CURS 1

Definitie. Puntea dentara reprezinta o proteza fixa care stabileste integritatea morfologica si functionala a arcadelor dentare in edentatii intercalate, reduse, intinse si multiple.

Partile componente ale puntii dentare sunt reprezentate de urmatoarele:

Corpul de punte sau dintii intermediari care inlocuiesc dintii pierduti de pe arcada;

Elementele de agregare de care este solidarizat corpul depunte la extremitati si realizeaza fixarea (agregarea) prin cimentare pe dintii stalpi a intregii proteze. Elementele de agregare sunt in numar de cel putin doua, asezate, in general, pe cei doi dinti limitati ai bresei edentate.

Caracteristicile puntilor dentare:

sunt fixate pe dintii stalpi prin cimentarea elementelor de agregare, ceea ce le confera stabilitate o lunga perioada de timp, reprezentata de mai multi ani;

volumul pe care il ocupa in cavitatea bucala este mai mic sau, cel mult, egal cu acela ocupat de dintii naturali;

formele suprafetelor vestibulare si orale sunt asemanatoare cu a dintilor naturali;

pozitia in sens vestibulo-oral a corpului de punte este identica cu a dintilor absenti;

transmit presiunile masticatorii fiziologic de la nivelul fetelor ocluzale ale corpului de punte si ale elementelor de agregare, prin parodontiul dintilor stalpi si osului alveolar;

sunt constructii rigide, nedeformabile, rezistente la rupere si tocire;

sunt obtinute in laboratorul de tehnica dentara in urma unor procese tehnologice complexe. In scopul realizarii, sunt necesare interventii laborioase asupra campului protetic.

din punct de vedere fizionomic pot fi nefizionomice, fizionomice si partial fizionomice.

1

Factorii ce influenteaza conceperea puntilor

Puntea dentara este alcatuita din doua componente care pot avea o mare variabilitate de forma si de structura.

Alegerea unui anumit tip de corp de punte sau element de agregare nu reprezinta o preferinta subiectiva, o intamplare, ci este rezultatul unui proces de gandire ce coreleaza urmatorii factori.

Topografia edentatiei. Topografia defineste locul de pe arcada unde este situata edentatia. Este cunoscuta impartirea fiecarei arcade in doua zone topografice, frontala si laterala.

Zonele topografice prezinta ,in general, un interes morfo-structural. Pentru protectia dentara pare sa fie mai interesanta valoarea morfo-functionala. In zona frontala, functia estetica este cea care domina si orienteaza activitatea restauratoare. In zona laterala, functia masticatorie ocupa locul celei fizionomice. In mod deosebit intereseaza daca bresa edentata este plasata in zona frontala sau in zona laterala, daca este la maxilar sau la mandibula, daca ea cuprinde atat zona frontala cat si pe cea laterala. In functie de zona in care este situata edentatia, vor fi aleste elementele de agregare si corpul de punte. Pentru zona frontala puntile vor fi total sau partial fizionomice iar pentru zona laterala partial fizionomice sau nefizionomice.

Astfel, in zona frontala metalul trebuie sa fie putin sau deloc aparent, pentru a satisface cerintele fizionomice, pe cand in zona laterala necesitatea asigurarii rezistentei si rigiditatii impune renuntarea la elementul fizionomic, metalul fiind acela care va asigura rezistenta mecanica.

Marimea bresei edentate. Cu ajutorul puntilor dentare se pot inlocui 1,2,3 dinti naturali pierduti. In mod exceptional 4 dinti la nivelul unei singure brese, de exemplu in zona frontala, cand edentatia cuprinde grupul celor 4 incisivi sau in zona laterala mandibulara, cand sunt pierduti

2

premolarii si doi molari, bresa fiind delimitata de canin si molarul de minte, bine implantati, cu doua radacini voluminoase.

Marimea bresei edentate influenteaza alegereadintilor stalpi si numarul acestora, alegerea elementelor de agregare, a formei si raportului corpului de punte cu creasta edentata, a materialului din care se va confectiona puntea. Edentatiile cu 4 dinti lipsa se rezolva rareori prin punti. Explicatia: solicitarea dintilor stalpi devine foarte mare, iar lungimea corpului de punte determina aparitia de deformari elastice sau chiar ruperea lor.

Conditiile tehnico-materiale. Prin conditii tehnice, trebuie sa se inteleaga gradul de pregatire profesionala a celor doi specialisti care participa la procesul tehnologic de realizare a puntii dentare. Stomatologul sa posede cunostiinte teoretice si practice care sa permita prepararea dintilor stalpi pentru toate tipurile de microproteze ce pot fi folosite ca elemente de agregare.

In scopul amprentarii sa selecteze materialul cel mai potrivit, sa-i cunoasca toate caracteristicile fizico-chimice si modul de preparare, precum si tehnica de amprentare.

Tehnicianul dentar sa posede calificarea si capacitatea profesionala incat sa modeleze, sa toarne aliajele, sa polimerizeze rasinile, sa arda portelan si sa prelucreze materialele utilizate in confectionarea puntilor.

Prin conditii materiale trebuie sa se inteleaga urmatoarele:

la nivelul cabinetului stomatologic sa existe unit dentar cu motor si turbina, instrumentar abraziv, materiale pentru amprentare;

la nivelul laboratorului sa existe materialele necesare (pentru model, macheta, tipar si prelucrare), aparate (motor suspendat, vacuum malaxor, motor orizontal, cuptoare, sablator, etc. ).

In functie de posibilitatile tehnico materiale ale cabinetului si laboratorului, specialistul poate alege planul de tratament.

Aceste conditii pot impune si optiunea privind materialul din care se va confectiona lucrarea protetica.

Puntile pot fi:

3

metalice – din aliaj de aur, argint-paladiu, aliaje inoxidabile (Crom-Cobalt, wipla-nichel-crom);

nemetalice – acrilice sau ceramice; mixte – metalo-acrilice, metalo-ceramice;

Folosirea unuia sau altuia din aceste materiale este legata de urmatorii factori: topografia edentatiei, marimea bresei edentate, cerintele de redare a fizionomiei si conditiile tehnico-materiale.

Materialele folosite in confectionarea puntilor dentare au preturi de cost foarte diferite, unele fiind foarte scumpe iar altele fiind foarte ieftine.

Alegerea materialului este dependenta de vointa pacientului. Din aliajele nobile pot fi obtinute toate tipurile de elemente de agregare si de corpuri de punte.

Avantajele restaurarii edentatiei prin punti dentare

Restaurarea integritatii morfologice a unei arcade dentare inseamna imbunatatirea conditiilor de functionalitate a aparatului dento maxilar.

Din punct de vedere masticator. Orice proteza trebuie sa restabileasca, total sau partial, functiile afectate prin pierderea organului pe care il suplineste, in cazul de fata dintele. In edentatiile partiale intercalate absenta unor dinti diminueaza functia masticatorie. Puntile dentare realizeaza o masticatie in limite fiziologice, asemanatoare celei efectuate cu arcadele dentare naturale.

Masticatia este posibil sa se realizeze datorita urmatoarelor caracteristici pe care le au puntile dentare:

fixitatii pe dintii stalpi limitanti ai bresei edentate. Puntea dentara transmite presiunile masticatorii fiziologic la osul alveolar prin intermediul tesutului parodontal. Starea de troficitate a tesutului parodontal a dintilor stalpi asigura preluarea presiunilor masticatorii si efectuarea masticatiei;

relieful ocluzal al puntii, in concordanta cu cel al dintilor vecini, al dintilor antagonisti si al stereotipiilor dinamicii mandibulare,

4

reprezinta al doilea element favorizant pentru efecturea unei masticatii corespunzatoare.

Puntea prezenta pe arcada dentara, dupa cimentare, trebuie sa realizeze contacte dento-dentare corecte si sa participe la formarea caracteristicilor ocluziei functionale.

Concluzia, eficienta masticatorie a puntilor dentare este superioara protezelor mobilizabile.

Din punct de vedere fonetic. Acest avantaj isi are valabilitatea, in special, pentru puntile din zona frontala. Functia fonetica se desfasoara in locuri diferite, dar este finalizata la nivelul rezonatorului bucal. Formarea consoanelor dentale este posibila in urma articularii (sprijinului) varfului limbii pe fetele orale a dintilor frontali. Redarea functiei fonetice fara modificari de timbru si de pronuntie a consoanelor se obtine la protezele fixe (punti), daca sunt conservate urmatoarele elemente de morfologie dentara:

forma fetelor orale ale corpului de punte sa fie asemanatoare sau identica cu cea a dintilor naturali (existenta crestei marginale si a cingulumului);

aranjamentul dintre fetele orale (orientarea lor pe o linie curba) un arc de cerc continuu sau cu denivelari;

pozitionarea fetelor orale in sens vestibulo-oral. Aceste fete sa-si regaseasca aceeasi pozitie cu a dintilor naturali, varful limbii sa se sprijine in acelasi loc;

volumul puntilor dentare, egal sau mai redus decat al dintilor naturali, este favorabil pentru miscarile limbii. Se conserva spatiul functional util limbii in fonatie.

Parodonto-profilactic. Transmiterea presiunilor ocluzale in axul lung al dintilor stalpi reprezinta un stimul pentru mentinerea troficitatii tesutului parodontal. Stimulii sunt functionali la puntile a caror dinti stalpi sunt intr-un numar suficient, ce pot prelua sarcinile dintilor absenti, inlocuiti prin corpul de punte.

Ocluzo-functional. Restaurarea integritatii arcadei reprezinta refacerea multiplelor contacte dento-dentare, a conducerii anterioare sau latero-laterale. De asemenea reprezinta un element favorizant repartizarii sarcinilor ocluzale pe intreaga arcada in mod alternativ, creandu-se

5

momente de repaus functional (pe partea nelucratoare) si momente de activitate functionala pe partea activa (lucratoare) a tuturor elementelor morfologice ale aparatului dento-maxilar.

Din punct de vedere al confortului. Prin termenul de confort se poate intelege totalitatea conditiilor morfologice existente la nivelul ADM ce formeaza o functionalitate normala a acestuia. Modificarea conditiilor morfologice poate determina perturbari atat locale cat si generale de natura psihica, pe cale reflexa.

Puntile dentare fixeate la nivelul arcadelor dentare, sunt in scurt timp integrate in funtionalitatea ADM. Avand la baza cunostiintele fundamentale despre morfo-fiziologia cavitatii bucale, reprezentate prin cele doua elemente:

1. cavitatea bucala la dentat, la edentat partial sau la edentat total, este o cavitate virtuala, partile moi in repaus au un raport de contact fara sa existe un spatiu evident cavitar.

2. sensibilitatea tactila a mucoasei cavitatii bucale si, mai ales, a limbii este mult mai mare decat a suprafetei tegumentului din orice regiune a corpului. Ea percepe corpuri straine de foarte mica dimensiune, deci are capacitatea sa amplifice dimensiunile.

Apreciind din aceste puncte de vedere ale cunostiintelor de morfo-fiziologie enuntate, orice tip de lucrare protetica, mai ales la inceput, va determina aparitia senzatiei de corp strain. Puntile dentare avand un volum cel mult egal cu al dintilor inlocuiti, se vor integra intr-un timp foarte scurt din punct de vedere psihosenzorial. Pacientul nu simte prezenta lucrarii protetice in caviatea bucala.

Alaturi de volum, la crearea starii de confort participa, in acelasi grad, si fixitatea pe dintii stalpi, creandule stabilitate in activitatea ADM.

Dezavantajele restaurarii edentatiei prin punti

Alaturi de avantajele descrise, puntile dentare prezinta si unele dezavantaje, fata de care stomatologul trebuie sa-si orienteze atitudinea

6

in conversatia cu pacientul, inainte de inceperea tratamentului propriu-zis. Dezavantajele il determina pe stomatolog sa fie mai prudent fata de pacientii care manifesta unele pretentii imposibil de materializat, in prezent, in practica specialitatii noastre.

Din punct de vedere igienic, puntile dentare sunt inferioare protezelor mobilizabile. Toate tipurile de punti dentare, indiferent de forma si volumul ce il pot avea, prezinta suprafete, zone sau locuri ascunse, pe care se depoziteaza resturi alimentare.In general, sunt suprafetele orientate spre mucoasa gingivala care acopera creasta alveolara. De pe aceste suprafete resturile alimentare nu pot fi indepartate prin periaj sau prin miscarile partilor moi periprotetice (autocuratire). Retentiile alimentare sunt mai evidente la corpurile de punte cu suprafete mucozale mari. Dezavantajul igienic este deosebit de neplacut pentru purtatorii de punti dentare, se manifesta prin halena a gurii si chiar leziuni ale mucoasei bucale.

In scopul imbunatatirii igienei s-au imaginat corpuri de punte cu forme si raporturi variate fata de mucoasa crestei alveolare si punti speciale, cunoscute sub numele de punti mobilizabile si punti demontabile. Puntile speciale sunt indepartate din cavitatea bucala a pacientului zilnic sau periodic, cum sunt cele demontabile, pentru a fi igienizate.

In spiritul orientarii profilactice a fost imaginat, pentru zona laterala mandibulara, un corp de punte cu o forma care sa favorizeze indepartarea resturilor alimentare la maximum prin mecanismul de autocuratire. Acest corp de punte este igienic si pentru pacientii cu o igiena bucala deficitara.

Din punct de vedere fizionomic. Puntile dentare din zona frontala sau fronto-laterala realizate pentru edentatii de 2-3-4 dinti se impune sa fie rezistente la rupere, nedeformabile, capabile sa suporte presiunile inciz-ocluzale ale dintilor antagonisti. Conditia rezistentei mecanice inseamna: puntile dentare au o structura de rezistenta reprezentata de aliajele unor metale.Toate aliajele au aspect cromatic total diferit, comparativ cu cel al tesuturilor dentare. In scopul redarii aspectului coloristic al dintior, aliajele sunt acoperite cu materiale ce au culori asemanatoare dintilor naturali. Aceste materiale sunt reprezentate de rasinile sintetice (rasini acrilice) si de masele ceramice, cunoscute sub numele de materiale fizionomice. Materialele fizionomice, pe langa dezavantajul unei rezistente scazute la rupere, au un grad de transparenta in strat de 1-1,5 mm, ceea ce-I determina modificarea culorii de catre aliajul pe care il acopera.

7

Caracteristicile fizico-chimice a materialelor utilizate pentru obtinerea puntilor, nu asigura nuantele de culori la nivelul fetelor vestibulare si transluciditatea specifica tesuturilor coronare in zona treimii incizale.

Forma, volumul si aranjamentul dintilor ce formeaza corpul de punte in unele situatii nu mai pot fi redate. Forma, cu imagine de individualizare, nu este posibil de realizat deoarece structura de rezistenta este reprezentata schematic de o bara continua cu dimensiuni uniforme.

Volumul dintilor corpului de punte este uneori mai mare, daca intre dintii naturali au existat spatii (treme, diasteme).Aranjamentul diferit pentru fiecare dinte, cand au existat usoare suprapuneri, inghesuiri, este de cele mai multe ori numai schitat, imposibil de reconstituit.

Din punct de vedere al executiei clinico-tehnice. Puntea dentara este realizata in urma prepararii si amprentarii campului protetic, ceea ce inseamna pentru stomatologi consum de energie si de timp. In laborator sunt prelucrate aliajele, are loc procesul topire-turnare in tiparele obtinute dupa ambalarea machetelor, ceea ce inseamna deasemenea consum de energie si de timp.

Pentru pacient, starea generala de sanatate reprezinta conditia principala care trebuie sa il faca apt pentru tratamentul edentatiei partiale cu ajutorul puntilor dentare. Prepararea dintilor stalpi reprezinta momente traumatizante psiho-somatice, posibile sa declanseze stari emotionale, conflictuale si reflexe, organice nefavorabile suportarii acestei interventii. Pentru prelucrarea dintilor, uneori este necesara administrarea unei anestezii, folosind anumite substante a caror actiune secundara poate sa fie nociva.

Toate aceste dezavantaje, la care se asociaza si sacrificiul de tesuturi dentare in vederea tratamentului prin punti, mai ales in zona frontala, unde realizarea unui corp de punte curb, impune utilizarea unui numar sporit de dinti stalpi, ne determina sa afirmam ca nu in totdeauna cea mai buna indicatie de tratament este puntea dentara. Nu trebuie neglijat nici pretul ei de cost, atunci cand este confectionata din aliaje nobile.

In practica, datorita avantajelor pe care le are pentru aparatul dento-maxilar, si pentru intregul organism, continuam sa o preferam in locul unei proteze partiale.

Campul protetic

8

Notiunea de proteza dentara ramane totdeauna legata de ansamblul elementelor morfologice ale zonei unde este asezata, pentru a fi integrata morfofunctional aparatului dento-maxilar.

In acest context, puntea dentara are unele formatiuni anatomice raporturi de contact, iar de altele se fixeaza (dintii restanti, limitanti spatiului edentat). Toate aceste elemente morfologice sunt cunoscute sub numele de camp protetic.

Campul protetic este necesar sa fie totdeauna studiat, analizat si cunoscut, deoarece influenteaza conceperea, functionalitatea si prognosticul puntii dentare.

Analiza campului protetic in scopul unei cunoasteri temeinice este posibila daca sunt corelate datele obtinute la examenul clinic al pacientului, al modelului arcadelor si radiografiilor.

Valoarea examenului modelului de studiu este reprezentata de urmatoarele: ofera, in mod foarte vizibil, toate elementele anatomice ale campului protetic, este posibila o examinare directa a tuturor fetelor dintilor restanti, sunt apreciate pozitiile dintilor restanti ce vor fi folositi ca dinti stalpi, este evaluat raportul care se va stabili intre corpul de punte la nivelul fetelor ocluzale cu dintii antagonisti, apare evidenta necesitatea eventualelor interventii pentru modelarea suprafetelor ocluzale ale acestora si este utilizat pentru unele probe de modelaj in ceara a viitorului corp de punte, sau pentru proba unor fatete prefabricate din portelan sau din acrilat.

Elementele componente sunt: dintii stalpi in edentatiile frontale si dintii omologi de pe cealalta hemiarcada, dintii antagonisti si creasta edentata.

Dintii stalpi de punte sunt dintii naturali ce delimiteaza spatiul edentat la ambele extremitati sau numai la o extremitate (pentru puntile cu extensie), care vor fi preparati pentru a fi confectionate elementele de agregare. In edentatiile mai intinse (fronto-laterale), sunt folositi si dinti vecini dintilor limitanti ca dinti stalpi, pentru a prelua o parte din presiunile masticatorii.

In special pe modelul de studiu se observa, consecutiv edentatiei, ca dintii stalpi pot suferi modificari privind pozitia lor pe arcada, ca axul de implantare este altul. Raportul intre partea coronara, extraalveolara si cea intraalveolara sa fie schimbat, caliatatea implantarii sa prezinte reduceri insemnate. Deplasarile dintilor, cunoscute sub numele de migrari, au

9

directia intotdeauna orientata spre spatiul edentat. Aceste migrari se pot produce in doua planuri: in plan orizontal si in plan vertical.

Migrarile in plan orizontal reprezinta rezultatul deplasarii dintelui de-a lungul apofizei alveolare spre spatiul edentat. Consecinta migrarii este micsorarea spatiului, cu aparitia concomitenta a dificultatilor in dimensionarea mezio-distala a dintilor de inlocuire a viitoarei punti dentare.

Migrarile insotite de inclinari ale dintilor limitanti spatiului edentat, impun sacrifici mari de tesuturi dentare pentru crearea conditiilor de introducere (insertie) a lucrarii finite.

Dintii antagonisti sunt dintii existenti pe maxilarul (arcada) opusa, corespunzator spatiului edentat.

Creasta alveolra rezulta in urma atrofiei procesului alveolar dupa pierderea dintilor. Gradul de atrofie este influentat de mai multi factori, printre care si de cauzele care au determinat edentatia. Atrofia este mai mare la cei la care cauza pierderii dintilor a fost parodontopatia. Atrofia este mai redusa la cei la care extractia a fost determinata de carie si de complicatii ale acesteia. Atrofia este proportionala cu perioada de timp scursa de la edentare si cu intensitatea traumatismelor produse la nivelul peretilor alveolari in momentul extractiei. Interventiile laborioase, cu distrugeri marcate a peretilor alveolari, vor fi urmate de creste alveolare atrofiate. Creasta este analizata pe model din punct de vedere al dimensiunii si al formei, deoarece conditioneaza alegerea tipului de raport de contact pe care il va avea corpul de punte cu varful crestei.

10