CARIA DENTARĂ – GENERALITĂŢI

Boala carioasa este o maladie infecţioasă, transmisibilă, ce produce prin demineralizare modificări în conţinutul mineral al ţesuturilor minerale dure şi care are în anumite condiţii capacitatea de reversibilitate şi vindecare prin procese de remineralizare.

Unii consideră (Elderton R.J.) că procesele carioase reprezintă în mod fundamental o manifestare a unui dezechilibru dintre ionii de calciu şi fosfat în ţesutul dentar şi salivă, mediat de microorganismele plăcii bacteriene şi influenţat de unii factori (fluor).

Leziunea carioasă cavitară apare când rezultatul acestei balanţe minerale se înclină foarte mult într-o parte, printr-o pierdere netă a sărurilor minerale din ţesuturile dure dentare. Atunci când prin măsuri preventive şi terapeutice, modificăm ecosistemul microbiologic bucal, predomină redepunerea de minerale, avînd ca rezultat oprirea progresiei leziunii prin fenomene de remineralizare.

Caria dentară este un fenomen de origine externă şi prin prisma faptului că nu afecteză dinţii incluşi sau neerupţi, ale căror suprafeţe externe nu sunt expuse direct în mediul bucal, şi acţioneză atât pe dinţi vitali, cât şi devitali.

In ultimele decenii, in geneza cariei dentare s-au selectionat 3 factori cauzali, si anume: flora microbiana bucala, unele componente alimentare si calitatea structurilor dentare. In aceste conditii, pentru declansarea leziunilor carioase este necesara interferenta obligatorie a acestor 3 cauze.

Placa bacteriană

Astăzi la baza etiologiei cariei dentare stă ipoteza plăcii bacteriene specifice, care recunoaşte că placa bacteriană este patogenică atunci când se asociză cu maladia carioasă.

Placa bacteriană bogată în Streptococ. mutans şi Lactobacili, este considerată a fi odontopatogenică, responsabilă de apariţia şi progresia cariei dentare.

Placa matură are capacitatea de a metaboliza foarte rapid zaharoza din aportul alimentar prin lanţul glicolitic, producînd acizi organici care asigură o scădere profundă şi prelungită a pH-ului plăcii; deci activitatea cariogenă a plăcii va fi stimulată mai puternic de frecvenţa consumului şi mai puţin de cantitatea zaharozei ingerate.

Asupra ecosistemului microbian reprezentat de placa bacteriană se exercită acţiunea unor factori care îi pot schimba caracteristicile, denumiţi determinanţi ecologici.

Sediile susceptibile pentru atacul cariogen:

şanţurile şi fostele suprafeţele netede aproximale situate imediat sub punctul de contact sunt ferite de acţiunea

benefică a autocurăţirii, a curăţirii artificiale şi a salivei, suprafeţele netede vestibulare şi linguale din treimea gingivală, sunt zone mai puţin

susceptibile, fiind expuse direct factorilor naturali de apărare împotriva cariilor, însă la pacienţii cu risc cariogen mare, la acest nivel se găsesc atât leziuni active necavitare (White-spot), cât şi cavitare.

suprafeţe radiculare, mult mai susceptibile la carii.

Aportul alimentarConţinutul mare în acizii existenţi în fructe şi sucuri scad pH-ul salivar, cu creşterea

posibilităţii de apariţie a unor demineralizări locale sau eroziuni chimice susceptibile de a deveni sediile unor viitoare carii.

Prezenţa abundentă a monozaharidelor uşor fermentabile (zaharoza), este un factor cheie în cariogeneză, deoarece o expunere frecventă la zaharoză poate reprezenta cel mai important element în dezvoltarea unei plăci patogene prin sinteza rapidă de polizaharide intra- şi extra-celulare de

1

către S. mutans. Cariogenitatea carbohidraţilor creşte în ordinea glucoză, galactoză, lactoză, fructoză, zaharoză.

Conţinutul bogat în fluor duce la o mai mare capacitate de remineralizare a leziunilor carioase prin scăderea solubilităţii structurii dentare, scăderea energiei de suprafaţă a suprafeţelor dentare slăbind astfel adeziunea plăcii şi prin blocarea glucozil-transferazei ce este implicată în metabolizarea carbohidraţilor de către S. mutans.

Conţinutul în diferite oligoelemente este absolut necesar atât pentru dezvoltarea şi mineralizarea mugurilor dentari, cât şi pentru reglarea cantităţii şi calităţii de salivă. Creşterea cantităţii de fosfat în dietă va scade solubilitatea substanţelor dentare anorganice.

O alimentaţie dură va avea un efect direct asupra dinţilor prin favorizarea unei abraziuni fiziologice a suprafeţelor ocluzale ce va înlătura zonele de retenţie, prin stimularea secreţiei de salivă cu efect carioprotectiv şi o autocurăţire mult mai eficientă. Saliva, prin capacitatea sa tampon va favoriza remineralizarea leziunilor incipiente, iar unele oligoelemente rezorbite din alimente (fluor) au un efect anticariogen esenţial.

Dieta influenţeazã în mod direct structura dentarã, fie prin scaderea pH-ului in urma abuzului de alimente şi sucuri acide, fie provocând demineralizãri locale şi eroziuni cervicale.

Alimentele dure şi / sau acre stimuleazã secreţia salivarã beneficã in instalarea proceselor de remineralizare.

Dieta influenţeazã activitatea bacterianã prin prezenţa în cantitate mare şi în timp îndelungat a zaharozei ce favorizeazã, prin elaborarea de polizaharide extracelulare de cãtre Streptococcul mutans, formarea unei plãci aderente, groase şi foarte cariogene (Gafar, Iliescu, Lãcãtuşu) .

Prin conţinutul în substanţe aglutinante şi neutralizante, dieta poate avea şi un efect antimicrobian.

Dieta influenţează în mod direct structura dentară, fie prin scăderea pH-ului în urma consumului repetat de alimente şi sucuri acide, fie provocând demineralizari locale şi eroziuni cervicale (Andrian, Lăcătuşu).

Factorii salivari

Acţionează la nivelul lichidului bucal, care mai conţine celule epiteliale descuamate, acoperite de o floră microbiană bogată, leucocite şi produse de degradare enzimatică alimentară.

În primul rând o cantitate de 1 – 1,5 l, asigură: o protecţie eficientă printr-o adevărată spălare a suprafeţelor dentare de resturile alimentare aderente; o îndepărtare potenţială a tuturor microorganismelor ce nu aderă de suprafeţele orale împiedicînd concentrarea florei patogene numai pe anumite zone dispersînd astfel propria activitate enzimatică pe o suprafaţă cât mai mare. O salivă vâscoasă, cu o cantitate mare de mucină are capacitatea de a precipita în mediul solid înglobînd numeroşi microbi, iar o salivă seroasă cu o slabă vâscozitate asigură o mai mare putere de autocurăţire.

Proprietăţile antimicrobiene. Sunt conferite de diferite proteine salivare (lactoferină, lactoperoxidază, aglutinine şi lizozim), care în situaţii normale sunt prezente în permanenţă, au un spectru larg de activitate, dar sunt mai eficiente în apărarea antibacteriană a ţesuturilor moi orale. Sunt dovezi şi a existenţei unei componente imunologice în salivă, reprezentată de Ig A serice din lichidul parodontal şi Ig A secretorie, formată în ductul glandei parotide, rezistentă în mediul salivar, cu o acţiune certă anti- S. mutans.

Rezistenţa la carie se bazează şi pe capacitatea tampon a salivei de a anula pH-ul scăzut de la interfaţa smalţ –placă bacteriană. Prezenţa ionului bicarbonat şi raportul lui cu ionii de sodiu asigură creşterea pH-ului la nivelul plăcii pentru o anumită perioadă de timp, rezultat la care contribuie şi hidroliza ureii şi sialinei, prin care se produce amoniac. Dacă perioada de atac acid (şut acid) este mai mică decât perioada de acţiune a capacităţii tampon salivare, protecţia anticariogenă este asigurată. Dimpotrivă, dacă atacul acid durează mai mult sau este chiar continuu, prin cumularea rezultatelor unor frecvente aporturi de zaharoză între mese, atunci demineralizarea este continuă, iar procesul carios este iniţiat. Dacă pH-ul este menţinut peste 5,5, ionii de calciu şi fosfat în prezenţa ionilor de fluor au capacitatea de a se reîntoarce în ţesuturile dure dentare

2

demineralizate, prin fenomenul de remineralizare. Acesta are loc indiferent de stadiul de evoluţie al cariei – în smalţ sau dentină, uneori promovînd suprafeţe dentare chiar mai rezistente la atacul acid decât cele naturale iniţiale.

Din punct de vedere etiologic, demineralizarea produsă în fazele active ale cariei, are loc în timpul scăderii pH-ului sub 5 (pH critic), perioadă denumită şut acid, datorită producţiei masive de acizi organici de către unele specii microbiene din placa bacteriană, capabile de fermenta o anumită componentă din substratul glucidic al aportului alimentar (zaharoză şi glucoză).

În această ipoteză, la iniţierea şi progresia cariilor, un rol activ îl au atât gazda, reprezentată de rezistenţa ţesuturilor dure dentare cu existenţa unor zone de susceptibilitate la atacul acid, cantitatea şi calitatea lichidului bucal, cât şi alimentaţia prin efectul pre- şi post-rezorbtiv, la care se adaugă şi timpul de acţiune al pH-ului critic

Clasificarea cariilor Afecţiunile coroanelor dentare cuprind leziuni sau modificãri ale integritãţii, formei, poziţiei

sau culorii porţiunilor extra-alveolare ale dinţilor). Din punct de vedere clinic, ele se împart (Andrian, Gafar, Iliescu) în: I. leziuni (distrucţii) ale ţesuturilor dure dentare, care în funcţie de factorii etiologici, pot

fi: a) De etiologie carioasã -cariile dentareb) De etiologie necarioasã: o fisurile şi fracturile dentareo uzurile dentare

II. anomalii coronare dentare apãrute în urma unor anumiţi factori (genetici, congenitali, inflamatori sau bio-mecano-funcţionali) în timpul dezvoltãrii şi erupţiei dinţilor pe arcade. Ele cuprind modificãrile de formã, volum, culoare, numãr şi poziţie ale dinţilor) (Zarnea) /

I. TIPURI DE LEZIUNI CARIOASE-CLASIFICARE

Criteriile de clasificare ale leziunilor carioase existente la ora actuală sunt multiple, ele bazându-se pe diferite caracteristici precum: aspectele clinice, radiografice şi histologice ale procesului carios (Baum & Lundt).

În unele situaţii se iau în consideraţie şi afectarea unui anumit tip de dinte, grup de dinţi sau anumită suprafaţă a dintelu (Marzouk &Ostânder) //.

În descrierea unei anumite leziuni carioase, cu siguranţă, se pot utiliza elemente ale mai multor criterii, şi uneori chiar se indică acest lucru pentru stabilirea unui diagnostic cât mai precis şi a unei conduite terapeutice adecvate.

Prezentăm în continuare criteriile de clasificare ale leziunilor carioase precum şi clasele taxonomice ce derivă din acestea (Andrian) //

1. Aspectul clinic

Leziuni necavitare: este prezentă o leziune de subsuprafaţă, acoperită de un strat de smalţ aproximativ integru, aspru la suprafaţă. Este considerat stadiu reversibil al leziunii carioase prin procese de remineralizare (terapeutice sau naturale);

Leziuni cavitare: caracterizate de o soluţie de continuitate la suprafaţa smalţului, cu prăbuşirea prismelor şi formarea unei cavităţi. Este considerat stadiu ireversibil, el beneficiind numai de tratament restauraţiv.

2. Tipul lezional

Leziuni carioase iniţiale, primare sau incipiente: descriu primul atac asupra unei suprafeţe a dintelui;

Leziuni carioase secundare sau recurente: sunt cele observate sub sau în jurul marginilor sau pereţilor inconjurători ai unei obturaţii existente apãrând cel mai adesea la marginile aproximale şi linguale ale unei obturaţii aproximale, fără a ajunge în zona punctului de contact, în

3

şanţuri şi fosete care nu au fost inglobate în cavitate, la nivelul suprafeţelelor de lângă zonele fracturate.

3. Evoluţia clinicã

Carii cu evoluţie acut-progresivă (acute) -carii explozive sau rampant caries: procese cu evoluţie rapidă care afectează de obicei mai mulţi dinţi. Dentina lezională este moale şi de culoare gălbuie. Sunt frecvent insoţite de reacţii pulpare severe.

Carii cu evoluţie lent progresivã (cronice) - evoluţia lor se intinde pe o perioadă mai lungă de timp, sunt de diferite profunzimi, şi au tendinţa de a evolua în număr redus. Dentina lezională este de consistenţă dură şi de culoare inchisă.

De obicei diferenţa intre caria acută şi cea cronică se face pe baza coloraţiei, consistenţei, mirosului, vârstei, duratei evoluţiei şi posibilei reacţii pulpare.

Carii cu evoluţie intreruptă (staţionare sau oprite în evoluţie): apar în situaţiile clinice când, fie prin prăbuşirea prismelor de smalţ fie prin absenţa dintelui vecin sunt create condiţiile propice curăţirii, autocurăţiriii şi contactului direct cu saliva. În aceste cazuri, apare un strat de dentină scleros (hipermineralizat), bine reprezentat, care se opune unui atac cariogen ulterior (Lãcătuşu) //.

Carii vindecate: reprezintă leziuni carioase iniţiale, remineralizate datorită accesului direct al factorilor favorizanţi remineralizanţi. De obicei sunt localizate la nivelul coletului, urmărind orientarea festonului gingival şi apar când leziunile incipiente beneficiază prin erupţia pasivă a dintelui de expunerea directă la fluxul salivar şi la mijloacele de curăţire şi autocurăţire.

4. Topografia leziunii

Carii de fisură şi fosetă (fisurale): acele carii care evoluează la nivelul fosetelor şi fisurilor de pe faţa orală a dinţilor maxilari anteriori şi a dinţilor laterali pe feţele ocluzale, vestibulare şi orale.

Carii de suprafaţă netedă: sunt cariile care evoluează la nivelul tuturor suprafeţelor dinţilor, exceptând şanţurile, fisurile şi fosetele.

5. Direcţia vectorului de atac

Caria cu front de atac anterior. Forward decay (leziunea de fisură) reprezintã acel tip de leziuni la care conul carios la nivelul smalţului este mai mare sau cel puţin egal cu cel din dentină. Procesul carios la nivelul dentinei progresează mult mai rapid decât la nivelul smalţului, astfel incât conul carios la acest nivel tinde să se extindă lateral, subminând smalţul.

Caria cu front de atac retrograd Backward decay (leziunea de suprafaţă netedă) denumeşte acel tip de leziuni rezultate în urma iniţierii atacului carios de la nivelul extremităţii dentinare a smalţului.

Modelul de atac sau criteriul “forward-backward “ de clasificare a cariei poate fi considerat ca o reprezentare grafică a modului de evoluţie a leziunii în dinte.

6. Ţesutul afectat

Carii de smalţ-corespund leziunilor carioase incipiente sau iniţiale;Carii de dentină-corespund cariilor cavitare ce afectează smalţul şi dentina;Carii de cement (de suprafaţă radiculară): sunt localizate pe suprafeţele radiculare afectând

cementul şi dentina. Sunt asociate procesului fiziologic de îmbătrânire şi fenomenului de recesiune gingivală. Au o evoluţie mai mult în suprafaţă, putând inconjura dintele, caz în care poartă numele de carie senilă sau serpiginoasă.

7. Profunzimea cavitãţii

Caria superficialã- afecteazã smalţul, fiind o carie incipientã şi prezintã modificãri structurale minime, faţã de care penetrabilitatea microbianã este redusã.

Caria de adâncime minimã. Leziunea carioasã se intinde pânã la joncţiunea smalţ-dentinã, unde apar modificãri ale dentinei, creindu-se posibilitatea de penetrare microbianã în profunzim.

4

Caria profundã. Leziunea intereseazã smalţul şi dentina aproape în totalitate, rãmânând doar un strat subţire se dentinã care separã camera pulparã de exterior.

Caria penetrantã. Forma care realizeazã comunicarea cu camera pulparã şi se complicã cu inflamaţia pulparã.

8. Iatrogenic

Cariile reziduale (recidivele de carie): sunt reprezentate de ţesutul patologic care nu a fost indepărtat în timpul unei proceduri restauraţive, fie accidental, din neglijenţă sau intenţionat. Uneori, o mică cantitate de dentină cariată situată foarte aproape de pulpă se poate lăsa, acoperită de un material de coafaj specific care stimulează depunerea de dentină de reparaţie, izolând caria de pulpă. Dentina cariată se poate indepărta ulterior.

9. Numărul de feţe afectate

Leziuni carioase simple: afectează o singură suprafaţă a dintelui, Leziuni carioase compuse: afectează două suprafeţe ale dintelui, Leziuni carioase complexe: afectează trei sau mai multe suprafeţe ale dintelui.

10. După tipul de cavitate ce necesită a fi preparată

G. V. BLACK clasifică cavităţile rezultate în urma tratamentului chirurgical al cariei simple, după cum urmează:

Clasa I: cu debut la nivelul defectelor structurale ale dinţilor cum sunt fosetele şi fisurile. De obicei au trei localizări: suprafeţele ocluzale ale molarilor şi premolarilor, două treimi ocluzale ale feţelor vestibulare şi orale ale molarilor, şi feţele palatinale ale dinţilor anteriori.

Clasa II: leziuni care evoluează la nivelul feţelor aproximale ale premolarilor şi molarilor. Clasa III: leziuni care evoluează la nivelul feţelor aproximale ale dinţilor anteriori fără a

afecta sau a necesita indepărtarea unghiului incizal. Clasa IV: leziuni ce evoluează pe feţele aproximale ale dinţilor frontali care afectează sau

necesită indepărtarea şi restaurarea unghiului (unghiurilor) incizal. Clasa V: leziuni ce evoluează în treimea cervicală pe feţele vestibulare şi orale ale tuturor

dinţilor. Clasa VI: leziuni care iniţial nu au fost incluse în clasificarea lui Black. Se intâlnesc la

nivelul marginilor incizale şi vârfurile cuspizilor sau orice suprafaţă expusă la maxim curăţirii şi autocurăţirii. De obicei debutează la nivelul unui defect de formare sau de origine traumatică (Baum, Marzouk) .

11. Feţele dintelui afectate

Clasificarea care se bucură de cea mai largă utilizare clinică foloseşte iniţialele suprafeţelor ce umează a fi tratate pentru a descrie suprafeţele de restaurat (V-vestibular, P-palatinal, L-lingual, M-mezial, D-distal, O-ocluzal). Sunt posibile diferite combinaţii, de exemplu MOD-pentru feţele mezio-ocluzo-distală.

II. LEZIUNI CARIOASE FISURALE

Cariile fisurale sunt reprezentate de leziunile dezvoltate la nivelul şanţurlor şi fosetelor feţelor ocluzale ale dinţilor laterali şi sunt cel mai frecvent intâlnite leziuni în cazul pacienţilor cu risc cariogen redus sau mediu.

Iniţial, apar două leziuni pe laturile şanţului, denumite leziuni "în oglindă", care evoluează independent una de alta, extinzându-se în suprafaţă şi în profunzime de-a lungul pereţilor şanţului. În final, ele se unesc la baza şanţului la nivelul joncţiunii smalţ-dentină, ulterior evoluează pe un front de atac retrograd, ce subminează prismele de smalţ, care se prăbuşesc sub acţiunea forţelor masticatorii. Aspectul morfopatologic este de con cu vârful spre suprafaţa ocluzală şi baza spre dentină.

5

După apariţia leziunii cavitare se crează condiţii de accelerare a evoluţiei cariei. În cazul pacienţilor cu o bună reacţie a complexului pulpo-dentinar caria prezintă o evoluţie lent-progresivă, în timp ce la pacienţi cu probleme sistemice sau în cazul unei virulenţe deosebite a atacului microbian evoluţia este rapid-progresivă şi apar complicaţii pulpare după o scurtă perioadă de timp.

Când evoluţia este lent-progresivă se pun în evidenţă următoarele zone: - zona de necroză - dentina şi-a pierdut structura canaliculară, demine-ralizarea şi proteoliza

afectează în totalitate acest strat, care prezintă "focare de lichefacţie";- zona de dentină infectată - zona cu concentrare maximă de bacterii, care provoacă

demineralizare şi distrugerea matricii structurii organice; consistenţa este moale şi este brun-brun inchis;

- zona de dentină demineralizată - contaminarea cu bacterii este redusă sau poate lipsi; prezintă o consistenţă moale datorită demineralizării, insă păstrarea matricii organice permite remineralizarea acestui strat, aspect practic important mai ales în cariile acute profunde, când inde-părtarea sa determină frecvent deschiderea camerei pulpare;

- zona de dentină sclerotică - strat de dentină hipermineralizată ca urmare a reacţiilor defensive ale complexului pulpo-dentinar; apare doar în leziunile carioase cu evoluţie cronică;

- zona de dentină sănătoasă - este denumită şi "dentină opacă" datorită degenerescentei prelungirilor odontoblastice; lipseşte în caria cu evoluţie acută;

- stratul de dentină terţiară ("dentină de reacţie") - produs de odonto-blaşti, în scopul protejării organului pulpar.

Diagnosticarea corectă a unei leziuni fisurale în stadiile incipiente este dificilă dacă se utilizează exclusiv metodele clasice de inspecţie şi palpare. În cazul în care leziunea este necavitară, la examenul clinic se observă următoarele situaţii:

- şanţ ocluzal colorat şi decalcifiat - examenul prin radiografie bite-wing ne indică dacă este sau nu prezentă demineralizare dentinară; în cazul în care nu este prezentă, diagnosticul este carie de smalţ; demineralizarea dentinară indică existenţa unei carii necavitare de dentină.

- şanţ ocluzal colorat şi orificiu mic de deschidere - carie cavitară;În afară de examinarea clinică, este necesară aplicarea mijloacelor complementare de

diagnostic, de tipul radiografiei bite-wing, deoarece retenţionare sondei poate fi determinată de morfologia retentivă a şanţului.

Este important să ştim dacă leziunea s-a extins sau nu în dentină deoarece cariile de smalţ pot fi tratate prin mijloace conservatoare de tipul sigilărilor sau restaurărilor preventive cu răşini posterioare (tip I).

În prezent se recomandă evitarea metodei tactile şi utilizarea metodei vizuale şi a mijloacelor complementare de diagnostic.

Palparea cu sonda poate distruge integritatea stratului de suprafaţă al smalţului cariat, strat care acoperă corpul leziunii de smalţ, compromiţând astfel capacitatea de remineralizare şi favorizând extinderea leziunii în dentină.

Mijloace complementare de diagnostic al cariilor fisurale: - radiografia bite-wing - radiotransparenţa evidenţiază demineralizarea ţesutului dentinar;- radiografia bite-wing digitizată - evaluează radiodensitatea ţesuturilor dentare; este un

sistem diagnostic mult mai precis în raport cu metoda clasică;- sistemul FOTI (Fiber Optical Transilumination) şi Di-FOTI (Digital-FOTI) - prezintă un

mare procent de erori în acest tip de leziune, care se reduce pe măsură ce caria evoluează în dentină; eficienţa metodei creşte prin utilizarea coloranţilor fluorescenţi de tipul Fluor Z. G. A. sau Acriflavin;

- detectorul electronic - se bazează pe măsurarea impedanţei electrice a ţesuturilor dentare, care scade pe măsură ce caria avansează în dentină; astfel, în cariile de smalţ impedanţa prezintă valori de 250-600KQ, în cariile de dentină impedanţa variază între 250 şi 15 KQ, în funcţie de profunzimea cariei; după unii autori, detectorul electronic ECM (Electronic Caries Monitor) prezintă în cariile ocluzale o eficienţă mai mare în raport cu aplicarea coloranţilor şi sistemul FOTI;

6

- dispozitive laser cu fluorescenţă-sunt cele mai noi şi eficiente metode de diagnosticare a cariei fisurale (ex. DiagnoDent-firma Kavo).

III. LEZIUNI CARIOASE PROXIMALE

Apar frecvent la nivelul suprafeţelor netede aflate imediat sub punctul de contact, datorită lipsei condiţiilor de îndepărtare a plăcii bacteriene prin mecanismele de autocurăţire şi curăţire artificială. Studiile realizate pe copii cu vârste cuprinse intre 6-12 ani arată că la molarul de 6 ani procentul de suprafeţe nou cariate pe parcursul unui an este de 20, 8% (faţa mezială).

Iniţial evoluează în suprafaţă pe perioade de până la 4-5 ani, după care se extind în dentină. Aspectul morfopatologic pentru caria de smalţ este de triunghi cu baza la exterior şi vârful

către dentină, iar din momentul atingerii joncţiunii amelo-dentinare evoluţia este sub forma unui triunghi cu baza spre exterior şi vârful indreptat spre peretele parapulpar.

Conduc la complicaţii pulpare mai frecvent şi mai rapid decât cariile fisurale. Tocmai de aceea este necesară diagnosticarea în stadiile incipiente.

Mijloace complementare de diagnostic în cariile proximale: - radiografia bite-wing- depistează leziunea prin radiotransparenţa indusă de

demineralizarea smalţului şi a dentinei;- sistemului "Caries Finder" care permite prelucrarea şi analiza nuanţelor de culoare pe o

scală 0-255 (Heaven-1990); analiza radiografică bite-wing se realizează prin intermediul unor coduri:

- sistemul FOTI (Fiber Optical Transllumination) şi DI-FOTI (Digital-FOTI) sunt metode cu un mare procent de reuşită în acest tip de leziuni importanţa lor creşte în situaţii de malpoziţii dentare şi înghesuiri când procentul de erori al metodei radiografîce bite-wing creşte; ca şi în cazul cariei fisurale asocierea cu coloranţi fluorescenţi creşte eficienţa metodei.

IV. LEZIUNI CARIOASE CERVICALE

Leziunile carioase din treimea cervicală apar pe dinţii cu convexitate accentuată a feţelor vestibulare şi orale şi la pacienţi cu risc cariogen crescut la care nu mai există protecţie a suprafeţelor netede ca urmare a tulburărilor salivare şi igienei buco-dentare deficitare.

Caria cervicală limitată la joncţiunea smalţ-cement apare iniţial sub forma unor pete cretoase (carii de smalţ), care se intind în suprafaţă paralel cu marginea gingivală. După o perioadă de timp se extind în profunzime şi duc la apariţia complicaţiilor pulpare. Le sunt caracteristice fenomene de hipersensibilitate şi hiperestezie. Pot fi diagnosticate încă din stadiile incipiente şi oprite în evoluţie dacă se corectează tulburările salivare şi se aplică terapii de remineralizare. Extinderea în dentină face necesară restaurarea cu materiale plastice.

Caria radiculară este caracteristică de obicei la persoanele cu vârste peste 40-50 ani la care se expun suprefeţele radiculare în mediul oral, ca urmare a recesiunii parodontale. Suprafeţele radiculare, deşi expuse secreţiei salivare şi periajului buco-dentar dezvoltă carii de cement datorită structurii lor particulare. Astfel, prin periaj are loc uzura cementului şi expunerea dentinei. De asemenea placa bacteriană găseşte condiţii propice de dezvoltare la nivelul lăcaşurilor cementoblaştilor şi în lăcaşurile de intrare ale fostelor ligamente dento-parodontale. Evoluţia este iniţial în suprafaţă cu extindere rapidă în dentină. În cazul unei evoluţii acute caria radiculară poate determina secţionarea coroanei dentare.

V. UZURA DENTARÃ

Abraziunea este cauzată de acţiunea prin frecare a materialelor exogene asupra suprafeţelor dentare (alimente, paste abrazive, pulberi dentrifice abrazive, perii de dinţi foarte aspre, şlefuirea voluntară a dinţilor în cursul unor evenimente religioase);

Abraziunile se caracterizează prin leziuni concave, fine, fără unghiuri interne. Abraziunile asociate igienei orale sunt predominante mai ales pe o hemiarcadă deoarece obiceiurile întreţinerii igienei orale diferă funcţie de mâna cu care se face periajul; sunt concomitente cu alte leziuni gingivale – hiperplazii, retracţii – acestea din urmă fiind cele mai comune .

7

Atriţia descrie leziunile apărute în urma contactelor dento-dentare funcţionale sau parafuncţionale; fenomen de uzură al suprafeţelor dentare între ele, de obicei nu apar în zona cervicală ci incizal sau ocluzal şi, uzual, sunt suprafeţe plane sau depresiuni în dentină cu margini bine delimitate; se produce la nivelul marginilor incizale, suprafeţelor ocluzale şi aproximale prin exercitarea ambelor funcţii ale aparatului dento-maxilar: masticaţia, deglutiţia; poate fi extinsă până la cote patologice, prin tulburări structurale de mineralizare a dinţilor sau prin disfuncţii (Levitch, Mannerberg)

Eroziunea reprezintã pierderea de ţesut dur dentar în urma acţiunii unor substanţe chimice exogene (sucuri acidulate, la marii consumatori de citrice, băuturi carbonatate sau regurgitarea sucului gastric în boala ulceroasă, contact profesional cu acizi – laboranţi, lucrători în fabricile de acumulatori); eroziunile pot apare pe feţele vestibulare sau orale, atacă şi dezintegrează atât smalţul cât şi dentina, implică de obicei distrugeri mari dentare fără linii sau unghiuri ascuţite

Atunci când leziunile apar lingual sau platinal, principalul factor cauzator poate fi considerat refluxul gastro – esofagian.

Eroziunea este o lipsă de substanţă dură dentară ce nu afectează suprafeţele ocluzale. Leziunile abfractive sunt leziuni cervicale ce nu pot fi asociate cu nici un factor cauzator;

fiind frecvent clasificate în trecut ca “leziuni cervicale idiopatice” Recent s-a emis ipoteza inducerii lor de către stress-“abfractions” .

Se presupune că stresul mecanic rezultat în urma contactelor nefuncţionale în masticaţie cauzează forţe şi tensiuni ce se concentrează în zona cingulumului sau în zona cervicală, distrugând legăturile chimice ale prismelor de smalţ şi expunând zona eroziunilor. Prismele de smalţ se desprind în timp, cauzând microfracturi ce se propagă în axul lung al dinţilor, aria afectată eventual desprinzându-se, generând o leziune cervicală tipică în formă de “V” ce implică smalţul, dentina şi uneori cementul.

Tratamentul cariei simple cuprinde 3 mari etape: chirurgicală (prepararea cavităţii) medicală (tratamentul plăgii dentinare) , de restaurare (aplicarea obturaţiei definitive)

Principii de tratament în caria dentară Abordarea medicală actuală a tratamentului cariei simple obligă la respectarea în totalitate a

principiului biologic, care prevede în principal conservarea maximă, în măsura posibilităţilor, a structurilor dentare indemne în timpul preparării cavităţilor.

Acest principiu de păstrare a ţesuturilor dentare sănătoase se întâlneşte în literatură sub conceptul de economie tisulară.

În urma etapei chirurgicale în tratamentul leziunilor carioase rezultă cavităţi de diferite clase. Prin această etapă se urmăreşte tratamentul lezional adică îndepărtarea dentinei patologice (infectate) după realizarea unui acces adecvat la corpul leziunii.

Cavitatea rezultată va avea anumite caracteristici arhitecturale care să corespundă exigenţelor cerute de materialul de restaurare ales.INSTRUMENTAR

Precizarea unui diagnostic corect şi elaborarea unui plan de tratament eficient necesită prezenţa în cabinetul stomatologic a unei variate game de instrumente care în general poate fi împărţită astfel:

instrumentar utilizat la examenul obiectiv; instrumentar utilizat pentru prepararea cavităţilor; instrumentar utilizat pentru restaurarea dinţilor.

Utilizarea instrumentarului de mână reduce pericolul afectării pulpei dentare prin eliminarea vibraţiilor şi a căldurii, iar anumite faze se pot executa numai cu aceste instrumente (bizotarea pragului gingival).

Etape de realizare a tratamentului cariei dentare

I ETAPA CHIRURGICALA - PREPARAREA CAVITĂŢILOR:

Deschiderea procesului carios – prin care se creează o cale de acces spre interiorul procesului carios, în scopul pregătirii cavităţii – instrumentar rotativ.

8

Exereza dentinei alterate – constă în îndepărtarea în întregime a conţinutului procesului carios, inclusiv a ţesutului dentinar afectat în mod vizibil – se utilizează escavatoare bine ascuţite sau instrumentar rotativ.

Extensia preventivă – constă în amplasarea marginilor cavităţii în zonele dentare supuse actelor de autocurăţire şi accesibile curăţirii artificiale, până în ţesut sănătos (pante?? cuspidiene, feţe vestibulare şi orale).

Realizarea formei de retenţie – se realizează prin: paralelismul în plan axial a, cel puţin, 2 pereţi verticali, întâlnirea pereţilor laterali în unghi drept cu peretele-pulpă sau parapulpar, unghiuri bine exprimate la întâlnirea pereţilor laterali între ei, realizarea fundului cavităţii – plană sau în trepte, realizarea de cavităţi de retenţie sub formă de coadă de rândunică; în cazul cavităţilor

clasa a II-a (pe faţa ocluzală), clasa a III-a şi a IV-a (pe faţa orală). Forma de rezistenţă – cavităţile trebuie să aibă pereţi suficient de rezistenţi pentru a face faţă

atât forţelor care se exercită pe suprafeţele dinţilor, cât şi forţelor centripete dezvoltate în masa?? obturaţiei.

Finisarea marginilor cavităţii – realizarea de margini groase de smalţ prin îndepărtarea anfractuozităţilor smalţului, rotunjirea unghiurilor conturului exterior al cavităţii. Bizotarea se realizează la nivelul cavităţilor de clasa I, cavităţile de clasa a II-a, doar la nivelul pragului gingival şi al marginilor cavităţii ocluzale. La cavităţile de clasa a III-a, a IV-a, aV-a, nu se face bizotare ci, doar, se urmăreşte ca marginile să nu prezinte anfractuozităţi, să fie drepte şi netede.

Curăţarea finală sau toaleta cavităţii .Reprezintă manopera de curăţire, de uscare şi inspecţie finală a cavitaţii. Se îndepărtează pulberile dentinare restante, resturile mici de smalţ rămase eventual din

etapa anterioară, urmele de salivă şi de sânge.Spălarea se face cu seringa cu apă încălzită, iar uscarea cu câteva jeturi de aer necontaminat

cu eventuale urme de ulei (cu o seringă), dar nu mai mult de 10 secunde, pentru a împiedica desicarea dentinei şi lezarea organului pulpo-dentinar.

La sfârşit facem o inspecţie finală a cavitaţii.

II ETAPA MEDICAMENTOASA- TRATAMENTUL PLAGII DENTINARE Materialele şi substanţele utilizate în terapia şi protecţia complexului pulpo-dentinar

trebuie să îndeplinească următoarele condiţii: să nu constituie o sursă de iritaţie pulpară şi să nu cauzeze modificări ireversibile; să realizeze un pansament protector al fibrelor Tomes şi nervoase afectate sau secţionate; să aibă o acţiune antitoxică şi antibacteriană; să obstrueze tubulii dentinari deschişi; să constituie un mediu izolant pentru pulpa dentară faţă de agenţii nocivi din materialele de obturaţie definitive şi faţă de excitaţiile transmise din cavitatea bucală; să nu fie neutralizate de unele componente ale materialului de obturaţie definitivă, dar nici ele să nu le influienţeze pe acestea; să stimuleze mecanimele de neodentinogeneză, dar numai limitat în dreptul leziunii; acţiunea lor să nu fie modificată de umorile tisulare; să nu coloreze dintele; să se poată aplica uşor; să adere la suprafeţele pe care se aplică şi , la nevioe, să poată fin îndepărtate; să aibă eficacitate maximă în cantităţi mici; să nu necesite condiţii speciale de conservare în cabinetul stomatologic.

Nici un material existent nu îndeplineşte simultan aceste condiţii, el fiind ales în funcţie de situaţia clinică existentă.

9

LineriiSunt straturi relativ subţiri de material utilizate în primul rând pentru a asigura o barieiră cu

scopul de a proteja dentina de elementele toxice ce pot difuza din restaurare şi /sau de fluidele orale care pot penetra uşor prin fenomenul de micropercolare la interfaţa dinte-restauraţie. Ele contribuie şi la o izolare electrică iniţială, iar în unele situaţii, când leziunea carioasă este cronică şi profundă sau are o evoluţie acut-progresivă, promovează şi o medicaţie pulpară.

1. Liner-ii tip soluţie

Ele generează un film subţire, 2-5 µ prin evaporarea unor soluţii de lacuri naturale (Copal sau alte răşini dizolvate într-un solvent volatil). Aceste produse sunt de tip varnish. Aceste lacuri mai pot conţine şi timol, eugenol, floruri.Produse: Copalite , Sealcoat Caulk-Varnish Copal Varnish

Sunt şi liner-i care având apa ca vehicul, înglobează mai mulţi constituienţi, care, în loc să fie dizolvaţi sunt în suspensie, numindu-se liner-i tip suspensie şi care asigură un strat mai gros (20-25µ cu o oarecare protecţie termică suplimentară).Preparate comerciale Calxyl, Calasept ,Pulpdent Calcipulpe

3. Liner-i tip cement

Aceşti lineri sunt auto sau fotopolimerizabili, asigură un strat de până la 1 mm, aderent la dentină, mult mai rezistrent în timp ca liner-ii tip suspensie.

Preparate: Autopolimerizabile:DYCAL (Caulk) Cu priză fotoindusă: CALCIMOL LC (VOCO) -

Pentru calităţile lor deosebite, în ultimul timp au fost preparaţi şi liner-i pe bază de glassionomer (auto- şi fotopolimerizabili).

Materiale pentru bază (cimenturile)Sunt folosite în cariile cu evoluţie lent progresivă sau acut progresivă stabilizată, profunde

şi medii (dacă avem loc) peste un liner într-un strat de 1-2 mm, cu scopul de a asigura: o protecţie termică pentru pulpă; un suport mecanic suplimentar pentru obturaţie, distribuind stress-ul ocluzal local de la restauraţie spre suprafaţa dentinară subiacentă; un suport mecanic pentru bolţile cuspidiene sau crestele de smalţ subminate.

Acest suport mecanic creşte rezistenţa împotriva dislocării stratului subţire de liner, de deasupra pulpei în timpul condensării amalgamului.

Eugenatul de zinc

Rezultă din amestecul eugenolului cu o cantitate suficientă de oxid de zinc. Amestecurile sunt relativ slabe, astfel încât au apărut cimeturi îmbunătăţite: cimentul IRM care este eugenat de zinc + polimer de întărire. În plus particulele de oxid de zinc din pulpere au fost tratate la suprafaţă pentru a produce o mai bună adeziune.

Eugenolul este constituientul principal al esenţei de cuişoare în care se găseşte sub proporţie de 80-90%. Din punct de vedere chimic, în formula de structură se remarcă componenta sa fenolică. Aceasta este neutralizată cu ajutorul pulberii de oxid de zinc.

Oxidul de zinc este o pulbere amorfă, albă, greu solubilă în apă cu o reacţie slab bazică. Eugenatul de zinc are o capacitate antiseptică foarte bună şi de lungă durată, astfel încât

capacitatea de sterilizare a dentinei de la baza cavităţii după o perioadă de 90 de zile de la aplicare s-a dovedit a fi de 86% (Negucioiu).

10

Cimenturile oxifosfat de zinc

Formă de prezentare: pulbere – amestec de oxizi metalici (în principal oxid de zinc) şi lichid – acid ortofosforic.Proprietăţi:

protecţie mecanică: protecţie chimică: protecţie antibacteriană protecţie termică: protecţie electrică: biocompatibilitate relativă deoarece pH-ul iniţial foarte scăzut (1,5 – 1,6 imediat după aplicare şi 4-6 la o oră după aplicare) afectează organul pulpo-dentinar şi inhibă neodentinogeneza.

Indicaţii: obturaţii de bază în cavităţi medii şi profunde sub amalgam, după izolarea plăgii dentinare cu un varnish.

Produse: ADHESOR

Cimentul policarboxilic

Forma de prezentare: pulbere (oxid de zinc) şi lichid (acid poliacrilic) – sistemul calsic; pulbere (amestec de oxid de zinc şi acid poliacrilic) şi lichid (apă distilată) – sistemul anhidru; capsule predozate (anhidre).

Nivelul scăzut de iritare pulpară s-ar explica prin: diametrul moleculei de acid poliacrilic este mai mare decât diametrul

canaliculelor dentinare; acidul poliacrilic este atras de proteine, limitându-I astfel difuziunea de-a lungul

canaliculelor dentinare.Proprietăţi:

rezistenţă mare la compresiune, uşor efect bactericid efect carioprofilactic adeziune crescută la dentină (îmbunătăţită prin adăugarea de fluoruri sau fosfat tricalcic), de natură chimică (legături între grupările carboxil şi ionii de calciu); protecţie chimică şi antimicrobiană datorată adeziunii crescute la pereţii dentinari (percolare mult redusă); conductibilitate termică şi electrică redusă; biocompatibilitate bună (greutatea moleculară mare a acidului poliacrilic, atingerea pH-ului neutru într-un timp scurt). Totuşi, în cavităţile profunde necesită aplicarea unui liner; nu induce remineralizarea dentinei, neodentinogeneza, şi nu inhibă inflamaţiile pulpare incipiente.

Indicaţii: obturaţii de bază în cavităţi superficiale, medii şi profunde.

Produse:DRALA POLICARBOXILIC DURELON (Espe);

Cimenturile glassionomere tip II

Forma de prezentare: pulbere (sticlă de alumino-silicat) şi lichid (acid poliacrilic sau copolimeri de acid maleic şi itaconic); sisteme anhidre (lichidul este apa distilată sau soluţie diluată de acid tartric); capsule predozate (necesită aparate de mixat şi dispozitive de activare şi aplicare specifice firmei producătoare, ex. Ketac Fil, ESPE).

Proprietăţi: rezistenţă la compresiune superioară cimenturilor oxifosfat de zinc şi policarboxilic (rezistenţa creşte timp de 3-4 luni de la inserare); efect carioprofilactic considerabil prin conţinutul crescut de fluoruri;

11

adeziune crescută la substratul dentinar realizată prin punţi de hidrogen la colagen şi legături ionice la hidroxiapatită, ce creşte timp de 3-4 luni după inserare (poate fi îmbunătăţită prin remineralizarea sau tratarea dentinei cu agenţi de curăţire – acid tartric/poliacrilic); sigilare foarte bună datorată: adeziunii chimice, contracţiei minime de priză şi coeficientului de expansiune termică similar cu al dentinei; conductibilitate termică şi electrică redusă; biocompatibilitate bună (creşterea rapidă a pH-ului spre valori neutre, greutatea moleculară mare a acizilor încorporaţi) nu induce neodentinogeneza, remineralizarea dentinei, şi remisiunea fenomenelor inflamatorii pulpare incipiente).

Indicaţii: obturaţii de bază în toate cavităţile ce au peretele pulpar mai profund de 0,5-1mm faţă de joncţiunea amelo-dentinară. Este material de elecţie în cazul obturării cu compozite.

Produse: sisteme cu priză chimică (autopolimerizabile);Fuji II GC; Ionobond sisteme cu priză foto-iniţiată:KETAC CEM VITREMER, VITREBOND

(3M);FUJI II LC (GC SUA);PHOTAC BOND (ESPE).

III ETAPA DE REFACERE MORFO-FUNCTIONALA

Materiale de restaurare fizionomiceSunt reprezentate de materiale care au o culoare asemănătoare dinţilor, conferind restaurărilor un aspect cât mai fizionomic.

Adezivii dentinari pentru compozit

Sunt utilizaţi direct peste dentină şi smalţ în cavităţile superficiale, iar în cariile medii sau profunde având în vedere că pot irita pulpa sunt aplicaţi peste o bază sau un liner, de obicei din glassionomer VLC (restaurări laminate).

Adeziunea chimică, implică legături interatomice realizate la interfaţa adeziv-substrat. Unele (studii) au arătat că agenţii adezivi şi colagenul sunt foarte diferiţi astfel încât măsura până la care acest tip de legătură participă la întreaga adeziune este discutabilă.

Adeziunea mecanică implică obţinerea unor suprafeţe dentinare şi amelare, cât mai fin neregulate cu microcavităţi în care adezivul să penetreze şi să se fixeze după polimerizare.

la smalţ: cu cât suprafaţa de adeziune va fi mai mare, cu atât adeziunea va fi mai puternică. Acest lucru îl obţinem prin bizotare, când pe langă suprafaţa laterală a unei prisme supunem condiţionării acide si capetele altor prisme, obţinând astfel microcavităţi, ce vor contribui astfel la realizarea microretenţei mecanice. (fig. 46); la dentină, pe lângă orificiiile canaliculelor dentinare lipsite de smear-layer care asigură o oarecare microretenţie, prin utilizarea unor agenţi chelatori (EDTA, ac. citric) ce îndepărtează smear-layer-ul sau a unor acizi organici mai slabi numiţi condiţionetri dentinari (Dentin conditioner – ac. poliacrilic 10%) se obţine şi o suprafaţă neregulată a dentinei intertubulare cu două efecte:

creşte suprafaţa de adeziune; apar neregularităţi foarte multe şi fine în dentina intertubulară, asigurând

astfel o bună microretenţie mecanică dentinară.

O adeziune bună este asigurată de: un film cât mai subţire între restaurare şi substrat;

12

interfaţa adeziv-dinte va fi cât mai intimă, agentul de adeziune trebuind să fie capabil să se apropie de moleculele substatului până la o distanţă măsurabilă în nanometri.

Adezivi dentinari pentru amalgam

Ei pot fi folosiţi pentru a lega amalgamul de structura dentară, amalgamul de amalgam, sau amalgamul de alte sbstraturi metalice.

Condiţionarea acidă (gravajul acid)Realizează microretenţia mecanică a restauraţiilor din compozit, prin condiţionarea acidă a smalţului cu o soluţie sau un gel de H3PO4 (30-50%) pentru 60 secunde, urmată de o spălare minuţioasă şi o uscare perfectă cu aer.

Producătorii au prezentat acidul sub două forme mai frecvente: lichid şi gel, conţinînd H3PO4, 37-50%.

Aspectul smalţului condiţionat corect este opac şi alb cretos.

Adeziunea la dentinăLegăturile se fac în special cu faza anorganică (hidroxiapatită), care din păcate aici este mai puţin reprezentată ca la smalţ, dar sunt posibile şi legături chimice cu faza organică (colagenul dentinar). Adezivul va avea o structură bipolară:Pe lângă legătura chimică, adeziunea la dentină se bazează şi pe o puternică legătură micromecanică, în care adezivul penetrează atât în orificiile canaliculelor dentinare dilatate, prin disoluţia acidă a dentinei peritubulare, cât şi în microretentivităţile realizate în acelaşi mod pe dentina intertubulară. Condiţionarea acidă a suprafeţei dentinare are ca obiectiv principal îndepărtarea smear-layer-ului slab intrinsec, pentru a permite adeziunea la matricea dentinară subiacentă.

Al doilea obiectiv al condiţionării acide ar fi demineralizarea matricei dentinare superficiale, crescînd porozitatea dentinară pentru a permite infiltraţia răşinei adezive în suprafaţă.

Adezivii pot fi cu priză iniţiată chimic sau cu priză fotoindusă, cu două componente (bază şi catalizator), sau monocomponente.

Polimerizarea celor cu priză chimică se face sub restaurarea din compozit, iar la cele cu priză fotoindusă se face în general înainte de aplicarea răşinii compozite propriu-zise. Oricare ar fi modul de aplicare, stratul de adeziv trebuie să fie cât mai uniform şi subţire posibil.

Recent au apărut sistemele adezive amelo-dentinare mono-componente, care se aplică după o condiţionare acidă totală şi simultană atât a smalţului, cât şi a dentinei, timp de 15-20 secunde. În acest sistem primerul şi adezivul sunt încorporate în acelaşi flacon (Prime-Bond).

1. RĂŞINILE COMPOZITEEle constituie în clasificarea A.D.A. (American Dental Association), după răşinile acrilice

autopolimerizabile, a II-a clasă de materiale utilizate în restaurările cu răşini prin metoda directă.În chimie, termenul de material compozit se referă la o asociere a două sau mai multe componente cu proprietăţi diferite, dar care perfect cuplate vor da naştere la un produs final cu proprietăţi diferite, superioare faţă de cele iniţiale puse în reacţie.Clasic, în stomatologie răşinile compozite sunt formate din:

o faza continuă, liantul răşinos (matricea organică), care asigură substratul materialului compozit, reprezentînd 30-50% din volum;

o faza dispersată, umplutura anorganică care creşte rezistenţa la forţele de uzură, îi scade coeficientul de contracţie de priză şi coeficientul liniar de expansiune termică şi asigură materialului un aspect cât mai fizionomic;

o agenţii de cuplare care permit o legătură cât mai bună între cele două faze, de aceasta depinzînd în mare măsură caracteristicile superioare ale răşinilor compozite;

13

o adjuvanţi în proporţie de 5%, care au rolul fie de a controla reacţia de polimerizare prin diferiţi iniţiatori, acceleratori, inhibitori, sau a influenţa calităţile estetice prin stabilizatori, diferiţi coloranţi şi pigmenţi.

Faza organicăPrimele materiale fizionomice aveau faza organică reprezentată de polimetilmetacrilat

(PMMA), care însă prezenta un coeficient de contracţie de priză accentuat şi un grad de uzură excesiv.

Formula originală a lui Bowen avea la bază un monomer difuncţional BIS-GMA (Bifenol-glicidilmetacrilat), alte răşini compozite conţinînd alt monomer mai puţin vâscos, dar cu o duritate mai mare U.D.M. (uretan-dimetacrilat), care în unele formule li se adaugă un monomer difuncţional şi mai puţin vâscos, TEGDM (trietilenglicol-dimetacrilat).

Faza dispersată – umplutura anorganică (filler)Din punct de vedere al granulometriei, răşinile compozite se pot clasifica în:

o compozite cu particule mari – macroparticule – macrofiller ( = 10-100 mo compozite tradiţionale (convenţionale) cu midiparticule ( = 1-10 m), au o pondere a

umpluturii anorganice de 75-80% ca volum, o compozitele cu microumplutură (microfilleri cu = 0,01-0,1 m), o compoziţie omogenă: în care particulele de Si coloidal sunt dispersate omogen şi uniform în

masa fazei organice;o compoziţie heterogenă (cu filler organic) în care particulele din compozit prepolimerizat cu

= 1-20 m şi o cantitate mică de Si pirogenic au fost adăugate fazei organice.o Compozitele hibride.

Reacţia de polimerizareReacţia de priză a răşinilor compozite poate fi declanşată chimic (răşini compozite autopolimerizabile), sau luminos (fotopolimerizabile), sau mixt (dual).

2. Cimenturile ionomere de sticlăIn restaurarea coronară, cimenturile glass ionomere sunt considerate astăzi materiale indispensabile, fiind utilizate ca lineri, baze, materiale de restaurare tranzitorie sau de lungă durată şi chiar materiale de reconstituire coronară:

glass ionomeri convenţionali: Fuji IX (GC); Ionobond (Voco); glass ionomeri cu particule metalice: Argion (Voco); ChelonSilver (Espe); glass ionomeri cu vâscozitate crescută :KetacMolar (ESPE); glass ionomeri modificaţi cu răşină: Vitrebond (3M);Vitremer (3M); Fuji II LC (GC).

Cimenturile ionomere de sticlă aderă chimic la smalţ, dentină şi cement, fiind materialele care permit prepararea cea mai conservatoare, limitată doar la exereza ţesuturilor alterate. Un avantaj al cimenturilor glass ionomere este faptul că aderă la dentina umedă fără să necesite un adeziv intermediar, aşa cum se întâmplă în cazul compozitelor. Deşi biocompatibilitatea cimenturilor ionomere de sticlă este încă subiect de controverse, se pare că reacţiile pulpare survenite chiar şi în cazul unor cavităţi profunde sunt de scurtă durată şi reversibile.

Cimenturile ionomere de sticlă sunt materiale de restaurare coronare care pot fi considerate bioactive, având proprietăţi antimicrobiene şi de remineralizare.

Indicaţii şi contraindicaţii ale cimenturilor ionomere

Indicaţia de elecţie a acestui material este aceea de liner sau bază în obturaţii laminate de tip „sandwich” deschis sau închis în asociere cu răşinile compozite dar şi cu amalgamul de argint, căruia îi conferă o bază solidă, izolatoare termic şi electric.

14

Opacitatea ca şi imposibilitatea obţinerii unei suprafeţe lucioase pe termen lung, determină utilizarea lor în restaurarea dinţilor frontali doar în cazul cavităţilor de clasa a III-a, de amplitudine foarte redusă, sau ca material tranzitoriu ce urmează a fi colat ulterior cu răşini compozite. In schimb, adeziunea chimică excelentă la toate tipurile de ţesuturi dure dentare ca şi sensibilitatea lor tehnică mai redusă decât în cazul materialelor compozite, fac din aceste materiale soluţia optimă pentru restaurarea leziunilor cervicale carioase şi necarioase în zone puţin vizibile sau la pacienţi care nu sunt foarte exigenţi în ceea ce priveşte aspectul estetic al tratamentului.O altă aplicaţie specifică cimenturilor ionomere de sticlă este obturarea preparaţiilor de tip „tunel” pentru leziunile proximale incipiente, frecvente la pacienţii acestei grupe de vârstă.In cazul componentei ocluzale a cavităţilor de clasa a II-a ca şi în cavităţile de clasa I, unde solicitările ocluzare au punct de aplicare la marginea sau pe suprafaţa restaurărilor, nici un tip de ciment ionomer de sticlă nu poat fi utilizat pentru obturaţii de lungă durată ci doar pentru obturaţii provizorii sau tranzitorii, Intrucât cimenturile glass ionomere sunt materiale adezive, calitatea sigilării marginale depinde în primul rând de calitatea adeziunii stabilite între material şi ţesuturile dure dentare. Chiar dacă nu se utilizează sisteme adezive care să intermedieze microretenţia mecanică şi legăturile chimice la nivelul interfeţei, este obligatorie obţinerea unei cavităţi curate şi uscate (dar nu desicate), necontaminată de salivă, sânge sau detritusuri. Pentru unele produse se recomandă condiţionarea dentinei cu soluţii care îndepărtează detritusurile rezultate în urma preparării, pentru crearea unei interdifuziuni cu dentina subjacentă. Ca şi în cazul răşinilor compozite, protecţia dentinei cu un liner pe bază de hidroxid de calciu se recomandă numai în cazul cavităţilor foarte profunde sau cu dentină afectată sau hipersensibilă.

Cimenturile ionomere de sticlă sunt sensibile tehnic, necesitând o dozare foarte corectă a amestecului, pentru a asigura atât rezistenţa mecanică suficientă cât şi adeziunea chimică adecvată. Sistemele precapsulate sunt avantajoase deoarece simplifică procedura de preparare şi facilitează inserţia materialului în cavitate prin injectare, diminuând riscul inglobării aerului. Materialul se modelează cu instrumente de plastic, iar excesul se îndepărtează după priza primară utilizând instrumente manuale ascuţite. Majoritatea cimenturilor modificate cu răşină necesită fotoactivare timp de 40 de secunde pentru fiecare strat de material aplicat dar unele materiale de acest tip conţin şi un sistem chimic de iniţiere a polimerizării răşinii, permiţând priza materialului chiar în absenţa sursei de fotoactivare.

In cazul utilizării cimentului ionomer de sticlă ca material de bază, materialul de restaurare (compozit sau amalgam) se poate aplica în aceiaşi şedinţă, după întărirea completă a cimentului. Unele studii recomandă mordansarea suprafeţei cimentului ionomer de sticlă simultan cu smalţul şi dentina, anterior aplicării sistemului adeziv corespunzător compozitului utilizat.

In cazul aplicării cimentului ionomer de sticlă ca material de restaurare unic, obturaţiile pot fi prelucrate mecanic cu pietre diamantate la câteva minute după întărire deoarece produsele moderne sunt mult mai puţin sensibile la deshidratare şi umiditate. Totuşi, se recomandă amânarea finisării şi lustruirii obturaţiilor cu ciment ionomer de sticlă, cel puţin 24 de ore, timp în care se protejeză obturaţia prin aplicarea unui lac sau a unei răşini fotoactivate.

3. Amalgamul de argintPrincipalul amalgam utilizat astăzi in stomatologie este amalgamul de argint non gama 2, cu conţinut mare de cupru (12-30% cupru), care are proprietăţi fizice şi chimice ameliorate şi performanţe clinice superioare în comparaţie cu amalgamul de argint tradiţional, calităţi demonstrate de peste 20 de ani de studii clinice şi de laborator.

Aliaj de argint Denumire comercială

TradiţionalSpheralloyOptalloy

Non Gama2 DispersalloyCupralloy

15

TytinSybraloy

Principalele calităţi ale amalgamului de argint constau în durabilitatea considerabilă şi preţul de cost scăzut, care determină şi astăzi utilizarea ca material de elecţie în restaurarea leziunilor carioase la nivelul dinţilor laterali.

Deşi amalgamele dentare nu aderă la structurile dentare, etanşeitatea restaurărilor este satisfăcătoare chiar şi în cazul aliajelor convenţionale, fiind asigurată în mare măsură prin fenomenul de “autosigilare” legat de procesul de coroziune.

Apariţia sistemelor adezive speciale pentru amalgam a îmbunătăţit notabil etanşeitatea acestor materiale, diminuând riscul coloraţiilor ţesutului adiacent şi a permis realizarea unor preparări mult mai conservatoare, comparabile dimensional cu cavităţile pentru materiale compozite şi cimenturi ionomere de sticlă.

Introducerea amalgamelor non-γ-2 în practică a redus considerabil o serie de dezavantaje legate în primul rând de dilatarea mercuroscopică, modificarea de culoare, defectele marginale şi eliberarea mercurului secundară coroziunii. Ca urmare, deşi în anumite ţări utilizarea amalgamelor tradiţionale este interzisă, amalgamele non-γ-2 continuă să fie aplicate în zona laterală.

Componentele din amalgam pot induce reacţii alergice foarte rar iar cantitatea de mercur eliberată în timpul plasării şi îndepărtării acestor restaurări este foarte redusă, numeroase alte surse de poluare cu mercur fiind prezente în alimente, apă şi aer.

Proprietăţile de fluaj şi creep ale amalgamuluiFenomenul de fluaj se măsoară în timpul prizei amalgamului şi reflectă modificările

dimensionale ale acestuia când este solicitat. Creep-ul, pe de altă parte, se măsoară de regulă după ce amalgamul a făcut priza şi reflectă modificările dimensionale constante, când asupra lui acţionează forţe statice sau dinamice (măsurătorile cele mai semnificative sunt sub solicitări dinamice periodice, care evită solicitările ocluzale).

Creep-ul este definit ca o deformare continuă. El este foarte pronunţat dincolo de o anumită temperatură numită temperatura echicoezivă, când legaturile intergranulare se modifică de la terminale la dislocarea materialului, urmand tiparul miscărilor de dizlocare ale obturaţiei, facilitând deformarea vibilă a acesteia. Este recunoscut faptul că, cu cat energia utilizată în condensare este mai mare, cu atat mai redus va fi creep-ul.

Indicaţi şi mod de aplicareIndicaţiile amalgamului de argint cuprind restaurări ale leziunilor carioase primare mari şi medii situate pe feţele ocluzale, proximale şi cervicale ale molarilor şi premolarilor. Pentru a minimaliza riscul expunerii la mercur în timpul preparării aliajului, se utilizează materiale precapsulate, controlul strict al deşeurilor şi uneori diga şi aspiratorul chirurgical.Condesarea manuală, deşi mai laborioasă, prezintă o serie de avantaje faţă de condensarea mecanică sau ultrasonică, fiind mai puţin riscantă şi asigurând un material cu un conţinut uniform de mercur.

16