, care inmultindu se au imbolnavit organismul. Erlich un chimioterapic este : - bun daca rapid si in totalitate distruge agentul microbian, - ideal daca este complet indiferent fata de macroorganism.Situatii optime -- > AB blocheaza sinteza peretelui celular, dar produsele de metabolizare nu mai sunt indiferente -> organism

.Puncte de actiune ale AB : - A. Sinteza de acid folic sulfonamide, trimetoprim; - B. Sinteza peretelui celular peptidoglicanic betalactamine (peniciline, cefalosporine, carbapeneme), glicopeptide (vancomicina, teicoplanina), cicloserina, bacitracina; - C. Sinteza albuminelor tetracicline, aminoglicozide, macrolide, cloramfenicol; - D. Sinteza de acid nucleic fluorochinolone, rifampicina, metronidazol; - E. Dezintegrarea membranei celulare polimixine, AB de tip polienic.

La consilierea unui tratament cu AB se va avea in vedere scopul tratamentului A. Preventiv, B. Curativ.38 A. Tratamentul preventiv

Pentru prevenirea infectiei bacteriene se aplica - profilaxie chirurgicala, - profilaxie nechirurgicala.In profilaxia chirurgicala se asigurara concentratia de AB in timpul interventiei, timp de 3 ore, pentru a preveni infectia;Gradul de infectare al plagii se poate clasifica in 4 categorii: a.) curata; b.) curata contaminata; c.) contaminata; d.) interventie infectata.Exemple: a.) operatiile plastice, pe cord si vase, respectiv osteosinteza feacturilor primare; b.) interventiile sistemului gastro-intestinal si aparatului respirator; c.) fracturile deschise, pozitia teritoriilor operate fata de continutul intestinal; frecventa de infectare este ~ 20% - profilaxia cu AB nu este obligatorie; d.) perforatia intestinala, deschiderea, drenarea abceselor, fracturi deschise necrozate; rata infectiei este ~ 40 %; profilaxia nu este suficienta si dupa operatie, obligatoriu se continua terapia cu AB.In infectii chirurgicale ,cel mai frecvent ag. patogen -> - Staphylococcus aureus , sau - alti agenti gram- negativ.Tratament profilactic: beta lactame,cefalosporine gen I , II si combinatia amoxicilina + acid clavulanic;In cazuri problema sau bolnav alergic -- > fluorochinolone;In caz de rezistenta bacteriana cunoscuta -- > vancomicina.39

In ce doza se foloseste AB ?

- doza administrata, - varsta bolnavului, - CMI da informatia -- > - in situatii grave se individualizeaza. - greutate - suprafata corporala, - In tratament antiinfectios sunt hotaratoare : - antibiograma, - starea ficatului, - parametrii fizio-, fiziopatologici - starea rinichiului. -

Mai nou, durata tratamentului antimicrobian se decide in functie de - caracteristicile bolii, - gravitate, - localizare.Ex.: a). Situatii extreme: - Infectie urinara simpla, incipienta, fara complicatii o singura doza de AB este suficienta ! - In infectia TBC, un tratament sigur dureaza 1 an ! b). Situatii intermediare: - inflamatii - pleurale, - infectii - cai respiratorii superioare: - ale pericardului, tratament tintit cu AB - tonsilita -- > 7 10 zile. - ale meniscului de 6 12 saptamani ;

Monoterapie sau terapie combinata? Principiu general : - infectie simpla -- > monoterapie, - infectie complicata -- > terapie combinata.Ex.: Infectii cu Mycobacterium tratament combinat : - cu 2-3 comp.--- preintampina rezistenta bacteriana: - 2 luni terapie tripla : HIN + RMP + PZA, apoi ~ 4 luni : HIN + RMP (rata recidivelor -- sub 1 %).

40 Reactii adverse ale tratamentului antimicrobian- - toxice, In functie de mecanismul de producere, RA ale medicamentelor antiinfectioase pot fi: - - alergice, - bacteriologice. RA toxice ale medicamentelor antibacteriene - sunt cauzate de : - substanta medicamentoasa, - produsii de metabolizare; - apar mai ales in caz de supradozare - absoluta, - relativa.Exemple: - efecte nefrotoxice -- > aminoglicozide, vancomicina, cefaloridina, polimixinele; - efecte ototoxice -- > aminoglicozidele, vancomicina, streptomicina; - reactii digestive -- > fluorochinolonele; - hepatotoxicitate -- > tetraciclinele; - icter -- > sulfonamide, eritromicina, rifampicina; - neurotoxicitate (convulsii) -- > benzilpenicilina; - anemie aplastica -- > cloramfenicol, sulfonamide.

RA alergice si fotoalergice :

- reactii adverse alergice --> penicilinele, sulfonamidele antibacteriene, cefalosporine, clindamicina;

- reactii adverse fotoalergice -- > tetraciclinele, mai ales demeclociclina, pefloxacina, sulfonamide antibact. -- > forma de manifestare : eruptii cutanate, inflamatii ale mucoaselor, febra, eozinofilie, soc anafilactic. 41 RA bacteriologice : - disbacterioze intestinale, - in cursul tratamentului antibactertian, frecvent se instaleaza : - colita pseudomembranoasa, - bacterioliza masiva;- disbacterioze intestinale : - administrare orala de antibiotice cu spectru larg : tetraciclina, cloramfenicol; - distrug flora intestinala saprofita, iar colonul se repopuleaza cu alti microbi; - daca repopularea se face - cu microb patogen -- > boli intestinale, - in cursul trat., microbul va fi rezistent la AB resp - in mediu spitalicesc este pericol de repopulare cu microb polirezistent -- > boli f. greu de tratat: enterita sta., candidoze.- colita pseudomembranoasa : sp. Clostridium; - administrare - Clindamicina, Mincomicina, Cefalosporine, aminopenic, ; - se inregistreaza si hipovitaminoza B si K.- bacterioliza masiva: - administrare doze mari de antibiotice, ca ``doza de atac``, - poate cauza : colaps, soc. - ex.: doze mari de peniciline in sifilis -- > liza ag.patogen (Treponema pallidum), se elibereaza endotoxine -- > R. Herxheimer.

42 RA de ordin social - utilizarea larga, irationala a AB -- > microbi - rezistenti, - AB devin ineficace. Este o ineficienta fata de boala, nu fata de bolnav: bolnavul tratat se poate vindeca, dar daca transmite boala unei alte persoane, noul bolnav nu mai raspunde la fel de bine la AB cu care a fost tratat bolnavul anterior.Rezistenta bacteriana la AB este cu atat mai frecventa, cu cat AB este mai vechi si folosit mai des necorespunzatorExemplu: cefalosporinele - neutilizate inainte de 1989, - cand au ajuns pe piata erau foarte eficiente, - dupa 15 ani de utilizare larga, eficienta a scazut.

Rezistenta bacteriana- Prin modificarea proprietatilor biologice ale bacteriilor -- > rezistenta fata de AB -- > tratament ineficace.- ~~ 60 ani de utilizare a AB -- > modificarea sensibilitatii microorganismelor, -- > in majoritate a scazut.Deosebim: - rezistenta naturala, - rezistenta dobandita: - genetic, - negenetic.

Rezistenta naturala - este determinata genetic, - permite dezvoltarea si multiplicarea bacteriilor in timpul tratamentului (ex.: bacilul Koch a fost si este rezistent la benzilpenicilina).43 Rezistenta dobandita:

Rezistenta dobandita genetic consta in - aparitia si selectia de germeni rezistenti la ag.antimicrobieni, - poate sa apara - prin transfer cromozomial (mai rar), - prin trasfer extracromozomial, prin achizitie de plasmide ( cel mai frecvent).Rezistenta dobandita negenetic - data de starea metabolica inactiva. Mecanismele biochimice ale ale instalarii rezistentei bacteriene:1. Sinteza enzimelor inactivatoare ale AB : ex. betalactamazele care desfac inelul betalactamic - dispare efectul antimicrobian; = Betalactamazele ca exoenzime secretate de coci gram +, gram -, bacili gram+, inactiveaza : - penicilinele naturale, aminopenicilinele, carboxipenicilinele, ureidopenicilinele, cefalosporinele gen. I; = Betalactamazele ca endoenzime sunt produse de - bacili gram (Piocianic, Enterobacter, Serratia), - alti bacili gram aerobi, - Bacterioides.2. Reducerea permeabilitatii membranei celulare a bacteriei: ex. rezistenta tulpinii de Pseudomonas aerug. fata de imipenem.3. Producerea de enzime modificate polimeraze, transpeptidaze, carboxipeptidaze -- > reduc sau anuleaza actiunea antibacteriana la nivelul enzimei tinta.4. Modificari ale functiilor raspunzatoare de activitatea AB, de ex.- fata de rezistenta streptomicinei, modificarea proteinei S12 ribozomale.5. Sinteza accentuata a APAB ce anuleaza ef.de inhib.competitiva a sulfamidelor->rezistenta sulfonamidica.44 Posibilitati de extindere a rezistentei bacteriene :

A) reasezarea genei de rezistenta in interiorul celulei bacteriene ( pe calea transpozomilor); B) schimbul genelor de rezistenta intre bacterii ( prin - con jugatie, transductie, transformare); C) schimbul de bacterii rezistente intre bolnavi.

Rezistenta bacteriana - este prezenta - bolnavi spitalizati. Factor determinant in eficacitatea - bolnavi ambulatori tratamentului

- se poate evita doar prin utilizarea rationala a AB.

45 SFATURI PENTRU PREVENIREA INFECTIILORSe recomanda :

- spalatul pe maini;- nu se imprumuta obiectele personale;- se evita mediile aglomerate;- se foloseste servetel / batista de hartie;- legumele si fructele se vor spala;- alimentele gatite se pastreaza la 4 grade C.;- animslele de companie;- prevenirea infectiilor in caz de epidemie vaccinarea.

46 F E B R A

Ca reactie de aparare a organismului periculoasa daca este ridicata si trebuie combatuta antipiretice. Este frecventa in boli - infectioase, - neinfectioaseC.M.; Aspecte generale:Temperatura - normala - adult : - ~ 37 grade C (axila); - ~ 37,5 grade (gura); - ~ 37,5 38 grade (rect,vagin); - mai ridicata : - seara (ora 17); - femei, in timpul ovulatiei;Gradul febrei : - 37,5 38,5 grade C febra moderata; - 38,5 40 `` febra ridicata; - 40 - 41 `` hipertermie.Hipertermia foarte periculoasa -- > starea de soc caloric - hipotensiune arteriala, - tahicardie, - dezorientare, - pierderea cunostintei.Cauzele febrei: - infectioase - ~ 80 % boli infectioase; - neinfectioase unele boli si traumatisme.47 Cauzele febrei Exemple de boli____________________________________________________________________________________________ infectioase: bacteriene otite, sinuzite, aqmigdalite, abcese, pneumonii, pleurezii, enterocolite, infectii urinare, meningite, colecistite, endocardite, peritonite; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ virale rujeola, hepatita, gripa, mononucleoza, varicela, encefalita, viroze respiratorii, otite, meningite; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ parazitare malarie, amebiaza, trichineloza.____________________________________________________________________________________________ neinfectioase: boli de colagen artrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, vasculite, colita ulcero- hemoragica, boala Crohn; ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- boli ale sistemului hematom subdural, tm.cerebrale, traumatisme cranio-cerebrale, AVC, febra de nervos natura psihotica ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- boli tumorale boala Hodgkin, histiocitoza X, mielom multiplu, leucemie acuta, hipernefron; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- boli endocrine hipertiroidie, hiperestrogenie; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- boli metabolice febra de deshidratare, sindrom hiperanabolic; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- traumatisme zdrobiri de tesuturi, contuzii, necroze, hematoame; ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ medicamentoase intoxicatii: barbiturice, bromuri, cocaina, morfina, penicilina, streptomicina.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 48 Modul de aparitie al febrei in unele boli-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Debut brusc ----gripa, pneumonie pneumococica, malarie, amigdalita acuta, meningita cerebrospinala, erizipel, scarlatina; Debut insidios pleurita, endocardita, tuberculoza pulmonara, febra tifoida, febra din neoplasme-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Simptome asociate in febra si bolile corespunzatoareRinofaringiene --- stranut, nas infundat, rinoree, dureri faringiene -----------------------------rinofaringita acuta; ---dureri faringiene, d.de deglutitie, hipertrofie amigdaliana,adenopatie ------angina acuta;Laringotraheale tuse latratoare, raguseala, stridor, tiraj suprasternal --------------------------laringita catarala; --raguseala accentuata, stridor, tiraj intercostal, tahipnee -------------------------------crup viral; --dureri faringiene intense, disfagie, sialoree, stridor inspirator, tiraj supracostal, eventual cianoza -----------------------------------------------------------------epiglotita;Otice -------------dureri auriculare, spontane si provocate, dimin.auzului, opacifierea si bombarea timpanulu i-------------------------------------------------------------------otita medie; ------------dureri spontane si provocate la nivelul mastoidei, tumefierea regiunii-------mastoidita;Bronsice ----------tuse, la inceput uscata, jena bronsica ac.retrosternala, raluri bronsice, usoara dispnee ---------------------------------------------------------------------------- bronsita acuta; ----------tuse chitoasa, uneori paroxistica, wheezing, tahipnee, raluri sibilante si subcrepitante, uneori cianoza ---------------------------------------------------bronsiolita acuta;Pulmonare -------tuse, dispnee, junghi toracic, retractii toracice, raluri crepitante si subcrepitante, semne de condensare pulmonara ------------------------------------pneumonie; --------tuse seaca, dureri toracice, dispnee inspiratorie, matitate bazala, mobila la miscarile bolnavului ----------------------------------------------------------------pleurezie;49 Urinare --------disurie, polachiurie, nicturie, dureri lombare, colicative, sensibilitatea lojilor renale, Giordano pozitiv ---------------------------------------------------------------pielonefrita acuta; --------disurie, polachiurie, nicturie, tenesme vezicale, dureri in reg.perineala ------------- prostatita acuta; Digestive ------greturi, varsaturi, dureri abdominale difuze, balonare, scaune diareice, semne de deshidratare -------------------------------------------------------------------------enterocolita acuta; ------dureri in hipocondrul dr., hepatomegalie, ficat dureros la palpare, uneori icter ---------- angiocolita;Genitale -----dureri pelvine, uneori bilateral, tulb.menstruale, leucoree, dureri la palparea anexelor, mase anexiale dureroase ------------------------------------------------------------------- salpingita; ------aparitia febrei dupa o hemoragie genitala, la o gravida, dureri in hipogastru ------------avort septic;Cardiovasculare dureri toracice, dispnee accentuata, tendinta de scadere a tensiunii art., marirea matitatii cardiace, sufluri variabile, fatigabilitate, tendinta la insuficienta cardiaca -----------------------------------------------------------------------miocardita acuta; -- sufluri variabile, fenomene tromboembolice, prezenta unor focare septice endocardita ac.; -- dureri in molet, edem unilateral al membrului inferior, tahicardie, sensibilitatea triunghiului Scarpa --------------------------------------------------------- tromboflebita; Nervoase ------ cefalee, greturi, varsaturi, stare generala alterata, redoarea cefei ------------------------ meningita; ------ hemiplegie, hemipareza, alte semne de focar cerebral ------------------------------ accident vascular; Cutanate --------eruptie maculo-papuloasa congestiva, aspra, pe fond eritemic, respecta fata, semnul Pastia, masca Filatov ------------------------------------------------------------------------- scarlatina; -------- eruptie vezicolo-pauloasa, vezicule clare, apoi tulburi, aspect perlat ---------------------- varicela; --------eruptie maculara, descendenta, generalizata, de culoare roz, catifelata, dispare la presiune, insotita de enantem bucofaringian, semnul Koplic --------------------- rujeola. 50 Trebuie avut in vedere ca - unele boli infectioase - necesita internare in spital obligatorie, - nu necesita internare, doar in caz de complicatii.

Boli inf. cu internare obligatorie in spital Boli inf. fara internare obligatorie in spitalAmibiaza, Leptospiroza, Anginele,Anchilostomiaza, Limfogranulomatoza benigna Bolile diareice neprecizate,Antraxul, Listerioza, Erizipelul,Botulismul, Malaria, Echinococoza,Bruceloza, Meningitele, Gripa,Difteria, Morva, Oreionul,Dizenteria bacilara, Pesta, Rujeola,Encefalita primara, Pneumocistoza, Rubeola,Encefalita secundara, Pneumonii acute bacteriene, Teniazele,Endocarditele, Poliomielita, Toxiinfectiile alimentare,Febra butunoasa, Psitacoza, Toxoplasmoza,Febra galbena, Rabia, Trichineloza,Febrele paratifoide, Scarlatina, Trichomonioza,Febra Q, Septicemia, Tusea convulsiva,Febra recurenta, Sifilisul contagios, Varicela,Febra tifoida, Tetanosul, Virozele respiratorii.Filarioza, Tifosul exantematic,Hepatita virala, Tuberculoza contagioasaHolera, TularemiaLeishmaniozele, ComplicatiileLepra , postvaccinale.51 Infectii respiratorii

Sunt cele mai frecvente urgente febrile pentru care se solicita medicamente in farmacie. Clasificarea infectiilor respiratorii: - inf. resp.superioare - rinite, - faringite, 95 % din cazurile de - amigdalite, infectii respiratorii; - adenoidite - inf.resp.inferioare - laringite acute, - traheobronsita, - bronsita, 5 % din cazurile de inf.resp. - bronsiolita, - pneumonia = sunt concomitente sau urmeaza celor superioare.Etiologie - virala : - virusul respirator sincitial, - virusuri gripale si paragripale, - adenovirusuri, rinovirusuri, enterovirusuri, - virusul Epstein Barr; - bacteriana : - Streptococcus betahemolitic., pneumoniae, grup B, - Staphylococcus aureus, - Haemophylus influenze, - Chlamydia pneuminiae, - Mycoplasma pneumoniae.

52 Obtinerea de informatii si activitatea de asistenta farmaceutica in stari febrile

Dupa masurarea temperaturii se evalueaza - stabilirea gradului de febra: - moderata, - ridicata, - hipertermie; - starea generala - buna sau alterata, - gradul de deshidratare;

- semne si simptome subiective asociate febrei;- stabilirea unei ipoteze de diagnostic etiologic pe baza analizei informatiilor si sintezei;- decizia - recomandare de tratament - la spital, sau - la domiciliu, consult si tratament recomandat de medicul de familie- recomandarea - unui antipiretic OTC; - cresterea hidratarii zilnice; = in caz de semne de deshidratare -> solutii pentru rehidratare.

Cand se recomanda spitalizarea ? - suspiciunea de boala infectioasa contagioasa, care se interneaza obligatoriu; - ipoteza unei boli ce nu necesita internare, dar evolutia este nefavorabila; - sunt necesare investigatii paraclinice; - ipoteza de boala cu evolutie severa (laringita, traheobronsita obstr., pneumonie, meningita etc); - lipsa conditiilor de ingrijire la domiciliu; 53 Evaluarea infectiilor respiratorii acute se face pe baza - gradul de febra - moderata, - ridicata; - starea generala - buna, - alterata; - starea functiei vitale respiratorii - dispnee, - polipnee.Dispneea expiratorie ipoteza de - astm bronsic suprainfectat, - bronsita astmatiforma cronica acutizata;Dispneea inspiratorie semnala - laringotraheita obstructiva -> centru medical apropiat.

Boli respiratorii de etiologie virala: - rinovirusuri (>80 t.): - rinofaringite acute sau guturaiul; - adenovirusuri (> 32 t.): - conjunctivita foliculara, - conjunctivita de piscina, - faringita acuta, - pneumonia interstitiala; - virusul sincitial respirator: - bronsita capilara, - pneumonia interstitiala; - virusuri gripale, paragripale: - gripa, - traheobronsita, - pneumonia virala, - bronsita capilara; - enterovirusuri: - rinofaringita, - herpangina.

54 Rinofaringita acuta (Catar sezonier, guturai, raceala)

Este cea mai frecventa inf. resp. sup., mai ales la copilul mic. Simptome - locale si evolutie scurta ( cateva zile), - mai severa la sugar si copilul mic. Semne: - febra, - rinoree, - hiperemie faringiana cu - durere faringiana si - durele la deglutitie; Complicatii extindere spre sinusuri, cai aeriene inf., urechea medie. Anginele