curs 5-pleureziile netuberculoase

7/27/2019 Curs 5-Pleureziile Netuberculoase

1/12

PLEUREZIILE NETUBERCULOASE

MEDICINA GENERALA, ANUL IVANATOMIA PLEUREI

Pleura:

- 2 foite: viscerala: plamani

tes. conj. - septuri ce patrund in plamaniparietala: perete toracic, mediastin, diafragm

tes. conj. dispus simplu, neted

se continua una cu cealalta, in fund de sacmembrane semitransparente netede, alunecoase, dintr-un singur strat de

celule mezoteliale

- spatiul pleural: 18-20 mm

cantitate infima de lichid o,1 ml/kg- la presiune negativa

- turnover rapid: 1-2 l/zi Functii:

- miscarea libera a plaman in contact cu peretele toracic- distributia egala a presiunilor de inflatie in tot parenchimul pulmonar

- zona tampon ce preia excesul de lichid alveolarFiziopatologia acumularii de lichid in spatiul pleural

Revarsatul pleural apare atunci cand exista o cantitate de lichid in exces inspatiul pleural.

Acumularea in exces de lichid in spatiul pleural este produsa

- fie prinproductie crescuta de lichid,- fie prin resorbtie scazuta de lichid din spatiul pleural,

- fie prin ambele mecanisme (cel mai frecvent).

Resorbtia scazuta a lichidului pleural pe calea limfaticelor poate fi intalnita in

numeroase situatii:

- obstructia orificiilor limfatice de la nivelul pleurei parietale;- inhibarea contractilitatii normale a limfaticelor;

- infiltrarea statiilor ganglionare de drenaj al limfei din spatiul pleural;

- cresterea presiunii in venele care dreneaza limfa.

Excesul de lichid pleural poate fi determinat de:- modificari presionale (cresterea presiunii hidrostatice de filtrare, scaderea

presiunii coloidismotice) situatia transsudatelor(3g%proteine)

- patrunderea lichidului din cavitatea peritoneala, pe cai aberante, in spatiul pleural.ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE


2/12

DIAGNOSTICUL REVARSATELOR PLEURALE

Diagnosticul clinic

Debutul manifestarilor clinice:

- debutul acut etiologie mai probabil infectioasa, benigna;

- debutul insidios etiologie posibil neoplazica. Manifestarile clinice sunt:

durerea de tip pleuretic

- diminua pe masura ce se acumuleaza lichidul- calmata de pozitia culcata pe partea afectata

- exacerbata de tuse si de inspirul profund2. tuse seaca = mecanismul acesteia este distorsiunea plamanului, cu iritarea

receptorilor tusigeni de la nivelul pleurei viscerale; dispneea

- mai degraba atribuita ineficientei contractile a muschilor respiratori, decat

inegalitatilor ventilatie/perfuzie;

- este redusa in pozitia culcat pe partea afectata si de evacuarea lichidului prinpunctie.4. febra = inconstanta (orienteaza diagnosticul catre cauze infectioase)

Examenul clinic obiectiv

Examenul clinic obiectiv deceleaza colectii pleurale de minimum 300-400ml

Hemitoracele afectat este bombat

Abolirea transmiterii vibratiilor vocale de partea respectiva

Matitate ,,lemnoasa la percutie deplasabila cu pozitia si cu limita superioara

ascendenta catre axila (curba lui Damoiseau) uneori insotita de suflu pleuretic si frecatura pleurala la limita superioara a

matitatii.Diagnosticul radiologic

In revarsatele libere in marea cavitate pleurala

opacitatea lichidiana - decliva,

- ocupa sinusul costodiafragmatic posterior (pe Rx. de profil) si pecel lateral (pe Rx in incidenta frontala),

- omogena

- cu limita superioara concava ascendenta catre lateral.

Apar si modificari ale structurilor invecinate:- largirea spatiilor intercostale pe partea opacitatii

- impingerea mediastinului controlateral.

In revarsatele lichidiene inchistate opacitate - omogena

- bine delimitata si convexa catre parenchim

- placata pe peretele toracic cu care face unghiuri obtuze.

Radiografie pulmonara-pleurezie/atelectazie


3/12

Pleurezie partiala a marei cavitati

Pleurezie axilara

Pleurezie inchistata posterior

Pleurezia diafragmatica

Ecografia toracica- este o metoda utila pentru alegerea locului de precticare a toracentezei.

Tomografia computerizata

- este o metoda indicata in explorarea tuturor revarsatelor pleurale cu etiologie ramasa

incerta in urma investigatiilor uzuale efectuate.

Examenul lichidului pleural Toracenteza = reprezinta metoda curent utilizata si cea mai bogata in informatii

privind etiologia revarsatelor pleurale

Are scop diagnostic

terapeutic :- amelioreaza dispneea si

- previne inchistarea ulterioara a exudatelor bogate in proteine

- previne constituirea pahipleuritei. Trebuie evitata evacuarea intempestiva a unei cantitati importante de lichid

pleural (>1l) din cauza pericolului aparitiei edemului pulmonar,,ex vacuo.

Semne care indica necesitatea opririi evacuarii lichidului sunt:- tuse iritativa

- durere in umarul ipsilateral- dispnee- senzatia de constrictie toracica.

Complicatii toracenteza: - pneumotorax,

- hemotorax,

- edem pulmonar ,,ex vacuo unilateral,- sincopa vagala.


4/12

PNEUMOTORAX

Examinarea macroscopica a lichidului pleural

Transudatul lichid limpede si galben pal;

Exudatul lichid galben mai intens, vascos;

Lichidul din empieme opac si vascos, de multe ori este fetid;

Chilotoraxul are un lichid alb-laptos;

Urinotorax lichidul este galben, limpede, cu miros de urina; Lichid hemoragic: in hemotorax, mezoteliomDeterminari biochimice din lichid

Dozarea proteinelor pleurale: este metoda clasica utilizata pentru deosebireaexudatelor de transsudateExudat lichid cu >3g% proteine

prot. pleurale/prot. Plasmatice 0,5

Transsudat lichid cu


5/12

colesterolul

trigliceridele

teste pentru colagenoze (ANA, celule lupice, FR)Examenul citologic al lichidului pleural

Numarul de celule pe mm3 in lichidul pleural poate pleda pentru un exudat sau

trassudat- in transsudat numarul de celule pe mm31000/mm3=exudat

>10000/mm3=empieme, revarsate parapneumonice, pleurezii de cauza

pancreatica, embolia pulmonara, colagenoze, tuberculoza sau neoplazice;-PMNsunt crescute in empieme, pleurezia parapneumonica, din embolia pulmonara,

din pancreatite, pleurezia TBC in faza precoce;

- eozinofile >10% in lichidul pleural semnifica

prezenta de aer sau sange in spatiul pleural,revarsate pleurale azbestozice benigne,

revarsate pleurale prin hipersensibilitate la droguri, boala Hodgkin,

pleurezia tuberculoasa in faza reparatorie;- limfocite >50% semnifica

fie pleurezie tuberculoasa,

fie maligna;

alte cauze - pleureziile virale si cele de cauza cardiaca;- hematiile >100000/mm3

pleurezia - neoplazica

- postembolica- traumatica

- celule maligneExamenul bacteriologic al lichidului pleural

Scopul acestui examen: identificarea germenului cauzal (cand este suspectata

etiologia infectioasa). Investigarea consta in efectuarea unor frotiuri si insamantarea pe medii de cultura

adecvate, pentru bacterii, micobacterii si fungi.Biopsia pleurala transtoracica

Se efectueaza dupa o tehnica similara cu a toracentezei; permite recoltarea de

fragmente de pleura parietala pentru examenul anatomopatologic.

Indicatii: pleureziile suspectate a fi neoplazice sau tuberculoase;

Complicatiile biopsiei pleurale:

- pneumotorax

- lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal

- sincopa vagala.


6/12

Contraindicatii: - tulburari de coagulare,

- pensarea marcata a spatiilor intercostale.Pleuroscopia

7% din pleurezii raman fara diagnostic etiologic;

Acestea au indicatie de efectuare a biopsiei pleurale prin toracoscopie;

Indicatia principala=pleureziile suspect maligne neconfirmate prin investigatiileclasice;

Avantajul pleuroscopiei = realizarea pleurodezei

Pleuroscopia = permite vizualizarea directa a celor doua suprafete pleurale sirecoltarea de fragmente din zonele cele mai modificate

Alte metode de diagnosticare in pleurezii

Toracotomia cu biopsie ,,deschisa pleurala

Bronhoscopia

Scintigrafia pulmonara de perfuzie si de ventilatie.

Pleureziile neoplazicePleureziile neoplazice primitive

(mezoteliomul malign)

Etiologie in 60% din cazuri etiologia o reprezinta expunerea la azbest;

Morfopatologie: - macroscopic ambele foite sunt ingrosate, cu un aspect nodular,

alb-cenusiu;- d.p.v. microscopic mezotelioamele sunt de 3 feluri: epiteliale,

mezenchimale si mixte;

Clinic: durere toracica, dispnee, tuse, astenie, scadere ponderala, febra,

transpiratii, hipocratism digital, osteoartropatie, ginecomastie 75% din mezotelioame se traduc prin pleurezie cu refacere rapida dupa evacuare.

Investigatii paraclinice in mezoteliomul malign

Radiografia toracica - revarsat pleural masiv; dupa evacuarea lichidului poate

evidentia ingrosarea pleurei cu aspect mamelonat

Examenul lichidului pleural:- exudat serocitrin sau serosangvinolent;

- citologie mixta.

Biopsia pleurala cu acul; In ceea ce priveste rezultatul la biopsie trebuie avut in vedere urmatorul aspect:

- diferentierea histologica dintre mezoteliom si adenocarcinom este dificila,

uneori chiar imposibila;- indiferent de tratament, atat pleurezia din adenocarcinom cat si mezoteliomul, au

o speranta de viata extrem de nefavorabila (12-18 luni).Tratamentul mezoteliomului malign


7/12

Mijloace paliative: toracenteza repetata,

pleurodeza,

derivatie pleuroperitoneala,radioterapie in scop antalgic.

Pleureziile neoplazice secundare

Etiologie Exista 3 neoplasme care dau > 75% din pleureziile maligne secundare:

- neoplasmul bronhopulmonar

- neoplasmul de san- limfoamele maligne.

Alte localizari care dau frecvent metastaze pleurale sunt:

- cancerul ovarian

- sarcoamele- cancerele din sfera digestiva

- cancerul genital

- cancerul de tiroida

- cancerul osos.

Patogenie

- Afectarea pleurei se poate realiza prin:

- invazie tumorala directa

- diseminare hematogena sau limfatica.

Tabloul clinic

- Debutul este de multe ori insidios manifestat prin dureri toracice, dispnee, scadere

in greutate, astenie.Investigatii paraclinice

- Examenul radiologic difera in functie de localizarea neoplasmului primitiv; in cazul

cancerului bronhopulmonar radiografia pulmonara evidentiaza atat pleurezia, cat situmora primara;

- Examenul lichidului pleural: - exudat

- lichidul poate fi serohemoragic

- citologie tumorala pozitiva- Punctia biopsie pleurala.

Tratamentul pleureziilor neoplazice secundare

Tratamentul depinde de localizarea tumorii primare( unele neoplaziichimiosensibile (cancerul de san, carcinomul bronhopulmonar microcelular);

Chimioterapia - revarsat pleural metastatic controlat in ~ 40% din cazuri;

Pleurodeza chimica - la pacientii fara indicatie de chimioterapie sau la careaceasta a esuat;

Pleurectomie este indicata cand diagnosticul de pleurezie maligna s-a facut

intraoperator sau in cazul revarsatelor maligne inchistate.


8/12

Pleureziile de cauza infectioasa

Pleurezia parapneumonica

Definitie

- este revarsatul pleural cu aspect serocitrin sau opalescent, abacterian, asociat unei

pneumopatii acute (pneumonie, abces, bronsiectazii);

- este posibila trecerea de la un revarsat parapneumonic, abacterian, la un empiempleural(60% din empieme sunt initial revarsate serocitrine sterile).

Etiologie

Pneumococ si alte tipuri de streptococi piogeni; Klebsiella pneumoniae;

Haemophilus influenzae;

Pseudomonas aeruginosa; Germeni anaerobi; Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma;

Virusuri, paraziti si fungi.

Patogenie

Revarsatele pleurale parapneumonice parcurg 2 etape succesive:1. stadiul exudativ = se acumuleaza o cantitate redusa de lichid serocitrin pleural, steril,

pe partea procesului pneumonic, ca urmare a trecerii exudatului acumulat in interstitiul

pulmonar prin pleura viscerala;2. stadiul fibrinopurulent= acest stadiu se instaleaza daca

- tratamentul antibiotic este necorespunzator,

- agresivitatea germenilor este crescuta sau

- capacitatea de aparare a gazdei este deprimata; bacteriile invadeaza spatiul pleural si se constituie empiemul pleural.

Tabloul clinic in pleurezia parapneumonica

Pleurezia parapneumonica apare la cateva zile dupa constituirea procesuluipneumonic;

Simptome - persistenta febrei sau subfebrilitate;

- durere de tip pleural;- tuse seaca, iritativa.

Examenul obiectiv

Se deceleaza concomitent un sindrom de condensare si un sindrom lichidian pleural

(de multe ori greu de recunoscut, lichidul fiind in cantitate redusa; alteori, sindromullichidian trece pe primul plan).

Examenul radiologic

Evidentiaza imagine de condensare parenchimatoasa si revarsat pleural adiacent;

Cand pleurezia este voluminoasa, ea mascheaza procesul pneumonic, care poate fievidentiat doar dupa evacuarea lichidului prin punctie.

Examenul lichidului pleural

Lichid sero-citrin, limpede sau usor turbid;


9/12

Cu caractere de exudatcu predominanta PMN;

Evolutie

Indicatorii unei evolutii nefavorabile, catre transformarea in empiem pleural:- numar mare de PMN, majoritatea degradate;

-pH-ul lichidului


10/12

In TEP lichidul poate fi atat transsudat, cat si exudat. Lichidul este transsudat daca este generat de presiunea crescuta din circulatia

pulmonara;

Lichidul este exudat daca este generat de permeabilitatea excesiva a capilarelor,secundara ischemiei.

Manifestari clinice

Manifestari clinice tipice (la un pacient cu conditii favorizante)- durere toracica brusca;

- expectoratie hemoptoica;

- dispnee marcata;

- anxietate Manifestari clinice atipice (lipsesc conditiile favorizanta) la pacientii cardiaci:

- accese de dispnee si/sau tahiaritmii neexplicate;

- hemoptizii mici cu/fara dispnee;

- insuficienta cardiaca congestiva recenta sau agravarea inexplicabila a uneiinsuficiente cardiace;

- subfebrilitate.Examenul radiologic

Pot fi vizibile semne de infarct pulmonar asociat pleureziei(opacitati

triunghiulare, situate subpleural, in special la baze, uneori multiple), sau nu.

Pleurezia este, de obicei, unilaterala, este de volum mic-mediu.

Ascensionarea hemidiafragmului de partea lichidului este sugestiva pentru

TEP.

Aspecte radiologice in TEP

Examenul lichidului pleural

Este fie exudat, fie transsudat;

Macroscopic - poate fi serocitrin sau serohemoragic; Citologia numeroase hematii, initial cu multe PMN, ulterior si limfocite sau

eozinofile, cu LDH crescut.

Diagnostic

Diagnosticul de certitudine se obtine cu:

- scintigrafia de perfuzie asociata cu scintigrafia de ventilatie;

- angiografia pulmonara;- tomografia computerizata cu substanta de contrast.

Tratamentul pleureziei din TEP

Este de fapt tratamentul TEP; Medicatie anticoagulanta (initial heparina, apoi anticoagulantecumarinice) trebuie

administrate minimum 3 luni

Evolutia

Evolutia este in general spontan autolimitata, regresand in 1-2 saptamani;


11/12

Pleurezia creste in cantitate in primele 3-4 zile, dupa care orice sporire a cantitatii

de lichid semnifica fie un TEP recurent, fie o complicatie a tratamentului.Pleurezia din afectiunile pancreatice

Etiologie: pancreatita acuta, pancreatita cronica, pseudochistul de pancreas;

Mecanismul: agresiunea directa a enzimelor pancreatice asupra pleurei;

Manifestarile clinice ale pleureziei pancreatice sunt discrete; tabloul clinic estedominat de simptomatologia digestiva;

Lichidul pleural este exudatserocitrin sau serohemoragic, cu un nivel foarteridicat al amilazei pleurale;

Confirmarea diagnosticului se face prin: radiografie pulmonara, ecografie

abdominala, CT.

Evolutia, in general, estefavorabila cu resorbtia lichidului, odata cu rezolvarea

pancreatitei; Persistenta lichidului sugereaza abces pancreatic sau pseudochist pancreatic.

Pleureziile secundare colagenozelor

Bolile de colagen care dau pleurezie sunt: lupusul eritematos sistemic poliartrita

reumatoida

scleroza sistemica progresiva.Elemente comparative in lichidul pleural in LES si PR

Pleurezia din LES

Lichidul pleural este de volum mic/mediu, unilateral/bilateral;

Debutul este acut cu febra; Lichidul este exudatserocitrin, mai rar serohemoragic cu celularitate mixta sinespecifica;

Diagnosticul pozitiv: - date clinico-biologice;

- examrnul lichidului pleural- excluderea altor tipuri etiologice de pleurezii;

Tratamentul este cel comun bolii lupice: corticoterapie sistemica in doze mariPleurezia din PR

Aparefrecvent la barbati, desi boala este mai frecventa la femei; la majoritatea

bolnavilor apare dupa instalarea altor manifestari ale bolii de fond;

Pleurezia este de regula de volum mic/mediu; in majoritatea cazurilor este

unilaterala; Poate fi insotite si de alte determinari pulmonare ale PR: afectare interstitiala,

noduli reumatoizi subpleurali, leziuni infiltrative;

Lichidul pleural este exudatserocitrin sau opalin, cu aspect chiliform (colesterolcrescut in lichid);

Biopsia pleurala: nodulul reumatoid;

Tratament: antiinflamatoare steroidiene sau non-steroidiene.

Sindromul Dressler

Caracteristici


12/12

Apare dupa 1-6 saptamani dupa agresiuni pe miocard: infarct miocardic,chirurgie cardiaca, implantare de pace-maker, postresuscitare, posttraumatisme toracice

anterioare;

Mecanismul=imun (titru mare de anticorpi anti-miocard);

Pleurezia este, de obicei, bilaterala, de volum mic;

Lichidul pleural este exudat, serosangvinolent, initial cu neutrofile, apoi cumononucleare

Tratamentul este cu AINS sau corticosteroizi (30mg/zi, 7 zile)Sindromul Demon-Meigs

Cracteristici

Asociaza o tumora ovariana (maligna sau benigna) cu ascita si revarsat pleural;

Lichidul este transsudatsau exudat;

Revarsatul este frecvent pe dreapta, dar poate fi si bilateral in cantitate

medie/mare;

Citologia este mixta, predominant limfocitara,fara celule tumorale;

Compozitia este similara cu a lichidului de ascita cu care coexista;

Tratament: extirparea tumorii ovariene.

curs 5-pleureziile netuberculoase

Documents