curs 1 psihoterapie.doc

8/2/2019 CURS 1 Psihoterapie.doc

1/17

CURS 1

INTRODUCERE N STUDIUL PSIHOTERAPIEI

Istoric, dezvoltare, direcii principale de dezvoltareDovezi privind incantaiile medicale primitive dateaz de aproximativ 4.500 de ani. Trecerea

dinspre analizele mitologice i religioase spre cele medicale i filosofice n ceea ce privete

mbolnvirea, boala i tulburarea este treptat, ncepnd cu filosofia greac, care apare abia n

jurul anului 585 .Hr. Conceptul lui Eschil de iatroi logoi sau cuvinte vindectoare" apare n

jurul anului 500 .Hr., categoriile temperamentale ale lui Galen (coleric, melancolic, flegmatic i

sangvin) apar n anul 325 .Hr., iar lucrrile filosofice abund n idei care reapar n literatura

terapeutic contemporan.Lucrarea monumental a lui Robert Burton, The Anatomy of Melancholy, a fost publicat

pentru prima dat n 1621 i evideniaz tendina extraordinar a unui scriitor englez spre

analiza atent a tulburrii psihice n numeroasele sale forme i sugereaz remedii. Acest proto-

DSM" era n mod inevitabil plin de reflecii religioase i cu tiina brut a timpului su, dar avea

nelepciunea de a include remedii legate de diet i comportament, precum i remedii orientate

spre interior. Secolul al XVIIl-lea a fost martorul unui val de ncercri de clasificri psihiatrice,

iar unii autori plaseaz rdcinile psihoterapiei n jurul acestei date.

Ellenberger (1970) consider c terapia a aprut din psihoterapia primitiv" a vracilor din

Guyana i din folosirea drogurilor, alifiilor,masajului i dietei. De asemenea, identific o

activitate terapeutic asociat cu pierderea sufletului, cu interpunerea spiritelor, cu ruptura

tabuului i cu vrjitoria din cadrul mai multor culturi. Posedarea i exorcismul sunt fenomene

asociate cu Biserica cretin i cu multe alte culturi neoccidentale, iar autorul realizeaz

corespondene cu nevrozele isterice" i cu ncercri de tratament din a doua jumtate a

secolului al XLX-lea n Europa. Ellenberger consider confesiunea, gratificarea dorinelor

frustrante, vindecarea ceremonial, incubaia, hipnoza, vindecarea magic, vindecarea la templu

i psihoterapia filosofic drept premergtori ai psihoterapiei contemporane tiinifice.

Tributul pltit de ctre Albert Ellis (1994) filosofului stoic Epictet (55-135 d.Hr.) demonstreaz

o legtur clar - de-a lungul a aproape 2.000 de ani -ntre stoicismul originar i terapia

modern psihologic, clinic, a terapiei comportamentale emotiv-raionale i a terapiei cognitiv-

comportamentale n general. ns multe idei similare se regsesc n nvturile lui Buddha, cu

aproximativ 500 de ani nainte de Epictet. S ne reamintim, de asemenea, c studiul bine

documentat de antropologie a psihoterapiei realizat de ctre Frank (1974) recunoate astfel de

1


2/17

surse, precum i asemnri contemporane transculturale, susinnd c anumii factori comuni

pot fi regsii la nivel universal.

Modelele de terapie fizic, medical sau biologic au rdcini timpurii i includ tratamente pe

baz de plante, flebotomie, provocarea vomei, trepanaie, acupunctura, neurochirurgie, terapie

electrocon-vulsiv (TEC) i psihofarmacologie. Chiar i homeopatia ar trebui considerat o

form de intervenie fizic.

n Occident, psihiatria s-a dezvoltat ca o extensie a tratamentului i a analizei medicale n

domeniul problemelor psihologice sau emoionale severe. Abuzurile i eecurile psihiatrice -

ncarcerarea nejustificat, folosirea nediscriminatorie i duntoare a terapiei electroconvulsive,

folosirea medicamentelor cu efecte secundare profund negative, lobotomiile crude - au creat o

opoziie puternic din partea pacienilor i au constituit motorul micrii orientate mpotriva

modelului bio-medical" (Breggin, 1993).

Astzi, tratamentul psihofarmacologic pentru schizofrenie i tulburare bipolar, de exemplu,

este acceptat de majoritatea specialitilor, dar unele grupuri aduc obiecii puternice. n timp ce

multe aspecte din consiliere i psihoterapie au fost criticate istoric pentru scopul pe care i-l

propuneau, de promovare a autoindulgenei, aa-numita ngrijorare bun", terapia psihologic

a fost popularizat i dezvoltat de ctre cei care sufereau de depresie, anxietate i tulburri

similare i care doreau s vorbeasc ntr-o manier exploratorie, catarctic i de nvare social

mai degrab dect s nghit medicamente. Exist numeroase dovezi de cercetare care susin

folosirea anumitor medicamente adiacent terapiilor psihologice, iar n unele cazuri s-a

demonstrat superioritatea terapiei conversaionale (n special terapia cognitiv-comportamental)

fa de medicamentaie.

Definire, similariti i deosebiri n psihoterapie

Termenul psihoterapie a aprut n 1853, dar nu se referea la o disciplin aplicat, derivat n

mod obligatoriu din psihologie. Termenul psihologie a aprut el nsui ca un termen tehnic n1748 i chiar i la acea dat avea un subtext asociat cu sufletul". Ceea ce se nelege prin

terapie psihologic" este n esen oform de ajutor de tipul vorbire i ascultare, care nu are

la baz mijloace medicale sau fizice. Dei acest termen ar putea include orice fel de concepte i

tehnici spirituale sau filosofice, totui nu se ntmpl acest lucru. Din moment ce psihologia este

promovat ca o disciplin tiinific, psihologia clinic i, mai trziu, consilierea i psihoterapia

au avansat ca profesii tiinifice aplicate.

Psihanaliza a fost dominant pn la nceputul secolului XX i a fost provocat doar parial deapariia terapiilor cognitiv-comportamentale i umaniste de dup anii '70. Dar tim c, chiar din

2


3/17

timpul vieii lui Freud, s-a dovedit a fi imposibil de dezvoltat un model care s atrag un

consens, sciziunile timpurii ale lui Adler i Jung, precum i numeroasele schisme ulterioare

fiind legendare.

Dezvoltarea modelelor de terapie nu a fost la baz colaborativ, nici centrat din punct de

vedere tiinific i responsabil, ci a depins n mare msur de energia i inspiraia unor figuri

masculine remarcabile i a colaboratorilor lor profesionali apropiai. O relatare susine c n

anii '50 existau cel puin 36 de abordri terapeutice, numrul acestora crescnd la 250 n 1980 i

la peste 400 la sfritul secolului XX (Feltham, 1997).

Totui, o alt perspectiv susine c multe dintre modelele aparent diferite sunt, de fapt,

similare i cu uoare variaii pe marginea unor teme comune. O simplificare ar constitui-o

faptul de a vorbi, de exemplu, pur i simplu despre modele cognitiv-comportamentale i

interpersonale.

n mod evident, toate aceste modele, cu excepia unuia (kleinian), sunt create de ctre brbai

(Laura Perls este uneori amintit ca participnd la crearea Gestalt-terapiei; i numeroase femei

apar ca fiind mult mai vizibile n a doua generaie de reprezentani ai abordrii cognitive, ai

celei centrate pe persoan i ai altor abordri).

O majoritate a aprut prin iniiativa unui fondator dominant i nu din cercetare de lung durat

i deliberri tiinifice realizate ntr-un stil de devotament. Toate, n afar de modelele originale

psihanalitice, au fost create n a doua jumtate a secolului XX. Majoritatea fondatorilor aveau

origini iudeo-cretine. Toi erau de origine euro-american, cu predominan american. Toate

modelele consider tabu contactul sexual cu clienii i sunt de acord asupra confidenialitii, iar

majoritatea - asupra granielor profesionale tradiionale (Tribe i Morrissey, 2005). Toate

mprtesc punctul de vedere conform cruia abordarea lor necesit un training riguros i un

nivel nalt al abilitilor. Majoritatea susin c modelul lor este capabil s acopere o gam larg

de tulburri.

Cnd analizm diferenele, n orice caz, acestea sunt mult mai multe. Unele abordri (centratepe persoan, de construct personal i terapie comportamental) au rdcini psihologice. Multe

au filiaii sau origini psihanalitice (gestalt, analiza tranzacional i terapiile cognitiv-analitice n

mod mult mai evident, dup cele mai timpurii modele psihanalitice); chiar i fondatorii

modelelor care nu sunt psihanalitice, cum este terapia cognitiv i terapia emotiv-raional i

comportamental, au la origine afiliaii psihanalitice. Psihoterapia existenial are la baz o

afiliaie filosofic.

Cele mai noi, terapiile centrate pe soluii i terapiile narative, sunt derivate din abordrilesistemice i constructiviste. Unele, aa cum sunt cele freudiene, kleiniene i centrate pe

3


4/17

persoan, sunt puriste" n ceea ce privete modul n care sunt alctuite (i anume o minim

integrare a elementelor din alte domenii) i n care sunt practicate, n timp ce altele, aa cum

sunt cele de tip gestalt, cognitiv-analitice i terapia emotiv-raional i comportamental, au o

structur i o capacitate de integrare mult mai mare.

Unele, aa cum este terapia cognitiv-comportamental sunt uor de cercetat, n timp ce altele

sunt mai dificile din acest punct de vedere. Ele difer n durata tipic a tratamentului (de

exemplu, putem compara psihanaliza pe termen lung cu terapia comportamental de scurt

durat sau terapia centrat pe soluii). Ele difer n ceea ce privete necesitatea terapiei ca fiind

obligatorie n dezvoltarea profesional proprie a terapeutului. Training-urile de tip freudian,

kleinian i jungian cer acest lucru foarte imperios, n timp ce abordrile cognitive i

comportamentale solicit dezvoltarea personal n cadrul grupului.

Stilul activ sau pasiv (condus de client) al terapiei este o alt caracteristic definitorie (de

pild, putem compara stilul lui Ellis cu cel al lui Rogers), precum i centrarea temporal (trecut,

prezent sau viitor - orientare spre trecut, prezent sau viitor). Abordrile de orientare

psihanalitic, se concentreaz n mod inevitabil foarte puternic, de exemplu, asupra patternurilor

din trecut, n timp ce terapiile existeniale, gestalt i cognitive tind s menin concentrat

atenia asupra vieii curente, n timp ce terapia centrat pe soluii prezint o orientare ctre

viitor.

Dac scopurile sau simptomele sunt explicite (terapiile cognitive i comportamentale), opuse

situaiei n care sunt considerate ca fiind implicite sau trsturi superficiale (ca n majoritatea

psihoterapiilor psihanalitice i umaniste), acest lucru constituie de asemenea o trstur

distinctiv important.

n mod similar, msura ambiiilor terapeutice difer. n timp ce, de exemplu, terapia

comportamental este clar preocupat de identificarea problemei i de atingerea scopului,

psihanaliza este ambivalen n legtur cu scopurile specifice (Sandler i Dreher, 1996). Freud

aspira la nefericirea comun", n timp ce Rogers scria cu speran despre o persoan pe deplinfuncional" i despre persoana viitorului".

Incluziunea sau predominana unei anumite personaliti i modalitile tehnice - cognitive,

comportamentale, emoionale, vise, semnificaie, spiritualitate etc. - ajut de asemenea n

definirea fiecrei abordri.

Am putea spune c fiecare abordare este construit i promovat pe baza unei epistemologii

clinice diferite; ceea ce nseamn c fiecare abordare pretinde s cunoasc cel mai bine cum

pot fi nelese fiinele umane suferinde i cum poate fi redus suferina sau maximizate

resursele personale ori fericirea.

4


5/17

Validitatea terapiei - i a diferitelor abordri terapeutice - trebuie clarificat de ctre fondatorii

i consumatorii si. Terapeuii au tendina de a intra n domeniu ca adepi entuziati (adesea,

iniial i ei clieni de succes) a cror credin este ntrit de investiia n terapia personal de tip

training, de nscrierea ntr-un training autofinanat i de ateptrile economice personale.

Paleta psihoterapiilor

Psihoterapia este intervenie psihologic n sntate i boal. Orice sistem psihoterapeutic are

dou componente majore: cea teoretic, care angajeaz mecanismele de sanogenez i

patogenez implicate n sntate i boal. Din ea este derivat a doua component, cea

procedural, care ofer pachete de intervenie psihoterapeutic. Dei uneori posibil ca,

istoricete vorbind, teoria s se dezvolte mai trziu pentru a conceptualiza o procedur de

intervenie descoperit deja ntmpltor, funcia ei in cadrul sistemului terapeutic rmne

aceeai. Aadar, este evident faptul c intervenia psihologic este ghidat de mecanismele

presupuse a fi implicate n starea de sntate i boal. Prin urmare, n funcie de aceste

mecanisme exist mai multe orientri (paradigme) psihoterapeutice :

(1) abordarea cognitiv-comportamental,

(2) abordarea dinamic-psihanalitic i

(3) abordarea umanist-existenial-experienial.

Clasificarea principalelor sisteme terapeutice

PROBLEMAABORDAREADINAMICA

ABORDAREACOMPORTAMENTALA

ABORDAREAEXPERIENTIALA

preocupareaprincipala

represiunea sexuala anxietatea alienarea

conceptiapsihopatologica(explicarea cauzelor

aparitieisimptomelor

conflicte de naturainstinctuala, dorintelibidinale timpuriice raman in afara

constientizarii

deprinderi invatate,comportamente deficitaresau in exces, ce au fostintarite de factorii de

mediu

disperare existentiala,pierdereaposibilitatilor umane,fragmentarea eu-lui,

lipsa de congruenta incadrul experienteipersonale

concetul de sanatatepsihica

rezolvareaconflictelorrefulate, victoriaego-ului asupra id-ului, intarirea eu-lui

reducerea simptomelor,absenta simptomelor,reducerea anxietatii

autorealizareapotentialului uman,autodesavarsirea

personala, castigareaspontaneitatii siautenticitatii

modul in care se

realizeazaschimbarea

realizarea unuiinside profund,

intelegereaintelectual

invatarea directa a

modului in care trebuie sase comporte clientul in

trairea experientei

immediate,exprimarea spontana a

5


6/17

emotionala aproblemelor dintrecutul emotional

prezent experientei

sarcina terapeutului sa inteleagacontinutul mental

de notiuniinconstiente,semnificatiile saleascunse in istoriavietii clientului

programarea,recompensarea, inhibarea

sau elaborarea de noimodele de comportamentsanatoase, ca raspuns lastimulii anxiogeni

invatarea clientului sainteractioneze intr-o

atmosfera deacceptare mutuala,

pentru a facilitaexprimarea eu-lui

tipul de tratament de lunga durata siintensiv

de scurta durata si nonintensiv

de scurta durata siintensiv

tehnicapsihoterapeutica delucru

intrebarile,asociatiile libere,analizatransferului , arezistentelor,actelor ratate sivisurilor

conditionare, dezinhibaresistematica, intariri

pozitive si negativa,formarea de noi modelede comportament

interactiunea, dialogulmutual, jocul de rol,trairi experentiale

modelul terapeuticmedical, de tipulrelatiei medic-

bolnav, parinte-copil, autoritar,

bazat pe un controlterapeutic

educational, de tipulprofesor-elev, parinte-copil, autoritar, bazat pe oconventie de invatare

existential, egalitar,de la om la om, adult-adult, bazat peintelegere umana

rolul terapeutului interpretare,reflectare, indirect,nepartial, frustrant

sfatuitor, formator, direct,practic, centrat perezolvarea de probleme

de acceptare mutuala,de interactiune,permisiv, gratificant

n cadrul acestor orientri exist diverse coli, fiecare cu particulariti teoretico-procedurale

specifice. Se estimeaz c exist aproximativ 200 de coli de psihoterapie i peste 600 de

tehnici de intervenie.

Terapeuii comportamentali originari i, mult mai recent, terapeuii cognitiv-comportamentali

sunt considerai ca fiind cei mai apropiai de tradiia psihologic tiinific, mai ales de teoria

nvrii sociale. Psihologii pozitiviti receni, ca Seligman i Carr, care susin tiina fericirii",

sunt adepii terapiei cognitiv-comportamentale, terapiilor centrate pe soluie i celor asociate.

Psihologii clinicieni sunt mult mai aproape de conceptul de om de tiin -practician (Elton

Wilson i Barkham, 1994). Terapeuii psihanaliti i psihodinamici se inspir mai mult din

propriile studii de caz i din aspectele psihologiei dezvoltrii. Terapeuii umaniti creeaz i

valorific propria psihologie umanist, care pune la loc de cinste subiectivitatea; terapeuii

existenialiti se orienteaz mai degrab spre filosofie dect ctre psihologie. Este natural

6


7/17

concentrarea terapeuilor asupra individului, asupra lumii interioare subiective i aspiraiilor

individuale.

Modelele de terapie scurt, integrativ sistemic i mai ales constructivist se afl n plin

dezvoltare. Muli practicieni au nvat s-i adapteze modelele de training internalizate la

cererile clienilor lor unici n structurile lor locale.

Un alt domeniu de dezvoltare conecteaz ceea ce este numit n sens larg spiritualitate" cu

terapia psihologic. Interesul fa de viaa spiritual i religioas a clienilor i fa de

posibilitatea folosirii temelor spirituale pentru a intensifica progresul terapeutic este prezent

nc de pe vremea lui Jung, iar terapia transpersonal are un loc bine stabilit n rndul

practicienilor umaniti.

Rowan (2005) consider c doar terapiile care folosesc i depesc n acelai timp aspectul

instrumental i relaional care se orienteaz spre transpersonal se ocup de ntreaga

personalitate. De asemenea, n ultimii ani a avut succes integrarea experimental a tehnicilor de

meditaie n forme de terapie cognitiv-comportamental, cum ar fi terapia cognitiv bazat pe

cunoatere i terapia dialectic comportamental.

Prescrierea de ctre medici a antidepresivelor, alturi de sau n colaborare cu consilierea i

terapia cognitiv-comportamental, cercetrile n expansiune din domeniul neurotiinelor vor

aduce argumente fie pentru cei care susin identificarea i remedierea deficienelor genetice, fie

pentru cei care sunt de prere c exist o legtur ntre experienele timpurii plcute i ulterioara

dezvoltare optim a creierului i a comportamentului sntos din punct de vedere psihic

(Cozolino, 2002).

Domeniul n expansiune al epigeneticii demonstreaz cum, de exemplu, anumite gene se pot

modifica n urma unor evenimente traumatice din via i astfel de rspunsuri sunt transmise

generaiilor urmtoare, fapt ce valideaz nelegerea obinut prin terapie. Dezvoltarea

consilierii prin e-mail i cyberterapia - att sub forma unor rspunsuri terapeutice

individualizate, ct i a unor pachete computerizate de terapie, de exemplu, programele pentrudepresie ale terapiei cognitiv-comportamentale sunt impulsionate att de o abordarea IT ct i

de o preocupare legat de costuri.

Indiferent de abordarea psihoterapeutic, exist o serie de factori comuni i nespecifici n

cadrul tuturor acestor abordri. Astfel, prima faz a interveniei psihoterapeutice presupune

(psiho)diagnosticul i evaluarea clinic (evaluarea strii i nevoilor clientului n consilierea

psihologic). Apoi, pe baza acestor informaii, se trece la faza de conceptualizare, n care seofer pacientului o explicaie sau o interpretare pentru tabloul su clinic. Desigur, pacientul are

7


8/17

propriul su cadru de referin i propria sa interpretare care poate opune rezisten

explicaiei/intepretrii oferite de psihoterapeut. De aceea este foarte important ca explicaia

oferit de terapeut s fie acceptat de pacient i s ofere acestuia o perspectiv comprehensibil

asupra tabloului clinic i asupra modalitii de eliminare a acestuia. Dac simptomatologia

prezentat de subiect este complex, atunci este descompus n probleme specifice care vor fi

abordate fiecare n parte prin intervenie psihologic. Toate aceste etape se realizeaz pe fondul

unei relaii terapeutice adecvate, construit prin mijloace specifice n fiecare abordare

psihoterapeutic.

Psihoterapia presupune astfel o aplicare sistematic i contient a unor mijloace psihologice

de influenare a comportamentului uman cu scopul de a mbunti trirea subiectiv a

persoanei i de asemenea de a-i permite acesteia s se adapteze n mod eficient la realitatea

exterioar.

Orice demers psihoterapeutic pornete de la premisa c oamenii au capacitatea de a-i

modifica sistemul de atitutidini i comportamentul, nvnd noi strategii adaptative.

Persoana reuete s se elibereze de anxietate, depresie i de toate celelate triri negative

care i perturb comportamentul i au efecte negative i asupra celorlali, asupra tuturor

grupurilor de apartenen ale acesteia familial, socio-profesional, de prieteni, etc.

Putem defini astfel psihoterapia ca o aciune psihologic sistematic, planificat i

intenional, avnd la baz un sistem teoretic conceptual bine pus la punct, exercitat

de ctre un psihoterapeut calificat asupra unui client. (Watson 1963)

Profesia de psihoterapeut poate fi exercitat de psihologi sau medici, n conformitate cu

legea psihologului, pe baza atestatului de liber practic. Condiii de obinere a atestatului

sunt reglementate de Colegiul Psihologilor din Romnia, aceast instan fiind cea care

acord dreptul de libera practic n una dintre cele trei forme psihoterapeut debutant (care

lucreaza sub supervizare), specialist i principal (formator).

Direciile de aplicare ale psihoterapiei sunt:

1. dezvoltarea personal i promovarea sntii psihice. Acest lucru permite

clienilor s i descopere i contientizeze punctele tari i punctele slabe i s se poat

autorealiza, s se poat raporta n cel mai eficient mod posibil la realitatea psihic, fizic i

social.

2.prevenirea tulburrilor. Astfel n cadrul populaiei expuse factorilor patogeni se

pot realiza diverse programe de prevenie i de construire a unor paternuri de adaptarecorespunztoare.

8


9/17

3. tratamentul sau terapia tulburrilor deja manifestate. n acest caz psihoterapia

urmrete: scoaterea clientului din criza existentiala in care se afla

eliminarea sau reducerea simptomelor intarirea eu-lui si a capacitatii integrative a clientului

rezolvarea sau reconstruirea conflictelor intra psihice

modificarea structurii personalitatii in vederea obtinerii unei functionari mai

mature, cu o capacitate mai mare de adaptare la mediu

reducerea sau inlaturarea acelor conditii de mediu care produc sau mentin

comportsmente de tip dezadaptat

modificarea opiniilor eronate pe care le au clientii despre ei si despre lumeainconjuratoare

dezvoltarea unui sistem clar a identitatii personale

Succesul terapiei se apreciaz prin:

a. Trairea subiectiva a clientului (disparitia simptomelor

b. Recunoastrea sociala (progresele realizate in profesie, familie, etc)

c. Materializarea expectatiilor terapeutului in ce priveste modificarile realizate in sfera

personalitatii si comportamentului clientului.4. reabilitarea care urmrete s mpiedice sau s diminueze consecinele unei boli

deja instalate, care poate fi nevindecabil i care este deja n tratament.

Putem concluziona c n cadrul demersului terapeutic clientul trebuie s nvee s stea pe

propriile lui picioare i este responsabil de propria nsntoire, iar psihoterapeutul sau

consilierul este un fel de profesor care l nva ce trebuie s fac pentru a-i dobndi, pstra sau

mbunti sntatea mental.

Etapele demersului terapeutic:

I. Prima etap presupune stabibilirea contactului i a alianei terapeutice. Relaia

terapeutica ncepe s se construiasc din primul moment al terapiei i continu s se dezvolte pe

tot parcursul acesteia. Este important s fie o relaie bazat pe ncredere i respect reciproc. O

relaie terapeutic bun, ncepe de la o alian terapeutic bun.

Studii recente au demonstrat ca succesul terapiei este mai degrab legat de o relaie terapeutic

bun, dect de cadrul teoretic n care se desfoar intervenia.

9


10/17

De la nceput trebuie stabilit contractul terapeutic care presupune precizarea cadrului de

desfurare a terapiei tehnica utilizat, dispozitivul terapeutic (datele prestabilite a unei

edine de terapie cum ar fi durata i frecvena edinelor, aspecte financiare, etc.)

II. A doua etap este etapa diagnostic- interviul sau anamneza,n care accentul se pune pe

colectarea informaiilor.

Putem spune c psihodiagnosticul se refer la cunoaterea factorilor psihologici ai subiectului

uman, cu relevan pentru diverse activiti. Din punct de vedere etimologic, termenul

diagnostic (gr. diagnostikos - capacitate de a distinge" ; de la dia - ntre" ; gnosis -

cunoatere") denot o activitate de cunoatere. Psihodiagnosticul clinic vizeaz cunoaterea

factorilor psihologici cu relevan pentru sntate i boal. Psihodiagnosticul clinic cognitiv-

comportamental vizeaz investigarea factorilor psihologici cu relevan pentru intervenia

cognitiv-comportamental. Cunoaterea acestor factori psihologici se realizeaz prin procesul

de evaluare (clinic n cazul nostru), n care se utilizeaz metode diverse precum testarea

psihologic, interviul clinic (liber, semistructurat, structurat) etc.

n general, colectarea de informaii trebuie s ating urmtoarele arii de interes

Abilitile intelectuale, fizice, emoionale, sociale ale persoanei pentru a se identifica

aspectele n care necesit sprijin;

relaiile individului cu ceilali i dac exist suport n cadrul grupului su de apartene;

informaii despre mediul familial (familia de origine i cea actual, dac este cazul),

socioprofesional.

istoricul relaiilor sale cu ceilali dac au aprut modificri i n ce sens;

aspecte care in de bunstarea fizic i psihic a individului;

problema pentru care clientul ajunge in terapie.

Pe baza acestor informaii se vor putea contura :

factorii de risc (punctele vulnerabile, slabe)

factorii de protecie,

anumii factori care n condiii specifice ar putea juca un rol pozitiv (de protecie) sau

negativ (de vulnerabilizare).

Este necesar ca acest proces de strngere a datelor s fie unul benefic pentru persoana aflat n

terapie, terapeutul trebuind s se asigure c nu i aduce deservicii acestuia. De asemenea ceea ce

spune persoana trebuie tratat cu respect, chiar dac acesta nu spune adevrul n totalitate, fiind

mai important nelegerea motivului pentru care alege s prezinte lucrurile n acest manier

(poate fi vorba despre team sau despre un alt factor distructiv).

10


11/17

Dup de datele au fost colectate, acestea vor fi analizate, evaluate, ntr-un proces n care se fac

conexiunile posibile, n cadrul teoretic ales. Este foarte important o monitorizare atent i

continu a persoanelor aflate n terapie, cu sensibilitate i receptivitate la datele noi care apar i

sunt relevante precum i cu flexibilitate n introducerea lor n procesul interveniei. n acest caz

este de maxim importan o bun formare teoretic a practicianului. Cu ct formaia teoretic a

celui care intervine este mai ubred cu att cderea ntr-o rutin care inhib ntrebrile dar i

eficiena este mai sczut.

Cadrul teoretic reprezint creierul interveniei, cel care:

solicit un anumit tip de date,

percepe datele,

le proceseaz i nelege,

le selecteaz pe cele relevante,

conecteaz diferitele informaii,

ghideaz intervenia,

face intervenia flexibil i eficient n funcie de noile informaii care apar.

Modelul de psihodiagnostic i evaluare clinic prezentat este un prototip n domeniul terapiei

cognitiv-comportamentale - psihodiagnostic i evaluare clinic nosologic - (gr. nosos - ru",

boal"), care se refer la ncadrarea tabloului clinic al pacientului ntr-o anumit categorie detulburare psihic. Majoritatea formelor de psihoterapie evit utilizarea unui diagnostic

nosologic ca ghid pentru intervenia psihoterapeutic. Ideea este c deseori problemele

pacientului nu sunt conceptualizate de aceste forme de psihoterapie ca boal", evitndu-se

utilizarea unui demers medical. Putem vorbi totui despre o ipotez diagnostic.

Terapia cognitiv-comportamental i asum demersul nosologic (DSM-IV) pe baza

urmtoarelor motivaii:

este un diagnostic validat i investigat tiinific ; este un diagnostic care a creat un limbaj comun, general acceptat n domeniul psihologic

i medical, ceea ce faciliteaz inseria profesionistului n domeniu i relaiile cu ceilali

profesioniti;

utilizarea lui nu implic necesitatea unui tratament medical, ci, fiind un diagnostic

descriptiv, permite angajarea unor mecanisme etiopatogenetice psihologice, pe baza

crora se fac apoi intervenii psihologice.

Secvenele unui proces de psihodiagnostic i evaluare clinic nosologic sunt urmtoarele:

Faza 1: ncadrarea tabloului clinic al pacientului ntr-o anumit categorie nosologic.

11


12/17

Este indicat ca interviul s nceap cu o discuie despre situaii care l in pe pacient ntr-o poziie

confortabil, de ncredere i siguran. Aceasta duce la dezanxietizarea lui i poate facilita

comunicarea dintre pacient i clinician. n aceast faz, se nregistreaz, de asemenea, numele i

prenumele pacientului, vrsta, cetenia, naionalitatea i domiciliul, date furnizate de pacient

sau aparintori - n cazul unor tulburri grave sau n cazul copiilor. Se noteaz i motivul

trimiterii.

n continuare, interviul trebuie s vizeze urmtoarele aspecte, care reflect axele de diagnostic

din DSM-IV:

- descrierea acurat a tabloului clinic (Axa I - tulburrile clinice - i Axa II -tulburrile de

personalitate), debutul i evoluia acestuia;

- prezena altor boli somatice sau psihice, internri anterioare (Axa III - condiiile medicale);

- condiiile socio-economice, informaii despre familie, situaii stresante (Axa IV -stresorii

psihosociali);

- o perspectiv general asupra strii pacientului (Axa V - indicele global de funcionare).

La sfritul acestei faze se realizeaz un diagnostic nosologic ipotetic i se identific factori

ipotetici declanatori, determinani, favorizani, pre-dispozani i de meninere a

simptomatologiei.

Faza 2 cuprinde o investigare detaliat a comportamentului i funciilor psihice; unele (cele

identificabile cu ajutorul simurilor clinicianului i/sau cu un instrumentar care prelungete

aceste simuri - gril comportamental) sunt considerate semne ale tabloului clinic, iar altele

(mai ales cele identificate prin teste complexe) sunt considerate reacii ale organismului.

Investigarea prin interviu trebuie s fie dublat de o investigare obiectiv, prin teste psihologice,

acolo unde acest lucru este posibil.

La sfritul acestei faze se clarific i se definitiveaz diagnosticul nosologic prezumtiv i

anumite mecanisme etiopatogenetice generale.

Faza 3: n cadrul psihodiagnosticului se poate trece la o investigaie detaliat care vizeazsurprinderea structurii i dinamicii individuale a pacientului, n urma cruia se obin informaii

suplimentare (fa de cele obinute n primele dou faze care au contribuit la diagnosticul), prin

reliefarea modului n care categoria nosologic se particularizeaz la pacientul n cauz. Se

urmrete aici evaluarea psihologic detaliat a:

- strii prezente a pacientului i a modului n care acesta se adapteaz la situaiile concrete;

- problematicii comportamentelor simptomatice, controlului i autocontrolului

comportamentului i emoiilor;- situaiei somatice a pacientului;

12


13/17

- dinamicii i structurii personalitii;

- mecanismelor defensive i de coping, precum i a conflictelor i dinamicii lor;

- comportamentului interpersonal;

- principiilor morale i atitudinilor sociale si identitii i imaginii de sine - determinanilor

sociali i situaiilor curente de via etc.

La sfritul fazei a treia se poate obine att o categorie de diagnostic nosologic, ct i

particularizarea acesteia, prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului fapt care permite

formularea unei conceptualizri generale.

Trecerea de la psihodiagnostic la intervenia psihologic propriu-zis (consiliere psihologic,

psihoterapie etc.) se face prin intermediul unei liste de probleme.

Putem concluziona c n etapa de analiz i evaluare se formuleaz punctele nevralgice ale

situaiei, nevoile care se manifest i se ncearc identificarea tipului de problem - se

formuleaz ipoteza diagnostic; toate aceste date orientnd alegerea modalitilor i a tehnicilor

de intervenie.

III.A treia etap a demersului terapeutic este constituit destabilirea obiectivelor.

Obiectivele generale ale interveniei terapeutice sunt urmtoarele:

Asigurarea confortului psihologic i a dezvoltrii psiho-sociale optime;

Creterea ncrederii n sine, a sentimentului capacitii, a nelegerii relaiilor sociale, a

capacitii de reflecie asupra evenimentelor trecute i de planificare a celor viitoare, a

autonomiei;

Contrazicerea modelelor internalizate de funcionare a lumii care reflect insecuritatea

individului prin dezvoltarea unor relaii de ncredere cu ceilali;

Scderea riscurilor i a factorilor de stres ( de exemplu probleme neuro-biologice sau un

temperament dificil, inadaptri : comportamente antisociale, psihopatii, depresii,

consum de alcool, droguri, violen domestic, insatisfacii n viaa de cuplu).

Creterea influenei unor factori de sprijin, de protecie (concomitent cu pararea aciunii

factorilor adveri); (de exemplu stare de sntate bun, un temperament facil,

autonomie, ncredere n sine, orientare social sntoas; abilitatea de a soluiona

probleme; sentimentul eficienei care duce la creterea ncrederii n sine i a autonomiei;

plcerea de a fi mpreun alii; via de familie armonioas, cald)

Construirea unor sisteme de sprijin care s ncurajeze i s ntreasc eforturile

persoanei de a face fa.

Scopurile i obiectivele specifice sunt stabilite mpreun cu clientul.

13


14/17

IV.Urmtoarea etap a interveniei o constituieplanificarea.

Intervenia poate fi centrat pe:

Individ

Pe grupDac intervenia este centrat pe individ, discuiile libere, informale, vor ntri capacitatea i

disponibilitatea de reflecie a persoanei cu privire la modul n care se vede pe sine i pe ceilali

i modul n care se relaioneaz cu lumea (mecanismele lui defensive). Astfel de discuii au un

caracter educativ i formator n acelai timp, individul deprinznd un mod mai comprehensiv de

relaionare cu ceilali i o mai bun nelegere a nevoilor celorlali. Discuiile acestea care au

nevoie de o atmosfer informal, de acceptare total, participativ. Psihoterapia va inti

demontarea mecanisme inadecvate de aprare prin aducerea la nivelul contientului a

tensiunilor, suferinelor refulate, neprelucrate.

Intervenia centrat pe individ va urmri i antrenarea rolurilor generice i modificare

paternurilor relaionale disfuncionale.

Dac este cazul se pot folosi i tehnici care presupun lucrul cu metafora, n special n cazul

copiilor sau atunci cnd coninuturile scoase la suprafa sunt prea dificile.

Dac intervenia este centrat pe grup, va urmri formarea deprinderilor membrilor de

soluionare n comun a problemelor, de planificare n scopul evitrii conflictelor i a dezvoltrii

solidaritii (coeziunii) de grup. n acest scop persoanele vor trebui nvate tehnici de

soluionare a problemelor, modaliti de lucru n grup, reunind toi membrii grupului pentru

discutarea problemelor i gsirea soluiilor.

Toate aceste momente n care indivizii vor relaiona cu ceilali ntr-o atmosfer plcut sunt

momente de corectare a modelului internalizat de funcionare a lumii. Sunt apreciate ca fiind

benefice anumite tehnici cognitiviste, de scurt durat, care pot dezvolta deprinderi ale

persoanelor de a rspunde constructiv n situaii dificile. O tehnic util de lucru este tehnica

raional emotiv construit de Ellis, care propune o abordare cognitiv a emoiilor n civa pai

bine structurai care pot constitui un suport important pentru consilier mai ales atunci cnd se

afl la nceput i nu are o vast experien profesional.(Lishman,1993).

Participarea la grupuri de sprijin n care sentimentul unei nelegeri reciproce d for

individului i l ajut s i depeasc blocajele plecnd de la respectul fa de grup, respectul

de sine, ca parte a grupului.

Tot n acest etap trebuiesc stabilite resursele materiale i umane necesare ca i modalitatea de

obinere a acestora.

14


15/17

V. Urmtoarea etap este constituit de punerea n practic a planului stabilit,

intervenia propriu zis

Intervenia propriu zis presupune punerea n practic a planului stabilit, tinnd cont de

condiiile concrete (de mediu, de persoanele implicate i de relaiile dintre aceste, etc), de

obiectivele stabilite i de informaiile care pot aprea pe parcurs.

Evaluarea i analiza, reprezint un proces continuu de-a lungul ntregii intervenii terapeutice.

Informaiile care se acumuleaz pe parcursul interveniei schimb imaginea iniial a situaiei,

relev ai factori de vulnerabilitate sau de protecie. Factorii de protecie i risc ce nu au fost

relevai iniial dar care apar pe parcurs vor fi luai n calcul i pot schimba scopurile iniiale pot

reorienta ntregul proces terapeutic.

De asemenea realizarea unor scopuri intermediare poate atrage dup sine apariia unor alte

obiective sau pot pune n eviden existena altor motivaii (care nu au fost precizate iniial) i

care determin alte obiective.

Terapeutul trebuie s rmn flexibil i s utilizeze n mod creativ att popriile sale resurse ct

i pe cele ale persoanelor implicate, indiferent c este vorba despre persoanele aflate n terapie

sau din grupurile de suport. Acest lucru nu nseamn ca regulile i principiile stabilite iniial

trebuie schimbate doar pentru c cineva dorete acest lucru acestea trebuie s fie pstrate

pentru c ele constituie cadrul de referin al terapiei, care securizeaz clienii i le permit

acestora s i rencadreze pe baze realiste propriile viei i modeluri de comportament.

VI. Ultima etap este etapa de evaluare a terapiei

Etapa de evaluare este esenial n desfurarea oricrui proces i ne referim att la evaluarea de

ctre terapeut a rezultatelor ct i la evaluarea fcut de ctre clieni.

Un obiectiv secundar al acestei etape este stabilirea cu siguran a ndeplinirii obiectivelor i a

posibilitii de a ncheia procesul. Pot exista i evaluari intermediare care au ca scop

evidenierea elementelor noi i corectarea planului iniial de intervenie. Frecven acestor

evaluri intermediare va fi stabilit de terapeut n funcie de dificultatea cazului i de modul ncare acesta evolueaz.

Rolul evalurii pentru clieni este dublu pe de o parte permite acestora s i contientizeze

achiziiile (ceea ce se va solda cu efecte pozitive n planul ncrederii n sine i a stimei de sine)

i pe de alta, evaluarea final marcheaza terminarea consilierii, permitnd clientului s se

desprind din aceast relaie.

Este de maxim importan ca interveniile pe care terapeutul le consider eecuri s fie

analizate cu mult atenie. Numai astfel acesta va reui s nve din greeli adic s acumulezeexperien. Experiena mpreun cu cunotinele i informaiile dintr-un anumit domeniu

15


16/17

construiesc expertiza celui care intervine n domeniul respectiv. Este preferabil ca analiza i

reflecia asupra eecului s aib loc ntr-o echipa multidisciplinar, pentru c astfel se poate

evalua mai realist situaia minimiznd efectele sentimentelor neplcute care se asociaz unei

nereuite. Evaluarea nu trebuie s se centreze doar asupra aspectelor negative ci trebuie s fie

constructiv, s pemit tragerea unor concluzii utile pentru o intervenie viitoare.

De asemenea trebuie evaluate interveniile considerate reuite pentru stabilirea elementelor care

au condus la succes i pentru gsirea unor modaliti de transfer a acestora i pentru alte

intervenii viitoare.

Condiiile psihoterapiei eficiente

Cercetrile asupra eficienei psihoterapiei efectuate n secolul XX au fosi sintetizate i

prezentate recent de Lambert (Lambert et al., 2002; 2003). ncercnd s estimeze contribuia

diverselor componente ale tratamentului psihoterapeutic la eficiena/eficacitatea acestuia,

rezultatele arat urmtoarea situaie:

Relaia psihoterapeutic contribuie cu aproximativ 30% la eficiena psihoterapiei.

American Psychological Association/Asociaia American de Psihologie, prin Division

of Psychotherapy/Divizia de Psihoterapie, a iniiat recent un program de cercetare

pentru a individua componentele cele mai importante ale relaiei terapeutice. Rezultatele

acestui program de cercetare sunt prezentate mai jos.

Tehnicile de intervenie psihoterapeutic contribuie cu 15%.

Efectul placebo contribuie cu 15% ; n aceste condiii, efectul placebo se refer la

sperana c tratamentul urmat va duce la ameliorarea tabloului clinic ca rezultat al unei

conceptualizri clinice eficiente.

Factorul personal al pacientului, identificat prin psihodiagnostic i evaluare clinic,

acoper 40%. Elementele factorului personal pot fi mprite n trei categorii. Prima

categorie include factori psihologici i de educaie precum inteligena. A doua categorie

include factori economici, iar a treia categorie se refer la suportul social pe care l are

pacientul.

Un terapeut eficient este acela care, prin elementele psihoterapiei, poate mobiliza la maximum

aceti factori personali, o pondere mare n cadrul lor avnd factorii cognitivi.

Indiferent de ponderea lor, toate componentele sunt necesare, ele potenndu-se i

constrngndu-se reciproc iar aceste contribuii procentuale relative sunt doar poteniale,

16


17/17

realizarea lor maximal depinznd de formele specifice pe care le mbrac factorii comuni

nespecifici.

Factorii comuni (mecanisme comune/nespecifice) explic n mare parte un segment comun de

eficien/eficacitate, caracteristic tuturor psihoterapiilor. Modul specific n care se exprim

aceste componente comune (de exemplu, tehnicile de intervenie) face ns diferena relativ

dintre psihoterapii sub aspectul eficienei/eficacitii

17

curs 1 psihoterapie.doc

Documents