Download - CURS 1 Psihoterapie.doc
-
8/2/2019 CURS 1 Psihoterapie.doc
1/17
CURS 1
INTRODUCERE N STUDIUL PSIHOTERAPIEI
Istoric, dezvoltare, direcii principale de dezvoltareDovezi privind incantaiile medicale primitive dateaz de aproximativ 4.500 de ani. Trecerea
dinspre analizele mitologice i religioase spre cele medicale i filosofice n ceea ce privete
mbolnvirea, boala i tulburarea este treptat, ncepnd cu filosofia greac, care apare abia n
jurul anului 585 .Hr. Conceptul lui Eschil de iatroi logoi sau cuvinte vindectoare" apare n
jurul anului 500 .Hr., categoriile temperamentale ale lui Galen (coleric, melancolic, flegmatic i
sangvin) apar n anul 325 .Hr., iar lucrrile filosofice abund n idei care reapar n literatura
terapeutic contemporan.Lucrarea monumental a lui Robert Burton, The Anatomy of Melancholy, a fost publicat
pentru prima dat n 1621 i evideniaz tendina extraordinar a unui scriitor englez spre
analiza atent a tulburrii psihice n numeroasele sale forme i sugereaz remedii. Acest proto-
DSM" era n mod inevitabil plin de reflecii religioase i cu tiina brut a timpului su, dar avea
nelepciunea de a include remedii legate de diet i comportament, precum i remedii orientate
spre interior. Secolul al XVIIl-lea a fost martorul unui val de ncercri de clasificri psihiatrice,
iar unii autori plaseaz rdcinile psihoterapiei n jurul acestei date.
Ellenberger (1970) consider c terapia a aprut din psihoterapia primitiv" a vracilor din
Guyana i din folosirea drogurilor, alifiilor,masajului i dietei. De asemenea, identific o
activitate terapeutic asociat cu pierderea sufletului, cu interpunerea spiritelor, cu ruptura
tabuului i cu vrjitoria din cadrul mai multor culturi. Posedarea i exorcismul sunt fenomene
asociate cu Biserica cretin i cu multe alte culturi neoccidentale, iar autorul realizeaz
corespondene cu nevrozele isterice" i cu ncercri de tratament din a doua jumtate a
secolului al XLX-lea n Europa. Ellenberger consider confesiunea, gratificarea dorinelor
frustrante, vindecarea ceremonial, incubaia, hipnoza, vindecarea magic, vindecarea la templu
i psihoterapia filosofic drept premergtori ai psihoterapiei contemporane tiinifice.
Tributul pltit de ctre Albert Ellis (1994) filosofului stoic Epictet (55-135 d.Hr.) demonstreaz
o legtur clar - de-a lungul a aproape 2.000 de ani -ntre stoicismul originar i terapia
modern psihologic, clinic, a terapiei comportamentale emotiv-raionale i a terapiei cognitiv-
comportamentale n general. ns multe idei similare se regsesc n nvturile lui Buddha, cu
aproximativ 500 de ani nainte de Epictet. S ne reamintim, de asemenea, c studiul bine
documentat de antropologie a psihoterapiei realizat de ctre Frank (1974) recunoate astfel de
1
-
8/2/2019 CURS 1 Psihoterapie.doc
2/17
surse, precum i asemnri contemporane transculturale, susinnd c anumii factori comuni
pot fi regsii la nivel universal.
Modelele de terapie fizic, medical sau biologic au rdcini timpurii i includ tratamente pe
baz de plante, flebotomie, provocarea vomei, trepanaie, acupunctura, neurochirurgie, terapie
electrocon-vulsiv (TEC) i psihofarmacologie. Chiar i homeopatia ar trebui considerat o
form de intervenie fizic.
n Occident, psihiatria s-a dezvoltat ca o extensie a tratamentului i a analizei medicale n
domeniul problemelor psihologice sau emoionale severe. Abuzurile i eecurile psihiatrice -
ncarcerarea nejustificat, folosirea nediscriminatorie i duntoare a terapiei electroconvulsive,
folosirea medicamentelor cu efecte secundare profund negative, lobotomiile crude - au creat o
opoziie puternic din partea pacienilor i au constituit motorul micrii orientate mpotriva
modelului bio-medical" (Breggin, 1993).
Astzi, tratamentul psihofarmacologic pentru schizofrenie i tulburare bipolar, de exemplu,
este acceptat de majoritatea specialitilor, dar unele grupuri aduc obiecii puternice. n timp ce
multe aspecte din consiliere i psihoterapie au fost criticate istoric pentru scopul pe care i-l
propuneau, de promovare a autoindulgenei, aa-numita ngrijorare bun", terapia psihologic
a fost popularizat i dezvoltat de ctre cei care sufereau de depresie, anxietate i tulburri
similare i care doreau s vorbeasc ntr-o manier exploratorie, catarctic i de nvare social
mai degrab dect s nghit medicamente. Exist numeroase dovezi de cercetare care susin
folosirea anumitor medicamente adiacent terapiilor psihologice, iar n unele cazuri s-a
demonstrat superioritatea terapiei conversaionale (n special terapia cognitiv-comportamental)
fa de medicamentaie.
Definire, similariti i deosebiri n psihoterapie
Termenul psihoterapie a aprut n 1853, dar nu se referea la o disciplin aplicat, derivat n
mod obligatoriu din psihologie. Termenul psihologie a aprut el nsui ca un termen tehnic n1748 i chiar i la acea dat avea un subtext asociat cu sufletul". Ceea ce se nelege prin
terapie psihologic" este n esen oform de ajutor de tipul vorbire i ascultare, care nu are
la baz mijloace medicale sau fizice. Dei acest termen ar putea include orice fel de concepte i
tehnici spirituale sau filosofice, totui nu se ntmpl acest lucru. Din moment ce psihologia este
promovat ca o disciplin tiinific, psihologia clinic i, mai trziu, consilierea i psihoterapia
au avansat ca profesii tiinifice aplicate.
Psihanaliza a fost dominant pn la nceputul secolului XX i a fost provocat doar parial deapariia terapiilor cognitiv-comportamentale i umaniste de dup anii '70. Dar tim c, chiar din
2
-
8/2/2019 CURS 1 Psihoterapie.doc
3/17
timpul vieii lui Freud, s-a dovedit a fi imposibil de dezvoltat un model care s atrag un
consens, sciziunile timpurii ale lui Adler i Jung, precum i numeroasele schisme ulterioare
fiind legendare.
Dezvoltarea modelelor de terapie nu a fost la baz colaborativ, nici centrat din punct de
vedere tiinific i responsabil, ci a depins n mare msur de energia i inspiraia unor figuri
masculine remarcabile i a colaboratorilor lor profesionali apropiai. O relatare susine c n
anii '50 existau cel puin 36 de abordri terapeutice, numrul acestora crescnd la 250 n 1980 i
la peste 400 la sfritul secolului XX (Feltham, 1997).
Totui, o alt perspectiv susine c multe dintre modelele aparent diferite sunt, de fapt,
similare i cu uoare variaii pe marginea unor teme comune. O simplificare ar constitui-o
faptul de a vorbi, de exemplu, pur i simplu despre modele cognitiv-comportamentale i
interpersonale.
n mod evident, toate aceste modele, cu excepia unuia (kleinian), sunt create de ctre brbai
(Laura Perls este uneori amintit ca participnd la crearea Gestalt-terapiei; i numeroase femei
apar ca fiind mult mai vizibile n a doua generaie de reprezentani ai abordrii cognitive, ai
celei centrate pe persoan i ai altor abordri).
O majoritate a aprut prin iniiativa unui fondator dominant i nu din cercetare de lung durat
i deliberri tiinifice realizate ntr-un stil de devotament. Toate, n afar de modelele originale
psihanalitice, au fost create n a doua jumtate a secolului XX. Majoritatea fondatorilor aveau
origini iudeo-cretine. Toi erau de origine euro-american, cu predominan american. Toate
modelele consider tabu contactul sexual cu clienii i sunt de acord asupra confidenialitii, iar
majoritatea - asupra granielor profesionale tradiionale (Tribe i Morrissey, 2005). Toate
mprtesc punctul de vedere conform cruia abordarea lor necesit un training riguros i un
nivel nalt al abilitilor. Majoritatea susin c modelul lor este capabil s acopere o gam larg
de tulburri.
Cnd analizm diferenele, n orice caz, acestea sunt mult mai multe. Unele abordri (centratepe persoan, de construct personal i terapie comportamental) au rdcini psihologice. Multe
au filiaii sau origini psihanalitice (gestalt, analiza tranzacional i terapiile cognitiv-analitice n
mod mult mai evident, dup cele mai timpurii modele psihanalitice); chiar i fondatorii
modelelor care nu sunt psihanalitice, cum este terapia cognitiv i terapia emotiv-raional i
comportamental, au la origine afiliaii psihanalitice. Psihoterapia existenial are la baz o
afiliaie filosofic.
Cele mai noi, terapiile centrate pe soluii i terapiile narative, sunt derivate din abordrilesistemice i constructiviste. Unele, aa cum sunt cele freudiene, kleiniene i centrate pe
3
-
8/2/2019 CURS 1 Psihoterapie.doc
4/17
persoan, sunt puriste" n ceea ce privete modul n care sunt alctuite (i anume o minim
integrare a elementelor din alte domenii) i n care sunt practicate, n timp ce altele, aa cum
sunt cele de tip gestalt, cognitiv-analitice i terapia emotiv-raional i comportamental, au o
structur i o capacitate de integrare mult mai mare.
Unele, aa cum este terapia cognitiv-comportamental sunt uor de cercetat, n timp ce altele
sunt mai dificile din acest punct de vedere. Ele difer n durata tipic a tratamentului (de
exemplu, putem compara psihanaliza pe termen lung cu terapia comportamental de scurt
durat sau terapia centrat pe soluii). Ele difer n ceea ce privete necesitatea terapiei ca fiind
obligatorie n dezvoltarea profesional proprie a terapeutului. Training-urile de tip freudian,
kleinian i jungian cer acest lucru foarte imperios, n timp ce abordrile cognitive i
comportamentale solicit dezvoltarea personal n cadrul grupului.
Stilul activ sau pasiv (condus de client) al terapiei este o alt caracteristic definitorie (de
pild, putem compara stilul lui Ellis cu cel al lui Rogers), precum i centrarea temporal (trecut,
prezent sau viitor - orientare spre trecut, prezent sau viitor). Abordrile de orientare
psihanalitic, se concentreaz n mod inevitabil foarte puternic, de exemplu, asupra patternurilor
din trecut, n timp ce terapiile existeniale, gestalt i cognitive tind s menin concentrat
atenia asupra vieii curente, n timp ce terapia centrat pe soluii prezint o orientare ctre
viitor.
Dac scopurile sau simptomele sunt explicite (terapiile cognitive i comportamentale), opuse
situaiei n care sunt considerate ca fiind implicite sau trsturi superficiale (ca n majoritatea
psihoterapiilor psihanalitice i umaniste), acest lucru constituie de asemenea o trstur
distinctiv important.
n mod similar, msura ambiiilor terapeutice difer. n timp ce, de exemplu, terapia
comportamental este clar preocupat de identificarea problemei i de atingerea scopului,
psihanaliza este ambivalen n legtur cu scopurile specifice (Sandler i Dreher, 1996). Freud
aspira la nefericirea comun", n timp ce Rogers scria cu speran despre o persoan pe deplinfuncional" i despre persoana viitorului".
Incluziunea sau predominana unei anumite personaliti i modalitile tehnice - cognitive,
comportamentale, emoionale, vise, semnificaie, spiritualitate etc. - ajut de asemenea n
definirea fiecrei abordri.
Am putea spune c fiecare abordare este construit i promovat pe baza unei epistemologii
clinice diferite; ceea ce nseamn c fiecare abordare pretinde s cunoasc cel mai bine cum
pot fi nelese fiinele umane suferinde i cum poate fi redus suferina sau maximizate
resursele personale ori fericirea.
4
-
8/2/2019 CURS 1 Psihoterapie.doc
5/17
Validitatea terapiei - i a diferitelor abordri terapeutice - trebuie clarificat de ctre fondatorii
i consumatorii si. Terapeuii au tendina de a intra n domeniu ca adepi entuziati (adesea,
iniial i ei clieni de succes) a cror credin este ntrit de investiia n terapia personal de tip
training, de nscrierea ntr-un training autofinanat i de ateptrile economice personale.
Paleta psihoterapiilor
Psihoterapia este intervenie psihologic n sntate i boal. Orice sistem psihoterapeutic are
dou componente majore: cea teoretic, care angajeaz mecanismele de sanogenez i
patogenez implicate n sntate i boal. Din ea este derivat a doua component, cea
procedural, care ofer pachete de intervenie psihoterapeutic. Dei uneori posibil ca,
istoricete vorbind, teoria s se dezvolte mai trziu pentru a conceptualiza o procedur de
intervenie descoperit deja ntmpltor, funcia ei in cadrul sistemului terapeutic rmne
aceeai. Aadar, este evident faptul c intervenia psihologic este ghidat de mecanismele
presupuse a fi implicate n starea de sntate i boal. Prin urmare, n funcie de aceste
mecanisme exist mai multe orientri (paradigme) psihoterapeutice :
(1) abordarea cognitiv-comportamental,
(2) abordarea dinamic-psihanalitic i
(3) abordarea umanist-existenial-experienial.
Clasificarea principalelor sisteme terapeutice
PROBLEMAABORDAREADINAMICA
ABORDAREACOMPORTAMENTALA
ABORDAREAEXPERIENTIALA
preocupareaprincipala
represiunea sexuala anxietatea alienarea
conceptiapsihopatologica(explicarea cauzelor
aparitieisimptomelor
conflicte de naturainstinctuala, dorintelibidinale timpuriice raman in afara
constientizarii
deprinderi invatate,comportamente deficitaresau in exces, ce au fostintarite de factorii de
mediu
disperare existentiala,pierdereaposibilitatilor umane,fragmentarea eu-lui,
lipsa de congruenta incadrul experienteipersonale
concetul de sanatatepsihica
rezolvareaconflictelorrefulate, victoriaego-ului asupra id-ului, intarirea eu-lui
reducerea simptomelor,absenta simptomelor,reducerea anxietatii
autorealizareapotentialului uman,autodesavarsirea
personala, castigareaspontaneitatii siautenticitatii
modul in care se
realizeazaschimbarea
realizarea unuiinside profund,
intelegereaintelectual
invatarea directa a
modului in care trebuie sase comporte clientul in
trairea experientei
immediate,exprimarea spontana a
5
-
8/2/2019 CURS 1 Psihoterapie.doc
6/17
emotionala aproblemelor dintrecutul emotional
prezent experientei
sarcina terapeutului sa inteleagacontinutul mental
de notiuniinconstiente,semnificatiile saleascunse in istoriavietii clientului
programarea,recompensarea, inhibarea
sau elaborarea de noimodele de comportamentsanatoase, ca raspuns lastimulii anxiogeni
invatarea clientului sainteractioneze intr-o
atmosfera deacceptare mutuala,
pentru a facilitaexprimarea eu-lui
tipul de tratament de lunga durata siintensiv
de scurta durata si nonintensiv
de scurta durata siintensiv
tehnicapsihoterapeutica delucru
intrebarile,asociatiile libere,analizatransferului , arezistentelor,actelor ratate sivisurilor
conditionare, dezinhibaresistematica, intariri
pozitive si negativa,formarea de noi modelede comportament
interactiunea, dialogulmutual, jocul de rol,trairi experentiale
modelul terapeuticmedical, de tipulrelatiei medic-
bolnav, parinte-copil, autoritar,
bazat pe un controlterapeutic
educational, de tipulprofesor-elev, parinte-copil, autoritar, bazat pe oconventie de invatare
existential, egalitar,de la om la om, adult-adult, bazat peintelegere umana
rolul terapeutului interpretare,reflectare, indirect,nepartial, frustrant
sfatuitor, formator, direct,practic, centrat perezolvarea de probleme
de acceptare mutuala,de interactiune,permisiv, gratificant
n cadrul acestor orientri exist diverse coli, fiecare cu particulariti teoretico-procedurale
specifice. Se estimeaz c exist aproximativ 200 de coli de psihoterapie i peste 600 de
tehnici de intervenie.
Terapeuii comportamentali originari i, mult mai recent, terapeuii cognitiv-comportamentali
sunt considerai ca fiind cei mai apropiai de tradiia psihologic tiinific, mai ales de teoria
nvrii sociale. Psihologii pozitiviti receni, ca Seligman i Carr, care susin tiina fericirii",
sunt adepii terapiei cognitiv-comportamentale, terapiilor centrate pe soluie i celor asociate.
Psihologii clinicieni sunt mult mai aproape de conceptul de om de tiin -practician (Elton
Wilson i Barkham, 1994). Terapeuii psihanaliti i psihodinamici se inspir mai mult din
propriile studii de caz i din aspectele psihologiei dezvoltrii. Terapeuii umaniti creeaz i
valorific propria psihologie umanist, care pune la loc de cinste subiectivitatea; terapeuii
existenialiti se orienteaz mai degrab spre filosofie dect ctre psihologie. Este natural
6
-
8/2/2019 CURS 1 Psihoterapie.doc
7/17
concentrarea terapeuilor asupra individului, asupra lumii interioare subiective i aspiraiilor
individuale.
Modelele de terapie scurt, integrativ sistemic i mai ales constructivist se afl n plin
dezvoltare. Muli practicieni au nvat s-i adapteze modelele de training internalizate la
cererile clienilor lor unici n structurile lor locale.
Un alt domeniu de dezvoltare conecteaz ceea ce este numit n sens larg spiritualitate" cu
terapia psihologic. Interesul fa de viaa spiritual i religioas a clienilor i fa de
posibilitatea folosirii temelor spirituale pentru a intensifica progresul terapeutic este prezent
nc de pe vremea lui Jung, iar terapia transpersonal are un loc bine stabilit n rndul
practicienilor umaniti.
Rowan (2005) consider c doar terapiile care folosesc i depesc n acelai timp aspectul
instrumental i relaional care se orienteaz spre transpersonal se ocup de ntreaga
personalitate. De asemenea, n ultimii ani a avut succes integrarea experimental a tehnicilor de
meditaie n forme de terapie cognitiv-comportamental, cum ar fi terapia cognitiv bazat pe
cunoatere i terapia dialectic comportamental.
Prescrierea de ctre medici a antidepresivelor, alturi de sau n colaborare cu consilierea i
terapia cognitiv-comportamental, cercetrile n expansiune din domeniul neurotiinelor vor
aduce argumente fie pentru cei care susin identificarea i remedierea deficienelor genetice, fie
pentru cei care sunt de prere c exist o legtur ntre experienele timpurii plcute i ulterioara
dezvoltare optim a creierului i a comportamentului sntos din punct de vedere psihic
(Cozolino, 2002).
Domeniul n expansiune al epigeneticii demonstreaz cum, de exemplu, anumite gene se pot
modifica n urma unor evenimente traumatice din via i astfel de rspunsuri sunt transmise
generaiilor urmtoare, fapt ce valideaz nelegerea obinut prin terapie. Dezvoltarea
consilierii prin e-mail i cyberterapia - att sub forma unor rspunsuri terapeutice
individualizate, ct i a unor pachete computerizate de terapie, de exemplu, programele pentrudepresie ale terapiei cognitiv-comportamentale sunt impulsionate att de o abordarea IT ct i
de o preocupare legat de costuri.
Indiferent de abordarea psihoterapeutic, exist o serie de factori comuni i nespecifici n
cadrul tuturor acestor abordri. Astfel, prima faz a interveniei psihoterapeutice presupune
(psiho)diagnosticul i evaluarea clinic (evaluarea strii i nevoilor clientului n consilierea
psihologic). Apoi, pe baza acestor informaii, se trece la faza de conceptualizare, n care seofer pacientului o explicaie sau o interpretare pentru tabloul su clinic. Desigur, pacientul are
7
-
8/2/2019 CURS 1 Psihoterapie.doc
8/17
propriul su cadru de referin i propria sa interpretare care poate opune rezisten
explicaiei/intepretrii oferite de psihoterapeut. De aceea este foarte important ca explicaia
oferit de terapeut s fie acceptat de pacient i s ofere acestuia o perspectiv comprehensibil
asupra tabloului clinic i asupra modalitii de eliminare a acestuia. Dac simptomatologia
prezentat de subiect este complex, atunci este descompus n probleme specifice care vor fi
abordate fiecare n parte prin intervenie psihologic. Toate aceste etape se realizeaz pe fondul
unei relaii terapeutice adecvate, construit prin mijloace specifice n fiecare abordare
psihoterapeutic.
Psihoterapia presupune astfel o aplicare sistematic i contient a unor mijloace psihologice
de influenare a comportamentului uman cu scopul de a mbunti trirea subiectiv a
persoanei i de asemenea de a-i permite acesteia s se adapteze n mod eficient la realitatea
exterioar.
Orice demers psihoterapeutic pornete de la premisa c oamenii au capacitatea de a-i
modifica sistemul de atitutidini i comportamentul, nvnd noi strategii adaptative.
Persoana reuete s se elibereze de anxietate, depresie i de toate celelate triri negative
care i perturb comportamentul i au efecte negative i asupra celorlali, asupra tuturor
grupurilor de apartenen ale acesteia familial, socio-profesional, de prieteni, etc.
Putem defini astfel psihoterapia ca o aciune psihologic sistematic, planificat i
intenional, avnd la baz un sistem teoretic conceptual bine pus la punct, exercitat
de ctre un psihoterapeut calificat asupra unui client. (Watson 1963)
Profesia de psihoterapeut poate fi exercitat de psihologi sau medici, n conformitate cu
legea psihologului, pe baza atestatului de liber practic. Condiii de obinere a atestatului
sunt reglementate de Colegiul Psihologilor din Romnia, aceast instan fiind cea care
acord dreptul de libera practic n una dintre cele trei forme psihoterapeut debutant (care
lucreaza sub supervizare), specialist i principal (formator).
Direciile de aplicare ale psihoterapiei sunt:
1. dezvoltarea personal i promovarea sntii psihice. Acest lucru permite
clienilor s i descopere i contientizeze punctele tari i punctele slabe i s se poat
autorealiza, s se poat raporta n cel mai eficient mod posibil la realitatea psihic, fizic i
social.
2.prevenirea tulburrilor. Astfel n cadrul populaiei expuse factorilor patogeni se
pot realiza diverse programe de prevenie i de construire a unor paternuri de adaptarecorespunztoare.
8
-
8/2/2019 CURS 1 Psihoterapie.doc
9/17
3. tratamentul sau terapia tulburrilor deja manifestate. n acest caz psihoterapia
urmrete: scoaterea clientului din criza existentiala in care se afla
eliminarea sau reducerea simptomelor intarirea eu-lui si a capacitatii integrative a clientului
rezolvarea sau reconstruirea conflictelor intra psihice
modificarea structurii personalitatii in vederea obtinerii unei functionari mai
mature, cu o capacitate mai mare de adaptare la mediu
reducerea sau inlaturarea acelor conditii de mediu care produc sau mentin
comportsmente de tip dezadaptat
modificarea opiniilor eronate pe care le au clientii despre ei si despre lumeainconjuratoare
dezvoltarea unui sistem clar a identitatii personale
Succesul terapiei se apreciaz prin:
a. Trairea subiectiva a clientului (disparitia simptomelor
b. Recunoastrea sociala (progresele realizate in profesie, familie, etc)
c. Materializarea expectatiilor terapeutului in ce priveste modificarile realizate in sfera
personalitatii si comportamentului clientului.4. reabilitarea care urmrete s mpiedice sau s diminueze consecinele unei boli
deja instalate, care poate fi nevindecabil i care este deja n tratament.
Putem concluziona c n cadrul demersului terapeutic clientul trebuie s nvee s stea pe
propriile lui picioare i este responsabil de propria nsntoire, iar psihoterapeutul sau
consilierul este un fel de profesor care l nva ce trebuie s fac pentru a-i dobndi, pstra sau
mbunti sntatea mental.
Etapele demersului terapeutic:
I. Prima etap presupune stabibilirea contactului i a alianei terapeutice. Relaia
terapeutica ncepe s se construiasc din primul moment al terapiei i continu s se dezvolte pe
tot parcursul acesteia. Este important s fie o relaie bazat pe ncredere i respect reciproc. O
relaie terapeutic bun, ncepe de la o alian terapeutic bun.
Studii recente au demonstrat ca succesul terapiei este mai degrab legat de o relaie terapeutic
bun, dect de cadrul teoretic n care se desfoar intervenia.
9
-
8/2/2019 CURS 1 Psihoterapie.doc
10/17
De la nceput trebuie stabilit contractul terapeutic care presupune precizarea cadrului de
desfurare a terapiei tehnica utilizat, dispozitivul terapeutic (datele prestabilite a unei
edine de terapie cum ar fi durata i frecvena edinelor, aspecte financiare, etc.)
II. A doua etap este etapa diagnostic- interviul sau anamneza,n care accentul se pune pe
colectarea informaiilor.
Putem spune c psihodiagnosticul se refer la cunoaterea factorilor psihologici ai subiectului
uman, cu relevan pentru diverse activiti. Din punct de vedere etimologic, termenul
diagnostic (gr. diagnostikos - capacitate de a distinge" ; de la dia - ntre" ; gnosis -
cunoatere") denot o activitate de cunoatere. Psihodiagnosticul clinic vizeaz cunoaterea
factorilor psihologici cu relevan pentru sntate i boal. Psihodiagnosticul clinic cognitiv-
comportamental vizeaz investigarea factorilor psihologici cu relevan pentru intervenia
cognitiv-comportamental. Cunoaterea acestor factori psihologici se realizeaz prin procesul
de evaluare (clinic n cazul nostru), n care se utilizeaz metode diverse precum testarea
psihologic, interviul clinic (liber, semistructurat, structurat) etc.
n general, colectarea de informaii trebuie s ating urmtoarele arii de interes
Abilitile intelectuale, fizice, emoionale, sociale ale persoanei pentru a se identifica
aspectele n care necesit sprijin;
relaiile individului cu ceilali i dac exist suport n cadrul grupului su de apartene;
informaii despre mediul familial (familia de origine i cea actual, dac este cazul),
socioprofesional.
istoricul relaiilor sale cu ceilali dac au aprut modificri i n ce sens;
aspecte care in de bunstarea fizic i psihic a individului;
problema pentru care clientul ajunge in terapie.
Pe baza acestor informaii se vor putea contura :
factorii de risc (punctele vulnerabile, slabe)
factorii de protecie,
anumii factori care n condiii specifice ar putea juca un rol pozitiv (de protecie) sau
negativ (de vulnerabilizare).
Este necesar ca acest proces de strngere a datelor s fie unul benefic pentru persoana aflat n
terapie, terapeutul trebuind s se asigure c nu i aduce deservicii acestuia. De asemenea ceea ce
spune persoana trebuie tratat cu respect, chiar dac acesta nu spune adevrul n totalitate, fiind
mai important nelegerea motivului pentru care alege s prezinte lucrurile n acest manier
(poate fi vorba despre team sau despre un alt factor distructiv).
10
-
8/2/2019 CURS 1 Psihoterapie.doc
11/17
Dup de datele au fost colectate, acestea vor fi analizate, evaluate, ntr-un proces n care se fac
conexiunile posibile, n cadrul teoretic ales. Este foarte important o monitorizare atent i
continu a persoanelor aflate n terapie, cu sensibilitate i receptivitate la datele noi care apar i
sunt relevante precum i cu flexibilitate n introducerea lor n procesul interveniei. n acest caz
este de maxim importan o bun formare teoretic a practicianului. Cu ct formaia teoretic a
celui care intervine este mai ubred cu att cderea ntr-o rutin care inhib ntrebrile dar i
eficiena este mai sczut.
Cadrul teoretic reprezint creierul interveniei, cel care:
solicit un anumit tip de date,
percepe datele,
le proceseaz i nelege,
le selecteaz pe cele relevante,
conecteaz diferitele informaii,
ghideaz intervenia,
face intervenia flexibil i eficient n funcie de noile informaii care apar.
Modelul de psihodiagnostic i evaluare clinic prezentat este un prototip n domeniul terapiei
cognitiv-comportamentale - psihodiagnostic i evaluare clinic nosologic - (gr. nosos - ru",
boal"), care se refer la ncadrarea tabloului clinic al pacientului ntr-o anumit categorie detulburare psihic. Majoritatea formelor de psihoterapie evit utilizarea unui diagnostic
nosologic ca ghid pentru intervenia psihoterapeutic. Ideea este c deseori problemele
pacientului nu sunt conceptualizate de aceste forme de psihoterapie ca boal", evitndu-se
utilizarea unui demers medical. Putem vorbi totui despre o ipotez diagnostic.
Terapia cognitiv-comportamental i asum demersul nosologic (DSM-IV) pe baza
urmtoarelor motivaii:
este un diagnostic validat i investigat tiinific ; este un diagnostic care a creat un limbaj comun, general acceptat n domeniul psihologic
i medical, ceea ce faciliteaz inseria profesionistului n domeniu i relaiile cu ceilali
profesioniti;
utilizarea lui nu implic necesitatea unui tratament medical, ci, fiind un diagnostic
descriptiv, permite angajarea unor mecanisme etiopatogenetice psihologice, pe baza
crora se fac apoi intervenii psihologice.
Secvenele unui proces de psihodiagnostic i evaluare clinic nosologic sunt urmtoarele:
Faza 1: ncadrarea tabloului clinic al pacientului ntr-o anumit categorie nosologic.
11
-
8/2/2019 CURS 1 Psihoterapie.doc
12/17
Este indicat ca interviul s nceap cu o discuie despre situaii care l in pe pacient ntr-o poziie
confortabil, de ncredere i siguran. Aceasta duce la dezanxietizarea lui i poate facilita
comunicarea dintre pacient i clinician. n aceast faz, se nregistreaz, de asemenea, numele i
prenumele pacientului, vrsta, cetenia, naionalitatea i domiciliul, date furnizate de pacient
sau aparintori - n cazul unor tulburri grave sau n cazul copiilor. Se noteaz i motivul
trimiterii.
n continuare, interviul trebuie s vizeze urmtoarele aspecte, care reflect axele de diagnostic
din DSM-IV:
- descrierea acurat a tabloului clinic (Axa I - tulburrile clinice - i Axa II -tulburrile de
personalitate), debutul i evoluia acestuia;
- prezena altor boli somatice sau psihice, internri anterioare (Axa III - condiiile medicale);
- condiiile socio-economice, informaii despre familie, situaii stresante (Axa IV -stresorii
psihosociali);
- o perspectiv general asupra strii pacientului (Axa V - indicele global de funcionare).
La sfritul acestei faze se realizeaz un diagnostic nosologic ipotetic i se identific factori
ipotetici declanatori, determinani, favorizani, pre-dispozani i de meninere a
simptomatologiei.
Faza 2 cuprinde o investigare detaliat a comportamentului i funciilor psihice; unele (cele
identificabile cu ajutorul simurilor clinicianului i/sau cu un instrumentar care prelungete
aceste simuri - gril comportamental) sunt considerate semne ale tabloului clinic, iar altele
(mai ales cele identificate prin teste complexe) sunt considerate reacii ale organismului.
Investigarea prin interviu trebuie s fie dublat de o investigare obiectiv, prin teste psihologice,
acolo unde acest lucru este posibil.
La sfritul acestei faze se clarific i se definitiveaz diagnosticul nosologic prezumtiv i
anumite mecanisme etiopatogenetice generale.
Faza 3: n cadrul psihodiagnosticului se poate trece la o investigaie detaliat care vizeazsurprinderea structurii i dinamicii individuale a pacientului, n urma cruia se obin informaii
suplimentare (fa de cele obinute n primele dou faze care au contribuit la diagnosticul), prin
reliefarea modului n care categoria nosologic se particularizeaz la pacientul n cauz. Se
urmrete aici evaluarea psihologic detaliat a:
- strii prezente a pacientului i a modului n care acesta se adapteaz la situaiile concrete;
- problematicii comportamentelor simptomatice, controlului i autocontrolului
comportamentului i emoiilor;- situaiei somatice a pacientului;
12
-
8/2/2019 CURS 1 Psihoterapie.doc
13/17
- dinamicii i structurii personalitii;
- mecanismelor defensive i de coping, precum i a conflictelor i dinamicii lor;
- comportamentului interpersonal;
- principiilor morale i atitudinilor sociale si identitii i imaginii de sine - determinanilor
sociali i situaiilor curente de via etc.
La sfritul fazei a treia se poate obine att o categorie de diagnostic nosologic, ct i
particularizarea acesteia, prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului fapt care permite
formularea unei conceptualizri generale.
Trecerea de la psihodiagnostic la intervenia psihologic propriu-zis (consiliere psihologic,
psihoterapie etc.) se face prin intermediul unei liste de probleme.
Putem concluziona c n etapa de analiz i evaluare se formuleaz punctele nevralgice ale
situaiei, nevoile care se manifest i se ncearc identificarea tipului de problem - se
formuleaz ipoteza diagnostic; toate aceste date orientnd alegerea modalitilor i a tehnicilor
de intervenie.
III.A treia etap a demersului terapeutic este constituit destabilirea obiectivelor.
Obiectivele generale ale interveniei terapeutice sunt urmtoarele:
Asigurarea confortului psihologic i a dezvoltrii psiho-sociale optime;
Creterea ncrederii n sine, a sentimentului capacitii, a nelegerii relaiilor sociale, a
capacitii de reflecie asupra evenimentelor trecute i de planificare a celor viitoare, a
autonomiei;
Contrazicerea modelelor internalizate de funcionare a lumii care reflect insecuritatea
individului prin dezvoltarea unor relaii de ncredere cu ceilali;
Scderea riscurilor i a factorilor de stres ( de exemplu probleme neuro-biologice sau un
temperament dificil, inadaptri : comportamente antisociale, psihopatii, depresii,
consum de alcool, droguri, violen domestic, insatisfacii n viaa de cuplu).
Creterea influenei unor factori de sprijin, de protecie (concomitent cu pararea aciunii
factorilor adveri); (de exemplu stare de sntate bun, un temperament facil,
autonomie, ncredere n sine, orientare social sntoas; abilitatea de a soluiona
probleme; sentimentul eficienei care duce la creterea ncrederii n sine i a autonomiei;
plcerea de a fi mpreun alii; via de familie armonioas, cald)
Construirea unor sisteme de sprijin care s ncurajeze i s ntreasc eforturile
persoanei de a face fa.
Scopurile i obiectivele specifice sunt stabilite mpreun cu clientul.
13
-
8/2/2019 CURS 1 Psihoterapie.doc
14/17
IV.Urmtoarea etap a interveniei o constituieplanificarea.
Intervenia poate fi centrat pe:
Individ
Pe grupDac intervenia este centrat pe individ, discuiile libere, informale, vor ntri capacitatea i
disponibilitatea de reflecie a persoanei cu privire la modul n care se vede pe sine i pe ceilali
i modul n care se relaioneaz cu lumea (mecanismele lui defensive). Astfel de discuii au un
caracter educativ i formator n acelai timp, individul deprinznd un mod mai comprehensiv de
relaionare cu ceilali i o mai bun nelegere a nevoilor celorlali. Discuiile acestea care au
nevoie de o atmosfer informal, de acceptare total, participativ. Psihoterapia va inti
demontarea mecanisme inadecvate de aprare prin aducerea la nivelul contientului a
tensiunilor, suferinelor refulate, neprelucrate.
Intervenia centrat pe individ va urmri i antrenarea rolurilor generice i modificare
paternurilor relaionale disfuncionale.
Dac este cazul se pot folosi i tehnici care presupun lucrul cu metafora, n special n cazul
copiilor sau atunci cnd coninuturile scoase la suprafa sunt prea dificile.
Dac intervenia este centrat pe grup, va urmri formarea deprinderilor membrilor de
soluionare n comun a problemelor, de planificare n scopul evitrii conflictelor i a dezvoltrii
solidaritii (coeziunii) de grup. n acest scop persoanele vor trebui nvate tehnici de
soluionare a problemelor, modaliti de lucru n grup, reunind toi membrii grupului pentru
discutarea problemelor i gsirea soluiilor.
Toate aceste momente n care indivizii vor relaiona cu ceilali ntr-o atmosfer plcut sunt
momente de corectare a modelului internalizat de funcionare a lumii. Sunt apreciate ca fiind
benefice anumite tehnici cognitiviste, de scurt durat, care pot dezvolta deprinderi ale
persoanelor de a rspunde constructiv n situaii dificile. O tehnic util de lucru este tehnica
raional emotiv construit de Ellis, care propune o abordare cognitiv a emoiilor n civa pai
bine structurai care pot constitui un suport important pentru consilier mai ales atunci cnd se
afl la nceput i nu are o vast experien profesional.(Lishman,1993).
Participarea la grupuri de sprijin n care sentimentul unei nelegeri reciproce d for
individului i l ajut s i depeasc blocajele plecnd de la respectul fa de grup, respectul
de sine, ca parte a grupului.
Tot n acest etap trebuiesc stabilite resursele materiale i umane necesare ca i modalitatea de
obinere a acestora.
14
-
8/2/2019 CURS 1 Psihoterapie.doc
15/17
V. Urmtoarea etap este constituit de punerea n practic a planului stabilit,
intervenia propriu zis
Intervenia propriu zis presupune punerea n practic a planului stabilit, tinnd cont de
condiiile concrete (de mediu, de persoanele implicate i de relaiile dintre aceste, etc), de
obiectivele stabilite i de informaiile care pot aprea pe parcurs.
Evaluarea i analiza, reprezint un proces continuu de-a lungul ntregii intervenii terapeutice.
Informaiile care se acumuleaz pe parcursul interveniei schimb imaginea iniial a situaiei,
relev ai factori de vulnerabilitate sau de protecie. Factorii de protecie i risc ce nu au fost
relevai iniial dar care apar pe parcurs vor fi luai n calcul i pot schimba scopurile iniiale pot
reorienta ntregul proces terapeutic.
De asemenea realizarea unor scopuri intermediare poate atrage dup sine apariia unor alte
obiective sau pot pune n eviden existena altor motivaii (care nu au fost precizate iniial) i
care determin alte obiective.
Terapeutul trebuie s rmn flexibil i s utilizeze n mod creativ att popriile sale resurse ct
i pe cele ale persoanelor implicate, indiferent c este vorba despre persoanele aflate n terapie
sau din grupurile de suport. Acest lucru nu nseamn ca regulile i principiile stabilite iniial
trebuie schimbate doar pentru c cineva dorete acest lucru acestea trebuie s fie pstrate
pentru c ele constituie cadrul de referin al terapiei, care securizeaz clienii i le permit
acestora s i rencadreze pe baze realiste propriile viei i modeluri de comportament.
VI. Ultima etap este etapa de evaluare a terapiei
Etapa de evaluare este esenial n desfurarea oricrui proces i ne referim att la evaluarea de
ctre terapeut a rezultatelor ct i la evaluarea fcut de ctre clieni.
Un obiectiv secundar al acestei etape este stabilirea cu siguran a ndeplinirii obiectivelor i a
posibilitii de a ncheia procesul. Pot exista i evaluari intermediare care au ca scop
evidenierea elementelor noi i corectarea planului iniial de intervenie. Frecven acestor
evaluri intermediare va fi stabilit de terapeut n funcie de dificultatea cazului i de modul ncare acesta evolueaz.
Rolul evalurii pentru clieni este dublu pe de o parte permite acestora s i contientizeze
achiziiile (ceea ce se va solda cu efecte pozitive n planul ncrederii n sine i a stimei de sine)
i pe de alta, evaluarea final marcheaza terminarea consilierii, permitnd clientului s se
desprind din aceast relaie.
Este de maxim importan ca interveniile pe care terapeutul le consider eecuri s fie
analizate cu mult atenie. Numai astfel acesta va reui s nve din greeli adic s acumulezeexperien. Experiena mpreun cu cunotinele i informaiile dintr-un anumit domeniu
15
-
8/2/2019 CURS 1 Psihoterapie.doc
16/17
construiesc expertiza celui care intervine n domeniul respectiv. Este preferabil ca analiza i
reflecia asupra eecului s aib loc ntr-o echipa multidisciplinar, pentru c astfel se poate
evalua mai realist situaia minimiznd efectele sentimentelor neplcute care se asociaz unei
nereuite. Evaluarea nu trebuie s se centreze doar asupra aspectelor negative ci trebuie s fie
constructiv, s pemit tragerea unor concluzii utile pentru o intervenie viitoare.
De asemenea trebuie evaluate interveniile considerate reuite pentru stabilirea elementelor care
au condus la succes i pentru gsirea unor modaliti de transfer a acestora i pentru alte
intervenii viitoare.
Condiiile psihoterapiei eficiente
Cercetrile asupra eficienei psihoterapiei efectuate n secolul XX au fosi sintetizate i
prezentate recent de Lambert (Lambert et al., 2002; 2003). ncercnd s estimeze contribuia
diverselor componente ale tratamentului psihoterapeutic la eficiena/eficacitatea acestuia,
rezultatele arat urmtoarea situaie:
Relaia psihoterapeutic contribuie cu aproximativ 30% la eficiena psihoterapiei.
American Psychological Association/Asociaia American de Psihologie, prin Division
of Psychotherapy/Divizia de Psihoterapie, a iniiat recent un program de cercetare
pentru a individua componentele cele mai importante ale relaiei terapeutice. Rezultatele
acestui program de cercetare sunt prezentate mai jos.
Tehnicile de intervenie psihoterapeutic contribuie cu 15%.
Efectul placebo contribuie cu 15% ; n aceste condiii, efectul placebo se refer la
sperana c tratamentul urmat va duce la ameliorarea tabloului clinic ca rezultat al unei
conceptualizri clinice eficiente.
Factorul personal al pacientului, identificat prin psihodiagnostic i evaluare clinic,
acoper 40%. Elementele factorului personal pot fi mprite n trei categorii. Prima
categorie include factori psihologici i de educaie precum inteligena. A doua categorie
include factori economici, iar a treia categorie se refer la suportul social pe care l are
pacientul.
Un terapeut eficient este acela care, prin elementele psihoterapiei, poate mobiliza la maximum
aceti factori personali, o pondere mare n cadrul lor avnd factorii cognitivi.
Indiferent de ponderea lor, toate componentele sunt necesare, ele potenndu-se i
constrngndu-se reciproc iar aceste contribuii procentuale relative sunt doar poteniale,
16
-
8/2/2019 CURS 1 Psihoterapie.doc
17/17
realizarea lor maximal depinznd de formele specifice pe care le mbrac factorii comuni
nespecifici.
Factorii comuni (mecanisme comune/nespecifice) explic n mare parte un segment comun de
eficien/eficacitate, caracteristic tuturor psihoterapiilor. Modul specific n care se exprim
aceste componente comune (de exemplu, tehnicile de intervenie) face ns diferena relativ
dintre psihoterapii sub aspectul eficienei/eficacitii
17