curs 13. coagulopatii de consum

COAGULOPATIA DE CONSUM

Conf. Dr. Daniel CORIU

COAGULOPATII DE CONSUM: - - Coagularea Intravasculara Diseminata (CID) - Fibrinoliza Primara

TROMBOZA SANGERARI

HEMOSTAZA

• Hemostaza primară

• Este asigurată de interacţiunea dintre endoteliu, structurile subendoteliale şi plachete.

=> Trombul alb

• Hemostaza secundară

Este asigurată de factorii plasmatici de coagulare.

=> Trombul rosu

Endoteliu vascular exprima: - Trombomodulina- Activatorul Tisular al Plasminogenului - Tromboplastina / Factor Tisular

HEMOSTAZA SECUNDARA

HEMOSTAZA SECUNDARA

Initierea: - factorul tisular (endoteliu lezat, monocit activat) leaga FVII a

(1% din FVII plasmatic circula in forma activata) Complex FVIIa- FT Activare specifica a FIX si FX

HEMOSTAZA SECUNDARA

Amplificarea: - FXa in prezenta FVa (legat la FT)

genereaza cantitati mici de

trombina => “trombin primer”

Activare de FV, FVIII, FIX,

FXI, trombocite

HEMOSTAZA SECUNDARA

HEMOSTAZA SECUNDARA

Propagarea: - generarea unor cantitati mari de FXa,

in prezenta FVa, Ca++ si fosfolipid

plachetar => trombina

=> actiune pe fibrinogen

1. 1. ProteolizaProteoliza factorilor VI factorilor VIIIIa şi Va, Ia şi Va, inhibând astfel generarea trombineiinhibând astfel generarea trombinei => => anticoagulantanticoagulant 2. P2. Promovarea fibrinolizei prin inhibarea romovarea fibrinolizei prin inhibarea PAI-1PAI-1 3. E3. Efecte antiinflamatorii prin acţiunea fecte antiinflamatorii prin acţiunea directă asupra endoteliului şi leucocitelor (de directă asupra endoteliului şi leucocitelor (de exemplu neutrofilul)exemplu neutrofilul) 4. P4. Protejarea endoteliului împotriva rotejarea endoteliului împotriva apoptozeiapoptozei

COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA

(CID )

CID: DEFINITIE

Boala trombo-hemoragica sistemica intalnita in contextul unor situatii clinice bine definite si caracterizata prin urmatoarele anomalii de laborator: 1. Hiperactivarea sistemelor procoagulante 2. Activarea fibrinolizei 3. Consumul inhibitorilor de coagulare 4. Dovezi biochimice de disfunctie organica

Entitati clinice asociate cu CID

1. COMPLICATII OBSTETRICALE : embolie cu lichid amniotic; dezlipire de placenta; avort septic; ruptura uterina ; retentie de fat mort; eclampsia; mola hidatiforma; embolie lichid amniotic

2. TRAUMATISME SI DISTRUGERI DE TESUTURI ; cerebral; strivire; arsuri; hipertermie; hipotermie; asfixie; ischemie; embolie grasa

3. INFECTII / SEPSIS: Germeni Gram Negativi (endotoxine); Germeni Grama Pozitivi (mucopolizaharide); Anaerobi

4. NEOPLAZII : Tumori solide (adenocarcinom); leucemii acute

5. HEMOLIZA INTRAVASCULARA (transfuzii masive; reactie posttransfuzionala, AH

6. BOLI VASCULARE: anevrism de aorta; hemangiom gigant; tumora vasculara; teleangiectazii multiple; IMA ; vasculita

7. BOLI DE FICAT: insuficienta hepatica; obstructie biliara

8. POST MANEVRE CHIRURGICALE: proteze ..

INCIDENTA CAUZELOR PRINCIPALE ALE CID

Stari septice 20 - 29 %Neoplazii diverse 18 - 24 %Interventii chirurgicale 18 - 20 %Hepatopatii cronice 8 - 10 %Cauze obstetricale 4 - 6 %Traumatisme 2 - 5%Diverse 18 - 23 %

A. DECLANSAREA CAII EXTRINSECI A COAGULARIIDECLANSAREA CAII EXTRINSECI A COAGULARIIGenerare I.v. de FT de monocite si endotelii Generare I.v. de FT de monocite si endotelii “SIRS” Citokine

Septicemie Traume ArsuriBoli autoimuneSoc hemoragic

Expunerea sangelui la tesuturi cu FTExpunerea sangelui la tesuturi cu FTTraumaCancerComplicatii ale sarcineiArsuriAnevrism AoVasculiteSoc termic

B. DECLANSAREA CAII INTRINSECI DECLANSAREA CAII INTRINSECI ACTIVARE SIST.CONTACT ACTIVARE SIST.CONTACTSuprafete straine

Proteze valvulare, vasculareCICC. MECANISME COMPLEXEMECANISME COMPLEXE

Endotoxina - Endoteliu -- XII XIIa; C’- Granulocite- TR

Tumori solide (FT, proteaze, mucina)LAP : FT; activator F.X; IL-1 FT pe endoteliu

MECANISME MAJORE DE INITIERE A CID

Sindrom de Raspuns Inflamator Sistemic (SISR)

• Generarea FT de monocite si celule endoteliale indusa de TNF si IL-1• Scaderea TM• Inhibitia fibrinolizei (PAI-1)

Expunerea sangelui la tesuturi cu FT

Declansearea coagularii pe calea FTFT

Ineficienta mecanismelor de

control

Amplificare prin activare factori V, VIII, XI

GENERARE TROMBINA

CIDCID

CID- fiziopatologie

Coagulare intravasculara sistemica

Coagularea este intodeauna evenimentul initial

Morbiditatea si mortalitatea depind de extensia trombozei intravasculare

Activare sistemica a coagularii

TROMBINA

Depozite intravasculare de FIBRINA

DEPLETIE de trombocite si factori

de coagulare

TROMBOZA in vase medii / mici SANGERARE

INSUFICIENTA DE ORGAN DECESDECES

ACTIVAREA ENZIMELOR EFECTOARE IN

CID

Protrombina => TROMBINA si Fragment 1 +2

(proteoliza limitata activare)

Activare Sistemului Procoagulant

Fbg.Fbg. Fbp. A & B + Monomeri Fibrina Fibrina

F.V, VIII, IX, XI F.V, VIII, IX, XI activare + consum

F.XIIIF.XIII activare Activare Sisteme Anticoagulante

AT III consum (complexe TAT)

Proteina S consum

Proteina C consum

Activare Sistemului Fibrinolitic Plasmina activare Antiplasmina consum (complexe PAP)

FIBRINOGEN: - structura: Aα, Bβ, γ - masa moleculara = 340 kd - concentratie plasmatica

TROMBINA mecanism de actiune

D DE

D DE

D D D DE E

E E ED D D D D

XIII

MF + FbpA, B

IIa

FIBRINOFORMAREA si POLIMERIZAREA

Actiunea PLASMINEI pe reteaua de fibrina

ACTIVAREA COAGULARII

EV.CE CONDUC LA TROMBOZA EV.CE CONDUC LA SANGERARI

TROMBINA CIRCULANTA

OCLUZIA TROMBOTICA in MICROCIRCULATIEI

FIBRINOLIZA IN MICROCIRCULATIE

PDF CIRCULANTE

CONSUM TROMBOCITE SI PROTEINE ALE COAGULARII

SEMNE DE TROMBOZA A SEMNE DE TROMBOZA A MICROCIRCULATIEIMICROCIRCULATIEI

SEMNE ALE DIATEZEI SEMNE ALE DIATEZEI HEMORAGICEHEMORAGICE

NEUROLOGICE : multifocale, delir, comaPIELE : ischemie focala, gangrenaRINICHI : oligurie, azotemie, necroza corticalaPLAMAN : sindr de detresa resp acuta (ARDS)GASTROINTEST. : ulceratii acuteANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA

NEUROLOGICE : sangerare i.c.PIELE : echimoze, sangerari venopunctiiRINICHI : hematurieMUCOASE : epistaxis, gingivoragiiGASTROINTEST. : sangerari masive

CID - FIZIOPATOLOGIA FENOMENELOR TROMBOTICE SI HEMORAGICE

+

CLINICA CID

3 grupe de semne : 1. ale bolii de bază 2. semne legate de blocarea microcirculaţiei din

ţesuturi şi organe Exemple: oligoanurie

hemoptizii insuficienţă suprarenală acută

3. manifestările hemoragice echimoze şi sufuziuni “în hartă geografică” peteşii sângerări mucoase: gingivoragii, epistaxis hematemeză, hematurie, melenă, metroragii sângerări prelungite la locul venopuncţiilor, inciziilor

Forme clinice - CID acută : urgenţă medicală

scurtă (ore) şi gravă ( exitus 80% cazuri dominată de sindromul hemoragic sindrom anemic grav stare de şoc (adesea) Exemplul “clasic” : avortul septic

- CID subacută durată : zile, săptămâni domintaă de sindrom trombotic sindrom hemoragic “spontan” adesea discret, dar devine manifest şi se agravează după traume (ex. extracţie dentară, plagă, act chirurgical). Exemplul “clasic” : cancerul metastazat

- CID cronică – de cele mai multe ori descoperire de laborator

Manifestari Clinice in CID

apply.

Manifestari Clinice in CID

DIAGNOSTICUL CID

1. Constelatia semnelor clinice 2. Modificarea testelor de hemostaza3. Evidentierea markerilor 4. Trombocitopenie5. Schizocite

Activarea coagularii F 1 + 2 Fbp A si B TAT

Activarea fibrinolizei D – D +++ PDF ++++ Plasmina PAP

Consumul inhibitorilor AT III 2 AP Prot C si Prot S Complexe TAT Complexe PAP

Sugestii pentru leziuni organice LDH Cr. pH PaO2

Hemograma / Examenul frotiului de sange periferic = hemoliza microangiopatica

• Eritrocite fragmentate• Schizocite• Absenta trombocitelor• Reticulocite crescute

Diagnostic de laborator (teste relevante)

• Trombocitopenia <100,000 si/ sau scadere rapida

• Prelungire PT, APTT• Prezenta PDF si D-Dimeri• Scadere inhibitorilor:

– AT III, proteina C

• Scaderea factorilor de coagulare V,VIII,X,XIII

• Nivelul de fibrinogen nu este intodeauna util pentru diagnostic

Diagnostic Diferential

• Insuficienta hepatica severa

• Deficit de Vitamina K

• Boli hepatice

• Purpura Trombotica Trombocitopenica

• Anomalii congenitale ale fibrinogenului

• Sindrom HELLP (Hemoliza, Transaminaze crescute, Plachete scazute)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL INTRE FIBRINOLIZA SECUNDARA CID SI FIBRINOLIZA PRIMARA

Teste Fibrinoliza secundara FibrinolizaCID primara

Nr.trombocite Scazut NormalHemoliza cufragmentare E. Prezenta AbsentaF II Scazut NormalF 1 + 2 Prezent AbsentFbp.A Prezenta AbsentaMF Prezent AbsentAT III Scazuta NormalD - D Prezent Absent

Purpura Trombotica Trombocitopenica (PTT) vs CID - dg diferential

Caractere PTT CID Sindrom ? Sindrom ?

Mecanismintermediar de boala ?

Mediere Agregare Trombinaplachetaraintravascularadiseminata

Frecventa F.rara Relativ frecventaVarsta Decada a 3-a OricareTeste dehemostaza Dg de excludere CID Profil de CID

Anatomie Trombi plachetari + Trombi de fibrinapatologica fibrina tipici cu liza la

F.v.W. + periferie

ALGORITM PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE CID (ISTH -2006)Sufera pacientul de o afectiune care poate produce CID ?

NU DA

Nu exista CIDEfectuarea urmatoarelor teste :

DETERMINAREA SCORULUI• Trombocite /l : > 100.000 = 0

< 100.000 = 1 < 50.000 = 2

• Marker al fibrinei : nu sunt crescuti : 0 (DDimeri, TMF) crestere moderata = 2 crestere accentuata = 3• Timp prelungit de : INR < 1,25 = 0 protrombina INR 1,25-1,67 = 1

INR > 1,67 = 2• Fibrinogen : 1 g/L = 0 < 1g/L = 1

SCOR 5 : CID prezent “overt

DIC”

SCOR < 5 : sugestiv pentru CID latent “ non overt DIC”

Tratament CID

1. ANTITRIGGER 2. ANTITROMBINA 3. ANTIPLASMINA

• infectie• soc• neoplazie• accidente obstetricale

neinfectioase• etc.

2.1. PPC (15mL/kg) Substitutie

CrioprecipitatTrombocite

ME

2.2. Heparina AT III concentrata (rar)

EAC

Ac.Tranexamic

EVALUARE :- monitorizarea sangerarilor- Monitorizarea:

Fbg.AT III

TrombociteD - dimeri

Tratament CID

• Stop proces declansator .– Unica modalitate terapeutica cu eficienta

dovedita

• Terapie suportiva– terapie de substitutie – terapia cu inhibitori ai coagularii

- terapia antifibrinolitica

ME: Hb intre 6- 10 g/dL

PPC 10-15 mL/kg

CRIOPRECIPITAT1 U = 250 mg fibrinogenNivelul necesar de Fbg : 50 - 100 mg/dL3 g de fibrinogen creste nivelul plasmatic

cu 100 mg/dL

MT/ Afereza Tb : nivel ideal 50.000/L - indicatia este data de riscul de sangerare

Tratament CID: terapia de substitutie

Tratament CID: terapia cu inhibitori ai coagularii

• Heparina

• Antitrombina III

Heparina• Folosirea este controversata – nu exista trialuri

clinice randomizate

• Indicata la pacienti cu tromboza

• Contraindicata la pacienti cu sangerare / leziuni SNC

• Necesita nivel normal de ATIII

• Inhibitor major al cascadei coagularii– Nivel scazut in CID.

– Activitate anticoagulanta

• Nivel terapeutic eficient ATIII >125-150%– trialurile clinice nu au aratat un beneficiu clar

Antitrombin III

Terapia Antifibrinolitica

• Rar indicata in CID:

– Fibrinoliza este necesara pentru a “curata ” microcirculatia de trombi

– Poate induce tomboze diseminate fatale.

Terapia Antifibrinolitica

• Poate fi indicata in urmatoarele conditii:

– Sangerari masive non-responsive la alte terapii si / dovezi de laborator pentru fibrinoliza severa

• Agenti: Acid tranexamic, EACA

FIBRINOLIZA NORMALA si PATOLOGICA

FIBRINOGEN: - structura: Aα, Bβ, γ - masa moleculara = 340 kd - concentratie plasmatica

FIBRINOFORMAREA si POLIMERIZAREA

SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente

PLASMINOGEN: PLASMINA: ACTIVATORII plasminogenului INHIBITORII plasminogenului


PLASMINOGEN:

- sinteza in ficat

- M = 88 kd

- concentratie serica 200 μg/ mL

- timp ½ = 48 ore


PLASMINA:

- serin proteaza

- timp ½ = 0,1 secunde

- nu exista libera in plasma


ACTIVATORII plasminogenului

Cale intrinseca :

- subst. nonself incarcate negativ, fact. activarii de contact ( XII, XI, kininele, kalikreine )

Calea extrinseca ( cea mai importanta):



Calea extrinseca ( cea mai importanta): t-PA ( activatorul tisular al plasminogenului)

- sinteza in endoteliu

- conc. serica 5 ng/ml ( circula in complex cu inhibitorul sau natural PAI 1)

- timp ½ 6 min , metabolizare hepatica

- serin proteaza, M = 70kd



Calea extrinseca :

Urokinaza (u-PA):

- sintetizata ca prourokinaza ( single chain scu-PA), M = 54 kd

- conc. serica 4 ng/ ml

- timp ½ 3-6 min

- prin activare => u-PA ( dublu lant)

SISTEMUL FIBRINOLITIC

AGENTI FIBRINOLITICI EXOGENI: Streptokinaza : cultura de streptococ beta-hemolitic - se leaga de plasminogenul liber (non-selectiv) =>

complexe care activeaza alte molecule de plasmina => liza cheagului

- sv = 30 min APSAC (fibrin specific): complex de streptokinaza cu

plasminogen modificat (anisocylat) - sv = 17 min

SISTEMUL ANTIFIBRINOLITIC:componente

alfa 2 antiplasmina:

- sinteza in ficat si trombocit

- M = 58 kd

- conc serica 69 µg / ml

- timp ½ 72 ore

- formeaza complexe stabile cu plasmina=> metabolizare hepatica


Inhibitorul activatorului de plasminogen:

PAI 1

PAI 2

PAI 3


Alte mecanisme antifibrinolitice:

- TAFI ( Inhibitorul fibrinolizei activat de trombina) => scade afinitatea fibrinei pentru

T-PA

- Trombina => inactivare urokinaza

FIBRINOLIZA

Actiunea PLASMINEI pe fibrinogen

Actiunea PLASMINEI pe reteaua de fibrina

FIBRINOLIZA PATOLOGICA

BOLI HEPATICE

FIBRINOLIZA PRIMARA

FIBRINOLIZA SECUNDARA

FIBRINOLIZA PATOLOGICA:boli hepatice

Ficatul are un rol central in:

- sinteza de AT III, plasminogen, antiplasmine, fibrinogen, fact. V, II, VII, IX, X

- metabolizarea activatorilor endogeni ai plasminogenului

- metabolizarea PDF

FIBRINOLIZA PRIMARA (fibrinogenoliza)

Etiologie:

- boli hepatice

- cancere (in special urogenitale => urokinaze)

- leucemia acuta promielocitara

- chirurgia cardiaca

- hipoxia / hipoperfuzia

- cauze genetice : deficit PAI 1 sau alfa 2 antiplasmina


Fiziopatologie:

supraactivare de PLASMINA=>

- consumul rapid de antiplasmine

- proteoliza: fibrina / fibrinogen

F VIII c, FXIII, V, VII

complement

- activare bradikinina=> hipotensiune severa


Tablou clinic (similar CID): Tablou de laborator: - Tb - N. - Fbg – scazut - PTT / TQ / TT - prelungite ( PDF cant mare) - TLCE scurtat: 70- 120 min = Fb-liza frustra 40 – 70 min = Fb-liza subacuta 20-40 min = Fb-liza acuta < 20 min = Fb-liza supraacuta


Tablou de laborator:

- plasminogen, alfa2 antiplasmina – scazute

- FDP prezent

- Fibrinopeptidele A / D-dimerii sunt absenti

( dg diferential cu CID)


Tratament:

antifibrinolitice – EACA iv 0,1g / kg la 6 ore (max 24 g / 24 ore)

- Acid tranexamic iv 10 mg/kg / 24 ore

ATENTIE fibrinoliza secundara din CID

curs 13. coagulopatii de consum

Documents