Curs 27 Pediatrie

Sdr.adrenogenitale cu hiperplazie congenitală de suprarenală-caracteristici:

1. tulburări de sinteză a cortizolului->constante-↓ cortizolului->defrenare hipofizară->↑ compensatorie a ACTH-hiperfuncţie compensatorie şi hiperplazie a suprarenalei

2. tulburări în sinteza mineralocorticoizilor deficit de sinteză a produşilor activi->aldosteron,DOCA->forme cu pierdere urinară de sare acumulare a unui metabolit activ->retenţie hidrosalină + HTA

3. tulburări în sinteza de androgeni acumulare excesivă (testosteron,androstendion)->acţiune virilizantă

-ex.deficitul de 21-hidroxilază sau de 11-hidroxilază-consecinţe->pseudohermafroditism feminin la fetiţele nou-născute

-aspect normal al organelor sexuale externe la băieţi deficit de 3-β-hidroxisteroid dehidrogenază

-organele genitale externe cu aspect normal suprimarea sintezei de hormoni androgeni

-deficit de desmolază-deficit de 17-hidroxilază->tulburări de diferenţiere sexuală la fetiţe

-defecte enzimatice care perturbă sinteza normală a cortizolului:-hiperplazia adrenală congenitală este consecinţa ↓ cortizolului,↑ ACTH-androgeni ↑ (datorită blocajului enzimatic)->ambiguitate sexuală (fetiţe) şi virilizare precoce (băieţi)

colesterol

(1) (3)

pregnenolon 17 α hidroxi-pregnenolondehidroepiandrosteron

(2) (2) (3)

progesteron 17 α hidroxi-progesteron androstendion estronă

(4) (4)

11- deoxicorticosteron 11 deoxicortizol testosteron estradiol

(5) (5)

corticosteron cortizol

(5)

aldosteron

(1) = colesterol-desmolază(2) = 3 β hidroxisteroid dehidrogenază(3) = 17-hidroxilază(4) = 21-hidroxilază(5) = 11 β-hidroxilază

Deficitul de 21- hidroxilază= hiperplazia cerebriformă a CSR; sdr.Debré-Fibiger-cea mai frecventă enzimopatie în sdr.adrenogenital (90% din cazuri)-transmitere A-r-caracteristici:

1. sinteză de cortizol deficitară->acumulare de 17-hidroxi-progesteron->deviere spre sinteza de androstendion->convertire la testosteron->virilizare

2. tulburări în sinteza de mineralocorticoizi-deficit enzimatic complet cu pierdere de sare (1 / 3 din cazuri)-formă incompletă,fără pierdere de sare (2 /3 din cazuri)

-deficitul de sinteză a cortizolului este compensat prin hiperfuncţia şi hiperplazia suprarenalei (ACTH ↑)-clinic:

1. nou-născut de sex feminin-hipertrofie clitoridiană-fuzionarea pliurilor labio-scrotale cu obliterarea parţială a vaginului->aspect de fals penis-hipospadias perineal-criptorhidie bilaterală-primele săptămâni de viaţă->vărsături incoercibile,SDA severă până la şoc hipovolemic-evoluţie:

-semne de virilizare accentuate în timp-hirsutism -seboree-mărire clitoridiană-îngroşarea vocii

-absenţa menarhei2. nou-născut de sex masculin

-organe genitale externe normale-după 2-3 ani apar primele semne de virilizare:

-mărirea penisului-hirsutism-acnee -îngroşarea vocii-hipertrofia musculaturii scheletice->aspect de „mic Hercule”

3. ambele sexe-creştere staturală la început rapidă-hipostatură la adulţi-infertilitate

-paraclinic:-sânge->↓ Na,↑ K-natriureză ↑ în formele cu pierdere de sare-↑ 17-cetosteroizi urinari-cortizol ↓-poliurie

-complicaţii:-şoc hipovolemic-efectul cardiotoxic al hiperpotasemiei

-tratament:1. formele fără pierdere de sare

-cortizon:-corectează deficitul de sinteză-inhibiţie hipofizară->↓ ACTH-tratament à la long

2. formele cu pierdere de sare

-tratamentul episoadelor de deshidratare acută->PEV de reechilibrare hidro-electrolitică-tratament de întreţinere cu cortizon-Astonin (α-fluoro-hidrocortizon) 0.1 mg/zi->efect gluco- şi mineralocorticoid

-dg.pozitiv:1. sex ♀

-virilizare la nivelul organelor genitale-cazuri similare de boală în familie-determinarea cariotipului şi cromatinei sexuale-electroliţi serici şi urinari-17-cetosteroizi urinari

2. sex ♂-pierdere de sare pe cale renală-cazuri similare în familie-vărsături rebele

-dg.diferenţial la formele cu pierdere de sare:-diabet zaharat,diabet insipid-IRC-tubulopatii-alte forme de insuficienţă CSR-pierderi tranzitorii de sare în cursul BDA sau în infecţii severe

Hipotiroidismul congenital-mecanism de producere:

-tulburări de biosinteză a hormonilor tiroidieni-aplazia sau hipoplazia glandei tiroide

-tiroida sintetizează şi secretă T3 şi T4 (aminoacizi halogenaţi) în legătură cu I-controlul sintezei->TSH (tireotropină)->hipofiza anterioară-biosinteza hormonilor tiroidieni:

-reacţii enzimatice din care rezultă T1 (MIT) şi T2 (DIT)->precursorii h.tiroidieni-captarea şi concentrarea I anorganic controlată de TSH-organificarea iodurilor şi oxidarea de către peroxidaze-sinteza tireoglobulinei (greutate moleculară = 660.000 Da)-iodinarea tirozinei

-cuplarea MIT şi DIT->T3 (triiodotirozină) + T4 (tetraiodotirozină;tiroxină->forma activă)-stocarea hormonilor pe tireoglobulină-eliberare în circulaţie

-efectele hormonilor tiroidieni:-influenţează creşterea şi diferenţierea celulară-stimulează biosinteza proteinelor-intensifică metabolismul hidraţilor de C,al lipidelor şi al vitaminelor-stimulează catabolismul energetic al ţesuturilor periferice

-clinic->rareori boala este recunoscută de la naştere1. manifestări precoce->prima lună de viaţă

-greutate mai mare la naştere-hipotermie-icter fiziologic prelungit-dificultăţi de alimentaţie-somnolenţă-hiporeactivitate-tegumente aspre,reci,infiltrate-constipaţie-respiraţie zgomotoasă + / - răguşeală-trăsături grosolane ale faciesului-macroglosie-abdomen mărit de volum-hernie ombilicală

-edeme

2. manifestări tardive-nanism cu membre scurte (micromicrie)-gât scurt şi gros-mâini plate cu degete groase-întârziere în creşterea staturală (vârstă osoasă întârziată)-apariţia tardivă a dentiţiei-retard intelectual şi al achiziţiilor motorii

-întârzierea şederii în şezut şi a mersului-nu învaţă să vorbească-disartrie

-uneori ↑ dimensiunilor tiroidei-fontanela anterioară şi posterioară deschise-aspect particular al faciesului

-hipertelorism-baza nasului lăţită şi deprimată-implantare joasă a părului-frunte ridată-gură larg deschisă,limbă hipertrofiată şi protruzionată-transpiraţii reduse->tegumente aspre-infiltraţie mixedematoasă a pleoapelor-hipotonie

-paraclinic: Rx

-întârzierea vârstei osoase->epifiza distală femurală usu.prezentă la nou-născut dar absentă în hipotiroidism congenital-epifize cu calcifieri multicentrice neregulate-diformitate în aspect de cioc a vertebrelor T12,L1-L2

-întârzierea formării mugurilor dentari colesterol ↑ esp.peste vârsta de 3 ani fosfataza alcalină ↓ datorită activităţii osteoclastice ↓ T4 ↓,TSH ↑->elemente de screening neonatal ECG

-hipovoltaj P,T-diminuarea amplitudinii complexului QRS

EEG-suferinţă cerebrală difuză-traseu hipovoltat-unde lente

-tratament->tiroxină sodică (L-tiroxină)->tratament de durată

Infecţii recurente.Imunodeficienţe-un copil normal poate prezenta 6-12 infecţii respiratorii/an,de scurtă durată (usu. < 7 zile),de intensitate uşoară,fără sechele

-usu.↑ numărului de infecţii se corelează cu intrarea în colectivitate-evaluare:

1. anamnezăa) vârsta

-în primele luni de viaţă->sdr.Di George (convulsii hipocalcemice)-6-12 luni->deficite de atc. (a-γ-globulinemia X-linkată)

b) sexul->există imunodeficienţe X-linkate->apar numai la băieţi (a-γ-globulinemia X-linkată)c) antecedente familiale

-alţi membrii cu imunodeficienţe sau infecţii recurente-alţi membrii infectaţi cu HIV sau cu risc pt.HIV

d) APF-curba staturo-ponderală->imunodeficienţele celulare se însoţesc de retard staturo-ponderal-reacţii grave după vaccinări cu germeni vii (BCG,antipolio oral)>imunodeficienţe celulare

e) APP-convulsii neonatale->sdr.Di George-elemente (-) pt.imunodeficienţe->dermatită de contact

f) condiţii de viaţă şi mediu-simptomele apar după expunere la fum,chimicale,plante->alergii-simptomele apar după schimbarea mediului->alergie sau contact cu alţi germeni infecţioşi

g) istoric-infecţii->frecvenţa,localizarea,severitate,durată,intervalul liber între infecţii,etiologie, răspuns la antibioterapie

2. examen obiectiva) greutate şi talie->deficit ponderal în imunodeficienţe celulareb) tegumente

-eczemă->sdr.Wiskott-Aldrich (asociază şi trombocitopenie)-peteşii->sdr.Wiskott-Aldrich

c) sistem ganglionar şi amigdale-hipoplazia amigdalelor-> a-γ-globulinemia X-linkată

d) aparat digestiv-hepatomegalie->boală granulomatoasă cronică-hepatosplenomegalie->infecţie cu HIV

e) sistem nervos->convulsii hipocalcemice în sdr.Di George3. examinări paraclinice

-indicaţii:-infecţii bacteriene repetate fără interval liber între ele-infecţii cu localizări neobişnuite->osteomielita oaselor mici ale mâinii,abces hepatic-infecţii cu germeni oportunişti->Pneumocystis carinii-infecţii neobişnuit de severe:

-infecţii diseminate-infecţii ce nu răspund sau răspund slab la atb.-recădere imediat după întreruperea antibioterapiei

-teste screening:-Hb,reticulocite,morfologie eritrocitară-leucocite,tablou sanguin,morfologia neutrofilelor-trombocite->număr şi dimensiuni

-examinări pt.infecţii:-VSH,PCR-radiografia zonei afectate-culturi bacteriene

-examinări specifice pt.un anumit tip de imunitate:a) imunitate umorală

-clase de Ig->M,G,A-subclase de IgG

b) imunitate celulară-limfocite->număr + morfologie;↓ în a-γ-globulinemia X-linkată-teste cutanate->PPD,candida

c) fagocitoză-granulocite->număr şi morfologie-testul cu nitro-blue-tetrazolin (NBT)->testează bactericidia intracelulară

d) complement-complement hemolitic total-fracţiuni ale complementului->esp.C3,C4

-diagnostic->există 4 categorii:1. copil sănătos,normal d.p.d.v. al imunităţii->50%

-infecţii recurente obişnuite->rinofaringită

-usu.încep odată cu intrarea în colectivitate;durată < 7 zile-creştere şi dezvoltare normale-examenul obiectiv fără modificări în absenţa episodului acut

2. copil alergic->30%-manifestări alergice respiratorii->tuse,wheezing,rinoree,strănut-creştere şi dezvoltare normale-episoade în afebrilitate-manifestările nu răspund la atb.-antecedente familiale sau personale de atopie-examen obiectiv->tegumente palide,uscate,cearcăne,rinoree,eczemă,wheezing-paraclinic->examinări alergologice (IgE,teste cutanate,spirometrie,probe de efort)

3. copil cu anomalie anatomică->10%-infecţii recurente cu aceeaşi localizare->pielonefrită,pneumonii-stare generală usu.alterată în cursul infecţiei-creştere şi dezvoltare afectate-ex.stenoză de bronşie dreaptă->pneumonii de lob drept

-uropatie obstructivă->pielonefrite repetate-paraclinic->în funcţie de sediul infecţiei

4. copil cu imunodeficienţă->10%-infecţii cu localizări variate dar domină pneumoniile-infecţiile răspund la atb.bactericide dar reapar după întreruperea antibioterapiei-caractere clinice ce sugerează un anumit tip de imunodeficienţă:

a) imunitate umorală-infecţii cu bacterii piogene capsulate extracelular->pneumococ,H.influenzae-localizare->otită,sinuzită,pneumonii,septicemie-infecţiile fungice şi virale evoluează normal

b) imunitate celulară-infecţii cu microorganisme oportuniste->fungi (Candida),Mycobacterii,Pn.carinii-infecţii de tip pneumonie sau diaree cronică-retard staturo-ponderal-reacţii sistemice severe chiar letale după vaccinări cu germeni vii (BCG,antipolio oral)

c) fagocitoză-infecţii cutanate bacteriene sau fungice-infecţii de tip abces subcutanat,ganglionar,hepatic,perianal

d) complement-infecţii bacteriene cu piogeni extracelulari->H.influenzae,meningococ,gonococ-incidenţă ↑ a LES şi glomerulonefritelor

-clasificarea imunodeficienţelor:1. imunodeficienţe primare

a) imunodeficienţe umorale-> a-γ-globulinemia X-linkată,deficitul selectiv de IgAb) imunodeficienţe celulare->sdr.Di Georgec) imunodeficienţe mixte (umorale şi celulare)->sdr.Wiskott-Aldrichd) imunodeficienţe ale fagocitozei->boala granulomatoasă cronicăe) imunodeficienţe ale complementului->deficit de C3,C4

2. imunodeficienţe secundare-infecţia cu HIV-terapia cu corticosteroizi sau citostatice

-tratamentul imunodeficienţelor primare:1. imunodeficienţe umorale->Ig i.v. 0.3-0.5 g/kgc/lună2. imunodeficienţe celulare

-transplant de măduvă->curativ-terapie genică sau substituţie enzimatică->deficit de adenozin-deaminază

3. tratament antiinfecţios->atb.bactericide,usu.în doze mari,i.v.,durată mai lungă-profilaxia imunodeficienţelor primare:

-sfat genetic-diagnostic prenatal

-diagnosticul sexului fetal