1

Ministerul Sntii

Comisia Consultativ de

Obstetric i Ginecologie

Colegiul Medicilor din Romnia

Comisia de Obstetric

i Ginecologie

Societatea de Obstetric

i Ginecologie din Romnia

Institutul pentru Ocrotirea Mamei

i Copilului "Alfred Rusescu"

Bucureti

Operaia cezarian

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I GINECOLOGIE

Ghidul 15/Revizia 1

2

01.12.2018

3

Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia i Colegiul Medicilor din Romnia Editor: Roxana ucu

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2018.

Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n

comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale;

(b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii prin Ordinul 1524/2009 cu modificrile i completrile ulterioare i avizat favorabil de Colegiul Medicilor din Romnia i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.

Precizri

Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre

medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale.

Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientei, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clini c individual,

pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile.

Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului

Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientei. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientei, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat.

Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee,

informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al

productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.sogr.ro sau www.ghiduriclinice.ro.

http://www.sogr.ro/http://www.ghiduriclinice.ro/

4

Cuprins

1 Introducere ................ 9

2 Scop ............. 9

3 Metodologie de elaborare i revizie ............. 10

3.1 Etapele procesului de elaborare .......... 10

3.2 Principii ............ 10

3.3 Etapele procesului de revizie ........... 10

3.4 Data reviziei ............ 11

4 Structur ............. 11

5 Evaluare i diagnostic - Indicaiile operaiei cezariene .......... 12

5.1 Obstrucia canalului de natere ................................................................. 12

5.2 Malformaiile vaginului

..........................................................

13

5.3 Sarcina asociat cu cancer de col uterin

..............................

13

5.3.1 Stadiile IA2, IB-IIA ....................................................................... 13

5.3.2 Stadiile IIB-IIIB

.............................................................................

13

5.4 Patologie cicatricial cervico-vagino-perineal .................... 14

5.5 Patologie asociat sarcinii

....................................................

14

5.6 Distocie osoas .................................................................... 14

5.7 Prezentaii distocice ............................................................. 14

5.8 Distocia de dinamic i de dilataie ...................................... 15

5.8.1 Distocia de dilataie ..................................................................... 15

5.8.2 Distocia de dinamic .................................................................. 15

5.9 Hipertensiunea arterial asociat sarcinii

...............................................

15

5.10 Sarcina multipl

....................................................................

15

5.11 Uterul cicatriceal

...................................................................

16

5.12 Ruptura uterin .................................................................... 17

5.13 Placenta praevia .................................................................. 17

5.14 Dezlipirea prematur de placent normal inserat ............................................... 17

5.15 Patologia cordonului ombilical

................................................................

17

5

5.16 Ruptura prematur de membrane ........................................ 18

5.17 Ruptura precoce de membrane

............................................

18

5.18 Alte cauze de patologie ale anexelor fetale

..............................

18

5.19 Infecii materne cu transmitere materno-fetal

.....................

18

5.20 Suferina fetal acut ........................................................... 19

5.21 Suferina fetal cronic

.........................................................

19

5.22 Izoimunizarea ....................................................................... 19

5.23 Malformaii congenitale ........................................................ 19

5.24 Operaia cezarian la cerere ................................................ 20

6 Conduit .............. 20

6.1 Intervalul de decizie n cazul operaiei cezariene de urgen ................ 20

6.2 Evaluarea preoperatorie .............................................................................................. 20

6.3 Pregtirea pentru operaia cezarian

.............................................................................................

20

6.4 Anestezia ................................................................................................................... .................... 21

6.4.1 Evaluarea preanestezic

......................................................

21

6.4.2 Profilaxia sindromului de aspiraie

...................................................................................

21

6.4.3 Tromboprofilaxia ............................................................................................................. 22

6.4.4 Opiuni anestezice pentru naterea prin cezarian ......................................................... 22

6.5 Managementul intraoperator

..........................................................................................................

22

6.5.1 Metode de prevenire a transmiterii HIV

................................

22

6.5.2 Pregtirea tegumentelor .................................................................................................. 22

6.5.3 Incizia esutului abdominal .............................................................................................. 22

6.5.4 Incizia esutului subcutanat ............................................................................................. 23

6.5.5 Incizia aponevrozei

..........................................................................................................

23

6.5.6 Abordarea muchilor drepi abdominali ........................................................................... 23

6.5.7 Deschiderea peritoneului ................................................................................................ 23

6.5.8 Decolarea vezicii urinare ................................................................................................. 23

6.5.9 Histerotomia .................................................................................................................... 23

6

6.5.10 Extracia ftului ................................................................................................................ 24

6.5.11 Metode de extracie a

placentei........................................................................................

24

6.5.12 Controlul cavitii uterine ................................................................................................. 24

6.5.13 Folosirea uterotonicelor ................................................................................................... 24

6.5.14 Histerorafia ...................................................................................................................... 25

6.5.15 nchiderea peritoneului .................................................................................................... 25

6.5.16 Sutura aponevrozei ......................................................................................................... 25

6.5.17 Sutura drepilor abdominali ............................................................................................. 26

6.5.18 nchiderea esutului subcutanat i drenajul supraaponevrotic

.........................................

26

6.5.19 nchiderea tegumentului .................................................................................................. 26

6.6 ngrijirea nou-nscutului extras prin operaie cezarian

.................................................................

26

7 Urmrire i monitorizare ........................ 27

7.1 Monitorizarea postoperatorie de rutin ............................................................. 27

7.2 Managementul durerii postoperatorii

.................................................................

27

7.3 Reluarea precoce a alimentaiei enterale

..........................................................

27

7.4 Suprimarea cateterului urinar

............................................................................

28

7.5 ngrijirea plgii operatorii ................................................................................... 28

7.6 Consilierea pacientei dup operaia cezarian ................................................ 28

7.7 Controlul cicatricii post-cezarian ..................................................................... 28

8 Aspecte administrative

.......................

29

8.1 Obinerea consimmntului informat ............................................................... 29

8.2 Factori ce influeneaz decizia realizrii operaiei cezariene ............................ 30

8.3 Elemente interesnd actul operator .................................................................. 30

9 Bibliografie ............. 32

Anexe ................... 43

Anexa 1 Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 10 12 Decembrie 2010

..

43

Anexa 2 Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Bucureti, 29 30 Martie 2019 ........ 44

Anexa 3 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

................................

45

Anexa 4 Medicamentele menionate n ghid i utilizate n cazul operaiei cezariene

.....................

46

7

Anexa 5 Obinerea consimmntului informat pentru operaia cezarian .................................... 48

Anexa 6 Formular de consimmnt informat

................................................................................

50

Anexa 7 Formular de operaie cezarian

.......................................................................................

52

8

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor (2010)

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii

Profesor Dr. Szab Bla

Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia

Profesor Dr. Vlad Tica

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia

Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului "Alfred Rusescu" Bucureti

Profesor Dr. Gabriel Bnceanu

Institutul Est European de Sntate a Reproducerii

Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)

Coordonator

Profesor Dr. Dimitrie Nanu

Scriitor

Dr. Roxana ucu

Membri

Dr. Cristian Popescu

Dr. Claudia Mehedinu

Dr. Stelian Conci

Dr. Alexandru Ispas

Dr. Alexandru Matei

Dr. Luminia Udrea

Dr. Ptracu Georgeta

Mulumiri

Mulumiri experilor care au revizuit ghidul:

Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Confereniar Dr. Liana Ple

Mulumim pentru colaborare n realizarea acestui ghid Prof. Dr. Silvia Stoicescu i Conf. Dr. Elena Copaciu.

Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii

ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie.

Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinice

pentru obstetric i ginecologie.

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia

Profesor Dr. Radu Vldreanu, preedinte

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice

Profesor Dr. Nicolae Suciu, preedinte

Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia

Profesor Dr. Radu Vldreanu, preedinte

9

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2019)

Coordonator

Profesor Dr. Mircea Onifriescu

Scriitor

Profesor Dr. Rzvan Socolov

Membri

Dr. Alexandra Ursache

Dr. Adina Tnase

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Daniel Muresan

Profesor Dr. Lucian Puscasiu

10

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru

Cercetare i Evaluare)

ATI Anestezie i terapie intensiv

CA Corioamniotit

cm Centimetri

f Fiol

g Grame

GTE Grup Tehnic de Elaborare (a ghidurilor clinice)

Hb Hemoglobin

HELLP Hemoliz, transaminaze crescute, trombocitopenie

HIV Virusul imunideficienei umane

HLG Hemoleucograma

HRLP Histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin

Ht Hematocrit

HTA Hipertensiune arterial

HTAIS Hipertensiune arterial indus de sarcin

I.O.M.C. Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului "Alfred Rusescu" Bucureti

IRM Imagistic prin rezonan magnetic

i.v. Intravenos

kg Kilograme

mg Miligrame

ml Mililitri

MoM Multiplu de median

m2 Metru ptrat

g Micrograme

nr Numr

NVDC Natere vaginal dup cezarian

OC Operaie cezarian

OG Obstetric Ginecologie

ONU Organizaia Naiunilor Unite

OR Odds ratio

p.e.v. Perfuzie endovenoas

RCIU Restricie de cretere intrauterin

Rh Rhesus

Sp O2 Saturaia parial n Oxigen (Pulsoximetrie)

S.R.A.T.I. Societatea Romn de Anestezie i Terapie Intensiv

UI Uniti internaionale

11

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)

12

1 INTRODUCERE

Operaia cezarian (OC) este o intervenie chirurgical ce presupune incizia peretelui uterin pentru extragerea ftului. Acest ghid a aprut din necesitatea de a asigura ngrijiri de calitate pacientelor ce nasc prin cezarian. Scopul su este de a furniza informaii de baz personalului medical (OG, ATI, neonatolog, etc.) privind managementul acestei intervenii chirurgicale:

riscurile i beneficiile OC;

anumite indicaii specifice OC;strategiile efective de evitare a OC;

aspectele anestezice i chirurgicale;

msurile ce reduc morbiditatea indus de OC;

aspecte organizatorice i de mediu (locale) care influeneaz ratele OC.

n Romnia, frecvena operaiei cezariane a crescut constant (4,72% n 1988 i 12,39% n 1998). (1) Tendin similar s-a nregistrat n multe dintre rile dezvoltate i cele n curs de dezvoltare, exemplul cel mai elocvent este Brazilia, unde incidena cezarienei a depit 35% din totalul naterilor. (2-7)

n mai multe state dezvoltate s-au efectuat studii privind factorii ce au determinat creterea numrului de OC. Ele au demonstrat c diferitele rate ale incidenei OC pot fi explicate prin modificrile caracteristicilor demografice ale populaiei fertile. De exemplu, femeile amn naterea, au mai puini copii, iar vrsta de apariie a primului copil a crescut. (8)

Definiii. Operaia cezarian electiv reprezint intervenia realizat parturientei pe baza unor indicaii obstetricale i/sau medicale sau la cererea acesteia. OC electiv este n mod frecvent o intervenie planificat i realizat nainte de instalarea travaliului. n contrast, OC efectuat n timpul travaliului, din necesitate, este denumit OC de urgen. (9)

2 SCOP

Scopul acestui ghid este de a standardiza indicaiile i metodele de efectuare a OC, de a cuantifica riscul i a stabili o conduit clinic adecvat.

Prezentul ghid clinic pentru conduita n OC, se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (medicin de familie, medicin de urgent, ATI, neonatologie, chirurgie general) care se confrunt cu problematica abordat.

Prezentul ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:

creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale;

referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific;

reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare);

reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice;

aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice;

integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare);

creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical;

ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni;

ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului;

13

ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente;

ghidul permite structurarea documentaiei medicale;

ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii;

armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naional. Ghidul clinic precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unitii sanitare n care activeaz.

Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivelul seciilor de obstetric i ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide dect protocoalele, ele fiind realizate la nivel naional de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezint modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naionale n context local i specific exact ntr-o situaie clinic anume ce anume trebuie fcut, de ctre cine i cnd. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate i reflect circumstanele i variaiile locale datorate diferitelor tipuri de ngrijire clinic la un anumit nivel.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE I REVIZIE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare al ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuat de un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Dup verificarea principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului.

Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Bucureti n perioada 10 12 decembrie 2010. Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.

Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree. Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia.

3.2 Principii

Ghidul clinic pentru conduita n OC a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline i Ovid ntre anii 1970-2006. Nu au fost identificate trialuri clinice randomizate sau metaanalize privind OC. Majoritatea Publicaiilor sunt studii retrospective, studii de caz i recenzii sistematice.

14

Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 3.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va ntelege medicul de specialitate obstetric i ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical.

3.3 Etapele procesului de revizie

n luna Februarie 2018, conducerea Societii de Obstetric i Ginecologie (SOGR) a iniiat primii pai pentru revizia

ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie, stabilindu-se o list a revizorilor. n cadrul celui de al 17-lea

Congres Naional de Obstetric-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere s

aib ca prioritate revizia imediat a ghidurilor clinice.

Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat i aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru

fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena GTR, incluznd un scriitor i o echip

de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea

procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.

Ghidul revizuit, odat finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia extern la 2 experii selectai. De

asemenea, forma revizuit a fost postat pentru transparen, propuneri i comentarii pe site-ul SOGR:

https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul i GTR a luat n considerare i a ncorporat dup caz comentariile i

propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i de pe site i au redactat versiunea final a ghidului.

Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Bucureti,

29-30 martie 2019, organizat i finanat de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbtut i a fost agreat prin consens

din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Participanii la ntlnirea de Consens

sunt prezentai n Anexa 2.

Evaluarea final a reviziei ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree. Ghidul a fost aprobat formal de ctre

Comisia de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul

Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia, iniiatorul.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul ...........i de Colegiul Medicilor prin documentul

.............i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de ............

3.4 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit n 2022 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile

fcute.

4 STRUCTUR

Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate:

Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic

Conduita (prevenie i tratament)

Urmrire i monitorizare

Aspecte administrative

15

5 EVALUARE I DIAGNOSTIC - INDICAIILE OPERAIEI CEZARIENE

5.1 Obstrucia canalului de natere

Standard Medicul trebuie s indice naterea prin OC n caz de obstrucie a canalului de natere matern (filiera pelvi-genital).

A

Argumentare n situaii destul de rare, diverse tumori materne pot obstrua canalul de natere. Un miom sau o tumor ovarian mobil pot ocupa strmtoarea superioar, interpunndu-se ntre prezentaie i filiera de natere. n unele cazuri, tumora ovarian mobil sau un miom uterin pediculat pot fi mobilizate cranial de dezvoltarea uterului gravid, permind chiar naterea pe ci naturale. Tumorile pelvine praevia ce pot obtura canalul de natere nu sunt dependente ntotdeauna de uter i/sau ovar. n situaia n care se palpeaz o masa pelvin, putem lua n calcul ipoteza unui rinichi ectopic pelvin sau un rinichi ptozat, o splin ptozat, un lob aberant hepatic sau o tumor vezical. (1-3)

III

Recomandare n cazul tumorilor praevia, n caz de obstrucie a canalului de natere matern, se recomand medicului s indice terminarea sarcinii prin operaie cezarian nainte de debutul travaliului.

B

Argumentare Tumorile praevia influeneaz negativ angajarea i coborrea prezentaiei supunnd gravida i ftul unor riscuri inutile. (1)

I

Recomandare n cazul tumorilor praevia, n caz de obstrucie a canalului de natere matern, se recomand medicului practicarea operaiei cezariene de la 38 SA complete.

B

Opiune n cazul tumorilor praevia, n caz de obstrucie a canalului de natere matern, medicul poate s indice terminarea sarcinii prin operaie cezarian la debutul travaliului.

E

Recomandare n cazul tumorilor-praevia, n caz de obstrucie a canalului de natere matern, se recomand medicului s practice ablaia formaiunii tumorale, dac este indicat i tehnic este posibil. (101,102)

C

Argumentare Forarea unei intervenii chirurgicale extensive, pe terenul gravidic expune la riscuri materne greu de aproximat. (1,2)

I

Standard Cu ocazia laparotomiei, medicul trebuie s trimit la examen anatomopatologic extemporaneu formaiunile tumorale anexiale excizate n condiiile disponibilitii acestui examen.

A

Argumentare O serie de studii atest c aproximativ 5% dintre masele anexiale diagnosticate n timpul sarcinii au etiologie neoplazic.

Ib

Opiune n timpul operaiei cezariane, medicul poate s extirpe mioamele uterine praevia, n condiii locale favorabile.

B

Argumentare Ablaia mioamelor uterine, mai ales a celor voluminoase, dup extracia ftului prin operaia cezarian poate determina sngerri masive, greu de controlat, ce se pot solda cu histerectomie de necesitate. Excepie pot face mioamele pediculate, al cror pedicul are baz mic de inserie uterin. (2)

I

5.2 Malformaiile vaginului

16

Recomandare n caz de malformaii vaginale, care obstrueaz canalul de natere, se recomand medicului s indice terminarea sarcinii prin operaie cezarian nainte de declanarea travaliului.

B

Argumentare Orice tentativ de natere pe cale joas poate pune n pericol viaa parturientei. Malformaiile vaginale sunt, de regul, congenitale, de cauz necunoscut. Ele imbrac mai multe forme clinice, dintre care cele mai frecvente sunt vaginul septat, vaginul hipoplazic. Diagnosticul se bazeaz pe examenul clinic. (2,4)

III

5.3 Sarcina asociat cu cancer de col uterin

Standard n prezenta diagnosticului de cancer de col uterin asociat sarcinii, medicul trebuie s indice naterea prin OC, indiferent de stadiul clinic.

E

Recomandare n alegerea momentului OC, se recomand ca medicul s in cont de viabilitatea fetal i de dorina pacientei.

C

Opiune n cancerul de col uterin asociat sarcinii, n stadiile IA i IB medicul poate opta pentru a continua OC:

cu limfadenocolpohisterectomia total lrgit

sau

a indica efectuarea n luzie a radioterapiei urmate de intervenia chirurgical practicat n timpul II.

E

Standard n cancerul de col uterin asociat sarcinii, n stadiile II sau III, medicul trebuie s ndrume luza la radioterapie.

E

5.3.1 Stadiile IA2, IB-IIA

Opiune Pentru stadiile IA2 i IB-IIA, n care pacienta opteaz pentru meninerea sarcinii pn la atingerea viabilitii fetale, medicul poate sa practice histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin (HRLP) n continuarea operaiei cezariene practicate ncepnd cu 32-34 sptmni de amenoree.

E

Argumentare Operaia cezarian este recomandat att n interes fetal ct i pentru reducerea riscurilor de diseminare a celulelor tumorale n timpul travaliului i a hemoragiei abundente ce poate aprea n cazul tumorilor voluminoase. Se va aplica acelai tratament corespunztor stadiului ca i n cazul pacientelor negravide. (9,12,13)

5.3.2 Stadiile IIB-IIIB

Standard n stadiile IIB-IIIB, medicul trebuie s practice operaia cezarian i apoi trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru radioterapie i chimioterapie.

B

Argumentare Se va aplica acelai tratament corespunztor stadiului ca i n cazul pacientelor negravide. (9,12,13)

IIb

Standard n stadiile IIB-IIIB, medicul trebuie s practice operaia cezarian ncepnd cu 32-34 sptmni de amenoree.

B

Argumentare Operaia cezarian este recomandat att n interes fetal (prematuritate) ct i pentru

reducerea riscurilor de diseminare a celulelor tumorale n timpul travaliului i a hemoragiei abundente ce poate aprea n cazul tumorilor voluminoase. (14,15)

IIa

17

5.4 Patologie cicatricial cervico-vagino-perineal

Recomandare Se recomand ca medicul s indice terminarea naterii prin operaie cezarian pentru pacientele cu:

soluii de continuitate cervicale cu risc de ruptur uterin propagat

trahelectomie

plastia sfincterului anal.

A

Standard Medicul trebuie s indice terminarea naterii prin operaie cezarian pentru pacientele cu intervenii chirurgicale anterioare sarcinii destinate:

refacerii staticii pelvine

incontinenei urinare

pentru tratamentul fistulelor recto-vaginale i/sau vezico-vaginale.

B

Argumentare S-a constatat un risc considerabil - determinat de faptul c evoluia unei noi sarcini, coborrea prezentaiei n timpul travaliului i manevrele obstetricale pot anula rezultatele interveniei anterioare prin repetarea unui traumatism care poate genera reapariia manifestrilor iniiale, fcnd dificil sau imposibil o nou intervenie de corectare. (16)

IIb

5.5 Patologie asociat sarcinii

Recomandare n cazul patologiei asociate sarcinii, se recomand ca medicul s respecte indicaia de finalizare a sarcinii prin OC, stabilit de medicul de specialitate, din specialitatea respectiv, documentat n scris, semnat i parafat de ctre medicul respectiv. (103)

E

5.6 Distocie osoas

Standard Medicul trebuie s indice terminarea sarcinii prin operaie cezarian n cazul disproporiei cefalopelvice apreciate clinic i paraclinic (ecografic sau eventual IRM).

A

Argumentare n cazul incompatibilitii dintre diametrul biparietal fetal i diametrul util al bazinului osos dovedite clinic i paraclinic naterea nu poate decurge pe cale vaginal fr suferin fetal i matern. (4,29,30,31,32)

Ib

Opiune Medicul poate s indice n cazul bazinelor limit proba de travaliu. B

Argumentare Proba de travaliu permite alegerea cii de natere (vaginal sau operaie cezarian), fr s expun mama sau ftul la un risc inutil. (4,29,30,31,32)

IIa

Standard Medicul trebuie s indice terminarea sarcinii prin operaie cezarian n cazul probei de travaliu negative.

A

Argumentare n acest caz, terminarea sarcinii pe cale vaginal expune mama i ftul unor riscuri inutile. (4,29,30,31,32)

Ib

5.7 Prezentaii distocice

Standard Medicul trebuie s indice operaia cezarian n cazul gravidelor cu ft n prezentaie distocic:

aezare transversal,

prezentaii craniene deflectate (frontal, facial mento-posterioar, bregmatic i occipito-sacrat).

A

Argumentare Orice ft n prezentaie distocic are risc crescut pentru traumatism la natere, prolabare de cordon i blocarea capului fetal n excavaia pelvin. (4,41,42,49)

Ib

18

Recomandare Se recomand ca medicul s indice operaia cezarian n cazul gravidelor cu ft n prezentaie distocic facial mento-anterioar i bregmatic, frontal i occipito-sacrat.

A

5.8 Distocia de dinamic i de dilataie

5.8.1 Distocia de dilataie

Standard n lipsa progresiei dilataiei sau progresiunii prezentaiei, n prezena unei dinamici corecte sau corectate medicamentos, medicul trebuie s indice finalizarea naterii prin OC.

B

Argumentare n caz de prob de travaliu negativ, terminarea sarcinii pe cale vaginal expune mama i ftul unor riscuri inutile. (4,29-32)

IIb

5.8.1 Distocia de dinamic

Standard Medicul trebuie s indice finalizarea naterii prin OC n prezena sindromului hipoton-hipokinetic sau hiperton-hiperkinetic/tetanie uterin necorectate medicamentos cu sau fr suferin fetal.

E

Argumentare Morbiditatea i mortalitatea perinatal cresc considerabil n caz de travaliu precipitat sau sindrom hipokinetic. (4,41)

5.9 Hipertensiunea arterial asociat sarcinii

Standard Medicul trebuie s indice terminarea naterii prin operaie cezarian la pacientele cu hipertensiune arterial, n caz de:

HTA persistent sub tratament, cu risc matern

sindrom HELLP

eclampsie

semne de suferin fetal.

E

Standard Medicul trebuie s indice terminarea naterii prin operaie cezarian la pacientele cu hipertensiune arterial, n caz de preeclampsie sever.

A

Argumentare n cazul pacientelor cu preeclampsie, modificarea parametrilor materni sau fetali se coreleaz cu un prognostic sever materno-fetal, sanciunea terapeutic fiind doar naterea. (33,34,35,36,37)

IIa

5.10 Sarcina multipl

Recomandare Se recomand ca medicul s finalizeze sarcina prin operaie cezarian n urmtoarele cazuri:

sarcinile monoamniotice

gemenii conjugai

ftul A n prezentaie cefalic i ftul B n prezentaie non-cefalic, dac feii au mai puin de 1.500 g i/sau sarcina este mai mic de 34 de sptmni de amenoree

ftul A n prezentaie non-cefalic (pelvian sau transvers)

mai mult de trei fei

indicaiile valabile i n cazul sarcinii unice. (104,105)

B

Argumentare n timpul travaliului i mai ales a expulziei, exist riscul crescut de acroare, coliziune, impacie, compacie i de nnodare a cordoanelor ombilicale. (38)

I

19

Pasajul feilor conjugai prin canalul obstetrical este dificil i riscant. (38)

Analiznd datele obinute din studiile clinice, s-a observat o inciden crescut a traumatismului fetal i o cretere a morbiditii i a mortalitii neonatale la naterea acestor fei pe cale vaginal. (38)

Dac feii au ntre 1.500-4.000 g, naterea pe cale vaginal este asociat cu un prognostic fetal mai bun dect n cazul operaiei cezariene. (38)

Medicul poate s decid n funcie de condiiile obstetricale i medicale individuale o alt atitudine, dect cea chirurgical. (38)

Creterea mortalitii neonatale n naterea pe cale vaginal datorit riscului crescut de acroare n situaia n care ftul A este n prezentaie non-cefalic. (39)

Datorit dificultii de efectuare a manevrelor obstetricale i a riscurilor crescute de traumatism fetal n cazul existenei a mai mult de trei fei. (40)

5.11 Uterul cicatriceal

Recomandare Se recomand medicului terminarea sarcinii prin operaie cezarian n cazul gravidelor care prezint cicatrice uterin:

post operaie cezarian iterativ

post operaie cezarian alta dect segmento-transversal

post operaie cezarian mai recent de 1 an

post-miomectomie

sau

post-traumatism uterin operat.

E

Argumentare Complicaia uterului cicatriceal cea mai grav n travaliu este ruptura uterin, cu consecine materne i fetale importante. (41,42)

Opiune n cazul uterului cicatriceal dup OC segmento-transversal, documentat i necomplicat, medicul poate s opteze pentru calea de natere n consultare cu pacienta dup consimmntul informat al acesteia.

Candidate ideale pentru NVDC (rat de succes >70-80%):

O singur operaie cezarian segmento-transversal n antecedente

O natere vaginal n antecedente, fie nainte fie dup operaia cezarian (rat de succes 95%)

Travaliu debutat la 40 sptamni cu greutate fetal corespunztoare (

20

Sarcina prelungit peste 40 sptmni scade ansa de NVDC (n cazul consimmntului informat al gravidei se poate declana naterea prin amniotomie)

Sarcina gemelar (rata de ruptur uterin este similar sarcinilor unice, n cazul absenei altor contraindicaii obstetricale).(109)

Recomandare n cazul indicaiei de OC pe uter cicatriceal se recomand medicului terminarea sarcinii prin operaie cezarian profilactic iterativ ct mai aproape de 39 sptmni de amenoree, nainte de declanarea travaliului.

E

Argumentare Operaia cezarian profilactic iterativ nu se indic nainte de 39 sptmni de amenoree pentru a nu induce o prematuritate fetal iatrogen.(41,42)

5.12 Ruptura uterin

Standard n caz de ruptur uterin, medicul trebuie s indice terminarea sarcinii prin laparotomie de urgen n interes matern i fetal.

A

Argumentare Prognosticul materno-fetal depinde de promptitudinea interveniei chirurgicale. Intervalul optim de intervenie dup diagnosticul rupturii uterine este de 10-37 de minute, dup aceast perioad complicaiile fetale sunt mult mai frecvente.(41,42)

Ia

5.13 Placenta praevia

Standard Operaia cezarian trebuie aleas de medic ca i cale de natere n urmtoarele situaii :

placenta praevia central

placenta praevia parial central.

A

Recomandare n caz de placenta praevia marginal sau lateral cu sngerare apreciabil, persistent i/sau repetat se recomand ca medicul s practice OC.

B

Recomandare n absena indicaiei chirurgicale de urgen, se recomand medicului s indice operaia cezarian electiv n jur de 38 de sptmni de amenoree i n afara travaliului.

C

Argumentare Morbiditatea neonatal crete semnificativ dup aceasta vrst de gestaie.(43) IIa

5.14 Dezlipirea prematur de placent normal inserat

Standard n caz de dezlipire prematur de placent normal inserat medicul trebuie s indice de urgen finalizarea sarcinii prin OC n interes vital matern.

A

5.15 Patologia cordonului ombilical

Standard Medicul trebuie s indice OC n caz de prolabare, prociden, laterociden de cordon ombilical n prezentaie cranian.

A

5.16 Ruptura prematur de membrane

21

Standard Medicul trebuie s finalizeze sarcina prin operaie cezarian n urmtoarele cazuri:

prezentaie pelvian

uter cicatriceal

CA clinic manifest

indicaii obstetricale

suferin fetal

de urgen, n caz de prolabare de cordon. (112)

A

5.17 Ruptura precoce de membrane

Standard Medicul trebuie s finalizeze sarcina prin operaie cezarian n urmtoarele cazuri:

eecul declanrii farmacologice a travaliului

prezentaie pelvian

uter cicatriceal

CA clinic manifest

indicaii obstetricale

status fetal incert (suferin fetal)

de urgen, n caz de prolabare de cordon.

A

Argumentare Amnarea terminrii naterii sau alegerea cii naturale de natere expun mama i ftul unor riscuri inutile. (42,58,59)

Ia

5.18 Alte cauze de patologie a anexelor fetale

Standard n caz de vasa praevia i inseria velamentoas a cordonului ombilical, medicul trebuie s indice terminarea sarcinii prin operaie cezarian dup atingerea vrstei de maturitate pulmonar fetal, ct mai tardiv cu putin, dar nu mai trziu de 38 sptmni de amenoree.

B

Argumentare n cazul naterii pe cale vaginal, exist riscul unei hemoragii severe ce poate pune n pericol viaa mamei i a ftului. (55,56)

IIa

5.19 Infecii materne cu transmitere materno-fetal

Standard n caz de vasa praevia i inseria velamentoas a cordonului ombilical, medicul trebuie s gravidele HIV pozitive nainte de debutul travaliului i de ruperea membranelor.

B

Argumentare Efectuarea operaiei cezariene la gravidele HIV pozitive reduce riscul transmiterii de la mam la ft a infeciei, dar se poate lua n considerare i naterea vaginal cu administrare de antiretrovirale n travaliu, n cazul celor cu viremia mica sau nedetectabil deoarece nu s-a dovedit a exista diferene semnificative ntre naterea vaginal i cezarian n ceea ce privete rata de transmitere neonatal n astfel de cazuri. (60-69, 114, 115)

IIb

Standard Medicul trebuie s nu indice de rutin operaia cezarian ca modalitate de terminare a sarcinii la gravidele infectate cu virus hepatitic B n cazul n care nou-nscutul va primi imunoglobuline specifice i vaccinare. (113)

A

Argumentare Nu exist dovezi suficiente care s demonstreze c operaia cezarian n aceast situaie reduce riscul de transmitere materno-fetal a virusului hepatitic B. (70-74)

Ib

Standard Medicul trebuie s nu indice de rutin terminarea sarcinii prin operaie cezarian pentru gravidele cu virus hepatitic C n absena altor indicaii obstetricale.

B

Argumentare Nu exist dovezi suficiente care s demonstreze c operaia cezarian reduce riscul de transmitere materno-fetal a virusului hepatitic C. (75-77)

IIb

22

Standard Medicul trebuie s indice operaia cezarian ca modalitate de terminare a sarcinii la gravidele care prezint n trimestrul al III-lea de sarcin infecie primar cu virus herpetic sau un episod activ n apropierea naterii.

B

Argumentare Practicarea operaiei cezariene la gravidele cu infecie primar cu virus herpetic n trimestrul III de sarcin reduce riscul de transmitere la ft. (78-80)

III

Standard Medicul trebuie s nu indice de rutin terminarea sarcinii prin operaie cezarian pentru gravidele cu infecie recurent cu virus herpetic.

B

Argumentare Nu exist date certe c operaia cezarian n acest caz reduce transmiterea materno-

fetal. (81-85) III

5.20 Suferina fetal acut

Standard n caz de suferin fetal acut medicul trebuie s indice operaia cezarian ca modalitate de terminare a sarcinii n interes fetal.

A

Argumentare n aceast situaie, efectuarea operaiei cezariane previne instalarea dereglrilor severe ale echilibrului acido-bazic fetal. (41,42)

Ib

5.21 Suferina fetal cronic

Recomandare Se recomand ca medicul s indice operaia cezarian n caz de suferin fetal cronic cu sau fr RCIU, lund n considerare urmtorii parametri:

scor biofizic

biometrie fetal

velocimetrie Doppler

oligoamnios i aspectul placentei

non stress test

test de stress la contracie (test de stress la oxytocin).

E

Standard n caz de suferin fetal cronic cu sau fr RCIU, momentul interveniei trebuie decis de ctre medic n funcie de alterarea parametrilor enumerai.

A

5.22 Izoimunizarea Rh

Standard n caz de incompatibilitate Rh cu izoimunizare, medicul trebuie s indice finalizarea

sarcinii la cel puin 37 sptmni de amenoree dac valoarea velocitii maxime pe

artera cerebral medie se menine < 1,5 MoM.

A

Argumentare Deoarece beneficiul pstrrii sarcinii este mai mic dect riscurile fetale. (98-101) IV

Standard Dac velocitatea maxim pe artera cerebral medie este > 1,5 MoM i sarcina este

peste 35 sptmni de amenoree, medicul trebuie s indice naterea imediat. (98-101) A

5.23 Malformaii congenitale

Recomandare n cazul unor malformaii congenitale fetale, medicul poate s indice finalizarea sarcinii

la cel puin 37 sptmni de amenoree dac se consider c mecanismul de natere

poate agrava prognostivul fetal sau matern.

A

23

Argumentare Deoarece beneficiul pstrrii sarcinii este mai mic dect riscurile fetale. (98-101) IV

5.24 Operaia cezarian la cerere

Opiune Medicul va putea lua n discuie operaia cezarian efectuat la cerere dup stabilirea cadrului legislativ.

Se pot administra corticosteroizi pentru prevenirea complicaiilor respiratorii neonatale

n cazul interveniilor efectuate din diverse raiuni nainte de 39 de sptmni de sarcin.

(104)

E

6 CONDUIT

6.1 Intervalul de decizie n cazul operaiei cezariene de urgen

Recomandare Se recomand medicului s efectueze operaia cezarian de urgen n cazul afectrii acute materno-fetale ntr-un timp ct mai scurt de la luarea deciziei.

B

Argumentare Efectuarea operaiei cezariene ntr-un interval mai mic de 30 de minute de la luarea deciziei rmne un deziderat n terapia de urgen a afectrii acute materno-fetale.(2-5)

Ia

6.2 Evaluarea preoperatorie

Recomandare Se recomand medicului s solicite preoperator:

consult ATI

determinri minime de laborator:

grup sanguin + Rh

hemoleucogram complet

coagulograma.

B

Argumentare Stabilirea valorii Hb i Ht la femeia gravid nainte de operaia cezarian este util pentru identificarea celor cu anemie. Cu toate c pierderea unei cantiti de snge > 1000 ml este puin frecvent la operaia cezarian, totui pierderea de snge intra- i postoperator poate determina multiple complicaii.

Formula leucocitar (din cadrul hemoleucogramei) poate furniza informaii asupra unor infecii acute sau cronice i alergii. HLG este utilizat n diagnosticarea diferitelor tipuri de anemie i reflect severitatea acesteia.

Gravidele la care se efectueaz operaia cezarian de urgen n cazul hemoragiei (dezlipire de placent, ruptura uterin, placenta praevia, etc.) au un risc mai mare de pierdere sangvin > 1.000 ml, motiv pentru care operaia cezarian trebuie efectuat ntr-o maternitate care poate asigura transfuzia de snge izogrup izoRh.

Realizarea unui bilan clinic i paraclinic complet permit ncadrarea gravidei n grupe de risc anestezic. Numrtoarea trombocitelor i efectuarea coagulogramei sunt indicate preponderent la pacientele ce asociaz factori de risc (trombocitopenie matern, HTA indus de sarcin, sindrom HELLP afeciuni ce pot antrena n evoluia lor tulburri de coagulare secundare). Complicaiile hemoragice (placenta praevia, placenta accreta, etc) pot fi sancionate terapeutic cu snge izogrup izoRh. (37)

IIa

IIa

IIa

6.3 Pregtirea pentru operaia cezarian

Standard Medicul trebuie s indice cateterizarea vezicii urinare. A

Argumentare Gravidele care urmeaz a fi supuse unei operaii cezariene trebuie sondate deoarece anestezicul determina hipotonie vezical cu supradistensia acesteia i pericolul lezrii intraoperatorii. (21)

Nu sunt suficiente date n literatura de specialitate care s susin beneficiile poziionrii pacientei n decubit lateral stang. (128)

Ib

24

Standard Medicul trebuie s efectueze antibiotico-terapia profilactic prin folosirea unei singure doze de cefalosporin generaia I sau Ampicillinum. (119, 127)

A

Argumentare Antibiotico-profilaxia reduce riscul infecios postoperator (endometrita, infecii de tract urinar, infecia plgii etc.) mai ales n cazul administrrii sale cu 30 de minute nainte de efectuarea inciziei la piele sau nainte de clamparea cordonului ombilical. (34,117-118)

Ib

6.4 Anestezia

Standard Medicul anestezist trebuie s stabileasc tipul de anestezie n funcie de indicaia de cezarian precizat de medicul obstetrician i de gradul de urgen, n consens cu recomandrile Societii Romne de Anestezie. (37)

E

Recomandare Se recomand ca medicul ATI, s informeze pacienta privind opiunile anestezice pentru OC, de care dispune secia ATI.

E

6.4.1 Evaluarea preanestezic

Standard Medicul ATI trebuie s realizeze pre-operator un bilan al gravidei incluznd:

anamneza

examenul clinic

A

Recomandare Se recomand medicului ATI s indice alte examene paraclinice adaptate cazului. B

6.4.2 Profilaxia sindromului de aspiraie

Standard Medicul anestezist trebuie s recomande pacientelor candidate pentru operaia cezarian electiv o perioad de post de 6-8 ore preoperator. (37)

E

Standard Medicul trebuie s interzic pacientelor aflate n travaliu ingestia de alimente solide. C

Argumentare n evoluia travaliului pot apare complicaii ce necesit intervenia chirurgical de urgen (risc de aspiraie pulmonar). (37)

IV

Recomandare Medicul ATI poate s indice administrarea la gravid de antiacide. A

Argumentare Antiacidele reduc aciditatea si volumul gastric, scznd riscul de apariie a pneumoniei de aspiraie. (23-27)

Ib

Recomandare Se recomand ca medicul s indice administrarea de antiemetice. A

Argumentare Antiemeticele reduc aciditatea si volumul gastric, scznd riscul de apariie a pneumoniei de aspiraie. (23,28-33)

Ib

6.4.3 Tromboprofilaxia

25

Standard Medicul ATI trebuie s efectueze profilaxia trombozei venoase periferice, alegnd una sau mai multe din urmtoarele metode:

ciorapi compresivi;

hidratare;

heparin cu greutate molecular mic.

B

Argumentare Pacientele supuse operaiei cezariene au un risc crescut de tromboembolism venos. (35,36)

III

6.4.4 Opiuni anestezice pentru naterea prin cezarian

Standard Medicul ATI trebuie s stabileasc tipul de anestezie n funcie de factorii de risc anestezici, obstetricali, fetali i preferinele pacientei.

Tipuri de anestezie:

tehnici neuraxiale

anestezie general.

E

Argumentare Pentru cele mai multe nateri prin cezarian sunt preferate tehnicile neuraxiale. Ia

6.5 Management intraoperator

6.5.1 Metode de prevenire a transmiterii HIV

Recomandare Se recomand medicului i personalului sanitar, la pacientele HIV pozitive supuse operaiei cezariene, ca pre-, intra- i postoperator:

s poarte 2 perechi de mnui;

s utilizeze cmpuri i halate sterile de unic folosin

s poarte ochelari de protecie.

A

Argumentare Aceste msuri se recomand pentru reducerea riscului de contaminare. (38,39) Ia

6.5.2 Pregtirea tegumentelor

Recomandare Se recomand medicului s indice dezinfecia tegumentului. B

Argumentare Dezinfecia tegumentelor cu soluii antiseptice reduce riscul infeciei. (68,69) IIb

6.5.3 Incizia peretelui abdominal

Recomandare Se recomand medicului s efectueze incizia transversal a peretelui abdominal, n absena unei indicaii specifice pentru incizia median.

B

Argumentare Deoarece este asociat cu durere postoperatorie redus comparativ cu incizia median i de asemenea pentru efectul cosmetic. (40,41)

IIa

Opiune Medicul poate s efectueze incizia transversal tip Joel Cohen. B

Argumentare Deoarece este asociat cu cel mai scurt timp intraoperator i reducerea morbiditii febrile postoperatorii. (40,41,70)

IIb

6.5.4 Incizia esutului subcutanat

26

Recomandare Se recomand medicului efectuarea instrumentar a unei bree minime n esutul subcutanat urmat de deschiderea digital a acestuia.

C

Argumentare Se reduce astfel timpul operator i sngerarea prin evitarea lezrii vaselor epigastrice inferioare. (40)

IV

6.5.5 Incizia aponevrozei

Recomandare n cazul inciziei transversale a peretelui abdominal, se recomand medicului s efectueze o incizie transversal minim cu bisturiul a aponevrozei, urmat de prelungirea digital sau instrumental a acesteia. (40)

E

6.5.6 Abordarea muchilor drepi abdominali

Opiune Medicul poate s adopte tehnica preferat n abordarea muchilor drepi abdominali. C

Argumentare Studiile efectuate au demonstrat o recuperare similar a pacientelor la care s-a efectuat secionarea drepilor abdominali i a celor la care acetia s-au ndeprtat digital pe linia median. (71-73)

IV

6.5.7 Deschiderea peritoneului

Recomandare Se recomand medicului s efectueze cu atenie deschiderea peritoneului parietal, digital sau instrumental, la distan de vezica urinar.

C

Argumentare Se evit astfel lezarea organelor nvecinate. (72,74) IV

6.5.8 Decolarea vezicii urinare

Recomandare Se recomand medicului s efectueze o incizie direct deasupra faldului vezical fr decolarea vezicii urinare.

C

Argumentare Decolarea vezicii urinare prelungete timpul operator, crete riscul microhematuriei i necesit creterea analgeziei postoperatorii. (74-76)

IV

6.5.9 Histerotomie

Recomandare Se recomand ca medicul s efectueze incizie segmento-transversal, cu excepia altor indicaii.

E

Argumentare Dei nu sunt studii care s susin superioritatea inciziei uterine segmento-transversale, aceasta este recomandat de cei mai muli experi. Beneficiile majore ale acesteia fiind legate de tehnica facil i de cantitatea mult mai redus de snge, comparativ cu alte tipuri de incizie. (42-43)

Incizia vertical sau incizia n T sunt ocazional practicate, utilizarea acestora fiind condiionat de:

Acces dificil la nivelul segmentului inferior prin

Aderen anormal a vezicii urinare, secundar unei intervenii anterioare,

Prezena unui miom ce ocup segmentul inferior,

Cancer cervical infiltrant.

Prezentaie transversal, mai ales cnd sunt membrane rupte, cu impactarea umrului n canalul de natere,

Unele cazuri de placenta praevia cu localizare anterioar, mai ales la uterele cicatriceale (inserie anormal),

Prematuritate cu segment inferior gros, neformat,

Obezitate matern morbid cu acces dificil la nivelul segmentului inferior.(83)

27

Recomandare n cazul inciziei segmento-transversale, se recomand medicului ca pe un segment inferior bine format prelungirea histerotomiei s se fac digital i nu prin tiere. (120)

A

Argumentare Pentru a reduce hemoragia i implicit incidena transfuziei n postpartum. (42,43) Ia

6.5.10 Extracia ftului

Recomandare Se recomand medicului s efectueze extracia manual a capului fetal. B

Argumentare Extracia manual este cea mai puin traumatizant pentru ft. (44) Utilizarea forcepsului asociaz frecvent complicaii materne i fetale.

IIb

Opiune n caz de dificultate n extracia capului fetal, medicul poate opta pentru:

prelungirea corporeal a histerotomiei

sau

extracia instrumental a ftului. (121)

E

6.5.11 Metode de extracie a placentei

Recomandare Se recomand medicului extracia placentei prin traciune controlat asupra cordonului ombilical.

A

Argumentare Pentru reducerea riscului de endometrit postpartum n cazul extraciei manuale a placentei. (48-53)

Ia

6.5.12 Controlul cavitii uterine

Standard Medicul trebuie s efectueze controlul cavitii uterine. E

Argumentare Este o tehnic frecvent utilizat cu toate c nu exist studii n acest sens. (48-53) Ia

Opiune Medicul poate efectua controlul cavitii uterine prin:

controlul manual

sau

controlul instrumental

E

6.5.13 Folosirea uterotonicelor

Recomandare Se recomand medicului s indice de rutin administrarea intravenoas de oxitocinum dup clamparea cordonului ombilical, n cadrul operaiei cezariene.

B

Argumentare Pentru stimularea contractilitii uterine i reducerea pierderilor sangvine. (45,84) IIa

Recomandare Se recomand medicului s adapteze doza i ritmul administrrii de oxitocinum la particularitatea cazului.

E

Argumentare Dei nu sunt studii care s stabileasc doza optim de oxitocinum, se recomand administrarea de 5 UI n bolus sau de 10 UI oxitocinum n perfuzie lent.

28

Opiune Medicul poate utiliza methylergometrinum n cazul ineficienei oxitocinum-ului. B

Argumentare Methylergometrinum este utilizat pentru stimularea contractilitii uterine i reducerea pierderilor sangvine.

Opiune Medicul poate utiliza o singur doz de 100 g de carbetocinum. B

Argumentare Utilizarea de carbetocin n prevenia atoniei uterine a sczut necesitatea utilizrii altor uterotonice. (46,47)

Utilizarea de acid tranexamic poate fi luata in considerare n funcie de disponibilitate. (122,123,125)

III

IV

Utilizarea de Misoprostol poate fi luata in considerare n funcie de disponibilitate. IV

6.5.14 Histerorafia

Opiune Medicul poate s efectueze histerorafia cu sau fr exteriorizarea uterului din cavitatea peritoneal. (124)

C

Argumentare Exteriorizarea acestuia este asociat cu creterea senzaiei dureroase i nu mbuntete efectele postoperatorii cum ar fi hemoragia sau infecia. (54)

Ib

Standard Medicul trebuie s practice histerorafia. E

Recomandare Se recomand ca medicul s practice histerorafia n unul sau n dou straturi cu material lent resorbabil.

C

Argumentare Nu exist date actuale care s susin superioritatea unei anumite tehnici de histerorafie pentru a asigura nchiderea perfect a uterului i o hemostaz optim. (55,56)

IV

Standard n cazul imposibilitii asigurrii hemostazei, medicul trebuie s utilizeze mijloace farmacologice i / sau manevre chirurgicale particularizate pacientei.

E

6.5.15 Inchiderea peritoneului

Opiune Medicul poate nchide sau nu peritoneul visceral sau parietal n funcie de protocoalele interne.

E

Argumentare Nenchiderea peritoneului visceral i parietal se asociaz cu reducerea timpului operator i a necesitii de analgezie postoperatorie. (57)

Ib

6.5.16 Sutura drepilor abdominali

Opiune Medicul poate s sutureze sau nu muchii drepi abdominali n funcie de protocoalele interne..

E

Argumentare Majoritatea practicienilor sunt de acord c muchii i regsesc singuri poziia anatomic i c suturarea acestora asociaz dureri inutile la mobilizarea pacientei.(81)

Ia

6.5.17 Sutura aponevrozei

29

Recomandare Se recomand medicului s nchid aponevroza cu fir lent resorbabil n sutur continu. A

Argumentare S-a constata o inciden mai mic a complicaiilor (dehiscen, hernie) la sutura continu dect la cea cu fire separate. (58)

Ia

6.5.18 nchiderea esutului subcutanat i drenajul supraaponevrotic

Recomandare Se recomand medicului s efectueze capitonaj sau drenaj la pacientele cu esut adipos mai mare de 2 cm.

A

Argumentare Drenajul esutului subcutanat, cnd acesta este mai gros de 2 cm, scade riscul complicaiilor postoperatorii. (60,61,82)

Ia

6.5.19 nchiderea tegumentului

Recomandare Se recomand medicului s nchid tegumentul n funcie de preferin sau de situaia local.

B

Argumentare Studiile actuale nu evideniaz beneficii nete ale unui tip de sutur unul fa de altul. Percepia pacientei asupra cicatricei operatorii este influenat n principal de tipul de incizie, transversal sau median. (62,126)

IIa

6.6 ngrijirea nou-nscutului extras prin operaie cezarian

Standard nainte de natere, medicii obstetrician i neonatolog trebuie s identifice factorii de risc

care pot ajuta la anticiparea necesitii reanimrii. C

Argumentare Prezena factorilor de risc impune pregtirea echipamentului de reanimare suplimentar

i solicitarea de personal medical suplimentar. (85,86) IV

Standard Personalul medical neonatologie trebuie s asigure confortul termic al nou-nscutului,

n concordan cu reglementrile n vigoare privind ngrijirea nou- nscutului. C

Argumentare Copii nscui prin OC sunt mai susceptibili n a dezvolta hipotermie. (64) IV

Recomandare Se recomand medicului neonatolog s asigure contactul materno-fetal precoce (skin

to skin). A

Argumentare S-a demonstrat c mbuntete percepia mamei asupra ftului, abilitile/instinctele

materne, faciliteaz alptatul i scade plnsul copilului. (65) Ia

Recomandare Se recomand medicului neonatolog s ofere ajutor suplimentar n iniierea alptatului

pacientelor ce au nscut prin OC. B

Argumentare S-a constatat c incidena alptatului este mai mare n cazul naterii pe cale vaginal

fa de cea prin operaie cezarian. (66,67) IIa

7 URMRIRE I MONITORIZARE

7.1 Monitorizarea postoperatorie de rutin

Standard Medicul anestezist trebuie ca n postoperator, n postpartumul imediat s monitorizeze urmtorii parametri:

E

30

statusul hemodinamic (AV, TA, SpO2)

intensitatea durerii

diureza

frecvena respiratorie

temperatura.

Standard Medicul OG trebuie ca n postpartumul imediat s monitorizeze urmtorii parametri:

sngerarea vaginal

globul de siguran uterin

drenajul abdominal (peritoneal, supra-aponevrotic).

E

Standard Medicii ATI i OG trebuie s ncurajeze mobilizarea precoce a pacientei. B

Argumentare Mobilizarea precoce scade riscul complicaiilor tromboembolice. (6,7) III

Standard Medicul trebuie s monitorizeze evoluia postoperatorie a luzei. E

7.2 Managementul durerii postoperatorii

Standard Medicul ATI trebuie s asigure managementul durerii postoperatorii, evitand pe cat posibil utilizarea de opioide.

A

Argumentare Nu exist diferente semnificative ntre analgezia cu preparate opioide i cea cu preparate non-opioide n reducerea durerii postoperatorii, conform metaanalizei Cochrane Database.(19)

Ia

Standard Se recomand infiltrarea anestezic a plgii operatorii i pulverizarea peritoneal de anestezic la terminarea operaiei.

A

Argumentare Analiza a 20 RCT a artat c infiltrarea local cu analgezice a plagii operatorii scade semnificativ necesarul de tratament antialgic opioid n prima ora i prima zi post-operator. Studiile au fost facute pentru analgezia regional, i doar unul pentru anestezie general. (20)

Ia

7.3 Reluarea precoce a alimentaiei enterale

Opiune Medicul poate s indice alimentarea enteral precoce, dup primele 6-8 ore postoperator, n funcie de necesitile pacientei de a mnca sau a bea.

A

Argumentare Studiile au demonstrat c alimentarea enteral precoce s-a asociat cu reluarea mai rapid a peristalticii intestinale i cu reducerea perioadei de spitalizare. (12)

Ia

Opiune Recomandarea de a mesteca gum precoce postoperator (n primele 12 ore, 15-60 minute) pare c determin o reluare mai rapid a tranzitului intestinal pentru gaze.

B

Argumentare 17 studii randomizate cu mare variabilitate analizate de autorii review-ului arat o devansare ntre 4 i 12 ore a relurii tranzitului pentru gaze, i diminuarea cu peste 60% a ileusului postoperator. (21)

IIb

7.4 Suprimarea cateterului urinar

31

Standard Medicul ATI trebuie s indice suprimarea cateterului urinar dup mobilizarea pacientei i nu mai devreme de 12 ore dup administrarea ultimei doze anestezice n analgezia epidural.

B

Argumentare Meninerea vreme ndelungat a cateterului vezical predispune la complicaii infecioase urinare. (13,14)

IIb

7.5 ngrijirea plgii operatorii

Standard Medicul OG trebuie s supravegheze evoluia plgii postoperatorii:

nlocuirea/suprimarea pansamentului la 24 de ore de la operaie sau la nevoie

monitorizarea temperaturii

monitorizarea semnelor de infecie

ncurajarea de a purta haine confortabile i de bumbac

planificarea ndeprtrii materialelor de sutur de la nivelul tegumentelor.

E

7.6 Consilierea pacientei dup operaia cezarian

Recomandare Se recomand ca medicul s consilieze pacienta dup OC asupra implicaiilor legate de o sarcin ulterioar pe uter cicatriceal.

E

Argumentare Gravidele cu uter cicatriceal au risc de ruptur uterin. (18)

Alte complicaii mai frecvente la sarcinile dup natere prin cezarian sunt: HTA gravidic (OR 6,8), polihidramnios (OR 2,3), hemoragiile intrapartum (OR 1,34) i disproporiile ft-bazin (OR 3,75). (22)

Riscul de histerectomie de necesitate este de asemenea mai ridicat la cezarian pe uter cicatricial fa de NVDC (OR 2,8). (23)

Discuia cu pacienta trebuie purtat referitor la cauzele care au determinat cezariana, impactul acestor cauze pentru viitoare sarcini, opiunile de contracepie, iar informaia trebuie oferit att verbal ct i n forma scris. (24)

7.7 Controlul cicatricii post-cezarian

Recomandare Histerotomia n cezarian se poate solda cu formarea unui defect de contiguitate a miometrului denumit ni sau istmocel, care poate determina complicaii ulterioare pentru pacient.

E

Argumentare 1. Defectul a fost pus n eviden la sono-histerografie cu gel sau lichid, metod ce evideniaz i cele mici, n pn la 60% din pacientele revzute sistematic la 6 luni post-cezarian. (25)

2. Consecinele acestui istmocel sunt urmtoarele:

Sarcina pe cicatrice

Risc mai mare de placenta cu inserie anormal (accreta-increta-percreta)

Hemoragii persistente perimenstruale

Scderea fertilitii datorit impactului niei asupra viabilitii gameilor n cursul pasajului transcervical

Dificulti de transfer embrionar n cadrul tehnicilor de fertilizare in vitro

3. Tratamentul acestei patologii este dificil, prin abord histeroscopic, vaginal sau transabdominal.

Factorii de risc ai apariiei nu sunt clar definii, fiind menionai totui: incizia uterin joas, refacerea tranei uterine ntr-un strat, cezariana multipl. Ali factori corelai ar fi, ntr-un studiu prospectiv recent: diabetul gestaional (OR 1,73), cezariana anterioar (OR 3,14) i supraponderalitatea (fiecare unitate in plus la IMC crete riscul de istmocel cu 6%, conform autorilor). (26)

III

32

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

8.1 Obinerea consimmntului informat

Standard Medicul trebuie s obin consimmntul/ refuzul informat pentru operaia cezarian. C

Argumentare Consimmntul/ refuzul informat pentru operaia cezarian trebuie documentat dup

ce pacienta a fost corect informat, ntr-o asemenea manier nct aceasta s neleag

explicaiile oferite. Informarea corect a pacientei ntr-o manier care i respect

demnitatea, discreia, credina i nivelul socio-economic, lund n considerare situaia

sa clinic, este un element major al procesului de obinere a consimmntului informat

pentru operaia cezarian. (1-4)

IV

Recomandare Pentru obinerea consimmntului informat, medicul trebuie s poarte o discuie cu

pacienta, n care s fie evideniate beneficiile i riscurile operaiei cezariene n

comparaie cu naterea pe ci naturale, raportate la cazul respectiv.

A

Argumentare Pentru a estima efectul operaiei cezariene asupra sntii materne, a fost urmrit

morbiditatea post operaie cezarian n mai multe studii randomizate controlate.

Morbiditatea post operaie cezarian poate fi ns compus din mai multe comorbiditi

(de exemplu la aceeai pacient i transfuzie de snge i histerectomie). Introducerea

tuturor morbiditilor n studii fr a lua n seam c unele au aprut la aceeai pacient

a condus la concluzia c morbiditatea materno-fetal pare s fie mai mare la operaiile

cezariene programate dect la naterile pe ci naturale programate. Introducerea

morbiditilor pe cazuri individuale, avnd n vedere la fiecare pacient ce comorbiditi

a avut post operator sau post natere pe ci naturale a condus la rezultatul c nu exist

diferene notabile ntre comorbiditile materno-fetale post operaie cezarian

programat i cele post natere pe cale vaginal programat.

De notat c la rezultatele grupului de paciente cu natere pe cale vaginal programat

au fost incluse i comorbiditile aprute dup cezarienele de urgen care au fost

efectuate n unele din aceste cazuri, iar la grupul cu operaie cezarian programat au

fost incluse i comorbiditile aprute dup cezarienele de urgen care au fost

efectuate de necesitate n unele din aceste cazuri. (6-12)

Ia

Standard Medicul trebuie s accepte refuzul pacientei pentru orice tratament propus, inclusiv

pentru operaia cezarian. C

Argumentare Pentru ca procesul de obinere a consimmntului s aib sens, refuzul tratamentului

trebuie s existe ca i opiune. Adulii contieni au dreptul s refuze un tratament , chiar

dac aceast conduit (intervenie chirurgical) prezint un beneficiu clar i evident

pentru mam sau/i pentru ft.(1, 5)

IV

Standard n cazul n care pacienta refuz operaia cezarian, medicul curant trebuie s

menioneze n foaia ei de observaie acest lucru. E

Argumentare Pentru evitarea unei situaii de malpraxis, refuzul informat trebuie documentat n actele

medicale, pacienta asumndu-i rspunderea deplin pentru riscurile poteniale.

Standard Cnd s-a luat decizia efecturii operaiei cezariene, medicul trebuie s dispun

persoanei abilitate nregistrarea sau s nregistreze n fia de observaie factorii care

au condus la aceast decizie i care dintre acetia este cel mai important.

C

Argumentare Orice terapie sau intervenie chirurgical trebuie s aib n foaia de observaie motivul

efecturii acesteia pentru o posibil evaluare ulterioar a evoluiei cazului, dar i pentru

protecia medicului. (30)

IV

33

8.2 Factori ce influeneaz decizia realizrii operaiei cezariene

Standard Fiecare unitate medical n care se efectueaz operaii cezariene i va redacta

protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. E

Standard n luarea deciziei asupra terminrii naterii prin operaie cezarian medicul curant

trebuie s se consulte cu medicul ef de secie sau ef de gard. B

Argumentare Luarea deciziei asupra terminrii naterii trebuie luat dup consultarea medicului ef

de secie/de gard deoarece aceast situaie conduce la scderea ratei cezarienelor. (30)

III

Standard Medicul trebuie s efectueze operaia cezarian numai ntr-o maternitate capabil s

efectueze transfuzii de snge sau derivate. A

Argumentare Pacientele a cror cezarian este efectuat pentru hemoragie antepartum, abruptio

placentae, ruptur uterin i placenta praevia au risc crescut de a pierde peste 1.000

ml snge intraoperator. Transfuziile cu snge sau derivate, pot fi necesare n cazurile

cu hemoragii obstetricale severe, capacitatea de a efectua transfuzii fiind astfel un factor

preventiv pentru evoluia acestor complicaii majore. 1,4% din pacientele cu cezariene

programate necesit transfuzie de snge.(8,10 14)

Ia

Standard n cazul maternitilor fr linie de gard ATI, n condiiile prezentrii pentru natere a

unei paciente cu indicaii pentru operaia cezarian, medicul trebuie s indice transferul

la cea mai apropiat unitate de nivel superior conform legislaiei n vigoare.

E

8.3 Elemente interesnd actul operator

Recomandare Se recomand ca fiecare serviciu ATI s dezvolte un protocol propriu de gestionare a

aportului de alimente solide i lichide n perioada peripartum ca i de profilaxia a

sindromului de aspiraie n consens cu recomandrile S.R.A.T.I.

Standard Fiecare maternitate trebuie s dezvolte un protocol pentru eecul intubaiei oro -

traheale n cursul anesteziilor n obstetric. A

Argumentare Eecul intubaiei oro-traheale este una dintre cauzele de deces matern i are o inciden

de apariie de 1/249 cazuri. (1523) IIa

Recomandare Se recomand medicului s practice operaia cezarian pe o mas de operaie cu

posibilitatea de a se nclina spre lateral stnga cu 15 grade. B

Argumentare nclinarea spre lateral stnga cu 15 grade se utilizeaz pentru a reduce efectele

sindromului de ven cav inferioar, prin scderea compresiei venei cave inferioare de

ctre uterul gravid i hipotensiunea rezultant. (31)

IIb

Standard La orice operaie cezarian este obligatorie prezena unui medic neonatolog sau

pediatru instruit n resuscitarea nou-nscutului. B

Argumentare Copiii nscui prin operaie cezarian cu anestezie general au o rat de apariie a unui

scor Apgar sub 7 mai mare dect copiii nscui prin operaie cezarian cu anestezie

regional. (24)

III

Copiii nscui prin operaie cezarian cu anestezie regional au o rat de apariie a unui

scor Apgar la 1 minut de sub 4 mai mare dect copiii nscui pe cale vaginal. (24) IIb

34

Operaia cezarian este una dintre situaiile ce necesit prezena medicului neonatolog

la natere. (25 29) III

Standard n cazul tumorilor-praevia, n caz de obstrucie a canalului de natere matern, medicul

trebuie s ndrume gravida ctre o unitate de nivel II sau III. E

Standard n cazul n care aceste tumori sunt anexiale i se suspicioneaz malignitatea, medicul

trebuie sa trimit gravida la o unitate nivel II sau III cu posibilitatea examenului

anatomopatologic extemporaneu, n condiiile disponibilitii acestui examen.

E

Standard Medicul trebuie s ndrume pacientele gravide cu cancer de col uterin n servicii de

obstetric de Nivel II sau III. E

35

9 BIBLIOGRAFIE

Introducere

1. Munteanu I, Tratat de Obstetric, Volumul I.

2. Barros F, Victora C, Morris S. Caesarean sections in Brazil. Lancet. 1996. 347: 839.

3. Bhague, DP, Victora, CG, Barros, FC. Consumer demand for caesarean sections in Brazil: informed decision making, patient choice, or social inequality? BMJ 2002;324:942

4. Belizn JM, Althabe F, Barros FC, Alexander S. Rates and implications of caesarean sections in Latin America: ecological study. BMJ. 1999. 319: 1397-1400.

5. Freitas PF, Sakae TM, Jacomino ME. Medical and non-medical factors associated with cesarean section rates in a university hospital in southern Brazil. Cad Saude Publica. 2008 May; 24(5):1051-61.

6. Hopkins, Kristine.Are Brazilian women really choosing to deliver by cesarean? Social Science & Medicine.

2000. 51(5): 725740.

7. Nuttall C. The Caesarean Culture of Brazil. BMJ. 2000. 7241: 1074

8. Thomas J, Paranjothy S, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Effectiveness Support Unit. The National Sentinel Caesarean Section Audit Report. London: RCOG Press; 2001

9. NIH (2006). "State-of-the-Science Conference Statement. Cesarean Delivery on Maternal Request". Obstet Gynecol 107: 13861397.

Evaluare i diagnostic

1. Compton AA. Soft tissue and pelvic dystocia. Clin Obstet Gynecol 1987; 30;69-76

2. Criscuolo JL, Magnin G. Dystocie des parties molles. In: Edition Techniques. Encycl Med Chir. paris-France, 1989

3. Hogston P, lilford Rj. Ultrasound study of ovarian cysts in pregnancy: prevalence and significance. Br. J. Obstet Gynaecol 1986;93:625-8.

4. Ioan Munteanu. Tratat de obstetrica 2000

5. Van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022.

6. Economos, K, Veridiano, NP, Delke, I, et al. Abnormal cervical cytology in pregnancy: A 17-year experience. Obstet Gynecol 1993; 81:915.

7. Takushi, M, Moromizato, H, Sakumoto, K, Kanazawa, K. Management of invasive carcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: outcome of intentional delay in treatment. Gynecol Oncol 2002; 87:185.

8. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.

9. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294.

10. Hannigan, EV, Whitehouse HH, 3rd, Atkinson, WD, Becker, SN. Cone biopsy during pregnancy. Obstet Gynecol 1982; 60:450

11. Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1 cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary report. Gynecol Oncol 2000; 78:217.

12. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.

13. Hopkins, MP, Lavin, JP. Cervical cancer in pregnancy. Gynecol Oncol 1996; 63:293.

14. Penn, Z, Ghaem-Maghami, S. Indications for caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:1.

15. Zanardo, V, Padovani, E, Pittini, C, et al. The influence of timing of elective cesarean section on risk of neonatal pneumothorax. J Pediatr 2007; 150:252.

16. McKenna D, ester Jr, elective cesaerean delivery for whomen with previous anal sphincter rupture. Am J Obstet Gynecol, 2003. Nov; 189 95);1251-6

17. Kriplani A, relan S, Misra NK, Mehta VS, Takkar D, Ruptured intraceranial aneurysm complicating pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1995, feb; 48(2):201-6

18. Piotin M, Souza Filho Cb, Moret J, endovascular treatment of acutely ruptured intracranial aneurysm in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001. Nov; 185(5):1261-2

19. Brisman JL, Soliman E, 2007. Cerebral aneurysm. eMedicine, topic=3468

http://en.wikipedia.org/wiki/NIHhttp://en.wikipedia.org/wiki/Obstet_Gynecolhttp://en.wikipedia.org/wiki/Obstet_Gynecol

36

20. Nienaber C, Von Kodolitsch Y, Therapeutic management of pacients with Marfan syndrom. Foscus on cardiovascular involvment. Cardiol Rev, 1999 Nov-Dec; 7(6):332-41

21. Keskin H, Mungan T, Aktepe-keskin E, Marfan syndrom in pregnancy: A case report, Ann saudi Med, 2002

22. Hwa J, Richards Jg, Huanhg H, mcKay D, The natural history of aortic dilatation in Marfan Syndrome. Med J Aust, 1993. Apr 19;158 (8);558-62

23. Pyeritz R, maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrom. Am J Med, 1981. Nov;71

24. Sakala Ep, Harding MD, Ehlers-Danlos syndrom type III and pregnancy - a case report, J reprod med 1991

25. Lurie S, Manor M, Hagay Zj, The threat of type iv Ehlers-Danlos syndrome on maternal well being during pregnancy 1998

26. Sunness Js, Pregnancy and retinal disease. In: Sj Ryan, Ap Schachat, RBM. retina. second ed. St Louis, Mosby-1994

27. Sunnes Js. The pregnanat women's eye. surv Ophthalmol 1988 32 (4) : 219-238

28. Fastenberg DM, Ober RR, Central serous choroidopathy in pregnancy. Aech Ophthalmol 1999

29. Hanzal E, Kainz C, Hoffmann G, Deutinger J. An analysis of the prediction of cephalopelvic disproportion. Arch Gynecol Obstet 1993;253:1616.

30. Pattinson RE. Pelvimetry for fetal cephalic presentations at term. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3).

31. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Pelvimetry. Guideline No. 14. London: RCOG; 2001.

32. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF (eds). Williams Obstetrics. 19th ed. Norwalk, Conn: Appleton &

Lange; 1993

33. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1.

34. Chammas, MF, Nguyen, TM, Li, MA, et al. Expectant management of severe preterm preeclampsia: is intrauterine growth restriction an indication for immediate delivery?. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:853.

35. Chari, RS, Friedman, SA, O'Brien, JM, Sibai, BM. Daily antenatal testing in women with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1207.

36. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252.

37. Sibai, BM, Akl, S, Fairlie, F, Moretti, M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet gynecol 1990; 163:733

38. Management of Twin Pregnancies (Part I) 2000. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Multiple_pregnancy.html

39. Danforths Obstetrics and Gynecology sixth edition,1990; cap. Multiple pregnancy; pg. 381-402

40. John E. Turrentine, MD - Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology second edition 2003 The Parthenon Publishing Group pg. 327, 332-333l

41. Williams Obstetrics 23st Ed

42. Steven Gable, Jennifer Niebyl, joe leigh simpson. Obstetrics, Normal and problem pregnancies 2007

43. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta Diagnostic and management. Guideline No. 27

44. Ghourab S. Third trimester transvaginal ultrasonography in placenta praevia: does the shape of the lower placental edge predict clinical outcome? Ultrasoun Obstet Gynecol 2001;18:103-8.

45. Oppenheimer, LW, Farine, D, Ritchie, JW, et al. What is a low-lying placenta?. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1036.

46. Dawson, WB, Dumas, MD, Romano, WM, et al. Translabial ultrasonography and placenta previa: does measurement of the os-placenta distance predict outcome?. J Ultrasound Med 1996; 15:441.

47. Bhide, A, Prefumo, F, Moore, J, et al. Placental edge to internal os distance in the late third trimester and mode of delivery in placenta praevia. BJOG 2003; 110:860.

48. Oyelese, Y, Smulian, JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006; 107:927.

49. Cunningham FG, Williams JW. Obstetrics 19th edition. Placenta Praevia pag.836-40.

50. Kayem G, Pannier E, Goffinet F, Grange G, Cabrol D. Fertility after conservative treatment of placenta accreta. Fertil Steril 2002;78:637-8.

51. Courbiere B, Bretelle F, Porcu G, Gamere M, Blanc B. Conservative treatment of placenta acccreta. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32;549-54.

52. Clement D, Hayem G, Cabrol D. Conservative treatment of placent percreta:a safe alternative. Eur J O