Curs 23 Pediatrie

Diabetul zaharat= perturbarea metabolismului prin deficit de producţie sau prin ↓ activităţii insulinei-importanţa:

-cauză importantă de morbiditate şi mortalitate la adulţi-terapia corectă în copilărie ↓ mortalitatea şi complicaţiile tardive la adult-acido-cetoza diabetică + accidentele hipoglicemice = urgenţe majore pediatrice

-frecvenţa:-USA : 1 la 400-600 copii sub 18 ani

-14 cazuri noi/an la 100.000 copii-clasificare:

1. DZ tip I-deficit absolut de insulină-mecanism autoimun->95% din cazuri-debut:

-incidenţă maximă în jur de 12 ani-75-80% înainte de 30 ani

-tendinţă la cetoză-determinism genetic mai puţin puternic decât pt.tipul II

2. DZ tip II-deficit parţial de insulină->în stadiile iniţiale nu necesită tratament substitutiv-debut peste 40 ani-majoritatea obezi-lipsa tendinţei la cetoză-lipsa atc.antiinsulari-forme de DZ tip II la copil:

a) DZ tip Mody-debut sub 25 ani,usu.la adolescenţi-transmitere A-D-deficit genetic pe braţul scurt al cr.7->deficit de celule β insulare

b) sdr.Wolfram-transmitere A-r-deficit de insulină prin absenţa celulelor β-atrofie optică-diabet insipid-surditate

3. DZ secundar-fibroză chistică-pancreatită-hemocromatoză

DZ tip I-patogeneză:

-boală autoimună-pe fond de susceptibilitate genetică expunerea la factorii de mediu declanşează răspunsul imun->

distrugerea celulelor β1. factori genetici

-argumente:-risc la rude de gradul I (1/20) faţă de 1/300-concordanţa la gemenii monozigoţi = 33%-gene:

-cr.6p21->gena care codifică moleculele clasei II a HLA->HLA-DR şi HLA-DQ-cr.11p15->locus pt.gena insulinei

2. factori trigger de mediu-argumente:

-gemeni monozigoţi discordanţi = 66%-distribuţia geografică şi sezonieră

-factori:-virali->v.rujeolei,v.Coxsackie,rubeola congenitală-agenţi alimentari->serum albumina bovină-toxice->nitriţi,nitraţi

-mecanism de acţiune: virusuri,atg.alimentare->mimetism antigenic (structuri antigenice asemănătoare cu structuri

ale celulelor β insulare)->atc.care se dezvoltă faţă de atg.virusale sau alimentare acţionează asupra celulelor β insulare

toxice->distrugerea directă a celulelor β3. mecanismul imun

-argumente:-atc.anticelule β la rude->risc predictiv ↑ (aprox.25% în următorii 5 ani)-atc.anticelule β,autoatc.insulinici la diagnosticarea DZ-asociere cu alte boli autoimune-remisie la imunosupresie

-mecanism iniţiator->T dependent->prezentarea peptidelor diabetogene sistemului imun->pierderea toleranţei pt.peptide

-fiziopatologie:-insulina are rol de stocare energetică:

-glucoză->glicogen (glicogenogeneză) în ficat-glucoză->proteine (proteinosinteză) în muşchii scheletici-glucoză + lipoproteine->lipide (lipogeneză) în celulele grase

-deficitul de insulină şi stimularea hormonilor de contrareglare (glucagon,catecolamine,STH, cortizon) determină:

-neutilizarea glucozei de către ţesuturi-mobilizarea substratului:

-glicogenoliză-gluconeogeneză->hiperglicemie,proteoliză,lipoliză

-lipoliză->acumulare de acizi aminaţi:-acizi graşi liberi->oxidare->corpi cetonici-acizi graşi liberi->esterificare->trigliceride

-hiperglicemie->diureză osmotică:-pierdere de apă-pierdere de electroliţi->Na,Cl,K,Mg,P-hipovolemie->acidoză lactică

-clinic:-poliurie,polidipsie,polifagie-↓ în greutate,astenie -somnolenţă,vedere înceţoşată-simptomele sunt prezente cu săptămâni sau luni înaintea diagnosticării

-criterii de diagnostic:-simptome + glicemie > 200 mg/dl-absenţa simptomelor + glicemie > 200 mg/dl

-test toleranţă la glucoză orală->1.75 g/kg glucoză p.o.->glicemie în următoarele 2 ore > 200 mg/dl la 2 determinări

-alte cauze de hiperglicemie:-stress-boală intercurentă-perfuzare glucoză

Acido-cetoza diabetică-manifestare gravă,ameninţătoare de viaţă-formă iniţială de debut la pacienţii cu DZ-factori precipitanţi:

-debutul DZ insulino-dependent-omisiunea insulinei-infecţii-pancreatită-traumatisme-stress psihologic sau emoţional

-clinic:-sdr.de deshidratare acută

-fără şoc->pierderi hidro-saline de 10-20%-cu şoc->pierderi > 20%

-greţuri,vărsături-dureri abdominale-obnubilare,precomă-respiraţie acidotică (amplă,frecventă)-halenă de fructe stricate

-examinări de laborator:-hiperglicemie-acidemie->pH < 7.3,HCO3 < 15 mEq/l-corpi cetonici în urină-hiposodemie->hemodiluţie + pierderi

Tratamentul diabetului zaharat-profilaxie:

-determinarea markerilor imunologici la rudele de grad I-test de încărcare (+) la cei cu markeri imuni->indiciu de dezvoltare a DZ insulino-dependent în următorii ani-insulina previne sau întârzie debutul bolii-amânarea introducerii laptelui de vacă în alimentaţia sugarului

-tratamentul acido-cetozei diabetice:1. resuscitare volemică,reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică

-cantitate de lichide în funcţie de statusul hemodinamic:

status hemodinamic deficit volum de lichidestabil < 10% (-)

instabil (tahicardie,hTA) 10-20% 5-10 ml/kgşoc > 20% 10-20 ml/kg

-soluţii->NaCl 0.9%-durată->30-60 minute-se repetă dacă nu se corectează hemodinamica

-în continuare,cantitatea de lichide = necesarul fiziologic + pierderi-necesar fiziologic->1500 ml/m2/24 h

-0-10 kg->100 ml/kg-10-20 kg->50 ml/kg> 20 kg->20 ml/kg pt.fiecare kg peste 20 kg

-pierderi:

deshidratare de 10%

deshidratare de 10-20%

deshidratare > 20%

< 2 ani 50 ml/kg/zi 100 ml/kg/zi 150 ml/kg/zi> 2 ani 30 ml/kg/zi 60 ml/kg/zi 90 ml/kg/zi

-ritmul de corectare al deficitului:-deficit hidric în 48 h-deficit sodic->50% în 8 h;restul în 36 h

-compoziţie:-NaCl 0.45% (0.9% în hiposodemia severă)-K->în funcţie de potasemie:

-normo/hipopotasemie->3 mEq/kg/24 h-hiperpotasemie/insuficienţă renală->se amână

-glucoză->în funcţie de glicemie:-250-350 mg/dl->glucoză 5%-180-250 mg/dl->glucoză 10%

-bicarbonat:-controverse->unele studii au arătat că administrarea la valori nu foarte mici de pH ar

putea produce edem cerebral-acidocetoză uşoară sau medie->neindicat-pH < 7.0->1-2 mEq/kg în 2-12 h (se întrerupe dacă pH > 7.15 sau HCO3 > 10 mEq/l)

-monitorizarea pH la 30 minute-complicaţii:

-hipopotasemie-acidoză paradoxală a LCR->corelată cu edemul cerebral-hipernatremie-alcaloză de rebound

2. corectarea hiperglicemiei-insulină cu acţiune scurtă,i.v. continuu+ / - 0.1 U/kg bolus0.1 U/kg/h->debit reglat în funcţie de glicemie:

-absenţa ameliorării pH-ului,HCO3,glicemiei->se dublează doza-glicemie de 150-200 mg%,tolerată p.o.,corectarea pH,electroliţi normali->insulină s.c. 0.1-0.25 U/kg înaintea maselor la 4-6 h

3. tratamentul edemului cerebral acut-↓ aportului lichidian-manitol i.v.->osmoterapie-hiperventilaţie mecanică

-monitorizare:-glicemie la 1 oră-glicozurie şi cetonurie la fiecare micţiune-sodemie şi potasemie la 4-6 ore-parametrii acido-bazici la 2-4 ore

-terapia de durată a diabetului zaharat:-obiective:

-normalizarea glicemiei-evitarea decompensării metabolice-asigurarea creşterii şi dezvoltării normale-prevenirea sau amânarea complicaţiilor

1. regim dietetic-dietă liberă cu evitarea hidraţilor de C concentraţi-alimente echivalente sau interschimbabile-aport calculat de calorii + hidraţi de C-necesar caloric:

-2000 kcal/m2

-0-12 ani->1000 kcal + 100 kcal/an vârstă-12-15 ani:

-♂->2000-2500 kcal + 200 kcal/an peste 12 ani-♀->1500-2000 kcal + 100 kcal/an peste 12 ani

-alimente:-50% hidraţi de C-15-25% proteine-25-35% lipide->aport redus de colesterol,lipide saturate

-distribuţie:-25% dimineaţa-25% la prânz-30% cina-20% înainte de culcare->proteine (previn hipoglicemia nocturnă)-la „ocazii” se ↑ doza de insulină

2. insulinoterapie-tipuri de insulină:

debut acţiune maximă duratăacţiune scurtă

-insulină regular-insulină semilentă

30 minute30 minute

2-3 h2-4 h

4-6 h4-6 h

acţiune intermediară-insulină porcină-insulină umană-insulină lentă

3-4 h2-3 h2-4 h

8-14 h6-10 h6-12 h

16-20 h10-16 h16-20 h

acţiune lungă-insulină ultralentă ? 12-18 h 18-20 h

-doze:-primele 2-3 luni de viaţă cu DZ (perioada de miere)->0.5 U/kg/zi-sub 5 ani->0.6-0.8 U/kg/zi-5-11 ani->0.75-0.9 U/kg/zi-12-18 ani->0.8-1.5 U/kg/zi-necesar ↑->boala nedescoperită,rezistenţă la insulină,non-complianţă

-scheme:a) curentă

-2/3 înaintea mesei de dimineaţă->1/3 insulină cu acţiune scurtă + 2/3 cu acţiune intermediară-1/3 înainte cinei->1/3 insulină cu acţiune scurtă + 2/3 cu acţiune intermediară

b) scheme alternative-insulină cu acţiune lungă->1-2 doze/zi-insulină cu acţiune scurtă înaintea fiecărei mese

-↓ riscul unor complicaţii tardive la 6.5 ani->retinopatie 75%,nefropatie 40%, neuropatie 60%

-infuzie continuă cu pompe-monitorizare:

glicemie-zilnic->înaintea mesei matinale,prânzului,cinei,mesei dinainte de culcare-de 2 ori/lună->la miezul nopţii,la ora 10,după şcoală

cetonurie-de 2 ori/lună înaintea mesei matinale-în condiţii de boală la fiecare micţiune

-glicemia ideală postprandial:-sugar,antepreşcolar->120-220 mg%-preşcolar->100-200 mg%-şcolar->70-120 mg%

-ajustarea dozelor->după 3 zile:

test anormal modificarea dozelorînaintea mesei matinale seara->insulină intermediară

înaintea prânzului dimineaţa->insulină cu acţiune scurtăînaintea cinei dimineaţa->insulină intermediară

înaintea culcării seara->insulină cu acţiune scurtă

-se ↓ sau se ↑ dozele cu 0.5;1 sau 2 U (10% din doză)-terapia în condiţii de boală sau infecţie:

-există riscul perturbării metabolismului:-tendinţă la hiperglicemie + cetoză->↑ activitatea hormonilor de contrareglare->deficit relativ de insulină-tendinţă la hipoglicemie->aport caloric sau glucidic ↓

-monitorizare:-glicemie la 1 h-glicozurie şi cetonurie la fiecare micţiune-bilanţ hidric şi alimentar

-prevenirea hipoglicemiei (inapetenţă,vărsături)->doze mai mici de insulină cu acţiune scurtă la 4 h-prevenirea acido-cetozei->doze mai mari (cu 10-20%) de insulină cu acţiune scurtă,la 4-6 h-aport suplimentar lichidian p.o. sau i.v.

-accidentele hipoglicemice = glicemie < 50-60 mg/dl-etiologie->doza de insulină inadecvată aportului de hidraţi de C sau efortului-semne şi simptome:

-adrenergice->tremurături,instabilitate,cefalee,transpiraţii,tahicardie,senzaţie de foame-neuroglicopenice->incapacitate de concentrare,vorbire neclară,vedere înceţoşată,stare

preconfuzională,precomă,convulsii-manifestările trebuie cunoscute de familie,profesori,antrenori

-terapie:-aport oral de hidraţi de C cu absorbţie rapidă->5-15 g-pacient obnubilat,comă,convulsii->glucoză i.v.25-50%,10-25 g administrată rapid (1-2 minute)-glucagon i.m. 0.75-1 mg/doză

-activitate fizică:-ameliorarea funcţiei cardio-vasculare şi a profilului lipidic-↑ sensibilitatea ţesuturilor la insulină-în caz de efort intens şi prelungit->gustare cu 5-15 g hidraţi de C pt.fiecare perioadă de 30-60 minute-după efort (risc hipoglicemic tardiv->6-12 h)->gustare suplimentară

-educaţie:-semne şi simptome de hipo- sau hiperglicemie şi acido-cetoză diabetică-acţiunea insulinei->tipuri,durată de acţiune,administrare-tehnica monitorizării-regimul alimentar-terapia hipoglicemiei-îngrijirea în condiţii de boală asociată

-dispensarizare,monitorizare:-autocontrol->glicemia de 3-4 ori/zi şi ajustarea dozei-cetonurie->glicemie > 250 mg%,febră,greţuri,vărsături,copilul „nu se simte bine”-la 4 luni->greutate,talie,TA,dezvoltare sexuală,vedere,glanda tiroidă,locul injectării

-Hb glicozilată->indicator al glicemiei din ultimele 2-3 luni-normal < 8%-control bun : < 9%-control acceptabil : < 10%

-microalbuminuria-anual->examen oftalmologic,funcţie tiroidiană,lipemie

-complicaţii:1. hipoglicemie2. rezistenţă la tratament

-episoade de acido-cetoză sau hipoglicemie mai frecvente la ♀ în perioada pubertăţii-cauze:

-supradozare sau subdozare de insulină-disfuncţia hormonilor de contrareglare-absorbţia eratică a insulinei-atc.insulinici

3. întârziere în creştere-control inadecvat al glicemiei (Hb glicozilată > 11%)-hipotiroidism,boala Addison-sdr.Mauriac->diabet necontrolat,întârziere în creştere,întârziere în maturare sexuală,hepatomegalie, uneori facies cushingoid

4. lipodistrofie,lipohipertrofie->absorbţia insulinei întârziată sau eratică5. complicaţii tardive->morbiditate şi mortalitate prematură

retinopatie diabetică nefropatie diabetică neuropatie diabetică complicaţii vasculare->boli coronariene,infarct miocardic,boli cerebro-vasculare,boli

vasculare periferice (ulceraţii,amputaţii)-etiologie:

-hiperglicemie-factori genetici-fumat-dislipidemie-HTA-aport proteic ↑

-fiziopatologie->acumularea produşilor de glicozilare-perspective terapeutice:

-ciclosporina întârzie distrugerea celulelor β-transplant pancreas->copiii trataţi cu imunosupresive pt.transplant renal-transplant de celule insulare în timus,înconjurate de o membrană selectivă-pancreas artificial cu sistem de feed-back-analogi insulinici->lispro-insulină

-acţiune mai rapidă (10 minute),durată mai scurtă (2 h)-administrată cu câteva minute înaintea mesei-administrată după masă la sugar,copil antepreşcolar-risc mai mic pt.hipoglicemie

-aminoguanidină->se opune glicozilării->profilaxia complicaţiilor oculare,renale,nervoase