Terenul bolnavului n chirurgia oral i maxilo-facialTerenul reprezint totalitatea factorilor care ofer organismului anumite caliti prin care rspunsurile sale la agenii agresori mbrac sau nu caractere particulare

Agresiunea chirurgicalIntervenia chirurgical reprezint un complex de factori patogeniAnesteziaDurereaHemoragieDeshidratarea Stres psihic Internare n spitalInvestigaii preoperatoriiInsomniaRegim carenatFrica de operaie

Importana actului anestezicImportana actului operatorRezervele funcionale ale organismuluiRisc anestezicRisc operator

Riscul anestezic n stomatologiePacient:agitaia psihicteama exagerat de pregtirile preoperatoriidureretraciunea esuturilor reflexogenehipersensibilitatea sinusului carotidianEfectele nocive ale anestezieiPoziia n fotoliul dentar

Francois, 1977

Deoarece urgenele stomatologice sunt numeroase, medicul trebuie s selecteze pacieni cu risc minim, s cunoasc tehnicile i protocolul aplicat n caz de urgen iar dotarea material s fie corespunztoare.

Metoda de anestezie i intervenia chirurgical, constituie agresiuni care, dac ignor particularitile reactive ale pacientului, pot genera mai multe dezavantaje dect beneficiul operator.

BILANUL PREANESTEZICProporional cu starea pacientului Amploarea intervenieiLocul intreveniei

Examenul general al pacientuluiExamenul general trebuie s fie complet i riguros condus.Permite cunoaterea pacientului, evaluarea riscului anestezic, definirea metodei de anestezie i de pregtire preanestezic.

Starea organicSe examineaz:Aspectul general al pacientului, coloraia pielii i a mucoaselor, igiena personal, talia i greutatea Aparatul cardio-vascular, respirator, renal, sistemul nervos central i periferic.

Examenele biologice generaleCompleteaz examenul clinic general Se solicit n raport cu datele obinute n cadrul examenului clinic, cu metoda de anestezie preconizat, cu durata i locul de desfurare a interveniei chirurgicale.

*Hemoleucograma : - nr. leucocite(5000-10000/mm) - hematocritul(brbai:40-54% ;femei:37-47%) - hemoglobina( brbai:14-18g/dl; femei: 12-16g/dl)

Investigarea hemostazei sanguine: - timpul de sngerare (2-3min) - timpul de coagulare(6-12min) - timpul de protrombin(PT=12-14sec) - numrtoarea trombocitelor(150000-400000/mm3).

*Testul garoului (rezistena capilar)negativ, dac nu apar peteii n urmtoarele 5 minute de la ntreruperea presiuniislab pozitiv, cnd apar sub 15 peteiiintens pozitiv, cnd apar peste 50 peteii

*Alte investigaiiGlicemia (80-120 mg/dl)Hemoglobina glicozidata

*Msurarea parametrilor vitaliTensiune arterial (120/80mmHg), temperatur, electrocardiogram, puls (60-80pulsatii/min), ritm respiratorE.K.G ul i TA sunt obligatorii pentru orice pacient dup vrsta de 40 de ani ecocardiografia poate oferi date complexe mult mai utile

*Testele cutanateSunt obligatorii la pacienii cu antecedente alergice Metoda este utilizat pentru evaluarea potenialului alergizant ( anestezice locale, antibiotice, iodoform) sau n cazul suspicectrii tuberculoze (intradermoreacia la tuberculin) Reacia pozitiv se manifest prin pigmentare, vezicule, eritem.

Anamneza medical riguroas, examenul clinic general complet i examenele paraclinice generale permit de fapt evaluarea terenului bolnavului i nu stabilirea unui diagnostic de boal propriu-zis. Dac terenul pacientului este modificat, se recomand investigaii complexe i colaborare interdisciplinar pentru stabilirea conduitei de anestezie n condiii de maxim siguran.

Terenul pacientului n stomatologieTerenul n condiii fiziologice particulareTerenulpatologicBtrni CopiiGravide

Cardiovascular

HemoragiparNeuropsihic

Pulmonar

AlergicHepaticDiabeticNeoplazic Boli cardiace congenitaleBoli cardiace ctigateBoala coronarianInfarct miocardicMaladia hipertensivInsuficiena cardiac congestiv globalLeziuni valvulare croniceReumatismul cardiac

BroniteBroniectaziiEmfizemAstm bronicAduli fr complicaii vasculare, echilibrai cu regim dieteticAduli cu leziuni vasculare, dar echilibrai cu regim dietetic i antidiabetice oralePacieni cu diabet zaharat insulino-dependentTineri cu numeroase come, precome I infecii n antecedente

Terenul n condiii fiziologice particulareTerenul la copiiTerenul la btrniTerenul la femeia gravid

1. Terenul la copiiAnestezia loco-regional prezint particulariti determinate de:Factori anatomiciFactori fiziologiciFactori psihologici

FACTORI ANATOMICI

Gaura suborbitar: situat mai jos n raport cu distana dintre marginea inferioar a orbitei i procesul alveolarTuberozitatea maxilar: este mai nclinat iar orificiile de ptrundere a nervilor alveolari superiori i posteriori sunt mai sus- acul va avea o oblicitate mai accentuatGaura incisiv: este mai apropiat de marginea gingivalGaura palatin posterioar: variaz cu ultimul molar erupt pe arcad

Ramul ascendent este mult mai scurt n raport cu corpul mandibularUnghiul mandibular este mai deschisnlimea ramului orizontal este mai redus prin nedezvoltarea procesului alveolarOasele maxilare au structur spongioas

FACTORI FIZIOLOGICIMetabolism foarte activOrganele i sistemele au funcii imature n continu dezvoltareTripla infirmitate fiziologic:Nevoi metabolice mariRezerve reduseMecanisme de reglare imperfecte

FACTORI PSIHOLOGICILipsa controlului emotional i al dozrii reaciilorExteriorizarea strii psihice prin diverse forme de manifestarePstreaza amintirea vechii suferine

Este indicat anestezia de contact sub form de past ,gel sau dischete impregnate cu soluie anestezicCa principiu de baz de anestezie trebuie efectuat cu tehnic corect pentru a evita repetarea altor injecii.

Anestezia loco-regional are indicaii limitate Concentraia soluiei anestezice trebuie s fie redusDozajul bine controlat Nu se folosesc vasoconstrictoare la copii sub14 aniProcesul de metabolizare i eliminare a substantelor anestezice este mai activIncidena accidentelor alergice redus

2. Terenul la btrniParticulariti:Pluripatologia sindromului distrofic senilModificri fiziologice: determin o scadere a eliminrii analgezicelor cu riscul creterii toxicitii acestoraModificri secundare patologiei existente aterosclerozei (coronariene,cerebrale, renale)Poziia n fotoliul stomatologic poate determina scderi tensionale cu suferin cerebral

Pacientul vrstnic trebuie abordat cu precauie innd cont de fragilitatea saSubstanele anestezice folosite n doze i concentraii mai reduse deoarece pot dezvolta reacii toxiceNu exist nici o contraindicaie n ceea ce privete soluia anestezic, dar se va vor folosi cu pruden vasoconstrictoareleSe indic utilizarea n doze sczute a sedativelor

3. Terenul la femeia gravidTerenul femeii gravide se gsete sub influene:endocrinemetabolicecomportamentale

Un risc asociat determinat de existena ftului

Dezideratele impuse de terenul gravidicAnestezie bunSecuritate pentru mamSiguran pentru ft

Tratamentele stomatologice de rutin, interveniile de chirurgie oral necesit temporizare iar dac se impun, sunt bine suportate i cu riscuri reduse n lunile IV VIIIn primele trei luni exist risc de avort spontan i risc teratogen iar n ultima lun risc de natere prematur.

Poziia in fotoliul stomatologic este semeznd iar din luna a V a n lejer decubit lateral stng pentru a evita compresiune pe vena cav inferioar a uterului gravid ce are ca rezultat scderea TA pn la stadii sincopale (hipotensiune de decubit)Soluia anestezic nu va conine substane vasoconstrictoare

Terenul patologic

Terenul cardio-vascularcongenital

Poate fi

dobndit Afeciunile dobndite pot fi:Funcionale: tulburri paroxistice de ritm i de conducereInflamatorii: valvulopatii, endocardite, miocardite, pericardite, arterite, flebiteDegenerative: ateroscleroz, infarct miocardic.

Cardiologul stabilete gravitatea bolii cardiace sau vasculare, apreciaz riscurile anesteziei i ale actului chirurgical, stabilete conduita terapeutic, amploarea i locul interveniei propuseEste esenial colaborarea interdisciplinar a chirurgului oral sau maxilo-facial cu specialistul cardiolog.

Boli cardio-vasculare cu risc major ce contraindic intervenia chirurgical imediat( AHA 2008)Infarct miocardic recent ( 6 luni)Decompensarea cardiacMiocardita sau pericardita acutEndocardita bacterianStenoza mitral n fibrilaie arterial cu risc de emboliiAccesul de tahicardie paroxistic

Legile lui MONHEIM (1981)Medicul curant este obligat s se informeze, s se consulte cu specialistul cardiolog, despre natura i severitatea bolii cardiace, despre stadiu de evoluie, s cear avizul interveniei propuse, s ia n considerare i s verifice dac indicaiile cardiologului au fost respectate.Timpul de staionare al pacientului n sala de ateptare s fie ct mai scurt, respectnd ora de tratament programat.

edinele operatorii sau de ngrijiri stomatologice s fie planificate n concordan cu starea prezent a pacientului, evitnd manoperele obositoare, brutale, traumatizante, traciunea zonelor reflexogene.

Premedicaia sedativ se administreaz n cantiti moderate, dar este obligatorie.

5. Modificrile pulsului sau ale presiunii arteriale se urmresc atent , palparea pulsului carotidian sau radial, msurarea frecvent a presiunii arteriale i dac este posibil, monitorizarea pacientului.6. Oxigenarea corect n limite optime trebuie asigurat permanent cu o bun supraveghere.

Terenul cardio-vascular

Boala coronarianInfarct miocardicMaladia hipertensivInsuficiena cardiac congestiv global(cord pulmonar cronic)Leziuni valvulare croniceReumatismul cardiac

Boala coronarianCauze:Efort fizicEfort intelectualStresTulburri n reglarea nervoas a circulaiei coronarieneSpasm sau arterioscleroza coronarelorHipertensiune arterialLeziuni valvulareReprezint 1/3 dintre bolile cardiaceMai frecvent dup 45 de ani

Forme cliniceCardiopatie ischemic dureroasCardiopatie ischemic dureroas progresiv crescendo (preinfarct)Tromboza coronarian (infarct miocardic)Forma cronic de cardiopatie ischemic

Cardiopatia ischemic dureroasCauz: spasm temporar al arterelor coronare ce determin reducerea debitului sanguin ctre miocard.Simptomul principal: apariia brusc a unor episoade foarte dureroase retrosternal adesea cu iradieri n braul stng.Durerea apare la agitaie, efort fizic, expunere brusc la frig, fumat excesiv.Iradiere atipic: hemimandibula stng.

ParticularitiPremedicaia : sedative, tranchilizante minore.Anestezia preferat: anestezie loco-regional fr vasoconstrictor.Se evit: zgomotul, agitaia, mirosurile neplcute, manopere brutale, dureroase, traumatizante.Medicul verific dac pacienii au asupra lor medicaia vasodilatatorie coronarian Nitroglicerin, Nitrit de amil, Nitroderm, Corinfar.

Infarct miocardicInfarctul miocardic < 6 luni constituie contraindicaie pentru orice tratament stomatologic sau chirurgical.Pacient cu accident coronarian > de 6 luni precauii importante: avizul cardiologului, medicaia coronodilatatoare nu va fi ntrerupt, evitarea prnzurilor copioase, a stresului n preziua i ziua interveniei. Premedicaia sedativ obligatorieAnestezie local prin injecie dup anestezie de contact.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALAPresiunea arterial este influenat de:capacitatea cardiac volumul i vscozitatea sngeluielasticitatea vascularReprezint 75% din bolile persoanelor peste 50 de ani

Normal: 120/80 mmHgControlat: pn la140/pn la 90mmHgUoar: 140-160/90-105 mmHgModerat: 160-170/105-115mmHgSever: 170-190/115-125mmHgMalign: peste190/peste 125 mmHg

Particulariti Premedicaia sedativ, anxiolitic (obligatorie) tranchilizante minore( Midazolam cpr.7,5mg per os )Masurarea TA preoperator, la valori>150 mmHg se temporizeaza interveniaControlul durerii: anestezie loco-regional de calitateManopere chirurgicale blnde, puin traumatizanteDac se administreaz vasoconstrictoare n soluia anestezic, concentraia trebuie s fie de 1:100000, i se verific prin aspiraie ca acul s nu fie intravascular.

Tulburri de conducere cardiac Normal: 60-80 bti / minut la adult80-120 bti / minut la copilModificri: TahicardieBradicardie

Tulburri de ritm stabile :

Doar cu avizul medicului cardiologMedicaia se administreaz fr ntrerupere , cu excepia medicaiei anticoagulanteMasurarea TA preoperatorMasurarea pulsuluiPremedicaie anxiolitic de tipul derivatilor de benzodiazepine

Tulburri de ritm instabile:

Tahicardie paroxistic supraventricularFibrilaie atrial paroxistic sau flutter atrialTahicardie ventricular sau fibrilaie ventricularBloc atrio-ventricular gr.II i III( fr peacemaker)Boala de nod sinusal( fr peacemaker)Vor fi rezolvai n condiii de spitalizare

Leziuni valvulare croniceReprezint o deformare organic permanent stenoze, insuficiene sau leziuni asociate, interesnd valva mitral, aortic sau ambele.Frecvent de natur reumatismalE necesar colaborarea interdisciplinar cu cardiologul.

Profilaxia endocarditei infecioase conform protocolului AHA 2007

Pacieni cu risc major

Proteze valvulareMalformaii congenitale cianogeneunturi sistemico-pulmonare

Pacieni cu risc mediu

Valvulopatii necorectateCanal arterialProlaps de valv mitral cu regurgitaieTransplant de cordCardiomiopatie hipertrofic

Regim standardAmoxicilin p.o. 3g cu o or naintea interveniei i repetat la 6 ore din dozAmpicilin i.m./i.v.2g cu 30min.de intervenie se repetat la 6 ore din dozPacienii alergici: 1.Eritromicin etilsuccinat 1600mg; eritromicin stearat 1g p.o. 2.Clindamycin 300mg p.o.

Regim alternativAmpicilin i.v. sau i.m. 2g plus 1,5mg/kg corp Gentamicin cu 30min preoperator, iar la 6ore postoperator se administreaz 1,5 g Ampicilin Vancomicin 1g i.v. pre- i postoperator.

Insuficiena cardiac congestiv global (cord pulmonar cronic)

Anamnez corectExamen general complet (turgescena venelor latero-cervicale, edeme ale membrelor inferioare, dispnee de efort sau de decubitus dorsal, cianoz, tuse iritativ)Risc anestezic mare, temporizarea tratamentului pan la compensarea pacientuluiDurerile dentare vor fi ameliorate cu analgetice minoreSe recomanda anestezia loco-regional cu sedare preoperatorie, se evita sol. vasoconstrictoare

Terenul pulmonarBronit cronicBroniectazieEmfizem pulmonarAstm bronic

Bronita cronic i broniectazia Tuse cu expectoraieDispneeDurere toracicFetiditatea respiraiei edinele se planific n concordan cu accesele de tuse

Emfizem pulmonarSe determin:Gradul de dispneeFrecvena i severitatea acceselor de tuse i a atacurilor asmaticeApariia cianozeiAfectarea activitii zilnice

Bolnavii cu bronit cronic, broniectazie, emfizem pulmonar nu se programeaz dimineaa devreme, ci mai trziu dup ce i-au efectuat toalete arborelui traheo - bronic.Premedicaia cu sedative se prescrie cu pruden deoarece determina depresie ventilatorie.

Astmul bronic Reprezint obstrucia pulmonar prin contracia spasmodic a bronhiilor50% din cazuri sunt de origine alergicSe determin frecvena i severitatea crizelorPremedicaie cu Prometazin (0,3g), cu o or nainte de intervenie per os Dublarea preoperatorie a dozei de corticoid la pacienii corticodependeniAnestezie loco-regional cu vasoconstrictor

Terenul hepaticExamen clinic completExplorri paraclinice bogate i complexe (timp de sngerare, timp de coagulare, nr.trombocite, timp de protrombin INR) Consult interdisciplinar cu medicul internistImpune metoda de anestezie cea mai puin toxicAnestezia general este contraindicat cu excepia cazurilor de necesitate

Nu se vor efectua intervenii dac INR >2,1La pacienii cu nr. trombocitelor > 80.000T/mm nu se intervineNu se administreaza Aspirina si nici AINSPacientul va mnca naintea interveniei Interveniile vor fi efectuate n edine pentru a reduce apariia intoxicaiilor cu substane anesteziceLa pacienii cu insuficien hepatic nu se administreaz sedative

Terenul diabeticPregtirea preoperatorie este obligatorie indiferent de amploarea intervenieiPatru categorii de pacieni n funcie de gravitatea formei de diabet:Pacieni aduli cu diabet fr complicaii, echilibrai cu regim dieteticPacieni aduli cu diabet care prezint uoare leziuni vasculare, dar sunt echilibrai cu regim dietetic i medicaie antidiabetic oralPacieni cu diabet zaharat insulino dependeniPacieni tineri diabetici cu numeroase come, percome i infecii n antecedente

Premedicaie oral cu o or naintea intervenieiProfilaxie cu antibiotice nceput cu 2 zile preoperator i continuata postoperator 3 zileSedintele vor fi scurteAnestezie loco-regional de calitate cu xilin 1-2% fr adrenalin Nu se intervine avnd ca reper doar nivelul glicemiei, se determin hemoglobina glicozilat ( N=4-6%)

Terenul alergicConsult interdisciplinar cu medicul alergologEfectuarea testelor de sensibilitate la anestezice locale i precizarea agentului alergogenProtecie medicamentoas - recomandat de alergologPremedicaie cu antihistaminic, derivat de Prometazin (Phenergan, Romergan, Aerius), asociat cu Hemisuccinat de hidrocortizon intravenos sau n perfuzie continu cu ser fiziologic, cu o or inaintea interveniei stomatologiceAnestezie general de elecie la cei cu antecedente alergice

Terenul neuro - psihicLa pacienii cu epilepsie, Parkinson, tulburri motorii i psihice severe, anestezia loco-regional nu asigur linite operatorie corespunztoare.Se recomand anestezie general chiar pentru tratamente stomatologice de scurt durat, deloc traumatizante.Premedicaie: Barbiturice (Fenobarbital) pe cale oral sau parenteralAnestezie general de elecie

Terenul hemoragiparAlterarea mai multor factori ai hemostazei sau creterea excesiv a unui factor anticoagulantClinic: hemoragii mucoase sau cutanate, peteii sau hematoame la traumatisme mici nensemnateEste interzis orice intervenie sngernd la aceast categorie de bolnavi in conditii de ambulator Pentru intervenii scurte - anestezie terminal de contact sau infiltraie localSe evit anesteziile tronculare n lojele bogat vascularizate Anestezia general de scurt durat este de elecie

Anticoagulante oraleAteroscleroz coronarian

Ateroscleroz cerebral

Afeciuni valvulare cardiace

ArteriopatiiTromboflebiteEmbolie pulmonar n antecedenteBolnavi operai pe cordPurttori de proteze valvularePurttori de proteze vasculareDializa renalInfarct miocardicCardiopatie ischemicStenoz mitralInsuficien mitral

Colaborare interdisciplinar cu medicul hematologCoagulogram complet Daca INR

Afeciuni tiroidieneConsult endocrinologic naintea tratamentului cu maxim15 zileAdministrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutinMasurarea TA i a pulsuluiAnxioliza la pacienii hipertiroidieni

V mulumesc pentru atenie!

*