CORTICOTERAPIA MEDICAMENTELE ANTIINFLAMATOARE STEROIDIENE

Definiie:hormoni steroidieni cu 21 atomi de carbon, sintetizai pornind de la formula hormonului principal circulant, de origine suprarenalian cortizol (hidrocortizon)Mecanisme de aciune:aciune antiinflamatoareinhibarea sintezei de PG i LTinhibarea producerii de citokinescderea capacitii PMN de a rspunde la stimuli inflamatoristabilizarea membranelor lizozomaleinhibarea producerii de radicali de oxigenaciune imunosupresivscderea numrului i funciilor monocitelor, limfocitelor

Produii naturali:Cortizol (Hidrocortizon)CortizonProduii sintetici:Derivai delta delta cortizon Prednisondelta hidrocortizon - PrednisolonDerivai metilai - MetilprednisolonDerivai fluorurai Triamcinolon Alii:Dexametazon (Superprednol)Betametazon (Celestone)Diprophos

Indicaiile corticoterapiein bolile reumatismaleVasculite, colagenoze, LES tratament de bazPR sever (cu vasculit), n formele medii i uoare ce nu rspund la AINS, sau cnd se iniiaz un tratament de fond al crui efect se instaleaz mai lentSA cu afectare periferic tratament localArtrozele beneficiaz de tratament localReumatismul abarticular tratament localLombosciatica discopatic tratament localRAA mai ales n afectarea cardiac

ContraindicaiiUlcer G/D n perioad acutInfecii (tuberculoza)Diabetul zaharatOsteoporoza severICC, HTA severAfectri oculare: glaucom, cataractAntecedente psihiatrice

Mod de administrareTratament sistemic per osi.mi.vTratament localintraarticularperiarticulartopic local

Administarea oralDoz de atac = 1 mg/kg corp/zi, n 3 prize, cu scdere foarte lent Doz de ntreinere = 5-10 mg/zi

Administrarea intravenoasMetilprednisolon:Pulsterapie 1g/zi i.v., 3 zile consecutiv/o dat pe lun, 6-12 luniMinipulsterapie 100-200 mg/zi i.v., 3 zile succesivAvantaje:efect rapid, permite administrarea unei cantiti mari de medicam i scderea ulterioar a dozelorDezavantaje: reacii adverse mai mari

Administrarea intramuscularAdministrarea intramuscular (corticoterapia de stimulare):lipsa de rspuns la doze sczute i relativ sigure de glucocoticoizidorina de a evita unele reacii adverse

Corticoterapie de durat limitat, n special n PR.

Tratament localTratament local (sinoviortez chimic)aciune direct asupra sinovitei reumatoideAvantaje:concentrarea substanei active la nivelul focarului inflamator,Se adm. local (intraarticular sau periarticular)Se adm. n PR form oligoarticular, artroze, PSH, lombosciatica discopatic.Ex: betametazon fosfat sodic asociat cu betametazon dipropionat (Diprophos)Rata de administrare 3-4 ori/an articulaii mari2-3 ori/an articulaii mici

Reacii adverseScderea capacitii de aprare a organismului (risc crescut de infecii)Endocrine i metabolice (sindrom Cushing iatrogen, modificri somatice, hiperglicemie, hiperlipemie, steatoz hepatic, stimulare medular)Alte localizri (aparat locomotor, C-V, digestiv, SNC, ocular, cutanat)

Prevenirea i combatereareaciilor adverseRegim hiposodat, hiperproteic, hipoglucidicProtecie gastricTratament antiosteoporoticAport suplimentar de potasiuAnxioliticeAntibiotice n caz de infecii

Definiie Medicamentele imunosupresoare (citotoxice sau citostatice) reduc activitatea sau ndeprteaz din organism elementele efectoare ale reaciilor imune, celule sau mediatori solubili; afecteaz transformarea blastic i proliferarea limfocitelor B i T prin interferarea sintezei ac nucleici sau a unor proteine enzimatice sau structurale

Efecte terapeutice

antiinflamator (prin inhibarea proliferrii precursorilor celulari ai monocite, limfocite i a celulelor din focarul inflamator) supresie a metabolismului esutului conjunctiv

Indicaii n reumatologie:Vasculite sistemiceLES forme severe, cu nefropatiePR sever cu vasculitSclerodermie, dermatopolimiozit

Clasificare:Imunosupresoarele folosite n reumatologie (per os i/sau i.v.)Ageni alchilani: Ciclofosfamida, ClorambucilAntimetabolii:analogi de sintez ai purinelor: Azatioprinaantagoniti ai acidului folic: MetotrexatInhibitori ai pirimidinelor: LeflunomideAltele: Ciclosporina A, Mycophenolate mofetil, Tacrolimus

CICLOFOSFAMIDA (Endoxan, Citoxan)Mod de administrare: per os, n doz de atac de 2-3 mg/kg corp/zi (2-3 tb/zi), iar ca doz de ntreinere 1 mg/kg corp/zi i.v. n pulsterapie 200 mg/zi 5 zile consecutiv, 1 dat pe lun, 6-7 luniReacii adverse specifice: cistit hemoragic, steril, fibroza vezicii urinare, carcinom scuamos vezical (se va adm. dimineaa, urmat de ingestia unor mari cantiti de lichide, miciuni frecvente, ageni uroprotectori)

AZATIOPRINA (Imuran)Mod administrare: 1,5-2 mg/kg corp/zi (2- 3 tb/zi) Reacie advers specific: este moderat hepatotoxic

METOTREXAT (Antifolan)Analog structural al acidului folic, ntrerupe sinteza i replicarea ADN i funcia limfocite T i B.Mod administrare: 7,5 15-25 mg/sptmn1 tb=2,5 mg, 3 tb/sptmn, la 12 ore intervalDe elecie n PR dar se adm si n APReacii adverse specifice: fibroz pulmonar, hepatic

LEFLUNOMIDInhib sinteza pirimidinelor, inhib sinteza ARN i ADN, inhib proliferarea celular i activarea limfocitelor TMod administrare: 20 mg/zi, per osSe poate asocia: MTX 7,5 mg/spt.+Lef 10 mg/zi sau SZ 2 gr/zi + Lef 20 mg/ziSe adm. n PR , APReacii adverse specifice: cretere transaminaze, diaree, rush cutanat, grea

Reacii adverse comuneSupresie medular cu anemie, leucopenie, trombocitopenie (aplazie medular)Rezisten sczut la infeciiTulburri digestive (stomatite, gastrite, ulcer, hemoragii digestive, diaree)AlopecieSterilitate; (azospermie; anovulaie)Efect teratogenEfect oncologic (neoplasme, hemopatii / limfoame maligne)

Definiie:Medicamentele imunomodulatoare blocheaz selectiv i inhib fie activitatea anormal a limfocitelor T, fie rspunsul inflamator procese ce au un rol cheie n declanarea afeciunilor reumatice.

inte terapeutice biologiceCitokinice:IL1,6,18,15TNF alfa

Noncitokinice:molecule costimulatoare: CTLA4, CD28mitogeni

Anticorpi anti-TNF alfaInfliximab (Remicade) Ac monoclonal chimeric anti-TNF alfaMod de administrare: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg corp) n pev timp de 2-3 ore n sptmnile 0,2,6 apoi din 8 n 8 sptmniIndicaii: PR, SA, AP, BIIReacii adverse:infecii, urticarie, hipersensibilitate, cefalee, grea, febr, bronhospasmformare de Ac antinucleari i ADN dublu catenarSe administreaz cu MTX pentru a scdea capacitatea de a induce autoAc antiRemicade

Anticorpi anti-TNF alfaAdalimumab (Humira)Ac monoclonal umanizat anti TNF alfaMod de administrare: 40 mg sc, o dat la 2 sptmni (pentru eficacitate maxim + MTX)

Certolizumab (Cimzia) Ac umanizar antiTNF200mg/sc la 2 sapt

Indicaii: PR, SA, AP, BIIReacii adverse:rash, HTA, cefalee, imunosupresie, inflamaie la locul injectrii

Anticorpi anti-TNF alfaEtanercept (Enbrel)blocant al receptorului solubil p75 al TNF alfaMod de administrare:50 mg sc /sptmn, la adult0,4 mg/kg subcutanat, de 2 ori/sptmn, la copil mai mare de 4 aniIndicaii: PR, artrita cronic juvenil, AP, SA

Reacii adverse:infecii, citopenie sever, erupie i durere la locul injectrii, afeciuni demielinizante SNC, inducere de autoanticorpi (Ac antinucleari, ADN dc)

Tocilizumab (Roactemra) antagonist de receptor IL6 - indicat in PR 8mg/kg corp/pev lunarAbatacept (Orencia) proteina de fuziune anti Fc a Ig G1 (inhib selectiv calea de costimulare) 10 mg/kg corp/pev 0,2,4 saptam si apoi lunar. Se adm in PRRituximab (Mabthera) Ac monoclonal himeric, anti limfocit B, antiCD20 1000mg/pev la 0,2 saptam si apoi dupa 6 luni. Indicata n PRSe adm inaintea pev solumedrol 100mg/pev pt evitare r adverse. Risc infectii si de afectare neurologica (leucoencefalopatie multifocala progresiva)

EFECTE FARMACOLOGICEreduc semnele i simptomele de boalscad progresia leziunilor osteocartilaginoase (dovedit prin ex. Rx)mbuntesc calitatea vieiiAgenii biologici acioneaz selectiv asupra componentei celulare a rspunsului imun, de aceea se consider improbabil s determine afeciuni organice (ficat, rinichi)Au efect imunosupresor deci pot apare neoplazii, limfopenii, infecii severe