Curs nr. 1Curs nr. 1OBIECTIVE

• Patologia esofagului– Achalazia cardiei– Hernia hiatala– Boala de reflux gastro-esofagian– Esofagita de reflux

• Cancerul esofagian• Cancerul gastric

Acalazia cardiei• Definitie– Afectiune de etiologie neelucidata caracterizata prin – insuficienta relaxare a SEI in timpul deglutitiei si– absenta undelor peristaltice propulsive ale esofagului• Epidemiologie– Rara (frecventa = 1 / 100 000 loc.)– la ambele sexe– la toate varstele• Etiopatogenie– Cauza = necunoscuta– Este afectat atat sist nervos enteric cat si cel muscular• Fiziopatologie– Relaxarea insuficienta a SEI in timpul deglutitiei obstacol esofagul se hipertrofiaza si se dilata.

– Spre deosebire de celelalte obstructii ale cardiei, esofagul dilatat este lipsit de unde peristaltice, de aceea evacuarea sa este foarte dificila.

– Rezulta o staza esofagiana leziuni inflamatorii cu eroziuni si ulceratii ale mucoasei.

• Tablou clinic– Disfagie• instalata insidios sau brutal (dupa un soc emotional, o alimentatie mai rapida sau prea fierbinte).• Bolnavul localizeaza jena in zona esofagului inferior, retroxifoidian.• Apare initial la lichide, apoi la solide sau este mai pronuntata la lichide decat la solide.• Este accentuata de alimente prea reci sau prea calde, masticatia rapida si conflictele emotionale• Devine permanenta in stadiile finale– Durerea presternala inferioara– Regurgitatia alimentelor• Daca se produce in arborele traheo-bronsic → complicatii bronho-pulmonare– Pirozis– Ex fizic: denutritie, manifestari clinice de avitaminoza• Diagnostic– Radiografia esofagiana cu bariu• Segmentul esofagian inferior contractat filiform• Esofagul mult dilatat, fara peristaltica, cu staza, pereti ingrosati• Vizualizarea complicatiilor: ulceratii, fistule, asocierea cancerului esofagian, pneumonii de aspiratie– Endoscopia digestiva superioara

1

• Cardie sub forma de rozeta care se relaxeaza insuficient, pasaj dificil sau imposibil in stomac, esofagita, ulceratii• Dg d cu cancerul esofagian– Manometria• Cresterea presiunii intraluminale esofagiene si lipsa contractiilor propulsive ale stomacului• Insuficienta relaxare a SEI• Cresterea presiunii bazale a SEI– Scintigrama esofagiana• Alimente sau lichide marcate cu technetiu 99, apreciaza intarzierea evacuarii esofagiene

• Complicatii.– Esofagiene• Esofagita• Ulceratii ale mucoasei• Sangerari oculte, Anemie• Perforatii esofagiene• Metaplazii / papiloame• Cancer esofagian (risc de 15 x > decat restul populatiei)– Non-esofagiene• Bronho-pulmonare: brosite, brosiectazii, abcese pulmonare

• Tratament– Medicamentos• Nitrati 5-10 mg s.l.• Blocante de Ca (nifedipina, verapamil, diltiazem) cu 45 min inaintea meselor• Toxina botulinica (Tox B) - injectarea endoscopica a 80 u (cate 20 u in fiecare cadran) (rata de succes = 70%)– Dilatatia sfincteriana• rata de succes = 80%– Tratament chirurgical• Cardiomiotomie longitudinala Heller clasica / laparoscopica• mijloace antireflux (fundoplicatura)

Hernia Gastrica TranshiatalaHernia Gastrica TranshiatalaHERNIA HIATALAHERNIA HIATALA

Definitie• Trecerea anormala a stomacului in torace prin hiatusul diafragmatic• Clasificare:– Prin alunecare (axiala): 90%– Prin rulare (rostogolire): 10%

Etiopatogenie• Slabirea sistemelor de fixare:– Senescenta– Obezitatea– Interventii chirurgicale: vagotomii, rezectii gastrice

2

• Largirea hiatusului diafragmatic:– Defecte congenitale– Traumatisme diafragmatice

• Cresterea presiunii abdominale– Tumori– Sarcina– Ascita– Constipatie– Tuse, astm bronsic– Cifoscolioza

Fiziopatologie• In HH prin alunecare:– Dispar sistemele de valva care impiedica refluxul– Apare RGE si esofagita de reflux

• In HH prin rulare:– Nu apare reflux, esofagita– Apar gastrite hemoragice ale segmentului herniat sau chiar ulcere de colet

• In ambele cazuri:– este posibila o actiune mecanica asupra cordului, plamanilor (tulburari de ritm, crize anginoase, tulburari respiratorii)

Tablou clinic• Asimptomatice• Dispepsie• Dureri toracice• Regurgitatii alimentare• Anemie feripriva• Simptome cardiace (extrasistole, dureri precordiale)• Simptome pulmonare (tuse, BPOC, pneumonii recurente)

Complicatii• Hemoragii: oculte / manifeste (H, M)• Esofagita peptica• Ulcer esofagian• Gastrita eroziva a pungii herniare• Cancerul pungii herniare• Obstructia esofagiana (stricturi-stenoze)• Incarcerarea supradiafragmatica a stomacului

Explorari paraclinice• Ex radiologic:

3

– ortostatism / pozitie culcata / Trendelenburg / compresiunea abdomenului• EDS

Tratament• Masuri dietetice, scadere ponderala la obezi• Masuri posturale• Tratament medical– Pentru simptomele de reflux– Pentru anemie• Interventii chirurgicale– Fundoplicatura Nissen

Boala de reflux gastroesofagianBoala de reflux gastroesofagian

Definitie

• BRGE = Totalitatea simptomelor, insotite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene, care sunt produse de refluxul continutului gastric in esofag.• RGE = Fenomenul fiziologic• Esofagita de reflux = leziunea esofagiana indusa de RGE.

Etiopatogenie.• Incompetenta mecanismelor antireflux– Scaderea presiunii Jonct. E-G (alimente, fumat, medicamente)– Scaderea clearance-ului esofagian– Intarzierea golirii gastrice– HH– Presiunea intraabdominala crescuta (obezitate, tumori abd gigante, acita voluminoasa, femei gravide)

• Factorii de producere a leziunilor mucoasei esofagiene– Refluatul gastric in esofag (acid clorhidric, pepsina, acizii biliari)– Scaderea rezistentei mucoasei esofagiene (mucus)

Tablou clinic• Simptome comune:– Pirozis• accentuat de pozitia culcata, aplecarea inainte, ridicarea de greutati (creste pres intraabdominala); alimente– Regurgitatia acida– Durerea retrosternala (? esofagita)

4

– Disfagie (? stenoza)– Odinofagie– Sialoree

• Simptome faringiene, laringiene si respiratorii– Prin regurgitatie si aspiratie a refluatului

• Simptome respiratorii– Dispnee nocturna, tuse cronica nocturna, senzatie de sufocare, pneumonii recurente, bronsita cronica, crize de astm bronsic

Diagnostic paraclinic• Prezenta RGE– Ex radiologic (in decubit dorsal si in Trendelenburg)– Scintigrafia– pH-metria esofagiana

• Metode care stabilesc relatia reflux-simptome– Testul perfuziei cu HCl (testul Bernstein)

• Metode pentru dg leziunilor esofagiene si complicatiilor– EDS cu biopsie

Tratament• Tratamentul medical– Masuri generale:• Recomandari posturale• Regim alimentar• Interzicerea fumatului• Interzicerea anumitor medicamente

Tratament• Tratamentul medical– Medicatia pentru scaderea aciditatii gastrice• Antisecretorii (Nexium, Controloc, Omeprazol)• Antiacide (Maalox, Almagel)

– Medicamente prokinetice• Metoclopramida, 10 mg cu 30 min inainte de mese• Domperidom (Motilium), idem

• Tratamentul chirurgical– Indicatii:• lipsa de raspuns la trat medical• complicatii esofagiene (stenoza, ulcer)– Fundoplicatura Nisses

5

Cancerul esofagianCancerul esofagianCarcinomul scuamos

• Tumora maligna derivata din celulele epiteliale ale epiteliului pluristratificat esofagian

• Epidemiologie:– 3.5/100 000 loc

• Anatomie patologica:– Macroscopic: forma protruziva, ulcerativa, infiltrativa

– Microscopic:• Carcinomul scuamos = 50-80% din toate cancerele esofagiene (restul sunt in majoritate ADK)

Etiopatogenie• Factori ereditari:– Anomalii ale genei p53

• Factori dietetici– Alimente contaminate (aflatoxine)– Nitrosamine– Alcool, tutun

• Factori locali de iritatie:– Acalazia– Diverticuli esofagieni– HH, Esofagita peptica, stricturile

• Factori socio-economici– Conditii socio-economice precare

• Alti factori– Radiatiile ionizante, papilloma virus

Tablou clinic• Asimptomatic in etapele incipiente• Disfagie, regurgitatii, dureri retrosternale

• In cancerele avansate:– Simptome obstructive:• Disfagie, initial la solide, apoi la semisolide si lichide• Eructatii, regurgitatii• Aspiratie traheo-bronsica: tuse, bronsite, pneumonii de aspiratie

– Simptome secundare invaziei tunorale:• Durere presternala• Fistule eso-bronsice, pleurezii• HDS / anemie feripriva• Voce bitonala (compresiunea n recurent)• Sughit (compresiunea diafragmului)

6

Investigatii• Radiografia esofagiana cu bariu

• EDS cu biopsie

• Ecoendoscopie– Apreciaza gradul de invazie al peretelui – stadializeaza tumora

• CT, RMN– pentru aprecierea invaziei tumorale, adenopatiilor, metastazelor

Tratament• Chirurgical– Indicatii pentru tratamentul cu intentie curativa:• Absenta extinderii tumorale in afara peretelui esofagian• Absenta metastazelor ganglionare• Varsta < 75 ani• VEMS > 1.5• Fractie de ejectie > 40%– Reconstructia caii digestive se face cu stomac, colon sau IS.

• Endoscopic– Curativ:• Ablatia tesutului tumoral sau distrugerea tumorii cu mucosectomie endoscopica, laser, tratament fotodinamic– Paleativ:• Protezare cu proteze de plastic sau metalice, autoexpandabile, dilatatii pneumatice, gastrostomia endoscopica percutana

• Radio- sau Chimioterapie

Cancerul gastricCancerul gastricIntroducere

• Cea mai frecventă localizare a cancerului digestiv.• Incidenţa maximă la 45 - 60 ani.• M > F• A doua cauză de deces prin cancer, după cel pulmonar.

Etiopatogenia• Factori genetici• Factori alimentari

– alimente incriminate: conservarea prin uscare, afumare (nitrosamine)– factori protectori: legume şi fructe proaspete, ceapă, usturoi, fibre dietetice, lapte proaspăt

• Helicobacter pylori• Afecţiunilor cu risc crescut

– Gastrita cronică atrofică– Anemie Biermer– Boala Menetrier– Ulcerul gastric– Stomacul operat– Polipii gastrici

Clasificare• Cancer gastric precoce

7

– invadarea mucoasei, submucoasei

• Cancer avansat– depăşeşte submucoasa, invadează organele vecine şi metastazează

Manifestări clinicea) Simptome digestive– Dureri epigastrice• de intensitate variabilă, continuă sau intermitentă, exarcebată postprandial şi care nu cedează la tratamentul obişnuit;– Tulburări dispeptice• balonări postprandiale, eructaţii, pirozis, vărsături– Complicaţii• HDS, stenoză gastrică, disfagie prin invadarea cardiei, perforaţii, fistule;– Diaree cronicăb) Manifestări extradigestive

1) semne generale- anorexia totală sau selectivă pentru carne, pâine, grăsimi;- anemie- alterarea stării generale, scădere ponderală- febră de lungă durată

2) sindroame paraneoplazicea) flebite - superficiale

- profundeb) acanthozis nigrans c) sindromul nefroticd) afectare neurologică/psihică

Examen obiectiv• Formaţiune tumorală epigastrică, dură, neregulată cu sensibilitate variabilă• Hepatomegalie dură şi neregulată• Ascita• Adenopatie in regiunea supraclaviculară stângă (semnul Wirchow Troisier)• Examenul ginecologic poate evidenţia metastaze ovariene bilaterale (tumora Krukenberg)

Investigatii paraclinice• Endoscopia digestiva– precizează aspectul macroscopic, localizarea neoplaziei şi permite efectuarea de biopsii

• Examenul radiologic– imagine lacunară - în tumorile vegetante– zone de rigiditate– nişa malignă (imagine opacă)• mare, cu contururi neregulate, cu bază largă de implantare, cu pliuri întrerupte la distanţă, dispusă la nivelul unei zone rigide, retrasă din conturul gastric.

Investigatii paraclinice• Alte investigaţii – VSH accelerat > 100 div/h– teste pozitive pentru hemoragii oculte– hipoproteinemie– anemie feriprivă

8

– dozarea markerilor: CA 72-4, CA - 19 – 9, ACE

• Ecografia abdominală, CT, EUS, Rx – Bilanţul extinderii tumorale

Evoluţie. Prognostic.În aproximativ un an, evoluţia se face spre:1. extindere

a) loco-regională cu stenoză gastrică, invadarea ficatului, a pediculului hepatic cu icter, ocluzia de intestin subţire şi gros.

b) metastaze hepatice, pulmonare, ovariene, peritoneale, ganglionare2. caşexie progresivă3. apariţia de complicaţii:

- HDS- perforaţii

- suprainfecţii- flebite- stenoză pilorică

Se descriu şi cancere cu evoluţie lentă 4 - 5 ani.

TRATAMENTCancerul gastric precocea) endoscopic

-> mucosectomia endoscopicăb) chirurgical

Cancerul gastric avansat - doar chirurgical

1. curativ : gastrectomie totală sau subtotală cu evidare ganglionară2. paleativ : prindere peritoneală şi/sau metahepatică

Chimioterapie preoperatorie şi postoperatorie:– rezultate discutabile

Radioterapia- rezultate modeste

9