cuprins. trombopenie

CUPRINS

ARGUMENT/MEMORIU EXPLICATIV 2

CAPITOLUL I

I.1. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE 4

CAPITOLUL II

II.1. PREZENTAREA AFECȚIUNII: Trombopenia în evoluția cirozelor hepatice 8

II.2. DEFINIȚIE 11

II.3. CLASIFICARE 12

II.4. ETIOPATOLOGIE 14

II.5. SIMPTOMATOLOGIE 16

II.6. DIAGNOSTIC POZITIV ȘI DIFERENȚIAL 18

CAPITOLUL III - PROCES DE NURSING 22

BIBLIOGRAFIE 62

MEMORIU EXPLICATIV

1

Trombopeniile în evoluția cirozelor hepatice reprezintă o problemă majoră de

sănătate publică şi o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate. Terapia acestei mixturi

patogenice, reflectate într-un sindrom cu aparenţă de omogenitate, trebuie să ţină cont de

entitatea sau entităţile etiopatogenice ce au generat accidentul hemoragic. În condiţii de

urgenţă însă trebuie luate măsuri terapeutice empirice, bazate pe prevalenţa afecţiunilor

generatoare de hemoragii digestive superioare şi pe beneficiile teoretice ale procedurilor cu

caracter aşa zis “universal”.

Este greu de multe ori să ne explicăm nouă înşine de ce facem anumite lucruri şi nu

altele, de ce adoptăm anumite atitudini care uneori sunt greşite.

În general, prin termenul de motivaţie se desemnează starea internă de necesitate a

organismului care orientează şi dirijează comportamentul spre direcţia satisfacerii şi, deci, a

înlăturării ei.

Profesia de asistentă medicală reprezintă pentru mine un angajament de suflet pentru întreaga viaţă. M-a preocupat atât pregătirea în domeniul medicinei cât şi pregătirea practică, pentru a fi pregătită în orice moment să acord ajutorul de care poate depinde viaţa pacientului.

Fig. 1 Trombopenia„Rolul esenţial al asistentei medicale constǎ în a ajuta persoanele bolnave, sǎnǎtoase şi

sǎ recâştige sǎnǎtatea sau sǎ-l ajute pânǎ în ultimele sale clipe, prin îndeplinirea sarcinilor pe

care le-ar fi îndeplinit singur, dacǎ ar fi avut voinţǎ, putere şi cunoştinţele necesare sǎ

îndeplineascǎ aceste funcţii, astfel încât acesta sǎ-şi recapete independenţa cât mai repede

posibil.

Am ales această lucrare ,, Trombopeniile în evoluția cirozelor hepatice” deoarece

este o temă interesantă, care te poate provoca căutând tot mai multe informa ții despre această

2

boală care devine din ce în ce mai răspândită, și poate fi chiar un reper important, util şi

eficient în procesul de formare iniţială şi continuă a asistenţilor medicali.

CAPITOLUL I

3

I.1. Noțiuni de anatomie și fiziologie

Noțiuni de anatomie

De pe fața profundă a glandei pleacă canalul Wharton, care o lungime de 5 cm și se

deschide în caruncula sublinguală. Glanda submandibulară este tubuloacinoasă seromucoasă.

Secreția ei este seromucoasă, intermediară între cea a parotidei și sublingualei. Este

vascularizată de artera facială care trece pe la polul superior al glandei. Sângele venos este

colectat de vena facială. Limfaticele se strâng în ganglionii submandibulari, care drenează în

final în ganglionii cervicali. Glanda are o dublă intervenție: simpatică și parasimpatică.

Inervația secretorie este parasimpatică, reprezentată de fibrele parasimpatice preganglionare

care provin din nucleul salivator superior. Aceste fibre pătrund în nervul facial și fac sinapsa,

în ganglionul submandibular, cu fibrele postganglionare care ajung în glandă.

Glanda sublinguală este cea mai mică (3-5 g) dintre glandele salivare mari și se află

deasupra diafragmei bucale. În structura glandei distingem o porțiune principală și 10-20

lobuli accesori. Loja glandei sublinguale este delimitată superior de mucoasa regiunii

sublinguale, inferior de mușchiul milohioidian, lateral de corpul mandibulei, iar medial de

mișchii limbii.

Glanda are un canal excretor principal, canalul Bartholin, și are mai multe canale

accesorii (canalele Rivinius). Canalul Bartholin se deschide în caruncula sublinguală.

Canalele Rivinius se deschid fie în canalul Bartholin, fie direct în caruncula sublinguală sau

chiar la nivelul mucoasei sublinguale.

Din punct de vedere structural, este o glandă tubuloacinoasă seromucoasă, în care

predomină componenta mucoasă. Produce o salivă opalescentă, mucoasă.

Glanda sublinguală este vascularizată de ramuri din artera linguală. Sângele venos

ajunge în vena linguală. Limfatiele drenează în ganglionii submandibulari, și de la acest nivel,

în ganglionii cervicali.

Inervația glandei sublinguale este asemănătoare inervației glandei submandibulare.

Ficatul. Este cea mai mare glandă anexă a tubuli digestiv. Este situat în etajul

supramezocolic, în partea dreaptă, sub diafragmă, deasupra colonului transvers și a

mezocolonului, la dreapta stomacului. Are o consistență fermă și o culoare bună. La cadavru

cântărește 1500 g, iar la individul viu se adaugă încă 800-1000 g cât cântărește sângele

4

depozitat în ficat. Are forma unui ovoid tăiat oblic, având 28 cm în sens transversal și 16 cm

în sens antero-posterior.

Ficatul este cel mai

voluminos viscer; fiind un organ

glandular cu funcții multiple și

importante în cadrul economiei

generale a organismului, fiind un

organ metabolic deosebit de

important. Acesta intervine în

metabolismul intermediar al

glucidelor, proteinelor și lipidelor,

detoxifică organismul,

transformând unele substanțe

toxice în compuși non-toxici pe

care îi elimină. Este dus prin vena

porta și sânge încărcat cu principii

nutritive din teritoriul organelor

Fig. 2 Ficatul

digestive abdominale. Aceste multiple ativități hepatice solicită aproximativ 12% din cnsumul

general de oxigen al organismului. Aproape o teime din debitul de întoarcere venoasă în atriul

drept provine din venele hepatice. La ieșire din ficat, sângele din venele hepatice atinge 45 0C.

Ficatul este un organ vital, iar distrugerea sau extirparea lui totală determină moartea.

Ficatul se descrie ca având două fețe:

1. Inferioară, viscerală;

2. Superioară, diafragmatică.

Fețele sunt separate în partea anterioară printr-o margine inferioară, totdeauna bine

exprimată, iar în partea posterioară, cele două fețe se continuă una cu cealaltă, așa că

limita separativă dintre ele apare foarte ștearsă. La exterior ficatul apare format din doi

lobi, unul drept și unul stâng. Separația lor e indicată de fața diafragmatică a organului

prin inserția ligamentului falciform. Acest ligament este situat în planul medico-sagital

al corpului, așa că lobul drept e mult mai voluminos față de cel stâng. Pe fața

viscerului linia de separare între cei doi lobi e dată de șanțul sagital stâng. [5,6]

5

Structura ficatului. Ficatul este învelit de două membrane, peritoneul și

tunica fibroasă. Parechimul ficatului este format din lame anastomozate între ele de

celule hepatice, cuprinse într-o vastă rețea de capilare sanguine; între lamele de celule

hepaticce se formează un sistem de canalicule biliare.

Învelișurile ficatului. Ficatul este învelit în cea mai mare parte de peritoneul

visceral care îi formează tunica seroasă. Peritoneul acoperă fața viscerală și

majoritatea feței diafragmatice.

Fiziologia ficatului

Ficatul este o glandă anexă a tubului digestiv care prin activitatea sa

metabolică reprezintă unul dintre cele mai complexe organe interne.

Funcțiile ficatului:

1. Elimină pe cale biliară pigmenții biliari, colesterolul, unele metale grele și

fosfataza alcalină.

2. Intervine în metabolismul proteinelor, glucidelor, lipidelor, vitaminelor și

substanțelor minerale.

3. Are rol în termoreglare, sângele din venele hepatice având temperatura cea mai

ridicată în organism.

4. Are funcție antitoxică, captează particulele străine în intestin în circulația prin

celulele Kupffer; în hepatocite se produce conjugarea, oxidarea și reducerea unor

substanțe cu efect nociv:

a. Formarea ureei din amoniac (funcție ureoproteiă)

b. Reducerea, conjugarea și inactivarea unor hormoni.

Funcția antitoxică constă în faptul că ficatul dispune de activități prin care substanțele

toxie de origine exogenă, ca și acelea rezultate din metabolismele endogene sunt transformate

în substanțe mai puțin toxice și eliminate ca atare. Neutralizarea substanțelor toxice este

realizată de ficat cu ajutorul proceselor de conjugare a acestor substanțe, cu sulful (acțiune de

sulfoconjugare). Fiatul este un important depozit de vitamine A, B2, B12, D, K. El intervine în

convertirea carotenilor în vitamina A, în transformarea vitaminei B1, în cocarboxilază, în

conjugarea vitaminei B2 pentru formarea fermentului galben respirator, în procesul de

sintetizare a protrombinei cu ajutorul vitaminei K.

Sinteza fermenţilor necesari proceselor vitale este îndeplinită într-o foarte mare

măsură de ficat. Fermenţii sunt complexe macromoleculare legate de grupări active, iar

6

sinteza lor reprezintă o activitate laborioasă a hepatocitului şi necesită integritatea anatomică

şi funcţională a ficatului. Ficatul mai intervine în menţinerea echilibrului acidobazic, ca

depozital apei şi posibilitatea de a echilibra perturbările circulatorii

5. În perioada embrionară are funcție hematopoetică.

6. La adult sintetizează factorii coagulatori și fibrinolizei.

7. Contribuie la transferul sângelui din sistemul port în marea circulație și la

depozitarea sângelui (volumu stagnant).

8. Funcția biligenetică, de formare și excreție a bilei. [5,7,11]

7

CAPITOLUL II

II.1. Prezentarea afecțiunii

Trombopenia este o afecțiune caracterizată printr-un număr de plachete sanguine sub

nivelul normal, care este cuprins între 150.000 și 450.000 pe milimetru cub.

Plachetele sunt fragmente elulare care activează în sistemul de coagulare.

Trombopoietina produsă inițial în ficat, ca răspuns la numărul scăzut de megacariocite

modulare și la plachetele circulante, stimulează măduva osoasă să sintetizeze plachetele din

megacariocite.

Plachetele circulă 7-10 zile. Aproximativi 1/3 sunt sechestrate tranzitoriu în splină.

Numărul normal al plachetelor este între 140.000 și 440.000/µL. Totuși numărul poate

înregistra mici variații în funcție ciclul menstrual menstrual, poate scădea la apropierea

nașterii (trombocitopenie gestațională) și poate crește ca răspuns la citokinele inflamatorii

(trombocitopenie secundară reactivă). Plachetele sunt eventual distruse în principal de către

splină. [7,11]

Afecțiunile plachetare includ o scădere specială a plachetelor (trombocitemia, o

afecțiune mieloidă și trombocitoza, un fenomen reactiv), o scădere a numărului de plachete

(trombocitopenia) și disfuncția plachetară. Oricare dintre aceste stări, chiar acelea cu număr

cescut de plachete, pot produce formarea

defectuoasă, chisturi hemostatice și tulburări.

Reprezentă o importantă problemă pe

plan medical și socio-economic, prin

complicațiile reprezentate de trombembolismul

pulmonar (potențial letal) și sindromul post-

trombotic, insuficiența venoasă cronică cu ulcer

Fig. 3 Trombocitopenia

venos în ultimul stadiu, cu impact semnificativ asupra calității vieții.

Datele a 9 studii publicate din 1976 până în 2003, cuprinzând 19 milioane de pacienți,

au arătat o incidență de 50 la 100.000 subiecți, depinzând de vârsță: scăzută sub vârsta de 20

ani și ajungând la o rată de 200 la 100.000 la cazuri la peste 70 ani.

La pacienții spitalizați incidența este considerabil mai mare nu numai în mediu

chirugical, dar și pe secțiile medicale, unde poate ajunge la 10-40%

8

Cauzele trombopeniei în general sunt grupate în trei categorii:

1. Tulburările producerii de plachete pot fi consecutive unei anomalii congenital

(sindromul fanconi), unei carențe în vitamina B12 sau/și acid folic, unei aplazii

(distrugerea măduvei osoase de către radiații, prin infecții ca tubercuoză sau hepatită

virală sau prin absorbția unor toxice variate, printre care alcoolul), unei infiltrări a

măduvei osoase cu o leucemie sau alt tip de cancer, în sfârșit o mielofibroză

(transformare fibroasă a măduvei).

2. Distrugerea excesivă a plachetelor poate fi de origine neimună, ca în coagulările

intravasculare diseminate (formarea de microcheaguri constituite din fibrină și din

plachete) și la purtătorii unei proteze cardiace care provoacă a agresiune mecanică

asupra celulelor sanguine, fie de origine autoimună: producerea de anticorpi

antiplachetari în cursul unei purpure tromboitopenice idiopatice sau al unor sindroame

limfoproliferative, și de asemenea, la purtătorii de HIV (virusul SIDA), la ingestia

anumitor medicamente.

3. Tulburările de distribuție a plachetelor survin ca urmare a unei sechestrări a acestora în

splină, în cursul unui hipersplenism. [3,6,11]

Impactul socio-economic

Pe plan economic impactul trombopeniilor nu este de neglijat. Costurile sunt

determinate de diagnosticul clinic, explorări, spitalizare, tratament, monitorizarea pacienților

sub tratament anticoagulant.

Astfel s-a constatat că în

SUA costurile pentru

cazurile de trombopenii

ajung la circa 1,5, milioane

de dolari pe an, iar alte

studii arată că dezvoltarea

sindromului poate însemna

un plus de 75% din costurile

inițiale.

Ciroza hepatică este

o boală cunoscută încă din

Fig. 4 Ciroza hepatică

9

antichitate, în secolul II i.e.n., Areteus din Capadochi a descries multe din trăsăturile chimice

ale cirozei hepatice pe care o numește „skillos”. Abia în 1685 este comuniat primul caz

chimic de ciroză hepatică (Brown, Anglia). În 1793 se face legătura cauzală dintre consumul

de alcool și ciroza hepatică, concomitant cu descrierea ficatului cirotic (Baille).

Denumirea de ciroză a fost introdusă de Lacrence în 1919, derivând din grecescu

„killkos”, care înseamnă galben-portocaliu și care se referă la granulațiile de culoare

observate pe suprafața ficatului.

Evoluția cirozei este imprevizibilă, de cele mai multe ori progresivă, agravată de

complicații redutabile. Descoperirea tardivă a bolii și dificultățile terapeutice face ca

prognosticul cirozei să fie rezervat.

Ciroza hepatică reprezintă stadiul final (ireversibil) al tuturor bolilor hepatice cronice.

Ciroza hepatică este o boală difuză, cu o evoluție cornică ce modifică structura și proprietățile

funcționale ale ficatului. Boala e caracterizată prin necroza celulei hepatice, regenerarea

nodulară a fiatului și fibroza difuză. Ciroza este răspândită în toată lumea, afectând ambele

sexe, toate rasele și vârstele deopotrivă, însă incidența bolii crește cu vârsta, atât la femei cât

și la bărbați.

Rata supraviețuirii bolnavilor cu ciroză alcoolică este în medie de 7%, prognosticul și

evoluția bolii nu pot fi apreciate pe baza unui singur parametru deoarece acestea depind de o

serie de variabile: etiologie, stadiul de evoluție al bolii, prezența complicațiilor, răspunsul la

tratament. [2,9,10]

10

II.2. Definiție

Trombopenia se caracterizează printr-o boală în care există o proliferare anormală a

celulelor precursoare plachetelor sangvine (megacariocite), ducând la creșterea numărului de

trombicite în sângele circulant. Acesta duce la o creștere a tendinței de formare de cheaguri

sangvine (tromboze). O formă specialăde trombocitemie se caracterizează printr-o funcție

modificată a trombocitelor, ceea ce duce la creșterea tendinței de sângerare.

Trombocitopeniile pot apărea datorită infuficienței de producție a plachetelor sau

printr-o distrugere excesivă a acestora. [12,13]

Ciroza este o afecțiune caracterizată prin dezorganizarea difuză a arhitecturii hepatice

normale prin apariția de nodule de regenerare înconjurați de țesut fibros. Tipic ficatul este

ferm și poate fi palpat, dar uneori poate fi mic.

Ciroza hepatică reprezintă stadiul final de evoluție al tuturor hepatitelor cornice

(inflamarea ficatului cu evoluție lentă și de durată) indiferent de cauza acesteia. Se

caracterizează printr-un proces de fibroză hepatică extinsă (înlocuirea celulelor hepatice

normale cu celule care nu funcționează) care delimitează nodulii de regenerare. Astfel

funcțiile ficatului vor fi perturbate și vor apărea semnele și simptomele caracteristice cirozei

hepatice.

Cauzele includ alcoolismul (ciroza alcoolică), hepatitele virale (ciroza postnecrotică),

obstrucția cronică a canalului biliar comun (ciroza bliară secundară), bolile autoimmune

(hepatita agresivă cronică, ciroza biliară primitivă) sau insuficiența cardiacă (ciroza cardiacă).

Pe măsură ce ambele procese se accentuează, starea pacientului se degradează și

sfârșitul letal se apropie. Decesul poate surveni mai devreme printr-o hemoragie digestivă

mare, produsă de ruperea unor varice esofagiene (aceste varice fiind expresia căilor noi de

circulație colaterală, al căror perete este extrem de subțire și friabil). [7,13]

11

II.3. Clasificare

Clasificarea trombopeniilor după evoluție:

Forma acută:

- debut acut;

- manifestări hemoragice severe;

- vindecare în 4-6 săptămâni;

- nu recidivează.

Forma subacută:

- debut progresiv;

- hemoragii moderate;

- vindecare în 3 luni.

Forma cronică

- la adolescenții, și sexul;

- evoluție imprevizibilă, de la câteva luni la zeci de ani;

- remisiuni complete ce alternează cu recidive. [3,4]

Ciroza poate fi clasificată:

I. Din punct de vedere morfologic:

Micronodulară unde principalii factori etiologici sunt alcoolul,

hemacromatoza, obstrucția biliară cronică. Ficatul poate fi normal, mărit în

volum, sau micșorat (atrofic), dar de consistență fermă. Nodulii de regenerare

sunt mici, sub 3 mm diametru, răspândiți uniform pe toată suprafața ficatului.

Ficatul are culoarea galbenă (ciroza alcoolică), roșu deschis (în

hemocromatoză), verzui (în ciroza biliară).

Macromodulară are ca determinanți etiologici: hepatita cronică virală,

hepatita cronică autoimună, ciroza criptogenică. Se caracterizează prin nodule

de regenerare cu diametru mai mare de 3 mm, care dau un aspect neregulat la

palparea ficatului. Nodulii sunt răspândiți pe toată suprafața ficatului, având

dimensiuni variabile.

12

Mixtă se caracteriează prin asocierea formei micronodulare cu cea

macronodulară. [8]

II. Din punct de vedere etiologic:

a. Ciroza alcoolică (portal sau grasă), cuprinde: - ciroza atrofică (Lacrenea) și

ciroza hipertrofă (Hnot Guilbert)

b. Ciroza postnecrotică (post hepatică) în care rolul prinipal îl deține hepatita

virală acută și hepatita activă cronică. Mai sunt incriminate în etiologia sa unele intoxicații (de

exemplu: cloroform, fosfor) și infecții.

c. Ciroza biliară fiind rezultatul leziunilor cornice a căilor biliare cu obstrucția

prelungită a acestora în interiorul intra- și extrahepatic, poate fi de mai multe feluri:

- ciroza biliară primitivă care este o inflamație cronică asociată cu fibroză și

obturarea căilor biliare intrahepatice;

- ciroza biliară secundară care este rezultatul obstrucției biliare de durată a

căilor extrahepatice;

d. Hemocromatoza este determinată de o depunere în exces a fierului în țesutul

hepatic, fiind o boală ereditară.

e. Boala Wilson este de asemenea o boală ereditară determinată de depunerea

cuprului în țesutul hepatic.

f. Ciroza cardiacă este o entitate rară, determinată de insuficiența cardiacă

dreaptă sau globală, prelungită prin staza venoasă la care se adaugă în stadiile finale ischemia.

g. Ciroza carențială.

h. Ciroza splenomegalică.

i. Ciroza criptogenică cu etiologie necunoscută.

j. Ciroza medicamentoasă poate fi determinată de tuberculostatice, clorură de

vinil, expunere la arsenic, prin ingerare din apă de băut, Vitamina A, anticoncepționale. [1,13]

13

II.4. Etiopatologie

Cauzele trombocitopeniilor include scăderea producției plachetare, creșterea

sechestrării splenice a placheelor cu supraviețuire plachetară normal, creșterea distrucției

plachetare sau consumul lor excesiv, diluarea plachetelor și combinații ale acestora.

Sechestrarea splenică mărită este sugerată de splenomegalie.

Alte cauze:

a) Blocarea trombocitelor în splină

Splina este un organ mic de mărimea unui pumn care este localizat sub coaste, în

partea stângă a abdomenului. În mod normal, splina are rolul de a lupta împotriva infecţiilor şi

de a filtra toxinele din sânge. O splină mărită, care poate fi cauza unor tulburări multiple,

poate adăposti prea multe trombocite ceea ce are ca rezultat descreşterea numărului de

trombocite din sânge.

b) Reducerea producţiei de trombocite

Trombocitele sunt produse în măduva spinării. O boală sau o afecţiune care

implică măduva spinării, cum ar fi leucemia sau unele tipuri de anemie, pot duce la o reducere

a numărului de trombocite produse. Infecţiile virale, inclusiv HIV, pot suprima capacitatea

măduvei spinării de a produce trombocite. Chimicalele toxice, medicamentele pentru

chimioterapie şi consumul excesiv de alcool pot diminua şi ele producţia de trombocite.

c) Creşterea fenomenului de divizare al trombocitelor

O serie de afecţiuni pot face ca organismul să folosească sau să

distrugă trombocitele mai rapid decât procesul prin care sunt produse ceea ce duce la

descreşterea numărului de trombocite din circulaţia sanguină. Exemplele pot să includă:

sarcina, bolile autoimmune, bacteriile din sânge, sindromul hemolitic uremic, medicamentele,

purpura trombocitopenică trombotică, purpura trombocitopenică idiopatică. [4,5]

Riscul de sângerare este invers proporțional cu numărul de plachete. Când numărul de

plachete este < 50.000/µL, apar ușor sângerări minore și crește riscul de sângerări masive.

Valorile între 20.000 și 30.000/µL, predispun la sângerare traumatică; în caz < 5.000/µL,

14

sângerări masive spontan instalate. Totuși pacienții cu valori < 10.000/ µL pot fi

asimptomatici mulți ani. Disfuncția plachetară poate fi produsă de un defect plachetar intrinsic

sau de un factor plachetra extrinsic, care infectează funcția plachetelor normale. Disfuncția

poate fi ereditară sau dobândită. Tulburările ereditare ale funcției plachetare este boala Von

Willebrand, cea mai frecventă boală hemoragică ereditară, și tulburarea ereditară plachetară

intrinsecă, care este cea mai rară. Afecțiunile dobândite ale funcției plachetare se datorează,

de obicei, bolilor, sau medicamentelor. [5,8]

Fig. 5 Trombocitele, hemostaza și coagularea sângelui

15

II.5. Simptomatologie

Afecțiunile plachetare dau manifestări tipice de sângerare peteșii multiple pe piele,

mai ales la nivelul membrelor inferioare, echimoze mici disseminate la locul unui traumatism

minor, sângerări.

Simptomele caracteristice trombocitopeniilor sunt:

- sângerări gingivale sau sângerări nazale în mod repetat

- prezența unei bule pline cu sânge pe limbă sau pe gingii

- sângerări superficiale la nivelul pielii care apar sub forma unor eruptii punctiforme, de

culoare roșie purpurie (peteșii), localizate, de obicei, pe partea inferioară a picioarelor;

- sângerări genitale între ciclurile menstruale

- hemoragii prelungite în urma tăieturilor

- vârsături cu sânge în caz de ulcer

- prezența sângelui în urină sau fecale

- sângerări cantitative în timpul sau după intervenâiile chirurgicale sau dentare

- hemoragi retiniene și cerebromeningeene sunt simptome deosebit de grave ce pot apare în

această afecțiune [1,2,6]

Simptomatologia cirozelor hepatice:

- hepatomegalie (creșterea în volum a ficatului);

- splenomegalie (creșterea în volum a splinei);

- circulația colaterală în „cap de meduză" (evidențierea venelor de la nivelul abdomenului

datorată blocării venei porte, vena ce transportă sângele de la intestine la ficat);

- ascita (acumularea de lichid în abdomen);

- disconfort abdominal;

- creșterea în volum a abdomenului;

- icter (colorarea în galben a tegumentelor și sclerelor);

- balonare;

- edeme vesperale (umflături nedureroase formate prin acumularea de lichid apărute în

general seara)

- astenie (oboseală, slăbiciune fizică și psihică);

- gingivoragii (sângerarea gingiilor);

16

- epistaxis (hemoragie nazală);

- eritem palmar (roșeața palmelor);

- prurit (mâncărimi ale pielii) cauzat de creșterea bilirubinei (pigment biliar rezultat din

descompunerea hemoglobinei) în sânge. [6,8]

17

II.6. Diagnostic pozitiv și diferențial

Criteriile de diagnostic a trombopeniilor pot fi:

1. Trombocitopenia instalată după expunerea la heparină;

2. Scăderea numărului trombocitelor <100 000/mm3 sau la <50% din valoarea de

bază;

3. Excluderea altor cauze de trombocitopenie că infecţiile, medicamentele sau cauze

autoimmune;

4. Demonstrarea în vitro a unui anticorp antiplachetar dependent de heparină.

Modelul temporal al trombocitopeniei în TIH atrage atenţia că trombocitopenia din

primele 5 zile de terapie cu heparină, pentru o tromboză acută la bolnavi care nu au mai primit

heparină, este puţin probabil să fie TIH. Stabilirea expunerii la heparină este uneori dificilă şi

este bine ca acest diagnostic să fie avut în vedere chiar şi în aceste cazuri. Numărul

trombocitelor trebuie monitorizat zilnic şi TIH este suspectat chiar dacă scăderea numărului

este de numai 30% sau valoarea absolută este încă în limite normale şi nu există complicaţii

trombotice. Trebuie însă ştiut că, în chirurgia cardiacă sau ortopedică, mulţi bolnavi prezintă o

scădere tranzitorie a trombocitelor în prima zi postoperatorie. Diagnosticul trebuie să fie

bănuit dacă bolnavii fac tromboze în timpul tratamentului cu heparină. Scăderea cu 30% a

numărului trombocitelor faţă de valoarea de bază, asociată cu tromboze la un bolnav care

primeşte heparină este sugestivă pentru diagnostic. El trebuie suspectat şi dacă trombocitele

nu sunt scăzute dar apar noi tromboze sub tratament. În cazul suspectării sau confirmării bolii,

prezenţa trombozelor trebuie căutată cu metode sensibile şi specifice, de tipul ultrasonografiei

deoarece, frecvent, ele sunt sublicnice.

Diagnosticul diferenţial (autoimune, medicamentoase, congenitale, post-

transfuzionale, din sepsis sau disfuncţii multiple de organe etc.) se face pe baza testelor de

laborator şi în contextul clinic respectiv. În practică, diagnosticul rămâne, în primul rând,

unul clinic: reducerea cu 50% a numărului trombocitelor, care nu poate fi legată de o altă

cauză. El presupune un grad mare de suspiciune şi monitorizare frecventă a numărului de

trombocite.

În chirurgia cardiacă diagnosticul este sugerat de scăderea numărului trombocitelor la

5-10 zile după operaţie sau de scăderea bruscă după începerea heparinei la un bolnav care a

18

primit anticoagulantul în ultimele 100 de zile. Sindromul trebuie bănuit însă şi în cazul

sângerărilor rebele la tratament, în cazul depistării rezistenței la heparină sau dacă bolnavii

revin cu trombocitopenie sau tromboze la 2 săptămâni de la operaţiile cardiace.

Diagnosticul diferenţial trebuie să aibă în vedere atât trombocitopenia cât şi

eventualele evenimente trombotice. Trombocitopenia apărută în cursul unei boli acute poate fi

datorată: sepsisului, CID, depresiei medulare medicamentoase sau induse de boala acută,

hipersplenismului sau consumului din cursul emboliei pulmonare, CEC sau chirurgiei

ortopedice. Diagnosticul diferenţial este esenţial, deoarece atitudinea terapeutică este diferită.

Pe de altă parte, oprirea heparinei la un bolnav care are indicaţie de tratament anticoagulant

are implicaţii medico-legale importante.

În cazul trombocitopeniei asociate cu sângerari, diagnosticul este mai puţin probabil,

însă în cazul trombocitopeniei apărute în cursul tratamentului antitrombotic, diagnosticul

poate fi dificil. Astfel, trombocitopenia poate să apară relativ frecvent în cazuri cu

tromboembolism pulmonar acut masiv, însă, de obicei, scăderea numărului trombocitelor este

uşoară.

Trombocitopenia este, de obicei, clasificată de hematologi în funcţie de modul de

scădere a numărului trombocitelor: prin consum, sechestrare sau producţie insuficientă de

către măduvă.

De asemenea, este mai frecventă la bolnavii critici chirurgicali (35%) decât la cei

medicali (20%). Valori sub 100 000 elemente/mm3 au fost înregistrate la 25-38% dintre

pacienti.43 Cauzele sunt variate, însă majoritatea au un mecanism patogenic destructiv.

Diagnostic paraclinic:

- TS, testul fragilității capilare fiind normal;

- Număr crescut de trombocite (în general < 1mil./mmc);

- Funcție trombocitară normală;

- Pe frotiul medular nu există modificări la nivelul seriei megakariocitare;

- Teste de coagulare și fibrinoliza normal;

- Examen cytogenetic normal;

- Reactanții de fază acută pozitivi;

- Teste paraclinice pozitiv pentru boala de bază; [2,4,8,9]

19

Diagnosticul cirozelor hepatice

Diagnosticul pozitiv , adică diagnosticul de ciroză hepatică, trebuie să

dovedească existenţa procesului anatomic caracteristic: fiboza extinsă, formarea de

noduli,bulversarea ahitectonicii normale a ficatului sau consecinţele procesului

anatomic: HP şi/ sau IH.

Procesul anatomic caracteristic de ciroză poate fi dovedit prin:

-punţie hepatică: contraindicată în ascitele voluminoase, tulburări de

coagulare (trombocite sub 60.000), rezultate fals negative în cirozele

macronodulare:

-ecografie,CT,RMN, aspectul neregulat al suprafeţei hepatice,

inomogenitatea parenchimului.

HP clinic: circulaţia colaterală, ascită,

ecografic: ascită, comportamentul venei porte, splenomegalia, endoscopic:

varicele esofagiene.

IH laborator: scăderea factorilor de coagulare (timp protrombină, INR)

amoniemia, semnele de encefalopatie portal (conexiunea numerică, electrofizilogie,

potenţial de evocare).

Diagnosticul diferenţial: cu alte forme de fibroză hepatică: „ciroză cardiacă”

sau formare de noduli: hiperplazia nodulară focală, cu alte cauze de HP sau IH (cancerul

hepatic)

Diagnosticul etiologic: markerii virali, consumul de alcool cu markerii

consumului de alcool (gama GT, macrocitoză), markerii de autoimunitate (SMA, ANA,

LKM1 etc).

Diagnosticul de activitate: prezenţa concomitentă a procesului inflamator, a

„hepatitei”: transaminaze, gama globuline, VSH, bilirubină.

Diagnosticul stadial. Cirozele cunosc mai multe stadii evolutive, clasificate

diferit după obiectivele urmarite. Clinic sunt descrise formele compensate

(supravieţuire 10-12 ani) şi decompensate (supraviețuire 2-3 ani). Recent, consensul

Baveno IV împarte cirozele în 4 stadii:

Stadiul I: fără varice, fară ascită;

Stadiul II: cu varice,fără ascită;

Stadiul III: cu ascită cu sau fără varice;

Stadiul IV: cu hemoragie variceală cu sau fără ascită.

20

Stadiile I şi II corespund cirozelor compensate, iar stadiile III şi IV celor

decompensate. În această viziune elementul care face diferenţa între compensat şi

decompensat este ascita.

În cirozele decompensate apar ascită, encefalopatie hepatică, hemoragia

variceală şi sindromul hepatorenal. Sucesiunea obişnuită este ascită peritonită bacteriană

spontană (infectarea lichidului ascitic dovedită prin celularitatea lichidului ascetic

neutrofile peste 250/mmc, eventual cultură); sindrom hepatorenal (oligurie, retenţie

azotată, cretinină crescută). [8,9,10,12]

21

CAPITOLUL III – PROCES DE NURSING

CAZ I

CULEGEREA INFORMAȚIILOR

Unitatea sanitară: Spitalul Județian

Localitate:

Secția: Nr. F.O. 13275

Salon 10

INFORMAȚII SOCIALE

Nume: H Prenume: S

Data nașterii: 18.06.200

Ocupația: elev

Religia: ortodox

B.I/C.I. Seria AS Nr. 287860

Data internării 28.04.2012

Domiciliul: Bulevard Petrochimiștilor Bl. B5/B 127

Motivele internării: reevaluare psiho-biologică

cefalee

chimioterapie

Diagnostic la internare: LAL, Sindrom Iatrogen

Medicul care îngrijește:

Istoricul bolii: elevul în vârstă de 13 ani, se internează, datorită unei cefalee, și continuarea

chimioterapiei.

Antecedente hertero-colaterale: -

Neagă boli infecțioase cum sunt: TBC, SIDA, DZ

Antecedente personale: fiziologice: nu își mai amintește momentul instalării pubertății și

tulburările apărute.

patologice: infecție streptococică, hepatite virale cu virus B și C

INFORMAȚII FIZICE

22

G: 50 I: 1,52

Aspectul și culoarea tegumentelor:

Aspectul și culoarea gurii: uscată buzelor: uscate limbii: normală

Aspectul dinților: neîngrijiți nasului: normal părului: îngrijit

Probleme vizuale: Nu

Probleme auditive: Nu

TRUNCHI

Aspectul și culoare tegumentelor: tegumente uscate de culoare roșie

Semne particulare: nu prezintă

Aparatul respirator: torace normal, sonoritate pulmonară R = 19r/min

Aparatul cardiovascular: bătăi cardiace ritmice, TA: 120/60 mmHG

Aparatul digestiv și glande anexe: limbă umedă, faringe intens hiperemic, abdomen suplu,

inapatență.

Sistemul ganglionar limfatic: nu prezintă

Țesutul adipos subcutanat: aspect normal

Sistem osteo-articular: mobil

S.N.C: -

ROT: -

MEMBRE

Aspectul și culoarea tegumentelor: calde, roșii


Mobilitatea articulațiilor: durere spontană la mișcare

Se scoală singur: nu Ajutat: da

Probleme în legătură cu mersul: nu Teren plat: da

Scări: nu

Stângaci: nu Dreptaci: da

ELEMENTE DE ALIMENTAȚIE

Regim: dietă hidrică în primele 24-48 h

Apetit: inapatență

Alimente preferate: alimentele hipercalorice

Băuturi preferate: carbogazoase

Servește singur masa: nu În salon: da În sala de mese: nu

23

OBICEIURI DE IGIENĂ PERSONALĂ:

Toaleta: da Singur: da Ajutat: nu

Se spală pe dinți: da Se îmbracă: da

Se piaptănă: da Se dezbracă: da

Se rade: da

OBIȘNUINȚE PRIVIND ODIHNA

Probleme provind somnul: da Utilizează sedative: nu

Activitate fizică: redusă

Modul de petrecere a timpului: TV

Activitate sexuală: absentă

COMPORTAMENT

Îi place să fie singur: nu

Atitudinea persoanei în timpul culegerii datelor: cooperant

Atitudinea familiei față de bolnav: îngrijorare

INFORMAȚII MEDICALE

Grupa sanguină: IV Rh:+

Alergii alimentare: alimente care conțin nichel animale: nu

medicamente: nu altele: nu

Tratament prescris înaintea spitalizării: da

Urmat, înțeles: da

Tratament actual: da

Urmat, înțeles: da

Analiza situației:

PROBLEME ACTUALE PROBLEME POTENȚIALE

- Durere

- Difucultate în a se recrea

- Alterarea comunicării

- Discomfort

- Scădere în greutate

- Risc de infecții

24

Probleme Obiective

Intervenții

Evaluare

Autonome Delegate

1. Durere Ameliorarea durerii

-am educat pacientul să adopte poziții

antalgice

- am pregătit pacientul pentru eplorări

radiologice

- am încurajat pacientul să exprime

stările patologie și fizice

- am monitoriat TA, T0, P, R

2. Dificultate de

a se recrea

Implicarea pacientului

în activități cât mai

active/recreative

- am încurajat pacientul să își exprime

temerile

- am oferit informații despre boală și

tratament

- am facilitat accesul familiei pentru

confortul emoțional al pacientului

- am furnizat cărți pentru studio pe

peroada spitalizării

- am încurajat socializarea cu alți

pacienți

25

3. Astenie Suport nutrițional

- am explicat pacientului importanța

vitaminelor și consumul de vegetale


consumului de apa, pentru hidratare

- am recomandat pacientului

preparate din lapte și brânzeturi

- am efectuat bilanțul ingestie-

excreție

4. Alterarea

comunicării

Stabilirea/dezvoltarea

unei bune comunicări

- am încurajat pacientul să își exprime

stările

- am comunicat date despre boală

pacientului

- am încurajat socializarea cu alți

pacienți

- am facilitate accesul familiei pentru

confortul emoțional al pacientului

5. Risc de

infecții

Prevenirea infecțiilor - am explicat pacientului importanța

tratamentului

- am educat pacientul în privința la

păstrarea sănătății

- am schimbat pansamentele ori de

26

câte ori a fost nevoie

- am educat pacientul cu privire la

prevenirea leziunilr de grataj

- am monitorizat R, P, TA, T0

6. InsomnieReluarea ciclului de a I

se veghea somnul

- am monitorizat R, P, TA, T0


respectării ciclului somn-veghe

- am indicat pacientului trezitul

devreme


respectării orarului de servire a

meselor

- am învățat pacientul să practice

tehnici de relaxare înainte de culcare,

exerciții de respirație

- am indicat pacientului p baie aldă

înainte de ora de culcare și un pahar

cu lapte cald

7. Scădere în

greutate

Pacientul să fie

echilibrat din punct de

vedere nutrițional și

-am explorat gusturile pacientului

- am alcătuit un regim nutrițional din

cât mai multe alimente neprocesate

- învăță pacientul importanța

27

hidro-electrolitic

respectării orarului de servire a

meselor

- învată importanța hidratării și

necesarul calori

- am cântărit pacientului înainte și

după fiecare masă

- am efectuat bilanțul ingestie-

excreție

28

Evaluarea cazului

Pacientul H.S. în vârstă de 60 ani, domiciliat în județul Argeș, a fost internat la

Spitalul Județian Argeș la data de 28.04.2012 pentru următoarele motive:

- greață

- vărsături

- diaree cu sânge

- durere abdominală

- Temperatură 380C

- dureri musculare

- frisoane

Analizele sângelui:

Examen coprobacteriologic

Examen coproparazitologic

Proteine totale: 7,96 mg/dl

TGO = 18,6 UI/I

TGP = 12,8 UI/I

Electroforeza proteinelor serice:

Albubumine: 27,8 %

Alfa 1 – 3,3 %

Alfa 2 – 12 %

Beta-globuline – 37,5%

Gamma-globuline:24,5%

Raport A/G: 0,31

Toxiinfecție alimentară cu salmonella având următoarele diagnostice de nursing:

- Hipertermie cauzată de procesul infecțios manifestată prin tegumente calde, frisoane

- Obstrucția căilor respiratorii

- Alterarea tegumentelor și mucoaselor datorită procesului infecțios manifestată prin piele uscată

- Dificultate în a se alimenta din cauza greţurilor şi a vărsăturilor manifestată prin inapetenţă şi anorexie.

- Alterarea eliminărilor intestinale şi urinare din cauza anorexiei manifestată prin diaree

și pierderi de lichide

- Dificultatea de a se odihni din cauza insomniei.

- Proces inflamator, posibile complicații

29

Pe perioda spitalizării a urmat un tratament cu:

- Penicilina G 1 fl 400000 U.I. /6 h

- Paracetamol 1 tb/6 ore;

- Ampicilină fl 250 mg/6 ore i.m.

- Fenobarbital 1 diviziune / kgc

- Metoclopramid 1x1 fiolă i.v.

- Diazepan 1 x 1 fiolă i.v.perf.

- Vitamina C 1x1 fiolă i.v

- Vitamina B12

- Vitamina B6

- Vitamina B1

I s-au acordat următoarele îngrijiri de nursing:

- Măsurarea și notarea în F.O. temperatura

- Încălzirea pacientului în caz de frison cu pături, și perne cu aer cald

- Schimbarea lenjeriei de pat și corp

- Menținerea igienei tegumentelor

- Umezirea aerului din încăpere cu apă alcoolizată

- Recomandarea repauzului absolut

- Asigurarea poziției șezând sau semișezând pentru a favoriza respirația

- Luarea măsurilor în caz de prevenire a infecțiilor

- Explorarea preferințelor paciente asupra alimentelor permise și interzise

- Servirea pacientului cu alimente ușor de mestecat și înghițit

- Urmărirea și notarea în F.O. frecvența scaunelor la 1-2 zile

- Măsurarea permanentă a funcțiilor vitale și vegetative

- Pregătirea materialelor și intrumentelor necesare efectuării tratamentului

- Recomandarea dietei hidrice în primele 24-48 h

- Măsurarea bilanțului hidric zilnic măsurând ingestia și excreția

După o săptămână de spitalizare se externează cu o stare generală bună cu următoarele

recomandări:

- Să respecte fizic și psihic

- Să continue tratamentul prescris de medic

- Să se prezinte la controale periodice.

30

DIALOG LA EXTERNARE

Data externării: 03.05.2012

Destinația la extarnare: domiciliul său din jud. Argeș

Mijloc de transport: mașina proprie

Situația de acasă: modestă

Capacitatea de a se îngriji: dependență majoră

Recomandări la externare:

- Să evite mâncărurile de la fast-food și alimentele de origine animală

- Să respecte repausul fizic și psihic


S-a discutat cu pacientul despre recomandări: da

Au fost atinse scopurile propuse: da

31

N1 = persoana independentă (14 p)

N2 = persoană cu dependență moderată (15-28 p)

N3 = persoană cu dependență majoră (29-42 p)

32

Nevoia

fundamentală

Ziua Nivel dependent

total punctaj


total punctaj


N1 N2 N3 N4 N1 N2 N3 N4 N1 N2 N3 N4

x 21 + 14 + 16 = 51

p

Persoană cu

dependență

majoră

x 18 + 14 + 13 = 45 p

Persoană cu

dependență majoră

x

i mânca x x x

A elimina x x x

ca x x x

x x x

A se îmbrăca și x x x

A menține

temperatura

x x x

De a fi curat, x x x

De a evita

pericolele

x x x

De a comunica x x x

De a acționa

după credințe

x x x

De a fi

preocupat în

x x x

A se recreea x x x

De a învăța x x x

CAZ II

Unitatea sanitara: Spitalul Județian Argeș

Localitate: Pitești

Secția: Boli contagioase adulți

Nume: G Prenume: A.I. Nr. F.O. 12563

Salon 7


Ocupația: salariat

Religia: ortodox

B.I/C.I. Seria AS Nr. 371057

Data internării 23.04.2012 Data externării 30.04.2012

Domiciliul: Bulevard Petrochimiștilor Bl. B32/E/21

Motivele internării: febră

diaree

tegumente uscate

inapetență, stare generală alterată

crampe abdominale

oboseală

insomnie

Diagnostic la internare: toxinfecție alimentară

Medicul care îngrijește: Moisescu Tincuța

Diagnostic la extermare: toxiinfecție alimentară cu bacilul botulinic

Istoricul bolii: debut brusc, cu 1 zi în urmă a prezentat febră ridicată 390C, diaree (4-6

scaune/zi), imposibilitatea alimentării și hidratării.

Antecedente hetero-colaterale:

Mama: vârsta 53 ani Pregătire profesională: Postliceal Ocupație: asistentă

Sarcini: 1 Nașteri: 1 Avorturi –

Starea sănătății: afirmativ sănătoasă

Tata: vârsta 55 ani Pregătire profesională: liceul Ocupația: mecanic

Starea sănătății afirmativ sănătos

Frați/surori: vârstă - Pregătire profesională - Ocupația: -

Starea sănătății –

33

Neagă boli infecțioase cum ar fi TBC, SIDA, SIFILIS, etc

Antecedente personale: fiziologice: a avut o sarcină normală, la termen, în greutate de 3800 g,

cu alimentație naturală la sân, până la 6-7 luni alături de o alimentație diversificată de la 6

luni, având un scor Apgar 10, vaccinat BCG și alte vaccinări conform calendarului,

patologice: -

Impresii de la spitalizările anterioare: bune

INFORMAȚII FIZICE

G: 69 I: 1,60

Aspectul și culoare tegumentelor: uscate buzelor: palidelimbii: normală

Aspectul și culoarea gurii: normală nasului: normal părului: îngrijit

Probleme vizuale: nu prezintă

Probleme auditive: nu prezintă

TRUNCHI

Aspectul și culoarea tegumentelor: uscate


Aparatul respirator: torace normal, sonoritate pulmonară normală

R = 21 r/min

Aparatul cardio-vascular: TA: 140/70 mmHg

Aparatul digestiv și glande anexe: limbă umedă, faringe normal, abdomen „grăsos” mobil

dureros, inapetență.

Sistemul ganglionar limfatic: normal

Țesut adipos subcutanat: bine reprezentat

Sistem osteo-articular: integru, mobil

S.N.C: -

ROT: -

MEMBRE:

Aspectul și culoare tegumentelor: uscate


Mobilitatea articulațiilor: normală

Se ridică singură: da ajutată: nu

Probleme în legătură cu mersul: nu teren plat: da

Scări: nu

34

Stângaci: nu dreptaci: da


Regim: dietă hodrică în primele 24-48h

Apetit: inapetență

Alimente preferate: fast-food

Băuturi preferate: sucurile carbogazoase

Regimul a fost înțeles: da urmat: da

Servește masa singură: da în salon: da în sala de mese: nu


Toaleta: da singură: da ajutată: nu

Se spală pe dinți: da se îmbracă: da

Se piaptănă: da se dezbracă: da

OBICEIURI ÎN LEGĂTURĂ CU ELIMINĂRILE

Scaun: da Urină: da

Frecvență: 4-6/zi culoare: galben aurie frecvență: 6-7 mic/zi aspect: clar

Aspect: asemănător cu zeama de orez Cantitate: 1400 ml/24h miros: caracteristic

Miros: acid, putred culoare: galben

Cantitate: mărită



Activitate fizică: activă

Modul de petreceere a timpului: TV, citit, grtădinărit

Activitate sexuală: redusă

COMPORTAMENT

Îi place să fie singură: nu Cu alții: da

Atitudinea persoanei în timpul culegerii de date: cooperantă



Grupa sanguină: Rh

Alergii alimentare: nu Animale: nu

medicamente: nu Altele: nu


Urmat: da Înțeles: da

35



Diverse: probleme ce se pun la persoana spitalizată

Așteptările sale: este foarte optimistă

Analiza situației:

Manifestări de dependență Diagnostic de nursing

- Tegumente uscate, frisoane = 390C - - Hipertermie cauzată de procesul infecțios,

manifestată prin tegumente și mucoase

uscate, frisoane

- Diaree, crampe abdominale - Dezechilibru hidroelectrolitc din cauza

unor greșeli alimentare sau cauze

inflamatoare

- Durere abdominală - Durere abdominală din cauza procesului

inflamator intestinal, manifestată difuz,

uneori sub formă de colici

- Imposibilitatea de a se alimenta și

hidrata

- Dificultatea și incapacitatea de a se

alimenta și hidrata cauză apărută în urma

infecției intestinale

- Inapatență - Alimentație insuficientă calitativ și

cantitativ

Obiective de atins:

- Menținerea temperaturii corpului în limite fiziologice

- Să prezinte mucoase respiratorii umede și integre

- Să prezinte un apetit normal

- Să fie echilibrat nutrițional

- Combaterea diareei, vărsăturilor

Resurse:

- Ale bolnavului: persoană cu dependență majoră

- Dotarea cu echipamente și instrumente necesare

- Ale familiei: suport fizic și psihic

36

Nevoia

fundamentală

Diagnostic de

nursingObiective

Intervenții

Evaluare

Intervenții proprii

Intervenții delegate

Investigații Tratament

1.Nevoia de a

menține T0 în

limite normale

Hipertermie

cauzată de

procesul infecțios

manifestată prin

tegumente uscate

Pacienta A.I. trebuie

să își mențină

temperatura

corpului în limite

fiziologice

Am măsurat și notat în

F.O. T0. Febră ridicată

390C. Încălzesc pacientul

în caz de frison cu pături

multe, perne cu aer cald.

Asigur un climat

corespunzător: prin

aerisirea salonului,

temperatură

corespunzătoare (18-

200C) umidtate

corespunzăroare.

Asigur lenjeria de pat și

de corp curată și uscată

pe care le-am schimbat de

câte ori a fost nevoie;

Am servit pacienta cu

ceaiuri îndulcite și

Examen

coprobacteriologic

Examen

coproparazitologic

Proteine totale:

7,80 mg/dl

TGO = 17,9 UI/I

TGP = 13,2 UI/I

Electroforeza

proteinelor serice:

Albubumine: 27,5

%

Alfa 1 – 4,1 %

Alfa 2 – 11 %

Beta-globuline –

38,2%

Gamma-

Paracetamol

1 tb/6 ore;

Ampicilină fl

250 mg/6 ore

i.m.

Fenobarbital

1 diviziune /

kgc

Ca Gluconic

1 fiolă a 5 ml

/ zi per os

Vitamina B1,

B12 1 fiolă/zi

Algocalmin 1

fiolă i.m.

Vitamina C

200 mg 1

Pe parcursul spitalizării

febra s-a menținut la

valori ridicate timp de 3

zile:

- în prima zi: dimineața

T = 38,60C, seara T =

390C

- a doua zi: dimineața T

= 37,90C, seara T =

38,50C

- a treia zi: dimineața T

= 37,50C, seara T =

37,20C

38

2.Nevoia de a

evita pericolele

3. Nevoia de a fi

curat, îngrijit și

de a proteja

Tulburări

hidroelectrolitice,

risc de

complicații

Alterarea

tegumentelor și

mucoaselor

Combaterea

procesului infecțios

și a anxietății

Pacienta să nu

devină sursă de

vitaminizante pentru a

compensa pierderile apei

din organism.

Amplasez pacinta în salon

în funcție de stare și

afecțiune; urmărec corect

potențialul infecțios al

pacientei, și aplic măsuri

de izolare a surselor de

infecție; aerisesc salonul

în fiecare dimineață și

seară; îndepărtez sursele

cu miros dezagrabil;

asigur pacientei o poziție

adecvată; țin sub control

funcțiile vitale; respect

normele de tehinică

aseptică în efectuarea

manevrelor de îngrijire.

În primele zile am ajutat

pacienta să își efectueze

toaleta pe regiuni; ajut

globuline: 25,8% comprimat/zi

În urma tratamentului

administrat, pacienta și-

a revenit într-un timp

foarte scurt, dispărând

starea de agitație,

prezentând o evouție

foarte bună, și nu a

prezentat complicații.

Pacinta A.I. nu mai are

nevoie de ajutor în

39

tegumentele și

mucoasele

4. Nevoia de a

elimina

datorită

procesului

infecțios

manifestată prin

piele uscată

Diaree cauzată de

o alimentație

inadecvată

manifestată prin

crampe

abdominale,

scaune moi,

frecvente

infecție

Pacienta A.I. să i se

combată diareea în

timp cât mai scurt,

și să i se asigure o

hidratare

corespunzătoare

pacienta să își faca

baie/duș în funcție de

starea generală; asigur

temperatura camerei și a

apei de 37-380C;

conștientizez pacienta în

legătură cu importanța

menținerii curate a

tegumentelor pentru

prevenirea îmbolnăvirilor

Fac zilnic bilanțul hidric,

măsurând ingestia și

excreția; notez atât

întrările cât și ieșirile

pentru a urmări bilanțul

hidric; pentru fiecare grad

peste 370C calculez o

pierdere suplimentară de

500 ml lichid; asigur

igiena corporală riguroasă

și schimb lenjeria de pat

și corp; aerisesc salonul,

efectuarea toaletei;

Prezintă tegumente

curate și integre iar

cavitatea bucală se află

într-o stare bună.

Pacienta A.I a prezentat

transpirații abundente pe

toată perioada febrilă;

nu mai prezintă semne

ale deshidratării; diureza

și echilibrul hidro-

electrolitic se

normalizează

40

5. Nevoia de a

bea și mânca

Dificultatea și

incapacitatea de a

se alimenta și

hidrata cauzată de

durere;

alimentație

insuficientă

cantitativ dar și

calitativ cauzată

de procesul

infecțios

Pacienta să prezinte

un apetit normal, să

fie echilibrată din

punct de vedere

nutrițional într-un

timp cât mai scurt

menținând o atmosferă

caldă și primitoare;

hidratez pacienta cu

lichide călduțe, ceaiuri

îndulcite, sucuri de fructe,

compoturi, supe; măsor

zilnic diureza și scaunul

pe care îl trec în foaia de

observație.

În periada febrila pacienta

va beneficia de un regim

hidro-lacto-zaharat

constând în ceaiuri

îndulcite și vitaminizate,

sucuri naturale, fructe

proaspete, supe, brânză și

iaurturi proaspete,

dulciuri pentru refacerea

aportului caloric; am

verificat dacă alimentele

trimise de la bucătărie

corespund cu indicațiile

În primele zile pacienta

este încă inapetentă,

începând din a 3-a zi să

fie hidratată și

alimentată conform

etapei de boală; după

normalizarea

temperaturi apetitul este

stabilit.

41

6. Nevoia de a

dormi și odihni

7. Nevoia de a

respira și a avea o

bună circulație

Difcultate de a

dormi și a se

odihni

manifestată prin

oboseală și

insomnie

Alterarea vocii

datorată

procesului

infecțios

manifestată prin

Pacienta să doarmă

și să se odihnească

corespunzător

Dezobstruarea căilor

respiratorii și

ușurarea respirației

medicului; explic

pacientei importanța

consumului de lichide în

cantități mici și repetate

pentru a se rehidrata și

favoriza fluidificarea

secrețiilor.

Am sigurat orele de somn

necesare vârstei, am creat

un microclimat

satisfăcător somnului prin

aerisirea salonului

aigurând o temperatură și

umiditate corespunzătoare

am aigurat lenjerie de pat

și de corp curată și uscată

Umezirea aerului din

încăpere cu apă

alcoolizată; aigur aport

suficient de lichide pe 24

h; am măsurat și notat în

foaia de observație

Îm a 3-a zi am

administrat Fenobarbital

la indicația medicului

iar pacienta a dormit 6-7

ore: somn superficial; în

cea de-a 4-a zi pacienta

doarme 8 ore

odihnindu-se

corespunzător.

În a 4-a zi respirația este

normală, iar eliminarea

42

obstrucția căilor

respiratorii

frecvența respirațiilor; am

aerisit frecvent în cursul

zilei salonul, ferind

pacienta de curenți de aer,

frig, umezeală.

este ușurată.

43

Evaluarea cazului

Pacienta G.A.I. în vârstă de 23 ani, domiciliată în județul Argeș, a fost internată la


- febră

- diaree

- tegumente uscate

- inapetență, stare generală alterată

- crampe abdominale

- oboseală

- insomnie

Analizele:




TGO = 17,9 UI/I

TGP = 13,2 UI/I


Albubumine: 27,5 %

Alfa 1 – 4,1 %

Alfa 2 – 11 %

Beta-globuline – 38,2%

Gamma-globuline: 25,8%

Botulism determinat de bacilul botulinic și toxina lui, prin ingestia unor alimente care conțin

această toxină, care a apărut după ingestia unor preparate din ciuperci consevate fără

prelucare termică corectă, având următoarele diagnostice de nursing:

- Hipertermie cauzată de procesul infecțios manifestată prin tegumente uscate

- Tulburări hidroelectrolitice, risc de complicații

- Alterarea tegumentelor și mucoaselor datorită procesului infecțios manifestată prin

piele uscată

- Diaree cauzată de o alimentație inadecvată manifestată prin crampe abdominale,

scaune moi, frecvente

- Dificultatea și incapacitatea de a se alimenta și hidrata cauzată de durere; alimentație

insuficientă cantitativ dar și calitativ cauzată de procesul infecțios

44

- Difcultate de a dormi și a se odihni manifestată prin oboseală și insomnie

- Alterarea vocii datorată procesului infecțios manifestată prin obstrucția căilor

respiratorii


Paracetamol 1 tb/6 ore;

Ampicilină fl 250 mg/6 ore i.m.

Fenobarbital 1 diviziune / kgc

Ca Gluconic 1 fiolă a 5 ml / zi per os

Vitamina B1, B12 1 fiolă/zi

Algocalmin 1 fiolă i.m.

Vitamina C 200 mg 1 comprimat/zi


















recomandări:




45

DIALOG LA EXTERNARE



Mijloc de transport: mașina proprie




- Să evite mâncărurile de la fast-food și alimentele din conserve dar și cele de origine

animală



S-a discutat cu pacienta despre recomandări: da

S-a discutat cu familia: da


46




47

Nevoia

fundamentală


total punctaj


total punctaj


N1 N2 N3 N4 N1 N2 N3 N4 N1 N2 N3 N4

x 18 + 14 + 16 = 48

p

Persoană cu

dependență

majoră

x 16 + 13 + 13 = 42 p

Persoană cu


x

i mânca x x x

A elimina x x x

ca x x x

x x x

A se îmbrăca și x x x

A menține

temperatura

x x x


De a evita

pericolele

x x x

De a comunica x x x

De a acționa

după credințe

x x x

De a fi

preocupat în

x x x

A se recreea x x x


CAZ III

Unitatea sanitara: Spitalul Județian Argeș

Localitate: Pitești

Secția: Boli contagioase copii

Nume: P Prenume: A.A. Nr. F.O. 14853

Salon 11


Ocupația: elevă

Religia: ortodox

Certificat de naștere, Seria NL. Nr. 029703

Data internării 02.05.2012 Data externării 08.05.2012

Domiciliul: Str. Câmpineanu Nr. 37

Medicul care îngrijește: Neculcea Cristina

Motivele internării: febră

diaree

dureri musculare

stare generală alterată

greață

confuzie

oboseală

insomnie

durere de cap

Diagnostic la internare: suspiciunea unei toxiinfecții alimentare

Medicul care îngrijește: Moisescu Tincuța

Diagnostic la extermare: toxiinfecție alimentară stafilococică

Istoricul bolii: debut brusc, cu 1 zi în urmă a prezentând febră ridicată 39 0C, diaree, stare

generală alterată, imposibilitatea alimentării și hidratării.

Antecedente hetero-colaterale:

Mama: vârsta 39 ani Pregătire profesională: universitate Ocupație: asistentă

Sarcini: 2 Nașteri: 2 Avorturi –

Starea sănătății: afirmativ sănătoasă

Tata: vârsta 42 ani Pregătire profesională: universitate Ocupația: mecanic

Starea sănătății: afirmativ sănătos

48

Frați/surori: 1 frate cu vârsta de 5 ani Pregătire profesională: preșcolar

Ocupația:-

Starea sănătății: afirmativ sănătos

Neagă boli infecțioase cum ar fi TBC, SIDA, SIFILIS, etc

Antecedente personale: fiziologice: ambele sarcini au fost normale, la termen, în greutate de

3200 g respectiv 3600 g, cu alimentație naturală la sân, până la 6-7 luni alături de o

alimentație diversificată de la 6 luni, având un scor Apgar 10, vaccinați conform calendarului.

patologice: -

Impresii de la spitalizările anterioare: bune

INFORMAȚII FIZICE

G: 29 I: 1,40

Aspectul și culoare tegumentelor: uscate buzelor: palidelimbii: palidă

Aspectul și culoarea gurii: normală nasului: normal părului: îngrijit

Probleme vizuale: nu prezintă

Probleme auditive: nu prezintă

TRUNCHI

Aspectul și culoarea tegumentelor: uscate


Aparatul respirator: torace normal, sonoritate pulmonară normală

R = 19 r/min

Aparatul cardio-vascular: TA: 140/70 mmHg

Aparatul digestiv și glande anexe: limbă umedă, faringe normal, abdomen normal.

Sistemul ganglionar limfatic: normal

Țesut adipos subcutanat: normal

Sistem osteo-articular: integru, mobil

S.N.C: -

ROT: -

MEMBRE:

Aspectul și culoare tegumentelor: uscate


Mobilitatea articulațiilor: normală

49

Se ridică singură: da ajutată: nu

Probleme în legătură cu mersul: nu teren plat: da

Scări: nu

Stângaci: nu dreptaci: da


Regim: dietă hidrică în primele 24-48 h

Apetit: scăzut

Alimente preferate: dulciuri

Băuturi preferate: sucurile dulci

Regimul a fost înțeles: da urmat: da

Servește masa singură: da în salon: da în sala de mese: nu


Toaleta: da singură: da ajutată: nu

Se spală pe dinți: da se îmbracă: da

Se piaptănă: da se dezbracă: da

OBICEIURI ÎN LEGĂTURĂ CU ELIMINĂRILE

Scaun: da Urină: da

Frecvență: 3-5/zi culoare: galben aurie frecvență: 4-5 mic/zi aspect: clar

Aspect: asemănător cu zeama de orez Cantitate: 1000 ml/24h miros: caracteristic

Miros: acid, putred culoare: galben

Cantitate: mărită



Activitate fizică: activă

Modul de petreceere a timpului: atletism, citit

Activitate sexuală: -

COMPORTAMENT

Îi place să fie singură: nu Cu alții: da

Atitudinea persoanei în timpul culegerii de date: cooperantă



Grupa sanguină: Rh

Alergii alimentare: nu Animale: păsări de companie

Medicamente: nu Altele: nu

50





Diverse: probleme ce se pun la persoana spitalizată

Așteptările sale: este foarte optimistă

Analiza situației:

Manifestări de dependență Diagnostic de nursing

- Tegumente uscate, frisoane = 390C -Hipertermie cauzată de procesul infecțios,

manifestată prin tegumente și mucoase

uscate, frisoane

- Diaree, crampe abdominale -Dezechilibru hidroelectrolitc din cauza unor

greșeli alimentare sau cauze inflamatoare

- Slăbiciune, oboseală -Incapacitatea de a se odihni

- Ingerarea alimentelor nu satisface

nevoile organismului

- Alimentare insuficientă calitativ și cantitativ

- Durere abdominală -Durere abdominală din cauza procesului

inflamator intestinal, manifestată difuz,

uneori sub formă de colici

- Imposibilitatea de a se alimenta și

hidrata

-Dificultatea și incapacitatea de a se alimenta

și hidrata cauză apărută în urma infecției

intestinale

Obiective de atins:

- Menținerea temperaturii corpului în limite fiziologice

- Să prezinte mucoase respiratorii umede și integre

- Să prezinte un apetit normal

- Să fie echilibrat nutrițional

- Combaterea diareei, vărsăturilor

Resurse:

- Ale bolnavului: persoană cu dependență majoră

- Dotarea cu echipamente și instrumente necesare

- Ale familiei: suport fizic și psihic

51

Nevoia

fundamentală

Diagnostic de

nursingObiective

Intervenții

Evaluare

Intervenții proprii

Intervenții delegate

Investigații Tratament

1.Nevoia de a

menține T0 în

limite normale

MD frisoane,

tegumente uscate,

T = 390C

Hipertermie

cauzată de

procesul infecțios

manifestată prin

tegumente uscate

Pacienta A.I. trebuie

să își mențină

temperatura

corpului în limite

fiziologice

Am măsurat și notat în

F.O. T0. Febră ridicată

390C. Încălzesc pacienta

în caz de frison cu pături

multe, perne cu aer cald.

Asigur un climat

corespunzător: prin

aerisirea salonului,

temperatură

corespunzătoare (18-

200C) umidtate

corespunzăroare.

Asigur lenjeria de pat și

de corp curată și uscată

pe care le-am schimbat de

câte ori a fost nevoie;

Am servit pacienta cu

ceaiuri îndulcite și

Examen

coprobacteriologi

c

Examen

coproparazitologi

c

Proteine totale:

8,80 mg/dl

TGO = 18,7 UI/I

TGP = 15,2 UI/I

Electroforeza

proteinelor serice:

Albubumine: 29,2

%

Alfa 1 – 4,6 %

Alfa 2 – 10,8 %

Beta-globuline –

Drenajul

colecțiilor

purulente,

îndepărtarea

țesuturilor

necrozate și a

corpurilor

străine

Paracetamol 1

tb/3 ore;

Ampicilină fl

250 mg/6 ore

i.m.

Oxacilină

Nafcilină

Vitamina B1,

B12 1 fiolă/zi

Vitamina C

Pe parcursul spitalizării

febra s-a menținut la

valori ridicate timp de 4

zile:

- în prima zi: dimineața

T = 38,70C, seara T =

390C

- a doua zi: dimineața T

= 38,40C, seara T =

38,80C

- a treia zi: dimineața T

= 37,60C, seara T =

37,40C

- a patra zi: dimineața T

= 37,20C, seara 370C

53

2. Nevoia de a se

odihni

3. Nevoia de a

mânca și bea

4. Nevoia de a

elimina

5. Nevoia de a

evita pericolele

Odihnă

insuficientă,

oboseală,

slăbiciune

Alimentare

insuficientă atât

calitativ cât și

cantitativ

Hidratare

insuficientă,

anxietate

Risc de

complicații

Asigurarea odihnei

suficiente

Alimentare

suficientă

Combaterea diareei

Combaterea

procesului infecțios,

anxietății

vitaminizante pentru a

compensa pierderile apei

din organism.

Creearea unui climat

corespunzător,

psihoterapie

Administrarea de apă,

ceaiuri îndulcite, supe de

legume, sucuri naturale,

compoturi, pentru a

combate deshidratarea

Mobilizarea pacientei

Amplasez pacienta în

salon în funcție de starea,

afecțiunea și

receptivitatea ei;

39,7 %

Gamma-

globuline: 24,7 %

200 mg 1

comprimat/zi

Pacienta nu doarme,

datorită anxietății,

necesită îngrijiri pentru

satifacerea nevoii de a

se odihni

Pacienta este parțial

dependentă în

satisfacerea nevoii de a

mânca și bea

Bolnava parțial

dependentă în

satisfacerea nevoii de a-

și păstra o bună postură

și a se deplasa

În urma tratamentului

administrat, pacienta și-

a revenit într-un timp

54

6. Nevoia de a-și

menține

tegumente integre

și curate

Dificultate în

efectuarea igienei

proprii

Pacienta să prezinte

o stare de igienă

corespunzătoare

urmăresc și apreceiz

corect potențialul

infecțios aplicând măsuri

de izolare a surselor de

infecție; asigur o

temperatură în salon (18-

200C) fără curenți de aer;

îndepărtez sursele cu

miros dezagreabil; asigur

pacientei o poziție

adecvată.

În primele 2 zile efectuez

toaleta pacientei pe

regiuni iar în următoarele

zile de spitalizare ajut

pacienta să își facă

baie/duș; conștientizez

pacienta și familia

acesteia în legătură cu

importanța menținerii

curate a tegumentelor

pentru prevenirea

destul de scurt; a avut o

evoluție bună, și nu a

dezvoltat complicații

Pacienta nu mai are

nevoie de ajutor în

efectuarea toaletei;

prezintă tegumente

curate și integre.

55

7. Nevoia de a

respira și a vea o

bună circulație

Proces infecțios,

obstrucția căilor

respiratorii

superioare

Calmarea dispneii

într-un timp cât mai

scurt și

dezobstruarea căilor

respiratorii

îmbolnăvirilor; am

inspectat zilnic mucoasa

bucală.

Umezesc aerul din

încăpere cu apă

alcoolizată; asigur un

aport suficient de lichide

pe 24 h; măsor și notez în

foaia de observație

frecvența respirațiilor;

învăț pacienta să facă

gimnastică respiratorie;

hidratez pacienta cu

ceaiuri calde de tei.

În prima zi: respirație

incă dificilă

A 2 zi: respirație

favorabilă în poziție

semișezândă

A 3 a zi: respirația este

normală, iar eliminarea

ușurată.

56

Evaluarea cazului

Pacienta P.A.A. în vârstă de 11 ani, domiciliată în județul Argeș, a fost internată la


- febră

- diaree

- dureri musculare

- stare generală alterată

- greață

- confuzie

- oboseală

- insomnie

- durere de cap

Analizele:




TGO = 18,7 UI/I

TGP = 15,2 UI/I


Albubumine: 29,2 %

Alfa 1 – 4,6 %

Alfa 2 – 10,8 %

Beta-globuline – 39,7 %

Gamma-globuline: 24,7 %

Toxiinfecția alimentară stafilococică are următoarele diagnostice de nursing:

- Hipertermie cauzată de procesul infecțios manifestată prin tegumente uscate

- Odihnă insuficientă, oboseală, slăbiciune

- Alimentare insuficientă atât calitativ cât și cantitativ

- Hidratare insuficientă, anxietate

- Risc de complicații

- Dificultate în efectuarea igienei proprii

- Proces infecțios, obstrucția căilor respiratorii superioare


- Drenajul colecțiilor purulente, îndepărtarea țesuturilor necrozate și a corpurilor străine

- Paracetamol 1 tb/3 ore;

- Ampicilină fl 250 mg/6 ore i.m.

- Oxacilină

- Nafcilină

- Vitamina B1, B12 1 fiolă/zi

- Vitamina C 200 mg 1 comprimat/zi


















recomandări:



58


DIALOG LA EXTERNARE



Mijloc de transport: mașina familiei




- Să evite mâncărurile de la fast-food, cofetării, deserturile pe bază de lactate, mâncărurile

pe bază de carne



S-a discutat cu pacienta despre recomandări: da

S-a discutat cu familia: da


59




60

Nevoia

fundamentală


total punctaj


total punctaj


total punctaj

N1 N2 N3 N4 N1 N2 N3 N4 N1 N2 N3 N4

A respira x 21 + 16 + 13 = 50

p

Persoană cu

dependență

majoră

x 19 + 13 + 12 = 45 p

Persoană cu


x 25 + 11 = 36 p

Persoană cu i mânca x x x

A elimina x x x

A se mișca x x x

A dormi x x x

A se îmbrăca și

dezbrăca

x x x

A menține

temperatura

normală

x x x


De a evita

pericolele

x x x

De a comunica x x x

De a acționa

după credințe

x x x

De a fi

preocupat în

vederea

realizării

x x x

A se recreea x x x


BIBLIOGRAFIE

1. Bazele teoretice și practice ale îngrijirii omului sănătos și bolnav. Nursing - București,

editura Universul, 2000, pag. 145, 201-205.

2. Adopted Children From the Former Soviet Union: An Uncommon Problem With

Unusual, Clinical and Biochemical Features. Pediatrics, 2000, pag. 121, 124-127

3. Gabriela Negrișanu: Tratat de nutriție, Ed. Brumar ,Timișoara, 2005, pag. 231-236

4. ENE L., MINEA L.: Evaluări epidemiologice şi de laborator privind prezenţa Listeriei

monoytogenes la animale, unele produse alimentare şi relaţia cu infecţia umană (2002-

2004)”, a XXXIII a Sesiune Ştiinţifică Anuală a ISP Iaşi, 2006, pag. 67-72

5. Alexandrina Oșan: Biochimie descriptivă, Tg. Mures, University Press, 2012, pag. 12, 78,

102, 105

6. Brânzaniuc Klara: Anatomie și fiziologie, Ed. University Press, Tg. Mureș, 2012, pag. 34-

39

7. Bățagă Simona:, Patologia tubului digestiv, Ed. University Press, Tg. Mureș, 2012, pag.

10-15

8. V. Navarotnam , R.J. Harrison: Progress in anatomy, Thi Anatomical Society of Great

Britain and Ireland, Cambrifge University Press, 2012, Australia, pag 16-21

9. Carol Mozes - Tehnica îngrijirii bolnavului (Cartea asistentului medical) - București,

editura Medicală, 2003, pag. 330-345

10. L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump, Janice L. Raymond: Krause's Food &

Nutrition Therapy, International Edition, 13e ISBN: 978-0-8089-2378, 2012, pag. 908-

915

11. Borundel C.: Manulal de medicină internă pentru cadre medii, Editura BIC ALL

Bucuresti 2002, 216-220

12. Bulihesu I.: Tratat de hepatogastroenterologie, Editura Medicală AMALTEA București

2003, pag. 789-801

13. Domnișoru D. L.: Compendiu de medicină internă, Editura Științifică București, 2008,

pag 145-178.

62

cuprins. trombopenie

Documents