curs alergologie conf.dr.florin-dan popescu 2014-2015(2)

8/10/2019 Curs Alergologie Conf.dr.Florin-dan Popescu 2014-2015(2)

1/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure

NOIUNI INTRODUCTIVE PRIVIND TERMINOLOGIA N ALERGOLOGIETerminologia aferent bolilor alergice este foarte variat. Pentru a asigura o comunicare optim ntre prWAO (World Allergy Organization ) recomand adoptarea unei nomenclaturi globale adresat afeciunilorTerminologia propus publicat de Academia European de Alergologie i ImunologieClinic- EAACI (Allergy2001) a fost revizuit de World Allergy Organization n Nomenclatura Revizuit (R ef Johansson et al, JACI, 20i respectat n cursul de fa. Hipersensibilitatea: Hipersensibilitatea determin simptome sau semne obiective reproductibile iniiate expunere la un stimul bine definit ce este tolerat de subiecii normali.

Hipersensibilitatea non- alergic este termenul preferat pentru a descrie hipersensibilitatea n care mecanismimunologice nu pot fi dovedite. Termenul de "pseudoalergie" trebuie abandonat.

Alergia este o reacie de hipersensibilitate iniiat prin mecanisme imunologice. Alergia poate fi mediat p

anticorpi sau prin celule ale sistemului imunitar. n majoritatea cazurilor anticorpii tipici responsabili dalergice aparin izotipului IgE, iar pentru aceti indivizi termenul dealergie IgE mediat este cel corect. Nu toate reaciile alergice IgE mediate apar la indivizi atopici. nalergiile non-IgE mediate anticorpii potaparine izotipului IgG, de exemplu anafilaxia prin complexe imune ce conin dextran, sau n boala serclasic ca reacie de hipersensibilitate de tip III. Ambele tipuri de anticorpi, IgE i IgG sunt ntlnii n aalergic bronho- pulmonar (AABP). Dermatita alergic de contact este un exemplu de mediere celular limfocite a reaciei alergice.

Alergenele sunt antigene ce produc reacii alergice. Majoritatea alergenelor ce reacioneaz cu IgE sau Ig proteine, frecvent cu lanuri laterale glucidice, dar n anume condiii glucidele pure au fost postulate alcazuri substane chimice cu molecul mic, de exemplu izocianai sau anhidride ce acioneaz ca haptene, sunasemenea consideratealergene ce reacioneaz cu IgE. Pentru dermatita alergic de contact alergenele clasubstane cu molecul mic, de exemplu crom, nichel, ce reacioneaz cu limfocitele T.

Atopia este predispoziia personal i/sau familial (de obicei din copilrie sau adolescen)de a deveni

sensibilizati de a produceanticorpi IgE ca rspuns la expunerea obinuit la alergene de mediu (care lmajoritatea persoanelor nu produce rspuns IgE prelungit) i de a dezvolta n consecin simptome tipice astm, rinoconjunctivit sau eczem. Un test cutanat pozitivsau prezena anticorpilor IgE specifici la un alergen mai puin obinuit, mai ales daexpunerea nu este n doze mici sau nu s-a realizatla nivelul mucoaselor nu reprezint criteriu de diagnostic atopie, de ex. alergiile la veninuri de himenoptere i majoritatea alergiilor medicamentoase (pacieni coteste cutanate pozitive, respectiv IgE-sensibilizai).


2/57


ANAFILAXIA= Sindrom cu variate mecanisme, prezentri clinice i severitate

reacie de hipersensibilitate sistemic / generalizat,acut, sever , amenintoare de via

implic eliberarea de mediatori din mastocite, bazofile i celule inflamatoare recrutate

Anafilaxie alergic (indusa imunologic): reacii Gell si Coombs' de hipersensibilitate (HS)tip I (imediat), II (citotoxic) sau III (complexe imune)

Anafilaxie nealergic (anterior denumit anafilactoid) Evolu ia anafilaxiei

Anafilaxia evolueaz acut apare n minute pn la cteva ore dup expunerea la un agent provocator atinge rapid maximum de severitate n 3-30 min

Anafilaxia se dezvolt gradual debut frecvent cu prurit gingival/faringian, palmo- plantar i urticarie

- manifestareainiial poate fi ns pierderea contienei- pacientul poate avea "senzaie de moarte iminent"- decesul poate surveni n minute

evolueaza de obicei ca o reacie pluriorganic

caracterizat clinic printr -un numr de semnei simptome- unice / ncombinaie (izolate la un organ / implicnd mai multe sisteme)- frecvent dominate de bronhospasm sever i culminand cu hipotensiunea arterial i oc- hipotensiunea arterial i bronhospasmul sever nu trebuie s fie prezente obligatoriu pentru ca o reacie sa fie ncadrat ca anafilaxie

Manifestari clinice ale anafilaxiei cutanate (>90% cazuri, uneori absente sau ntrziate)

prurit gingival/faringian, palmo-plantar, prurit difuz eritem tranzitoriu extremitatea cefalic (flush), eritem difuz urticarie, angioedem

gastrointestinale (20-30%) grea, vom, dureri abdominale, hiperperistaltism cu senzaie iminent de defecaie, diaree

(uneorii manifestri genitourinare : crampe uterine, senzaie imperioas de miciune)


3/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure respiratorii (40-60%)

rinita cu stranut, rinoree, obstructie nazala(asociaza uneori conjunctivita cu hiperemie conjunctivala, lacrimare)

angioedem cai respiratorii superioare (orofaringian, lingual, laringian)cu disfonie, stridor, dispnee

bronhospasm cu dispnee, tuse, wheezing, senzatie de constrictie toracica cardiovasculare

tulburari de ritm, hipotensiune arteriala, soc, stop cardiorespirator neurologice

ameteala, cefalee, senzatie de moarte iminenta, confuzie, sincopa / pierderea starii de constienta, convulsii, incontinenta de materii fecale / urina

Diagnosticul diferential al anafilaxiei cuSincopa vasovagala paloare, transpiratii abundente (diaforeza) prurit, urticarie, angioedem absente greata (nu si dureri abdominale) bradicardie (nu tahicardie) ostructia cailor aerifere superioare si bronhospasmul absente

Etiologie anafilaxia alergicaAnafilaxia alergica IgE-mediata alimentara

seminte de leguminoase: arahide, lupinalte seminte oleaginoase: lupin, susan, floarea soarelui, mustar

crustacee: homar, creveta, langusta, crab, racmoluste: midii, stridii, melci comestibili

peste: cod, ton, somon, pastrav etc fructe nucifere: nuca, aluna, nuca de Brazilia, fistic, migdale, anacard, castana

fructe cu seminte: mar, para; cu samburi: piersica, caisa; bace: capsuna, zmeura fructe citrice: portocala, mandarina; fructe baciforme: pepene galben, verde fructe exotice: banana, avocado, kiwi, papaya, ananas tuberculi leguminoase: cartof legume: morcov, telina, anason, coriandru etc lapte de vaca, albus de ou unii aditivi alimentari: E120 (rosu carmin), emulgatori din arahide (E322, E471)


4/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure Anafilaxia alergica IgE-mediata la venin/saliva de insecte

intepaturi de himenoptere: albina, viespe, furniciSolenopsis Anafilaxia alergica IgE-mediata la latexAnafilaxia alergica IgE-mediata la lichid seminalAnafilaxia alergica IgE-mediata la medicamente/agenti terapeutici

medicamente haptene cu greutate moleculara mica beta-lactamine (peniciline, cefalosporine, carbapenemi), tetracicline, sulfonamide miorelaxante periferice depolarizante derivate de colina: suxametonium

miorelaxante periferice (blocante neuromusculare) nondepolarizantederivati de amoniu cuaternar: pancuronium, vecuronium, atracurium(pot produce anafilaxie si prin activare mastocitara nonimunologica)

protamina (poate produce anafilaxie si prin activare mastocitara / complemen

agenti terapeutici proteici cu greutate moleculara mare hormoni: insulina, ACTH; enzime; streptokinaza, chimopapaina, asparaginaza extracte alergenice din vaccinuri (si cele pentru testare cutanata) antiser policl. imunosup.: globulina antilimfocitara de cal/antitimocitara de ie

antiser heterolog antitoxine: antitoxina de cal - antivenin, botulinica, diftericaAnafilaxia alergica non-IgE-mediata prin activarea complementului

transfuzii sange, plasma (Ac IgG, rar IgE, anti-IgA pre-existenti) Ig normale umane (mai ales la cei cu deficit de IgA) la substituenti plasmatici de volum de tip dextrani (sau anafilaxie nonalergica

Anafilaxia indusa de efort nu apare predictibil la fiecare stimul medicatia profilactica nu e utila pentru prevenirea anafilaxiei induse de efort anafilaxia indusa de efort-asociata cu alimentatia

(efort postprandial, 2-4h, sau uneori preprandial) mai frecventa la femei, in peste 60% din cazuri la persoane < 30 ani evitarea efortului postprandial

(este probabil ca pacientul sa poata ingera alimentul incriminatdaca nu face efort fizic cateva ore postprandial; pacientul poate efectua efort fara simptomedaca alimentul incriminat nu a fost consumat inainte de efort)

trusa de urgenta cu adrenalina autoinjectabila si card de avertizare


5/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure Anafilaxia nonalergica la agenti medicamentosi

activatori mastocitari nonimunologici opioizi analgezici (morfina), rar antitusivi (codeina), antidiareici (loperamida anestezice generale opioide (fentanil) anestezice generale (narcotice) nebarbiturice (propofol) - si prin act. compl. anestezice generale (narcotice) barbiturice (tiopental) - si prin act. compl si I antiinfectioase: vancomicina, fluorochinolone (sau act. compl), amfotericina antineoplazice: bleomicina, carboplatin, etoposid,

paclitaxel si ciclosporina i.v. datorita excipient ulei de ricin polioxietilat modulatori ai metabolismului acidului arahidonic (inhibitori potenti COX-1)

derivati ai acidului salicilic: acidul acetilsalicilic (aspirina) derivati ai acidului acetic: indometacin, diclofenac derivati ai acidului propionic: ibuprofen, naproxen, ketoprofen

Anafilaxia nonalergica la agenti de diagnostic prin activare mastocitara neimunologica substante de radiocontrast iodate

in special cele ionice, cu osmolaritate inalta (ex. amidotrizoatul de sodiu) Tratamentul anafilaxieiSolicitarea prompt a serviciului de urgen/echipei de resuscitare a spitaluluiPoziionarea pacientului n decubit dorsal sau n poziie confortabil, de siguran,membre inferioare ridicate (schimbarea brusc a poziiein ortostatism poate fi fatal)

Masuri esentiale pentru sustinerea vietii(faza initiala a resuscitarii cardiopulmonare)A = Airway Asigurarea permeabilitii cilor aerifereB = Breathing Asigurarea ventilaieiC = Circulation Asigurarea circulaiei

Tratamentul farmacologic

Adrenalin (epinefrin)

Antihistaminic H1 cu instalare rapida a efectului,

Glucocorticosteroid parenteral (hidrocortizon sau metilprednisolon, doze adecvate),

Antihistaminic H2 parenteral, dup caz. Administrare su plimentar, dac este necesar, de oxigen 6-8 L/minAbord venos (canula i.v.) cu fluide administrate i.v., la nevoie se pot administra1-2 L de soluie salin 0,9% rapid (5-10 mL/kg in primele 5-10 min la adult i 10 mL/kg la copil Iniierea msurilor de resuscitare cardiorespiratorie,la orice moment, dac este necesar


6/57


Tratamentul farmacologic de prim linie n anafilaxie este adrenalina adrenalinasoluie 1:1000 (1 mg/mL) administrat i.m. n regiunea anterolaterala mijlocie a coapsein muschiulvastus lateralis (calea i.m. este preferata celei s.c. pentru tratamentul initial al anafilaxiedoza 0,01 mg/kgC, maxim 0,5 mg la adult sau 0,3 mg la copil (cu nregistrare moment administrar)repetat la nevoie la 5-15 min., dup caz (majoritatea pacienilor r spund la 1-2 doze)

Acest tratamentul farmacologie de prima linie reprezentat de administrare de adrenalin (epinefrin) se fa fie prin autoadministrare i.m. imediat de ctre pacient cu dispozitiv special de autoadministra fie i.m. (sau mai rar i.v.) de ctre personalul medical de urgen, care va avea grija s obin ct m

rapidi acces i.v.i prelevare snge pentru determinare triptaza seric(primele ore)

Dispozitive de autoadministrare a adrenalinei

EpiPen 300 micrograme soluie injectabil n stilou preumplut cu adrenalin

pentru auto-administrare intramuscular n regiunea antero-lateral a coapsei, nu n regiunea fesier,(conceput pentru a fi injectat prin mbrcminte sau direct prin piele) laaduli, adolesceni i copii cugreutate de peste 30 kg:o doz administratintramuscularde ndat ce simptomele de anafilaxie sunt recunoscute.o injecie suplimentar poate fi administrat dup aproximativ 5-15 min, dac este necesar

Utilizare Epipen : Se ia auto-injectoruln mn, cu degetul mare mai aproape de capacul de siguran, cucealalt mnse scoatecapacul de siguran; se ine EpiPen la o distan decirca10 cm distan de partexterioar a coapsei, captul cu acul protejat va fi ndreptat spre aceasta. Se nfige ferm n partea ext

coapsei, astfel nct EpiPen auto-injectors fie la un unghi drepti se ine ferm n loc timp de 10 secun

EpiPen 150micrograme soluie injectabil n stilou preumplut cu adrenalin Copiii cu greutate 15-30 kg: doza uzual 150 micrograme pentru utilizare intramuscular, similar ca la ad


7/57


RINITA ALERGIC = afeciune nazal simptomatic indus de inflamaie IgE-mediat a mucoasei nazale datorit expunerii la alerge

Rinita alergiceste oproblem global de sntate, cu inciden i prevalen crescute (10-25% din populaie)

afecteaz calitatea vieii bolnavilor, performanele n procesele educaionale i productivitatea muncii

coexist frecvent cu astmul, susinndu-se conceptul desindrom de rinit alergic i astm coexistent majoritatea bolnavilor de astm (70-90%)au simptome concomitente de rinit,

10-49% din pacienii cu rinit alergic au astm asociat

Rinita alergic poate fi asociat cu conjunctivita i rinosinuzita

Rinita alergiceste un factor de risc pentru dezvoltarea astmului,

tratamentul corect al rinitei alergice controleaz optim simptomele nazale,

la pacienii cu astm bronic, rinita alergic netratat agraveaz astmul,

tratamentul optim al rinitei alergice are efecte benefice asupra controlului simptomatologiei astmului co

Simptomelemajore n rinita alergic sunt: prurit nazal, obstrucie nazal, str nut i rinoree apoas. Simptomeleoculare de conjunctivit nsoesc simptomele nazale, mai ales n rinita alergic cu sensibilizare la polenuri. Un pacieni acuz prurit faringian / palatinali otic, fatigabilitate, cefalee, anorexie, hiposmie sau anosmie.

Clasificareaactual a rinitei alergice(conform ghidurilor internaionale)


8/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure Aeroalergenele implicate n etiopatogenia rinitei alergice sunt alergene aeropurtate.Dintre cele de interior, cele mai importante sunt alergeneleacarienilor din praful de cas, artropode

dimensiuni mici invizibile cu ochiul liber, cu respiraie tegumentar, din familiaPyroglyphidae . Ca acarieni praful de cas trebuie menionai Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides farinae . Acetia repremajoritatea speciilorde acarieni din praful de cas din zona temperat.

Alte alergene de interior sunt cele provenite din descuamaiile epiteliale, secreiile sebacee sau uanimale mamifere, cum ar fi pisica (Felis domesticus ), cinele (Canis familiaris ) sau unele roztoare.

Pot fi implicate i alergene provenite de insecte, precum gndacul de buctrie ( Blattella germanica ).Praful de cas este de fapt amestec heterogen complex care conine acarieni domestici (su

important de alergene), scuame umane i de la animale de companie, fibre din covoare i textile, restfungi, particule de nisip i alte pulberi inerte.

Dintre fungii de interior trebuie amintii reprezentanii ascomicetelor: Aspergillus fumigatus , Penicilliunotatum/chrysogenum , dari Alternaria alternata , Cladosporium sp.

Fungii de exterior de tipul ascomicetelor Alternaria alternata i Cladosporium herbarum tind s reprealergene sezoniere n zonele temperate i sporuleaz n zile clduroase, uscate, cu vnt.

Aeroalergenele de exterior cele mai importante sunt ns polenurile .n ara noastr, sezonul polinicde arbori sau arbuti timpurii din familia Betulaceae , de tipul mesteac

( Betula sp), arinului ( Alnus glutinosa ) sau alunului (Corylus avellana ), este primvara devreme.Sezonul de polenizare al gramineelor (familiaPoaceae ), slbatice sau cultivate este desfurat de la sf

primverii pn la mijlocul verii.Mai importante sunt:timoftic (Phleum pratense ), firu (Poa pratensis ), golo

( Dactylis glomerata ), iarb de gazonsau zzanie ( Lolium perenne ), vielar ( Anthoxanthum odoratum ).Sezonul polenului de buruieni, cum ar fi pelinaria ( Artemisia vulgaris ) i iarba prloagelor sau floarea p

( Ambrosia elatior ), din familia Asteraceae (Compositae ) este vara trziu pn toamna.Explorarea alergologic n rinita alergic Testarea cutanat alergologic este metoda standard pentru diagnosticulin vivo al sensibilizrii aler

Testarea alergologic prick la aeroalergene este metoda de prim linie n detectareahipersensibilitii mediate IgE la alergene inhalatorii. Rezultatele testrii cutanate alergologice permit un diagnostic etiologic corect recomandrii unor msurilor optime de profilaxie a expunerii la aeroalergene, a riscurilor de reacii lacu reactivitate ncruciat i pentru indicaia de imunoterapie specific cu vaccinuri alergenice.

Metoda testrii prick pe faa anterioar a antebraelor este cea mai util examinare alergologsensibilizarea mediat IgE la alergene inhalate. Este simpl, rapid i ieftin, iar reaciile adverse la tesMetodele scratch sau prick -modificat cu ac hipodermic aplicat n unghi de 45-55 nu mai sunt recomadatorit penetrrii cutanate variabile a alergenului.


9/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure Metoda prick const n aplicarea la nivelul feei anterioare a antebraelor (curate n preala

mbibat n etanol) a picturilor de extracte alergenice prin care se neap pielea, fr a produce lanete sterile de unic folosin (speciale pentru testarea prick ) care permit penetrarea unei cantiti foarte alergen n epiderm (de ordinul nanolitrilor).

Se utilizeaz truse pentru testare prick aprobate ca produse biologic de uz uman pentru teste alergolvivo. Testarea cutanat prick conform noilor recomandrieuropene aleGlobal Allergy and Asthma European

Network se realizeaz cu mai multe tipuri deextracte alergenice:- acarieni din praful de cas din familiaPyroglyphidae (importane aeroalergene de interior): Dermatophagoides pteronyssinus i

Dermatophagoides farinae ;-epitelii de animale de companie: pisic (Felis domesticus ),cine (Canis familiaris ) i-alergene din insectei anume gndac de buctrie ( Blattella germanica );-fungi ascomicete:

Alternaria alternata (tenuis ),

Cladosporium herbarum,

Aspergillus fumigatus,

-polen de arbori/arbuti:

Betulaceae : mesteacn european Betula alba (verrucosa ), alun (Corylus avellana ), arin ( Alnus glutinosa );frasin (Fraxinus excelsior ) sau mslin (Olea europea) ; platan (Platanus vulgaris );Cupressaceae : chiparos (Cupressus sempervirens );-polen de graminee (Poaceae) amestec 5 graminee:timoftic (Phleum pratense ), firu (Poa pratensis ),golom ( Dactylis glomerata ), iarb de gazon ( Lolium perenne ), vielar ( Anthoxanthum odoratum );-polen de buruieni din familia Asteraceae : pelinari ( Artemisia vulgaris ),iarba prloagelor sau floarea pustei ( Ambrosia artemisiifolia var. elatior )-polen de buruieni din familiaUrticaceae : paracherni (Parietaria officinalis ).Polenurile plantelor menionate mai sus sunt importante aeroalergene de exterior n Europa.

Se utilizeaz soluii de control pozitiv (histamin clorhidrat 10 mg/mL) i control negativ (sglicerinat fenolat). Extractele alergenice utilizate pentru testarea cutanat alergologic sunt stabilizate i au de calitate.


10/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure Interpretarea testelor cutanate prick se face msurnd diametrul papulelor n mm i apreciind

nconjurtor. Vechea evaluare de la 0 la ++++ nu mai este recomandat. Se determin diametrul p papula nu este concentric se calculeaz media dintre diametrul maxim, exclusiv pseudopodele, perpendicular). Un test prick este considerat pozitiv cnd diametrul papulei este 3 mm fa controlul negativce reflect prezena IgE alergen-specifice. Dimensiunile eritemului nconjurtor papulei nu sunt utilizate cade evaluare a gradului sensibilizrii alergice.

Contraindicaiile testrii cutanate la aeroalergene sunt reprezentate de simptome alergice acute sevolutiv sever a bolii (astm necontrolat), dermografism sever i afeciuni dermatologice extinse (ihtieczeme acute sau cronice), afeciuni cardiovasculare care contraindic utilizarea adrenalinei, tratam blocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, inhibitori demonoaminoxidaz, risc crescanafilaxie la testarea cutanat sugerat anamnestic, istoric de anafilaxie la un alergen de testat (de exepitelii de cal), afeciuni severe cu alterarea rspunsurilor imune (imunodeficiene, afeciuni autoimune, neoplaziafeciuni sistemice severe, infecii febrile, sarcina, vrstele extreme i pacienii necooperani din motfizice.

Efecte adverse la testarea cutanat prick sunt rare, dar nu pot fi excluse nici chiar dup o anamnezi o tehnic aplicat corect. La pacienii cu sensibilizare crescut pot aprea reacii locale extinse la

prick sau reacii sistemice uoare sau moderate, iar n cazuri extreme chiar anafilaxie sever. De cutanate alergologicenu se efectueaz dect de ctre medici specialiti n Alergologie i Imunologie experien n diagnosticul precoce i tratamentul corect al anafilaxiei, timpul de urmrire a pacientului

prick fiind de 30 minute necesare monitorizrii pentru reacii adverse potenial severe, iar n caz de gr

hipersensibilitate 45-90 de minute. Trusa de urgen pentru tratamentul anafilaxiei trebuie s fie rapid acc

Planul terapeutic al pacienilor cu rinit alergiccuprinde: msuri de profilaxie pentru reducerea expunerii la alergenul sau alergenele incriminate (n msura pos tratament farmacologic (n funcie de severitate), imunoterapie cu vaccinuri alergenice (imunoterapie specific cu extracte alergenice), n cazuri se

(indicaie de specialitate), ncadrate armonios ntr -un plan educaional individualizat.

Msuri profilactice pentru reducerea expunerii la alergeneProfilaxia expunerii la aeroalergene este prima treapt n asistena medical a bolnavilor care su

alergic, iar rolul medicului specialist n alergologie i imunologie clinic este fundamental.

n plus se recomandevitarea expunerii la iritani, n special la fum de igar, prin fumat activ sau


11/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure Farmacoterapia rinitei alergiceMedicamentele care pot fi utilizate n tratamentul rinitei alergice sunt: antihistaminicele H1, corticoster

intranazali, decongestionantele nazale, cromonele i anticolinergicele intranazale, i, rareori, pentru forefractare la celelalte tratamente, corticosteroizii sistemici, cur scurt. Antileucotrienle au propriantiinflamatoare i pot fi administrate n tratamentul rinitei alergice conform ghidurilor internaionale.


12/57


Antihistaminicele H1 orale au efectesuperioare antihistaminicelor topice intranazale asupra prurituluiefecte similare asupra strnutului, rinoreei apoase i obstruciei nazale. Administrarea oral a antihistaare beneficii terapeutice adiionale n ameliorarea simptomelor de conjunctivit i urticarie, care pot fi Antihistaminicele H 1 orale sedative , de prim generaie, sunt neselective i produc sedare, somnolen efecte deprimante asupra sistemului nervos central, altereaz performanele psihomotorii i cognitive, n sp

procesul de nvare i condusul autovehiculelor. Trebuie menionat c efectele adverse nu sunt percepute de pacient i c efectele deprimante centrale sunt potenate de alcool, i medicamenthipnotice sau antidepresive. Antihistaminicele H1 orale de prim generaie nusunt recomandate la pacienii cualergic deoarece: au selectivitate slab, pot induce tahifilaxie, au durat scurt de aciune, necesitnd aminde mai multe ori pe zi, au efecte adverse sedative i anticolinergice, au raport risc / beneficiu nefavorabil.Sedarea nu nseamn numai somnolen, ci i afectarea vigilenei i a funciilor cognitive i pAntihistaminicele sedative afecteaz pe lng starea de vigilen, i parametri ai ateniei i memoriei, iar e

sedative se menin i n ziua urmtoare, chiar dac au fost administrate seara la culcare. Antihistaminicele H1 nesedativesunt indicate pentru tratamentul optim al rinitei alergice.Dintre antihistaminicele H1 de a doua generaie menionm: loratadina, desloratadina (metabolit activ al loratacetirizina, levocetirizina (enantiomer activ al cetirizinei), fexofenadina (metabolit activ al terfenadinei), b

Loratadina poate fi eliberat fr prescripie medical. n rinita alergic se administreaz oral (comp10 mg sau sirop cu1 mg/mL pentru copii) astfel:10 mg o.d. la aduli, adolesceni i copii cu vrste ntre 2-12 angreutate peste 30 kg; 5 mg o.d. la copii cu vrste ntre 2-12 ani cu greutate sub 30 kg.

Desloratadina se administreaz p.o. n rinita alergic astfel: la aduli i adolesceni peste 12 ani n doz o.d., la copii cu vrste ntre 6-11 ani n doz de 2,5 mg o.d., la copii de 1-5 ani 1,25 mg o.d. Desloratadi prezint sub form de: comprimate filmate de 5 mg, liofilizat oral 5 mg, comprimate orodispersabile de 2,mg i soluie oral 0,5 mg/mL pentru copii.

Cetirizina se poate administra p.o. sub form de comprimate cu 10 mg sau picturi orale din smg/mL, la aduli i adolesceni cu vrsta peste 12 ani: 10 mg o dat pe zi sub forma a 20 picturi sau cu vrsta cuprins ntre 6 i 12 ani: 5 mg de dou ori pe zi sub forma a 10 picturi de dou ori pe zi; ivrsta cuprins ntre 2 i 6 ani: 2,5 mg de dou ori pe zi sub forma a 5 picturi de dou ori pe zi.

Levocetrizina se administreaz p.o. la aduli i adolesceni 12 ani: 5 mg (20 picturi orale sau copii 6 -12 ani: 5 mg (20 picturi orale sau 1 cp) o.d.; iar la copii 2-6 ani: 1,25 mg(5 picturi orale) b.d.

La aduli i copii cu vrsta de 12 ani i peste, doza recomandat de bilastin este de 20 mg o.dfexofenadineste de 120 mgo.d. n rinita alergic.

Perioada de tratamentul depinde de tipul, durata i evolutia simptomatologiei.


13/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure Antihistaminicele H1 orale nesedative din a doua generaie sunt eficiente pe simptomele mediate dencluznd rinoreea apoas, strnutul, pruritul nazal i simptomeleocular, au beneficiu terapeutic instalat rapminute - 2 ore),au durat lung de aciune (pn la 24 ore), permind administrarea o.d., amelioreaz semnifcalitatea vieii pacienilor, previn simptomele asociate expunerii ocazionale la alergen, n cazul tratamentulla pacienii cu rinit alergic intermitent i persistent, pot fi asociate corticoterapiei topice intranazale pacieni cu rinit alergic, n funcie de severitatea simptomelor. Antihistaminicele de generaia a douanu au efecte adverse anticolinergice. Loratadina, desloratadina, levoceti bilastina, fexofenadinanu au efecte adverse asupra sistemului nervos central . Loratadina, desloratadina, cetirlevocetirizina, fexofenadina, bilastinanu au efecte adverse cardiovasculare semnificative clinic.

Antihistaminice H1 topice intranazaleAzelastina i levocabastinacu administrare i.n. au instalare rapid a efectului (sub 15 minute) i eficacitaantihistaminicelor H1 orale, dar aciunea este limitat la nivelul mucoasei nazale. Azelastina se poate ad

cu spray nazal apos cu 140mcg/puf, n doz de 140 mcg/nar b.d. (560 mcg/zi). Azelastina poate prodsenzaie de gust amar. Antihistaminicele selective H1 topice oculare (azelastin, levocabastin, emeadministrate sub form de instilaii n sacul conjunctival, pot fi folosite n tratamentul conjunctivitei alergice.Exist i preparact comercial cu asociere de azelastin cu fluticazon propionat, care poate fi adminalergic la aduli i adolesceni (n vrst de 12 ani i peste aceast vrst) n doz de o doz n fiecare fos nazadou ori pe zi (o doz din spray nazal elibereaz azelastin 137mcgi propionat de fluticazon 50mcg).

Corticosteroizi topicicu administrare intranazal Glucocorticosteroizii administrai intranazal reprezint cea mai eficient medicaie disponibil

tratamentul rinitei alergice. Datorit aciunii lor antiinflamatoare potente reprezint farmacoterapia de tratamentul rinitei alergice persistente moderat-severe. Se administreaz i.n. de obicei cu spray nazal apos, da posibil i administrarea cu dispozitiv cu pulbere uscat. Pot fi administrai concomitent cu antihistami1.

Eficiena corticosteroizilor i.n. se bazeaz pe activitatea lor local cu realizarea unei concentranivelul mucoasei nazale i risc minim de efecte adverse sistemice. Mecanismul prin care controleinflamator alergic implic legarea de receptorul specific intracelular i modularea expresiei genice, n

interaciunea cu o serie de factori de transcriere (transrepresie). Este redus eliberarea mediatorilor proinflacum ar fi unele citokine, chemokine, i infiltratul celular inflamator la nivelul mucoasei nazale, n spe prezentatoare de antigen, limfocite T i eozinofile. Astfel corticosteroizii nazali reduc hiperreactivitateatenueaz semnificativ inflamaia la nivelul mucoasei nazale.

Efectele terapeutice ale corticosteroizilor i.n. apar n 6-12 ore de la administrare, dar obinerea efimaxime poate necesita pn la cteva zile sau sptmni de tratament.


14/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure Administrarea i.n. regulat este eficient n ameliorarea rinoreei, a strnutului, a obstruciei nazal

i mai puin a pruritului. n plus amelioreaz simul olfactiv, mbuntete calitatea vieii pacienilor performanele lor profesionale. Eficiena corticosteroizilor intranazali este superioar antihistamini1 cromoglicatului disodic cu administrare topic.Corticosteroizii intranazali de generaie nou (mometazona fluticazona furoat) controleaz efficient i simptomele ocular, n special prin atenuarea reflexului nazo-ocular.

Glucocorticosteroizii de generaie mai veche care pot fi administrai topic intranazal sunt beclozon budesonida. Beclometazona dipropionat poate fi administrat i.n. cu spray nasal cu 100 mcg/puf la ad peste 6 ani n doz de 200 mcg pe nar (2 pufuri) o.d.; la copii se poate considera i o schem defracionat, respectiv 100 mcg (1 puf) pe nar b.d. Budesonida se poate administra la aduli i copii peste 6spray nazal apos (cu 32 mcg/doz), iniial 64 mcg o.d. (1 puf pe nar o dat pe zi), dozele maxime fiiadolesceni peste 12 ani de 256 mcg o.d. i la copii cu vrste cuprinse ntre 6-12 ani de 128 mcg o.d.

Mometazona furoat, glucocorticosteroid de ultim generaie cu afinitate de legare crescut lintracitoplasmatic de glucocorticoid are un profil de siguran foarte bun la administrarea de lung d biodisponibilitii sistemice neglijabil (sub 0,1%). Forma de prezentare este de spray nazal cu 5Mometazona furoat se administreaz i.n. n r inita alergic la aduli i copii peste 12 ani: 100 mcg/nar pulverizri/nar o dat pe zi, 200 mcg/zi), la adult, doza poate fi crescut la 100 mcg/nar b.d. (400 mcondiii de control suboptim sau redus la 50 mcg/nar o.d. dup ce a fost obinut controlul simptomelo; iar n rinalergic la copii6-11 ani: 50 mcg/nar o.d. (1 pulverizare/nar o dat pe zi, 100 mcg/zi).

Fluticazona furoat este indicat n rinita alergic la aduli i adolesceni >12 ani: doza de iniiere pentru tratamentul simptomelor este de 55 mcg/nar o.d. sau 2 pulverizri/nar o dat pe zi, pen

terapeutic maxim se recomand administrarea regulat, dup un orar fix; doza de ntreinere poatecondiiile meninerii controlului simptomelor la: 27,5 mcg/nar o.d. (55 mcg/zi) sau 1 pulverizare/nar pen rinita alergic la copii 6-11 ani, pentru fluticazona furoat doza de iniiere recomandat pentru tsimptomelor: 27,5 mcg/nar o.d. (55 mcg/zi) sau 1 pulverizare/nar o dat pe zi, iar doza de ntreicrescut la 55 mcg/nar o.d. (110 mcg/zi) sau 2 pulverizri/nar o dat pe zi, dar dup obinerea unui cal simptomelor se recomand reducerea dozei la 27,5 mcg/nar o.d. (55 mcg/zi) sau 1 pulverizare/nar

Corticosteroizii topici nazali sunt bine tolerai, efectele adverse sunt ocazionale i uoare ca sePreparatele cu corticosteroizi de generaie nou, cum ar fi fluticazona furoat i mometazona furoat pot fi utiliztratamentul de lung durat, fr s induc atrofia mucoasei nazale. Aceste preparate moderne cu corticosnazali nu au efect semnificativ asupra funciei axului hormonal hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian laterapeutice. Dozele terapeutice de fluticazon, mometazon i budesonid nu afecteaz creterea copalergic. La acetia este de luat ns n consideraie administrarea concomitent a corticoizilor inhalato


15/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure Corticosteroizi sistemici

Curele scurte de corticoterapie oral pot fiutile pentru simptomele severe, refractare la tratamenteledar fr a fi repetate la intervale mai mici de trei luni.

Injeciile i.m. cu suspensii depot de corticosteroizi trebuie evitate, putnd induce inclusiv atroflocul administrrii. Administrarea local de preparate cortizonice retard sub form injectabil n corneeste nici ea recomandat, deoarece au fost raportate efecte adverse severe, inclusiv orbire.

Stabilizatorii membranei mastocitare Inhibitorii degranulrii mastocitare sau antidegranulantele mastocitare acioneaz ca ageni stabil

multor tipuri de celule, n principal a mastocitelor. Cromonele (cromoglicatul sodic, nedocromilul sodiantialergice i antiinflamatoare nesteroidiene. Eficacitatea cromonelor la administrare i.n. n rinita alergic inferioar antihistaminicelor H1 sau a corticosteroizilor topici, iar durata de aciune este mai scurt. Comtratament este netredus, n special pentru cromoglicatul sodic, datorit administrrii de mai multe ori p

Decongestionante nazale Decongestionantele intranazale sunt foarte eficiente n tratarea obstruciei nazale, debutul aciu

rapid, eficacitatea este mai mare, iar efectele adverse sunt mai reduse, comparativ cu cele adminiAdministrarea prelungit (peste 10 zile) a alfa-agonitilor induce tahifilaxie, congestie nazalrebound i rimedicamentoas, ceea ce limiteaz durata tratamentului de obicei la5-7 zile.

Anticolinergice topice Eficiena clinic a agenilor anticolinergici cu administrare local intranazal const doar n ameli

a rinoreei apoase anterioare din rinita persistent. Bromura de ipratropium se poate administra i.n.

Antileucotriene Antileucotrienele administrate oral, cum ar fi montelukast, au efecte benefice n rinita alergic, la bolnavi

rinit alergic sezonier, rinit i astm bronic coexistent, n special indus de aspirin. Montelukast sodic se prezint sub mai multe forme farmaceutice:comprimate filmate de 10 mg pentru adu

adolesceni cu vrsta de 15ani i peste, comprimate masticabile de 5mg pentru copii i adolesceni cu cuprins ntre 6 i 14 ani, comprimate masticabile de 4mg pentru copii cu vrst cuprins ntre 2 i 5 ani, granul4 mg pentru copii cu vrsta cuprins ntre 6 luni i 5 ani.Doza zilnic de montelukast se administreaz p.o. o zi seara la culcare (o.n.) i este de:1 comprimat de 10mg o.n. la aduli i adolesceni cu vrsta de 15 ani i pe1 comprimat masticabil de 5 mg o.n. la copii cu vrsta cuprins ntre 6 i 14 ani, 1 comprimat masticabil de 4 o.n. la copii cu vrsta cuprins ntre 2 i 5 ani,1 plic cu granule a 4 mg o.n. la copii cu vrste ntre 6luni i 5 ani.

Prescurtri:

p.o. = per os (oral); i.n. = intranazal; mcg = micrograme, p.r.n. = la nevoie;o.d. = o dat pe zi; b.d. = de dou ori pe zi; t.d.s = de trei ori pe zi; q.d.s. = de patru ori pe zi;


16/57


Imunoterapia alergenic (imunoterapia cu extracte alergenice)Este recomandat la pacienii suferind de rinit cumecanism mediat IgE, demonstrat prin testare cu

alergologic pozitiv i/sau IgE specifice serice, la care s-a documentat anamnestic sau prin teste de provsensibilizarea specific este implicat n producerea simptomelor.

Pacienii alergici trebuie s fieatent selecionai (cu monosensibilizri sau spectru limitat de sen pentru a obine hiposensibilizarea specific (ameliorarea simptomelor care apar la expunerea naturalcauzal). Imunoterapia alergen-specific timp de 3-4 ani poate induceremisiunea prelungit a simptomeloralergice i poate modifica cursul natural al afeciunii alergice.

Prescrierea imunoterapiei cu vaccinuri alergenice se realizeaz doar de ctre medici specialiti ni imunologie clinic.

Imunoterapia cu vaccinuri alergenice administrate injectabilsubcutanat (SIT) poate fi recomandat lai aduli cu rinit alergic persistent cu sensibilizare la acarieni din praful de cas sau ssensibilizare la polenuri.

Raportul beneficiu/risc trebuie luat n consideraie n toate cazurile.

Administrarea SIT se efectueaz doar n condiii de pregtire i dotare corespunztoare penreaciilor anafilactice, cu monitorizarea atent corespunztoare dup administrarea vaccinului.

Precauii speciale trebuie avute n vedere la bolnavii cu rinit alergic i astm concomitent.

Imunoterapia cu vaccinuri alergenice administratesublingual (SLIT) este o alternativ la SIT pentrualergic cu sensibilizare la acarieni din praful de cas sau polenuri.

SLIT are avantaje din punct de vedere al profilului de siguran, al complianei i al mecanismelimunologice complexe prin abordarea mucoasei oral ca organ tolerogenic.

Imunoterapia alergen-specific poate fi introdus precoce n schema terapeutic pentru rinitasociat msurilor profilactice, posibil i ca tratament combinat cu farmacoterapia.

Imunoterapia alergenic sublingual (sublingual allergy immunotherapy , SLIT) n alergia la poleeficien i avantaje dovedite din punct de vedere al profilului de siguran, const n administrarea neinvazi

extracte alergenice, sub form de preparate lichide sau tablete rapid orodispersabile, la nivelul msublinguale, la pacieni atent selecionai cu hipersensibilitate mediat IgE la polen dovedit, penameliorarea simptomelor care apar la expunerea natural la alergenul cauzal, mucoasa oral fiind un obinere a toleranei imunologice. Imunoterapia alergenic are potenialul de modifica cursul natural al alerespiratorii i a fost dovedit ca eficient pentru rinoconjunctivita alergic i astmul alergic.


17/57


CONJUNCTIVITA ALERGIC cea mai frecvent alergie ocularConjunctivita alergica intermitenta (CAI)sau conjunctivita alergica sezonier (CAS)= afeciune ocular conjunctival bilateral frecvent, mediat IgE

la indivizi sensibilizai, datorat n special alergenelor sezoniere Diagnosticul este pus n principal pe anamnez, care relev simptome caracteristice intermitente

prurit ocular lcrimare eritem

Semnele clinice sunt relativ discrete hiperemie conjunctival edem al suprafeei conjunctivale palpebrale

Se asociaz frecvent cu rinita alergic Conjunctivita alergica persistenta (CAP) sauconjunctivita alergica peren Anamnestic

simptome asemntoare CAI, dar persistente, perene expunerea continu la alergene perene (uneori cu fluctuaii)

acarieni din praful de cas mucegaiuri

alergene animale gndaci de buctrie alergene ocupaionale

prezente cel puin un an pruritul este prezent AHC sau APP de afeciuni atopice

Manifestri clinice conjunctivale hiperemie i edem

Diagnosticulin vivo si in vitro al alergiilor oculare teste cutanate alergologice prick (pentru investigarea alergiei IgE-mediate, doar de ctre specialist) dozarea IgE specifice i totale serice i n lacrimi teste de provocare conjunctival cu allergen (doar de ctre specialist) dozarea histaminei, triptazei, citokine, leucotriene in lacrimi examenul citologic al lacrimilor, raclatului conjunctival, amprentelor conjunctivale


18/57


KERATOCONJUNCTIVITA VERNALA (KCV)= afeciune inflamatorie alergic sever

a conjunctivei, bilateral, cu variabilitate sezonier (primvratic) (majoritatea cazurilor)frecvent asociat cu AHC/APP de atopie

boala a copilariei si adolescentei timpurii manifestari clinice bilaterale exista si forme monoculare sau asimetrice trei forme clinice

tarsala limbica mixta tarsala-limbica

toate formele sunt caracterizate prin prurit intens lacrimare secretie de mucus fotofobie severa (deseori)

(poate forta copii sa traiasca in intuneric) senzatie de corp strain

(iregularitatile suprafetei conjunctivalesi secretiile mucoase)

durerea indica cornee compromisaForma tarsala (palpebrala) de KCV

rasa alba secretii mucoase aderente la papile hipertrofiate

gigante neregulateaspect de "piatra de pavaj"

la nivelul conjunctivei tarsalesuperioare (patognomonic)

conj. palpebrala este de obiceineafectata (unele cazuri)


19/57


Afectarea corneean este frecventa in KCV afecteaza acuitatea vizuala

se poate manifesta prin: Keratita punctata/punctiforma superficiala

prezenta in ambele forme clinice Ulcere corneene sau macroleziuni epiteliale

ulcerele aseptice sunt mai frecv. in f. tarsala Perforatia corneei este din fericire rara Cicatrici subepiteliale Pseudogerontoxon

leziune degenerativa a corneei periferice

consecinta alterarii cronicea permeabilitatii limbice

Keratocon (keratoconus) ectazie corneeana frecventa in KCV favorizata de frecatul excesiv al ochilor

Neovascularizatia corneeana* - rara sau absentaIgE specifice serice (~50%) si in lacrimi (mai frecvent) pot fi prezente

Eozinofile in raclat conjunctival si citologie lacrimala la 80% din KCVin fazele active ale bolii (cand pot fi prezente si neutrofile)

Bazofilele frecvent observate n citologie (caracteristic doar a KCV)

KERATOCONJUNCTIVITA ATOPIC (KCA) = afectiune inflamatorie alergica severa bilaterala a conjunctivei si pleoapelor

persistenta (uneori exacerbata de alergene, deseori cu agravare in sezonul rece) asociata eczemei atopice

Manifestari clinice ale KCA prurit ocular bilateral (cel mai frecv. simptom) lacrimare (de asemenea frecventa) senzatie de arsura, fotofobie


20/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure blefarita atopica

- caracterizata tipic prin tilosis(ingrosarea marginii pleoapei)

- si edem palpebralcu tegumente perioculare indurate, cu scuame

pliuri Dennie Morgan (edem important) semn Hertoghe (absenta 1/3 laterale sprancene) blefarita marginala stafilococica frecv. prezenta

Afectarea corneei poate include eroziuni punctate si keratita microchiste intraepiteliale raportate risc crescut de ulcere corneene

infectioase sau neinfectioase

cele sterile - oval orizontale cu margini neregulatelocalizate paracentral

neovascularizatia se poate extinde catrecorneea centrala cu afectarea acuitatii vizuale

toate formele de distrofii corneene ectatice sunt posibile: keratocon (16% din pacientii cu KCA,

25% din cei cu eczema atopica)

keratoglobus degenerescenta marginala pelucida

keratita virala herpetica se asociaza frecventCataracta deterioreaza suplimentar acuitatea viz.

cataracta subcapsulara anterioaraclasic asociata KCA

cataracta subcapsulara posterioaraaccelerata de corticosterapia prelungita

Dezlipirea de retina - rara

CONJUNCTIVITA GIGANTO-PAPILAR (CGP) = afectiune inflamatorie mediata imun a conjunctivei tarsale superioare,caracterizat prin papile > 0,3 mm,

datorat expunerii la corp strin:lentile de contact, proteze oculare, suturi


21/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure Farmacoterapia alergiilor oculareCAI (S) CAP (P)

stabilizatoare ale membranei mastocitare antihistaminice H1

KCV, KCA, CPG, DCCA stabilizatoare ale membranei mastocitare antihistaminice H1 corticosteroizi topici oculari inhibitori de calcineurina topici oculari

Olopatadina soluie oftalmic 0,1% in tratamentul conjunctivitei alergice medicament cu actiune dubl:

antihistaminic H1 selectiv si

stabilizator al membranei mastocitare mai eficient n ameliorarea simptomelor comparativ cu

monoterapia cu antihistaminice H1 sau cromone administrare confortabil 1 pictura / sac conjunctival b.d. (durat lung de aciune) administrarea profilactic este eficient

n prevenirea instalrii simptomelor eficien si profil de sigurant optime

la aduli si copii > 3 ani


22/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure ASTMUL ALERGICAstmul este o problem major de sntate,fiind una din cele mai frecvente afeciuni cronice la n

mondial, cu prevalen n cretere n multeri, n special la copii, cauz de absenteismcolar/loc munc i cosde asisten medical mari. Astmul afecteaz 1-18% din populaiile diferitelor ri, la nivel mondial fiindmilioane de astmatici. Documentele internaionale GINA (Global Initiative for Asthma ) ofer recomandri pdiagnosticuli tratamentul corect al astmului.

Astmul este o afeciuneheterogen de obicei caracterizat prin inflamaia cronic a cilor aerifere defin prin simptome respiratorii n istoricul personal: cum ar fiwheezing (respiraie uiertoare), dispnee , senzaieconstrictie toracic i/sau tuse , care pot fivariabile n timpi ca intensitate,mpreun cu obstruc ia cilor aeriexpiratorie,variabil n timp i ca intensitate (GINA, 2014). Descrierea astmului conform GINA 2014 afeciune respiratorie cronic frecvent, cu prevalen variabil la nivel mondial, asociat uzual cu inflacr onic bronic i hiperreactivitate a cilor aerifere la stimuli direci sau indireci, caracterizat prin simprespiratorii variabile: wheezing, dispnee, constricie toracic i/sau tuse, uneori exacerbri care pot fi ameninde via, i obstrucia expiratorie variabil a cilor aerifere. Variabilitatea este n timpi ca intensitate, cu remspontan sau medicamentoas, uneori simptomele pot fiabsente sptmni sau luni.


23/57


Fenotipurile de astm dup WAO i GINA 2014 sunt: astm alergic, astm nealergic, astm cu obezitate,cu debut tardiv, astm cu obstrucie fix.

Astmul alergic are mecanisme imunologice de iniiere a inflamaiei bronice. Debut este frecvencopilrie, 80% dintre cazurile de astm la copil,i peste>50% din cazuri la adult fiind astm alergic. Astmul este asociat cu istoric personali/sau familial de boli alergice/atopice: eczem, rinit alergic, alergii alimmedicamentoase, inflamaia alergic eozinofilic a cilor aerifere (eozinofilie n sputa indus) este caracteristi prezint responsivitate uzual la corticosteroizi inhalatori.

Inflamaia alergic din astm este untip special de inflamaie caracterizat prin productie de Igeozinofilie tisular. Sensibilizarea alergic rezult din formarea de IgE specifice ca rspuns la aeroacarieni din praful de cas, polenuri, fungi etc. Dup procesarea i prezentarea alergenelor de c prezentatoare de antigen la nivelul cilor aerifere (n principal celule dendritice), limfocitele T joac de orchestrare n inflamaia alergic.

Caracteristica inflamatorie primar n astm const n acumularea de limfocite Th CD4+

tip Th2 i eozinon mucoasa cilor aerifere. Diferenierea limfocitelor Th2 se produce prin ci intracelulare care includ factotranscriere STAT-6, GATA-3 sub influena unor celule dendritice i IL-4. Profilul citokinic specific limfocTh2, prin care orchestreaz inflamaia alergic, include n special IL-4, IL-13, IL-5 i IL-9. IL-4 este un factor m pentru reglarea produciei de IgE de ctre limfocitele B, necesar i pentru diferenierea optim Th2. Citokireglatoare deswitch izotipic IgE al limfocitelor B sunt IL-4 i IL-13. n timp ce IL-4 pare a avea rol cru procesul primar de sensibilizare la alergen, IL-13 poate fi mai important n expunerea ulterioar la aeroale joac un rol central n patogenia astmului alergic. Formarea IgE este amplificat semnificativ de intdou molecule costimulatoare: CD40 de pe limfocitele B i ligandul CD40 exprimat pe celulele Th2.

IgE alergen-specifice se leag la receptorii de nalt afinitate pentru IgE (Fc-epsilon -RI) de pe mastoc bazofile, dar i pe cei de joas afinitate (Fc-epsilon-RII / CD23) de pe limfocitele B, monocite, macrofage idendritice.O etap cheie este activarea IgE-dependent a mastocitelor i bazofilelor.Prin degranularea mastoctisulare se elibereaz mediatori performai din granule i mediatori lipidici generatide novo .

Eozinofilele au un important rol proinflamator prin eliberarea proteinelor citotoxice din granulroluri importante n diferenierea, proliferarea, activarea i prelungirea supravieuirii eozinofilelor, fi

cheie pentru eozinofilie, iar IL-9 are aciuni multiple asupra mastocitelor, eozinofilelor, limfocitelor B epiteliale.

Citokinele implicate n patogenia astmului includ interleukine (IL-1 , IL-3, IL-4, IL-5, IL-13 etc), fact

stimulare a coloniilor celulare (GM-CSF), factori de necroz tumoral cu funcii imunoreglatoare -chemokine (IL-8, RANTES, MCP-1, MCP-3, MIP-1, eotaxina) etc. Citokinele de activare endotelial nes

IL-1 i TNF , induc expresia moleculelor de adeziune la nivel endotelial: ICAM-1, VCAM-1 i selectin


24/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure Citokinele de activare selectiv endotelial precum IL-4 i IL-13 stimuleaz expresia doar a VCAM-1, cu romigrarea leucocitar i recrutarea la locul inflamaiei, avnd ca ligand VLA-4 din superfamilia integrinCitokineleactivatoare a funciilor eozinofilelor sunt IL-3, IL-5 i GM-CSF. Chemokinele sunt citokine cu actchemotactic pentru eozinofile, limfocite etc. n patogenia astmului au fost implicate att chemokine d

CXC, de tipul IL-8, ct i chemok ine din subfamilia CC, cum ar fi RANTES, MIP-1 , MCP-1, MCP-3 i eotax

Histamina este un mediator preformat din granulele mastocitare care are un rol fiziopatologic aparreceptorii histaminergici H1 fiind implicai n bronhospasm i edemul mucoasei, i, alturi de recept2,secreia de mucus. O serie de proteine granulare, markeri solubili importani ai celulelor inflamatorii, eozinofilic: proteina cationic eozinofilic (ECP), peroxidaza eozinofilic (EPO), proteina eozinoneurotoxina derivat din eozinofile (EPX/EDN), fie mastocitar (triptaza). ECP este un marker specifieozinofilelor n procesul inflamator bronic. Corelaia nivelurilor ECP cu activitatea bolii i efici profilactice este mai semnificativ dect corelaia acestor aspecte cu numrul eozinofilelor circulante.subpopulaia de eozinofile activate i gradul lor de activare.

Mediatorii generatide novo care pot induce bronhoconstricie sunt fie mediatori lipidici produlipoxigenazei, cum ar fi cisteinil-leucotrienele (LTC4, LTD4, LTE4), pe calea ciclooxigenazei (PGD2, TxA2) saucalea acetiltransferazei (factorul activator plachetar, PAF). Cisteinil-leucotrienele sunt mediatori importr spunsurile alergice precoce i tardive, induc hipersecreie de mucus, creterea permeabilitii vascucontracia potent i prelungit a fibrelor musculare netede bronice (de 1000 de ori mai potent decchemotactism eozinofilic, creterea supravieuirii i stimularea degranulrii eozinofilelor, precum i n fde remodelare. Cisteinil-leucotrienele au un rol aparte i n patogeniaastmului nealergic cu hipersensibilita

aspirin, n care pot fi implicate nlturarea inhibiiei 5-lipooxigenazei dependente de PGE2 ( frna PGsupraexpresia LTC4 sintetazei n mastocite, expresia crescut a receptorilor pentru cisteinili-leucotriene Cys-LT1R

Factorii de risc pentru apariia astmului care in de individ sunt: predispoziia genetic, hiperrcilor aerifere, atopia, rinita alergic, o serie de factori ce in de sex sau ras/grupuri etnice. Genele canastm i atopie, depistate prin studii de linkage, sunt: genele IL4, IL5, IL13, ADRB2, CD14 (locus 5q31-33), HLTNFA (locus 6p21.1-p23), FCER1B, CC16/CC10 (locus 11q13), STAT6, NFYB, IFNG, SCF, LTA12q13-q24) etc, iar cele depistate prin clonare poziional sunt: ADAM33 (20p13), AAA1 i GPRA (7p-p14).

Factorii de mediu care influeneaz susceptibilitatea la apariia astmului la indivizii predispexpunerea la aeroalergene de interior i de exterior, agenii sensibilizani ocupaionali, infeciile respira bacteriene, poluarea de exterior i interior, inclusiv fumatul, i o serie de factori ce in de diet sau seconomic.

Principalii factorii care precipitexacerbrile astmului i/sau cauzeaz persistena simptomelexpunerea la aeroalergene de interior si exterior i infeciile respiratorii virale (virus sinciial respiratorvirusuri gripale i paragripale). Ali factori care exacerbeaz astmul sunt reprezentai de poluanii gazo


25/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure (gaze de eapament etc), de interior sau iritanii respiratori (fumatul activ i pasiv, fumul de lemcosmetice sau insecticide pulverizate din spray-uri, compui organici volatili din vopsele i uleiuri etc), efoi hiperventilaia, emoiile extreme (hiperventilaie, plns, ipt, rs zgomotos), schimbrile meteorologaer ruscat, furtuni cu descrcri electrice), dioxidul de sulf, sulfiii, salicilaii i unii colorani azoici ca aditunele medicamente (beta-blocantele, inclusiv cardioselective sau topice oculare, uneori antiinflnesteroidiene etc), refluxul gastroesofagian, uneori menstruaia i sarcina.

Relaia dintre rinita alergic i astm sau alte afeciuni inflamatoare ale cilor aerifere este deimportant deoarece: aeroaleregenele implicate n rinita alergic i astm sunt comune; majoritatea bolnavilastm au simptome concomitente de rinit; mare parte din pacienii cu rinit alergic au astm asociat populaia general); rinita alergic coexist frecvent cu astmul, susinndu-se conceptul de boal unic aaerifere ( sindrom de rinit alergic i astm coexistent ), rinita alergic poate fi asociat cu conjunctivita rinosinuzit i otit medie; anumite forme de rinit alergic se pot asocia cu alergie alimentar; rinita alergicun factor de risc pentru dezvoltarea astmului,tratamentul corect al rinitei alergice controleaz optim simnazale,la pacienii cu astm, rinita alergic netratat agraveaz astmul, tratamentul optim al rinitei alergice are benefice asupra controlului simptomatologiei astmului coexistent.

Diagnosticul alergologic la pacienii cu simptome deastm include anamneza alergologic alergologicein vivo i/sau in vitro . Stabilirea cu acuratee a diagnosticului de astm este esenial, realiz-se baza istoricului, examenului obiectiv i evalurii spirometrice. Deoarece exist o asociere strns ntr boli atopice, n special eczema atopic i rinita alergic, prezena acestora crete probabilitatea diagastm alergic la pacienii cu simptome respiratorii.

Evaluarea statusului alergic prin teste cutanate alergologice i/sau teste serologice pentru IgEspecifice ajut la identificarea unor factori de risc care cauzeaz simptome astmatice, fiind util pentranumite situaii a unor msuri profilactice (pentru reducerea expunerii la aeroalergene) i eveimunoterapia specific cu extracte alergenice standardizate asociate farmacoterapiei la anumii pselecionai.

Terminologia alergolo gic va respecta ghidurile internaionale actuale i clasificarea etiopconformrecomandrilor Organizaiei Mondiale de Alergie care definescastmul alergic ca termen ce descrie ascu mecanisme imunologice de iniiere a inflamaiei cilor aerifere. Dac exist dovada mecanismelor mrecomand termenul de astm IgE-mediat. Acesta se asociaz adesea cu antecedente pesonale/heredoco boli atopice. Termenii de "astm extrinsec" sau "exogen" nu mai trebuie utilizai pentru astmul alergic. Anticorptip IgE pot iniia att reacie astmatic precoce, ct i tardiv. Mecanismele alergice au importan n80% din cazurile de astm la copil i circa 40-50% din cazurile de astm la adult.

Astmul nealergic nu are mecanismede iniiere a inflamaiei foarte bine definite, dar modificrile insunt similare cu cele din astmul alergic.Aceast form de astm se poate asocia cu polipoza n


26/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure hipersensibilitatea la aspirin sau alte antiinflamatoare nesteroidiene neselective COX. Termenii de "astm intrsau "endogen" nu trebuie utilizai pentru astmul nealergic.

Sindromul rinit alergic i astm coexistent este un termen nou propus pentru definirea unei boli cilor aerifere. Atopia , predispoziia personal i/sau familial de a produce cantiti anormal crescute IgE ca rspuns la doze obinuite de alergene i de a dezvolta simptome tipice de astm, rinoconjunctiviatopic, este factorul predispozant cel mai important n apariia astmului alergic. Termenul de atopie nsuperpozabil peste cel de alergie i nu trebuie utilizat fr demonstrarea sensibilizrii mediate IgE. Asastm i atopie este bine stabilit, iar genele care predispun la atopie i hiperreactivitate bronic suninflueneaz dezvoltarea i expresia astmului.

Anamneza alergologic detaliat referitoare la factorii care precipit exacerbrile astmului i/sau persistena simptomelor, rspunsul la unii factori de mediu i eventual la tratamente anterioare, preoferite de antecedentele personale i/sau familiale de afeciuni atopice reprezint o etap esenial nalergologic n astm. Istoricul familial de atopie este un factor de risc bine definit pentruastm. Cea mai puteasociere este cu atopia mamei, care reprezint un factor de risc pentru debutul astmului i persistena w-urecurent n copilrie. Istoricul personal de boli atopice, cum ar fi eczema/dermatita atopic i rinita ale preci testele alergologice pozitive pentru atopie la pacienii cu wheezing la vrsta copilriei cresc pastmului. Anamneza alergologic trebuie s evalueze factorii care precipit exacerbrile astmului i/ persistena simptomelor, n special expunerea la aeroalergene i infeciile respiratorii virale.

Aeroalergenele sunt alergene aeropurtate i inhalate (pneumoalergene) importante n etiopatogenExpunerea la anumite aeroalergene a pacienilor astmatici sensibilizai induce simptome de astm i pr

exacerbrile astmului. Trebuie menionat i faptul c bronhospasmul poate fi manifestare importantalergic i nealergic. Mai mult, astmul este factor de risc pentru reaciile anafilactice fatale la mente imunoterapie specific.

Evaluarea alergologic pentru sensibilizarea la aeroalergene este important la toi pacienii tinLa aduli, trebuie evaluat n special rolul potenial al aeroalergenelor deinterior . Anamneza este util i penevaluarea sensibilizrii la alergene sezoniere.

Dintre aeroalergenele de interior , cele mai importante sunt alergeneleacarienilor din praful de artropode din praful de cas de dimensiuni mici, invizibile cu ochiul liber. Expunerea crescut la aeroalergeacarienilor din praful de cas la persoanele sensibilizate este asociat cu agravarea simptomelordeteriorarea funciei pulmonare. Alte alergene de interior sunt cele provenite de la animale mamiferede tipul pisicilor sau cinilor, care sunt factori poteni ce produc simptome astmatice. n zonele urbane pimplicate i alergene provenite de insecte, precum gndacii de buctrie. Dintre fungii care predominlocuinelor pot fi amintii cei din genur ile Aspergillus i Penicillium spp .


27/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure Fungii care predomin n exterior, din genulCladosporium sau Alternaria, tind s prezinte variaii sez

sau n anumite condiii meteorologice. Aeroalergenele de exterior cele mai importante sunt polenurile . n noastr, sezonul polenului de arbori sau arbuti timpurii din familia Betulaceae , de tipul mesteacnului, arinualunului, este primvara devreme. Sezonul polenurilor de graminee (familiaPoaceae ), este desfurat de la sf primverii pn la mijlocul verii. Sezonul polenic al buruienilor din familia Asteraceae , din genul Artemisia Ambrosia , dureaz de vara trziu pn toamna. Sensibilizarea la polenuri de graminee sau buruieni estastm sezonier, iar expunerea la fungi este asociat cu creterea spitalizrilor i mortalitii datorate astmulu

Este general acceptat c importana sensibilizrii mediate IgE la alergene n etiopatogenia astmavansarea n vrst. Trebuie subliniat faptul c determinarea sensibilizrii la aeroalergene poate fiistoricul bolii, dar nu este posibil doar prin anamnez, orict ar fi de detaliat.

Agenii ocupaionali n astmul cu debut la adult vor fi apreciai, dup caz, prin evaluare de spemedicina muncii, acetia fiind reprezentai fie de alergene sau haptene, fie de ageni cu mecanism neicum ar fi diverse substane organice sau chimice anorganice.

Anamneza trebuie s depisteze iali factori care exacerbeaz astmul reprezentai de poluanii gexterior i interior, efortul fizic i hiperventilaia, emoiile extreme, schimbrile meteorologice, dioxisulfiii, salicilaii i unii colorani azoici ca aditivi alimentari, unele medicamente, cum ar fi beta-blocantele (inclcardioselective sau topice oculare), antiinflamatoarele nesteroidiene, n special cele neselective COX aspecte anamnestice sunt importante deoarece adulii cu astm persistent i polipoz nazal, chipersensibilitate la aspirin sau alte antiinflamatoare nesteroidiene au risc crescut de exacerbri severn cazul utilizrii unor astfel de medicamente.

Evaluarea alergologic in vivo prin testare cutanat cu extracte alergenice i/sauin vitro prin determinIgE specifice prin metode de imunoanaliz este util pentru identificarea sensibilizrii alergice, factor d pentru apariia astmului, persistena i severitatea acestuia. La pacienii astmatici, detectarea sensibaeroalergene poate fi indicat ca baz a educaiei legate de rolul alergenelor n msurile profilactimunoterapia specific.

Testarea cutanat alergologic se realizeaz doar de ctre medici specialiti alergologi, n cocontrol optim clinico-funcional al astmului. Testarea alergologic prick la aeroalergene este metoda de primn detectarea hipersensibilitii mediate IgE la alergene inhalatorii. Testarea prick pozitiv indic prezenalergen-specifice i nu sensibilizarea clinic, de aceea necesit obligatoriu corelarea cu anamneza Acest tip de testare se realizeaz cu extracte standardizate i permite un diagnostic etiologic corecomandrii unor msuri de profilaxie a expunerii la aeroalergene, evalurii riscurilor de reacii la alte aeroalersau alergene alimentare cu reactivitate ncruciat (acarieni cu molute i crustacee, polen arbori Betulaceaealune de pdure i fructe ale unor plante Rosaceae , polen Artemisia vulgaris cu unele plante Apiaceae etc) i peindicaia de imunoterapie specific cu vaccinuri alergenice standardizate.


28/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure Metoda testrii prick pe faa anterioar a antebraelor, cu dispozitive tip lanete speciale de unic fTestarea cutanat prick se poate realiza cu mai multe tipuri deextracte alergenice stabilizatei cu contro

calitate, folosind un panel european.Acarienii din praful de cas utilizai uzual sunt din familiaPyroglyphida Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides farinae , care reprezint majoritatea speciilorde acarienizona temperat. Alergenele de origine animal folosite sunt epitelii de pisic sau cine i cele din gnda buctrie ( Blattella germanica ). Mucegaiurile utilizate pentru testare sunt cele de tipul ascomicetelor din Alternaria , Cladosporium , Aspergillus . Polenurile de arbori sau arbuti utilizate pentru testare alergolo prsunt din familia Betulaceae (mesteacn, alun, arin),Platanaceae (platan),Oleaceae (mslin, frasin) iCupressacea(chiparos, cedru de munte). Polenurile de graminee (familiaPoaceae ) utilizate sunt amestecuri care conin extrde polen de graminee, iar polenurile de buruieni utilizate sunt extracte individuale de polen de ierburi

Asteraceae (pelinari, iarba prloagelor), dar i alte buruieni din familiileUrticaceae (paracherni) Explorarea alergologicin vitro include dozarea imunoglobulinelor E (IgE) alergen-specifice i a

totale n ser, prin metode semicantitative sau cantitative. Metodele imunologice de investigare a un

inflamatori solubili sau citologici din snge, sput indus, fluid de lavaj bronhoalveolar imunohistochimice ale biopsiilor bronice sunt rezervate cercetrii.

Determinarea IgE totale se poate realiza prin metode imunocromatografice rapide sau cantitative curadioimunoanaliza, metode imunoenzimatice i nefelometria. Valorile crescute ale IgE totale serice s bolile alergice respiratorii, dar i n alte afeciuni sau condiii, i de aceea nu au semnificaie diagnatopie. Nivelurile IgE totale serice sunt utile n cazul tratamentului cu omalizumab, anticorp monoclonafi indicat la pacienii cu astm alergic persistent sever, pentru stabilirea dozei i frecvenei administrrii.

Determinarea IgE alergen-specifice este alternativa testrii cutanate alergologice la pacienii la cacutanate prick sunt negative sau echivoce, dar la care exist suspiciune clinic pentru sensibilizare pacienii la care testarea cutanat nu poate fi efectuat din lipsa extractelor alergenice standardizat precum i la pacienii care se afl n tratamente ce nu pot fi ntrerupte cu medicamente care inhib te(antihistaminice H1, unele antidepresive) sau n situaiile menionate n care este contraindicat testarea prick . Exactual o multitudine de alergene disponibile pentru determinarea IgE specifice unialergen, sau multiconcordan cu anamneza pacientului. Determinarea cantitativ a IgE alergen-specifice nser are valoare diagnosimilar testrii cutanate prick i nu ofer rezultate cu acuratee sporit fa de aceasta.

Astmul cu hipersensibilitate nealergic la aspirin (acid acetilsalicilic) i alte antiinflamnesteroidiene (AINS) neselective COX este constatat mai ales la vrste peste 30-40 ani, mai frecvent larar la copii. La 10-20% din adulii cu astm bronsic, aspirina si alte AINS produc exacerbri ale arinosinuzitei. Sindroml Widal sau triada Samter clasic cuprinde: rinit/rinosinuzit cu/fr polipoz hipersensibilitate nealergic la AINS clasice. 50% din pacienii cu astm cu hipersensibilitate la aspforme persistent severe i 30% forme moderate. Hipersensibilitatea la AINS clasice se menine toat vi


29/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure Evaluarea imunologic a unor markeri de inflamaie bronic eozinofilic n diagnosticu

monitorizarea astmului se poate face prin prin metode invazive sau neinvazive. Cuantificarea nivelurilcationice eozinofilice (ECP) serice, a proteinei eozinofilice X n urin, a unor markeri eozinofilici din spi a monoxidului de azot (NO) din aerul expirat, pot fi metode de investigare a inflamaiei eozinofaerifere utile medicului specialist. Determinarea nivelurilor serice ale ECP poate fi util n anumite situa penevaluarea severitii astmului i pentru monitorizarea tratamentului antiastmatic.

Tratamentul astmului se realizeaz n cadrul unui program de asistenta medical care cuprinde: ea pacienilor pentru dezvoltarea relaiei de parteneriat n asistenta astmului, evaluarea i monitorizarastmului cu raportarea simptomelor i msurarea funciei pulmononare, profilaxia expunerii la fastabilirea planurilor de medicaie pentru tratamentul cronic, de lung durat, stabilirea planurilor pentexacerbrilor i asigurarea monitorizrii regulate.

Astmul nu poate fi vindecat, dar poate fi tratat eficient Cnd astmul este bine controlat, pacienii pot

evita simptomele suprtoare diure i nocturne necesar redus/absent de medicaie reliever avea viei active fizic i productive avea funcie pulmonar normal/aproape normal evita exacerbrile/atacurile severe ale astmului

Niveluri de control curent al astmuluiconform recomandrilor GINA 2014:


30/57


Factori de risc pentru exacerbrii pentru deces legat de astm sunt: antecedente personale de exaceamenintoare via ce a necesitatintubaie / ventilaie mecanic,antecedente personale de1 exacerbareseverultimele 12 luni cu tratament n UPU / spitalizare,corticoterapie sistemic n curs/recent ntrerupt (marseveritate) ; anafilaxie/alergie alimentar confirmat, simptome astmatice necontrolate; utilizare excesiv BA-D(>flacon 200 doze/lun), VEMS (FEV

1) sczut, n special < 60% prezis, expunere la fum deigar , la aeroalerge

la care exist sensibilizare, corticosteroid inadecvat: neprescris / neutilizat curent, tehnic inhalatorie incocomplian deficitar la planul terapeutic /probleme psihologicei socioeconomice majore, inexistena unui terapeutic antiastmatic scrismcomorbiditi: rinosinuzit, obezitate, sarcin, eozinofilie sanguin/sput.

Factorii de risc pentru obstrucia fix a fluxului de aer sunt: lipsa tratamentului cu corticosinhalator; expuneri fumigar , chimice toxice, ocupaionale, VEMS (FEV1) iniial sczut, hipersecreie cronicmucus, eozinofilie sanguin/sput. Factori de risc pentru efecte adverse medicamentoase sunt: pentru efsistemice - cure frecvente corticosteroid oral, tratament prelungit corticosteroizi inhalatori poteni i/sau doze ma

i pentru efecte adverselocale: corticosteroizi inhalatori poteni i/sau doze mari,tehnic inhalatorie deficitar.

Abordarea n trepte a controlului astmului(GINA, 2014)


31/57


Profilaxia expunerii la factori de risc este important n tratamentul astmului. Msurile profilactide reducere a expunerii la aeroalergene din acarieni, mucegaiuri, insecte, epitelii animale, polenuri, suntla astmaticii alergici. Evitarea iritanilor respiratori nespecifici, a fumatului activ i pasiv, evitarea emisii poluante, identificarea eventualilor ageni ocupaionali i evitarea infeciilor virale au rol impont n asEvitarea medicamentelor beta- blocante, inclusiv cardioselective, topic oculare sau n combinaii este imtoi astmaticii, iar evitarea antiinflamatoarelor nesteroidiene clasice (unii tolereaz inhibitorii select2)inhibitor ilor enzimei de conversie a angiotensinei sau a anumitor antibiotice, n anumite situaii.

Farmacoterapia antiastmatic este esenial n planul terapeutic la astmatici. Alegerea schemei teste ghidat de: forma de severitate a astmului, tratamentul curent al pacientului, proprietile farmdisponibilitatea diferitelor forme de tratament antiastmatic, consideraii farmacoeconomice.

Medicaiacontroller reprezint medicaia profilactic, preventiv, de ntreinere, cu administrarelung durat, pentru obinerea i meninerea controlului astmului persistent. Agenii antiinflaglucocorticosteroizii inhalatori sau sistemici, antileucotrienele orale i stabilizatorii membranei (cromone) inhalatorii. Bronhodilatatoarele cu durat lung de aciune includ: beta2-agonitii inhalatori cu dlung de aciune, beta2-agonitii orali cu durat lung de aciune i metilxantinele orale cu durat lungUn loc aparte l ocup imunoterapia cu vaccinuri alergenice i cea cu anticorpi monoclonali anti-IgE.

Medicaiareliever reprezint medicaia bronhodilatatoare, simptomatic cu aciune rapid, cu admnevoie (p.r.n.): beta2-agonitii inhalatori cu instalare rapid a efectului, anticolinergicele inhalatorii, metilxantcu durat scurt de aciune (orale, parenterale), beta2-agoniti orali cu durat scurt de aciune.

Planul terapeutic individual cuprinde pe lng planul de profilaxie secundar nefarmacologicfarmacoterapeutic delung durat i planul farmacologic pentru tratamentul exacerbrilor.

Dispozitivele de administrare inhalatorie a medicamentelor antiastmatice sunt: flacoanele presurizate dozatoare (pMDI, aerosolii presurizai dozai), activate manual sau respir utilizatecu sau fr spacer (dispozitiv de expansiune), dispozitivele cu pulbere uscat (DPI) cu doze multiple n folii cu alveole (Diskus) sau

(Turbuhaler, Twisthaler ) i nebulizatoarele.

Beta 2-agonitii selectivi inhalatori sunt bronhodilatatorele cele mai utilizate n tratamentul aReceptorii beta2-adrenergici pulmonari, abundeni la nivelul fibrelor musculare netede bronice, suextracelular de ctre beta2-agoniti cu durat scurt de aciune. Ipoteza exositusului, situs din interiorul receptocu funcie de legare adiional a catenei laterale lungi a moleculei de salmeterol, fixnd-o ca ntr-o de balexplic durata lung de aciune a acestuia. Ipoteza microcineticii prin difuziune explic instalarea rapi efectformoterolului administrat inhalator i durata sa lung de aciune.


32/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure Beta2-agonitii cu durat scurt de aciune (4-6 ore), cum ar fi salbutamolul, fenoterolul, terbutal

instalare rapid a efectului bronhodilatator (cteva minute). Beta2-agonitii cu durat lung de aciune (12 osalmeterolul xinafoat, cu instalare lent (15 minute) a efectului bronhodilatator i formoterol fumaratrapid (cteva minute) a efectului bronhodilatator. Beta2-agonitii selectivi cu durat scurt de aciune i rapid a efectului, administrai inhalator au o instalare e efectului mai rapid dect formele orale,eficiente comparativ cu acestea. Au efecte bronhodilatatoare optime ca medicaie simptomatic la nelaterapeutic de lung durat al astmului. Necesarul adiional crescut pentru o astfel de medicaie indideficitar al bolii. Beta2-adrenomimeticele cu durat scurt de aciune sunt eficiente i n profilaxia astmui tratamentul exacerbrilor astmului la domiciliu. n exacerbrile severe intraspitaliceti ale astmuluadministrarea inhalatorie prin nebulizare.

Salbutamolul sulfat poate fi administrat inhalator cu flacon presurizat, 100-200g p.r.n. (la nevProfilactic cu 15-30 min pre-efort se administreaz inhalator 200 g. Salbutamolul poate fi nebulizat cu disp pneumatice sau ultrasonice ca soluie pentru nebulizare, n doz de 2,5-5 mg repetat la nevoie la 20 de min

exacerbrile severe ale astmului tratate intraspitalicesc.Beta2-agonitii inhalatori cu durat lung de aciune (cu instalare lent a efectului: salmeterol

instalare rapid a efectului: formoterol fumat),au efecte clinico-funcionale favorabile n tratamentul de lungal astmului persistent moderat i sever, n asociere cu corticosteroizii inhalatori. Durata lung de acagonitilor inhalatori de acest tip i face eficieni n controlul simptomatic n situaii specifice, cumnocturn i astmul indus de efort.Ei se administreaz n astm n combinaii fixe cu corticosteroizi.

Efectele adverse ale beta2-agonitilor inhalatori sunt reprezentate de tremor, efecte cardiova

metabolice. Tremorul muscular fin al extremitilor este cel mai frecvent efect advers, mai ales la vrstnicdependent de doz i minimalizat odat cu apariia toleranei. Efectele cardiovasculare sunt puin administrare inhalatorie, n doze terapeutice. Efectul tahicardizant al beta2-agonitilor selectivi la doze madatoreaz efectului indirect de vasodilataie arteriolar, cu creterea reflex a frecvenei cardiace i mcardiac prin reducerea postsarcinii. Potenialul aritmogen este crescut prin hipopotasemie i hipoctmetabolice cum ar fi hipopotasemia i hiperglicemia, pot apare la administrarea prin nebulizare.

Anticolinergicele sau muscarincolinoliticele (bromura de ipratropiu, tiotropiu) inhalatorii sunt a bronhodilatatori parasimpatolitici care blocheaz receptorii muscarinici bronici M1 i M3, un efect impoavndu-l asupra receptorilor M3 de la nivelul broniilor mari. n astm bromura de ipratropiu poate fi adminsuneori inhalator cu flacon presurizat n doze de 40g ca medicaie reliever alternativ. Prin nebulizare se padministra 500g n exacerbrile moderate-severe. n doze terapeutice au rareori efecte adverse anticolsistemice minime i efecte neglijabile asupra vscozitii sputei. Pot produce uscciunea gurii i gust aar tranzPrecauiile sunt reprezentate de glaucomi adenom de prostat.


33/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure Tiotropiu administrat cu dispozitiv inhalator Respimat Soft Mist Inhaler este recent indicat ca tr

ntreinere bronhodilatator adugat (add-on ) la pacienii aduli cuastm care sunt tratai cu asociere de corticosinhalator n doze marii beta2-agonisticu duratlung de aciune, care au prezentat una sau mai severe exacanul precedent.

Metilxantinele i ali derivai xantinici, denumite i bronhodilatatoare musculotrope, sunt: teofilindimetilxantina), combinaiile care elibereazin vivo teofilina (teofilina-etilendiamina sau aminofilina) i dxantinici modificai (bamifilina, diprofilina, enprofilina etc). Metilxantinele induc bronhodilataie (de imic dect cea beta2-agonitii), stimularea centrului respirator bulbar, creterea forei de contracie sensibilitii la oboseal a diafragmului, creterea clearance-ului mucociliar i slab efect antiinflamator. Mecnismde aciune implic inhibarea fosfodiesterazelor -3 i-4 i blocarea receptorilor pentru adenozin.

Concentraiile plasmatice terapeutice optime pentru teofilin sunt de 10-15 mg/L, maxim 20 mg/L (55,5

mol/L, maxim 111mol/L). n situaia administrrii orale ca preparate retard, doza iniial la aduli mg/kg/zi ajungndu-se pn la 13 mg/kg/zi (5-6 mg/kg la 12 ore, n dou prize dimineaa i seara). La admintravenoas a aminofilinei doza iniial la bolnavii ce nu au primit anterior metilxantine este de 6-7 mg/kgfoarte lent (20-30 min.), apoi se poate administra n perfuzie 0,4 mg/kg/h. Monitorizarea teofilinemiei edeoarece concentraiile terapeutice optime (la care efectele adverse sunt minore sau acceptabile) i celefecte adverse importante sunt apropiate, interaciunile medicamentoase ale derivailor xantinici suntabsorbia i metabolismul lor este influenat de numeroi factori.

Efecte adverse neuropsihice sunt nervozitate, anxietate, agitaie, insomnie, tremurturi, cefal psihoz, hipertermie, convulsii, cele digestive sunt greuri, vrsturi, ulceraii esofagiene, reflux ga

dureri abdominale, iarcele cardiovasculare sunt palpitaii, tahicardie sinusal i alte tulburri de ritm, de supraventriculare i extrasistole ventriculare, pn la aritmii ventriculare severe. Administrarea i.v. determina hipotensiune arterial, aritmii severe sau moarte subit. Efectele adverse metabolice sunt hhipofosfatemia, hiponatremia, hiperuricemia, i au fost raportate i reacii de hipersensibilitate. Contr precauiile la administrarea metilxantinelor sunt multi ple.

Corticosteroizii inhalatori sau glucocorticosteroizii administrai inhalator reprezint cea mamedicaie antiinflamatorie topic disponibil, avnd o eficien deosebit n toate treptele de severitat persistente de astm. Potfi clasificai n corticoizi halogenai (clorurai: beclometazon dipropionat sauflunisolid, fluticazon propionat, fluticazonfuroat, triamcinolon acetonid) i corticoizi nehalogenai: budeciclesonid. Mecanismele complexe de aciune explic aciunea antiinflamatorie att la nivel molecular,funciilor i/sau supravieuirii unor celule implicate n inflamaia cilor aerifere. Corticosteroiziiinhalator se fixeaz pe receptori intracelulari specifici pentru glucocorticoizi, iar aciunile asupra transcrierisunt mecanismul principal de aciune. Efectul asupra transcrierii genice poate consta fie ntr -o cretere a ace(pentru proteinele antiinflamatoare), fie ntr-o reducere (pentru citokinele proinflamatoare, n spe


34/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure interleukine i chemokine, pentru enzime i receptori pentru mediatori inflamatori i pentru unele adeziune). Transactivarea poate explica majoritatea efectelor adverse, iar mecanismele multiple de tracionnd concertat sunt implicate n inhibarea expresiei a numeroase proteine proinflamatoarmajoritatea efectelor antiinflamatoare.

Corticosteroizii inhalatori se administreaz regulat, zilnic, n planul terapeutic de lung durat persistent. Dozele sunt alese n funcie de treapta de severitate. La copii se prefer doze mai mici comp pentru adult. n timp, strategia terapeutic va urmri reducerea dozelor cortiocoidului inhalator la dnecesare meninerii controlului bolii.

Pentru beclometazona dipropionat, dozele inhalatorii terapeutice n astm sunt de 200-2000g peadministrate cu flacon presurizat dozator, fracionat n 2-4 prize.

Budesonida se poate administra n tratamentul astmului ca pulbereuscat inhalat din Turbuhaler, n d200-1600g pe zi (administrate de dou ori pe zi). Dozele zilnice de 200-800g pot fi adminstrate i o dat pe

Mometazona furoatse poate administra n tratamentul astmului ca pulbere uscat inhalat dinTwisthale

aduli i adolesceni n vrst 12 ani n doze de 200-800 mcg pe zi (doze mici o.d. sau doze mari b.d.).Ciclesonida se poate administra inhalator cu flacon presurizat n doze uzuale de 80-160 mcg o.d.Fluticazona propionat poate fi administr at inhalator cu flacon presurizat sau dispozitiv cu pulbere

Diskus, n doz zilnic de 100-2000g pe zi (administrare b.d.). Fluticazona propionat vafi administrat inhacu flacon presurizat preferabilvia spacer Volumatic (pentru aduli) sau Babyhaler (pentru copii).

Budesonidul i fluticazona pot fi administrai i prin nebulizare pneumatic n anumite situaii.Combinaii fixe de corticosteroid inhalator cu beta2-agonitii inhalatori cu durat lung de aciune sunt:

Turbuhaler cu budesonid80 mcg i fumarat de formoterol 4,5 micrograme/doz Turbuhaler cu budesonid 160 mcg i fumarat de formoterol 4,5 micrograme/doz Turbuhaler cu budesonid320mcg i fumarat de formoterol9 micrograme/doz Diskus cu fluticazon propionat 100 mcg i salmeterol xinafoat 50 mcg/doz Diskus cu fluticazon propionat 250 mcg i salmeterol xinafoat 50 mcg/doz Diskus cu fluticazon propionat 500 mcg i salmeterol xinafoat 50 mcg/doz Ellipta cu fluticazon furoat 92 mcgi vilanterol 22 mcg/doz Ellipta cu fluticazon furoat 184 mcg i vilanterol 22 mcg/doz Efecte adverse sistemice poteniale ale corticosteroizilor inhalatori la doze mari,mai ales cei pot

perioade prelungite de timp, sunt reprezentate n special de riscul de efecte supresive asupra axului hhipofizo-corticosuprarenalian, asupra metabolismului osos i creterii copiilor. Corticosteroizii inhalatomult mai mic de a produce efecte sistemice, comparativ cu dozele de steroizi orali necesare pentru aceluiai efect antiastmatic. Deci efectele adverse sistemice ale corticosteroizilor inhalatori sunt puin doar foarte rar semnificative clinic.


35/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure Dintre efectele adverse locale, candidoza orofaringian manifest clinic a fost raportat m

Incidena acesteia este mai redus cnd corticosteroizii inhalatori sunt administrai din flaconul presurivia spai cnd bolnavul i cltete cu ap cavitatea bucal i efectueaz gargar faringian imediat dup inhaeste un efect advers datorat miopatiei steroidiene reversibile a musculaturii laringiene, raportat la bolnacorticosteroizi inhalatori din flacoane presurizate.

Cromonele administrate inhalator suntinhibitori ai degranulrii mastocitare cu aciune antiinflamatoartip nesteroidian. Reprezentanii principali ai cromonelor sunt cromoglicatul disodic (cromolin sodicsodic) i nedocromilul sodic. Cromoglicatul administrat inhalator poate fi indicat ca tratament regu persistent uor, i profilactic, nainte de efort sau de expunere la alergen. Dei aceste medicamente suncu efecte adverse sunt minime, tranzitorii, sunt mai puin utlizate actual, compliana la tratament fiind r

Antileucotrienele sau medicamentelemodificatoare de leucotriene , pot fi administrate ca medantiastmatic, dar i ca tratament n rinita alergic. Sunt fie antagoniti ai receptorilor de leucotriene zafirlukast, pranlukast), fie inhibitori ai sintezei leucotrienelor (zileuton).Antagonitii selectivi ai receptorileucotriene inhib potent i specific receptorii CysLT1 ai cisteinil-leucotrienelor (LTC4, LTD4, LTE4), media potent bronhoconstrictori i cu aciuni proinflamatoare la nivelul mucoasei respiratorii bronice i naza

Antileucotrienele au efecte bronhoprotective, cu inhibarea bronhoconstriciei imediate i tardmpotriva bronhospasmului indus de numeroi triggeri ai astmului, dar nu trebuie utilizai ca bronsimptomatice pentru tratamentul exacerbrilor acute ale astmului. Au n plus i multiple efecte antiireducnd n primul rnd inflamaia eozinofilic la nivelul mucoasei respiratorii. Antileucotrienele sutratamentul de lung durat al astmului persistent, i au indicaii speciale pentru pacienii c

hipersensibilitate la aspirin, pentru prevenirea bronhoconstriciei induse de efort i la pacienii cu alergicp asociat. Montelukast sodic se administreaz oral, seara la culcare, la aduli, n doz de 10 mg o datla copii 6-14 ani, 5 mg o dat pe zi; iar copii 2-5 ani, 4 mg o dat pe zi. Dozele la aduli de zafirlukast sunt b.d., iar de zileuton de 600 mg de 4 ori pe zi. Montelukastul este bine tolerat, iar zileutonul i zafirlukastdetermina creterea transaminazelor serice.

Imunoterapia alergenicare indicaie n astmul alergicuor i moderat i n sindromul rinit alerastm coexistent. Acest tip de tratament este prescris i monitorizat doar de ctre medicul specialist n alergimunologie clinic. Ca modaliti de administrare aextractului alergenic comercialexist imunoterapia speinjectabil (clasic) i imunoterapia specific sublingual (deseori preferat).

Imunoterapia cu anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) poate fi indicat n astmul alergic s


36/57

Curs de Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu , Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucure ALERGII MEDICAMENTOASEReaciile Adverse Medicamentoase (RAM) alergice preprezint 6-10% din totalul RAM; majoritatea RAM nu au mecanism imunologic - nu sunt alergiceClasificareRAM dup debutul evenimentului advers:

acut (imedi

curs alergologie conf.dr.florin-dan popescu 2014-2015(2)

Documents