Notiuni de Baza in

Chirurgia Laparoscopica

Obiective:

• Instrumentarul in Chirurgia Laparoscopica

• Indicatiile Chirurgiei Laparoscopice

• Contraindicatiile Chirurgiei Lparoscopice

.

►echipamentul de anestezie;

►masa de operaţie electrică, cu telecomandă, dacă este disponibilă;

►2 monitoare video;

►irigator-aspirator;

►unitate electrochirurgicală(electrocauter), cu sistem de

monitorizare a curentului;

► ► disectoare cu ultrasunete sau alte instrumente speciale,

► ►echipamentul laparoscopic, aşezat de obicei pe un troliu cu roţi:

1-sursa de lumină;

2-insuflator de gaz;

3-aparat de înregistrare video, casete, sau alte sisteme de

înregistrare (hard disk, memory stick);

4-imprimantă color (opţional);

5-monitoare cu braţe rotative;

6-procesor de imagine;

► ►unitate mobila de radioscopie (daca este necesară colangiografia) cu

monitor la distanţă;

Lista echipamentelor necesare în chirurgia laparoscopică

► ► instrumente uzuale necesare:

1-lame de bisturiu

2-pense pentru fixarea câmpurilor;

3-ac Veress sau canula Hasson;

4-tuburi de insuflare a gazului, cu filtru cu micropori

5-cablu cu fibră optică

6-cameră video si telescop

7-cabluri de interconectare a aparaturii

8-forceps hemostatic curb de 15 cm;

9-depărtătoare Farabeuf

10-trocare de diametre variaile, în funcţie de intervenţia

planificată şi câteva suplimentare de rezervă;

► instrumente laparoscopice necesare:

1-pense de prehensiune atraumatice

2-pense cu cremalieră;

3-portace;

4-pense disectoare: curbe, drepte, în unghi drept;

5-pensă crocodil de extracţie

6-pensa Babcock;

7-foarfeci: drepte, curbe, cu microvârf;

8-depărtătoare în evantai: de 10 mm, de 5 mm;

9-depărtătoare speciale, cum ar fi depărtatoarele

10- de biopsie;

11-ac de biopsie Tru-Cut;

12-cauter monopolar:

-cârlig în formă de L;

-disector/coagulator în formă de treflă

Instrumente laparoscopice necesare:

13 -bisturiu de coagulare-secţionare cu ultrasunete ((optional):

14 –pensă de coagulare-secţionare tip Ligasure;

15 -cauter coagulator cu vârf sub forma de bilă;

16 -disectoare curbă

17 -foarfeci disectoare/coagulatoare;

18-sondă de endocoagulator (opţional)

► instrumente ajutătoare:

1-aplicatoare de clipuri;

2-staplere endoscopice;

3-ansă Roeder

4 -materiale de sutură endoscopice;

5-trocare suplimentare;

6-pensă pentru extragerea calculilor

A: Sistemul de insuflare:• 1.Insuflatorul.

• insuflarea unui gaz fiziologic inert şi

inflamabil,-CO2

• peretele abdominal se separa de organele

intra-abdominale iar accesul instrumentelor

în zona de interes sa fie facil

• pentru evitarea complicațiilor este

recomandat ca P<15 mm Hg

• Cele de ultima generatie incalzesc gazul la

intrarea in cavitatea peritoneala

• Pentru evitarea aritmiilor insuflarea se

realizeaza treptat

• Alternativa:Sisteme de tracţionare ale

peretelui abdominal

• 2.Butelia de CO2

• sursa de gaz necesară inducerii pneumoperitoneului

• la o singură intervenţie laparoscopică se consumă în

medie 70-80 de litri CO2.

3.Furtunul siliconat

reprezintă un tub de legătură între sistemul de

insuflare şi acul Veress

prevăzut la unul din capete cu un sistem metalic de

racordare compatibil cu acul Veress sau cu

robinetul uneia dintre canulele de 10 mm

4.Acul Veress, reprezintă un ac special cu bizou oblic

şi cu un mecanism autoprotector pe bază de arc

metalic

A: Sistemul de insuflare:

B. Circuitul imagistic:

• sistem complex alcătuit dintr-un laparoscop

cuplat la o videocameră miniaturizată

• imaginea este transpusă pe un monitor TV

• laparoscopul este cuplat pe partea laterală la

o sursă de lumină rece -întreaga cavitate

abdominală este iluminata

• unitatea de control a camerei setează toţi

parametri (luminozitate, contrast)

B.Echipamentele circuitului

imagistic:

1.Camera: -“ochiul chirurgului” şi este

indispensabilă în chirurgia laparoscopică

• O cameră ideală trebuie să posede

următoarele calităţi:

• ►rezoluţie ridicată şi o calitate bună a

culorilor

• ►zoom, rezistenţă la umezeală, să fie

uşor de mânuit

• ►compatibilă cu laparoscoapele ieftine şi

rezistente

B.Echipamentele circuitului

imagistic:• 2.Telescopul laparoscopic.

• are un diametru de 10 mm şi se

introduce în abdomen prin canula

din regiunea ombilicală.

• prezintă 2 canale: unul optic, de

vedere şi al doilea de transmitere

al luminii.

• D=2.5-10mm

• Telescopul operator

B.Echipamentele circuitului

imagistic:3.Sursa de lumină.

importanta ridicata-de calitatea

luminii oferite depinde în mare

parte calitatea imaginii.

ajustabile manual sau automatic astfel

încât să ofere lumina optimă

conductivitatea termică scăzută,

prevenind astfel arsurile la nivelul

organelor interne

introducerea surselor de lumină rece

de către Storz a stat la baza

laparoscopiei moderne

B.Echipamentele circuitului

imagistic:

4.Cablul optic.

este alcătuit din fibre optice astfel încât

lumina să poată fi transmisă către

laparoscop

o atenţie deosebită este necesară în

manipularea cablului optic întrucât orice

cudare sau tosiune a cablului se poate

solda cu ruptura fibrelor de sticlă şi

reducerea concomitentă a calităţii luminii.

este necesară înlocuirea cablului optic atunci

când 15-20% din fibre sunt compromise.

B.Echipamentele circuitului

imagistic:• 5.Unitatea de control a camerei reprezintă un

sistem prin care se ajustează intensitatea

luminii şi contrastul culorilor.

• ►ajustarea intensităţii luminii. luminozitate

scăzută - imagini cu tentă gri, iar o luminozitate

accentuată -o imagine excesiv de strălucitoare.

• ►reglarea culorii. La pornirea sursei de lumină

se orientează laparoscopul către un material de

culoare albă şi se menţine apăsat butonul de

autoreglare al culorii, -când luminozitatea şi

strălucirea ating parametrii optimi se activează

indicatorul “white” al unităţii de control.

B.Echipamentele circuitului

imagistic:• Monitorul: -turnurile moderne de laparoscopie posedă

două monitoare (48.3 cm; 33cm) astfel încât operatorul şi

ajutorul de partea acestuia să acceseze vizual câmpul

operator pe o linie directă.

• imagineasă fie clară şi cu un contrast şi rezoluţie adecvată.

• Înălţimea ideală a monitorului este la nivelul ochilor

chirurgului, -daca e inaltdisconfort major pentru operator

forţat fiind să menţină pentru un timp îndelungat

hiperextensia capului.

B.Echipamentele circuitului

imagistic:

7.Sistemul de captare: video

recorder şi de captare al imaginii

este important pentru

documentare, învaţare şi stocarea

în baza de date a unor operaţii.

-sisteme PC integrate care prin

comandă “touch screen” sau

clasică pot efectua capturi in

format avi. sau jpeg. pe diferite

medii de captare (hard disk, DVD,

CD, memory stick).

C. Circuitul de

electrochirurgie:• Este alcătuit din:

• Generatorul de curent, produce un curent cu frecvenţa de

500 Hz

• Electrodul activ este cuplat la generator prin intermediul

unui cablu de transmisie.

• Electrodul activ:(pensă cârlig, foarfecă, disectoare), izolate

în material plastic pe toată lungimea lor cu excepţia

vârfului

• electrodul cârlig-cel mai utilizat

• Monopolar:electrod activ-carligul; electrod pasiv-placa de

impantare

• Bipolar:curentului între 2 electrozi reprezentaţi de braţele

unor pense

D.Sistemul de spălarare-

aspirare• Reprezină o pompă cuplată prin 2 tuburi de silicon la

o canulă metalică specială

• Un sistem de furtunuri interconectate la pompă,

borcane şi canula de aspirare realizază circuitul

necesar procesului de spălare-aspirare.

• Canula de aspirare prezintă un sistem de comandă

mecanică la mână pe baza unei clapete.

• pentru inlăturarea bilei, sângelui, serului fiziologic şi

fumului rezultat în urma electrocoagulării excesive

• Nu se va aspira intempestiv întrucât există riscul

diminuării pneumoperitoneului

E.Instrumentarul:

• 1.Canulele:

canula-instrument tubular prin intermediul

căruia se realizează accesul instrumentelor

în câmpul operator şi poate avea un

diametru cuprins între 3 si 20 mm. (5;10

c.m. utilizate)

-trei tipuri de trocare : boante, conice şi

piramidale.

-toate canulele prezintă un trocar ascuţit pentru

a facilita străpungerea peretelui abdominal

si o valvă sau membrană pentru a preveni

scurgerea de gaz

-vârful canulei poate fi drept sau oblic

E.Instrumentarul:

• 2.Pensele. În funcţie de manevrele pe care le execută

pensele se clasifică în:

a. Pense de prehensiune sunt cele utilizate pentru

menţinerea într-o anumită poziţie a unui organ cavitar

(colecist, colon, stomac, etc.).

b. sunt atraumatice şi prezintă un sistem de blocaj autostatic

(cremalieră) care permite fixarea lor în poziţia dorită

pentru o perioadă de timp mai îndelungată.

c. pense speciale cu dinţi sau pensele Babcok (pense

puternice cu diametrul de 10 mm)

d. pensele de prehensiune roticulatoare, care permit îndoirea

extremităţii distale până la un unghi de 90 de grade.

E.Instrumentarul:

• b. Pensele de disecţie

-utile pentru prepararea arterelor, venelor şi altor

structuri anatomice ductale.

-pot fi drepte, curbe, sau în unghi drept. Prezintă o

prelungire la care se poate ataşa cablul de

transmisie al curentului electric din generator

realizându-se astfel electrocoagularea ţesuturilor.

• c. Pensele de extracţie, sunt pense de 10 mm

(pensele crocodil), servesc la extragerea veziculei

biliare prin orificiul de inserţie al trocarului

E.Instrumentarul:

E.Instrumentarul:

• 3. Foarfecele-secţionarea unor elemente

pediculate în prealabil clipate, sau pentru

adezioliză în planuri avasculare.

• -mai multe tipuri (drepte, curbe-foarfeca

Mayo, în cioc de papagal)- unele permit

cuplarea la sistemul de electrocoagulare.

• 4.Portacele şi acele.-simple, care

realizează numai suturi, pot fi drepte sau

curbe (Reddick-Saye) şi complexe care

realizează sutura, nodul şi tăierea firelor

restante (Dorsey). -endo-stich un portac cu

care se realizează relativ facil sutura şi

nodul intracorporeal.

E.Instrumentarul:

• 5. Aplicatoarele de clipuri

-aplicarea unor clipuri de titaniu de diverse mărimi

(cele mai utilizate sunt cele de 5 şi de 8 mm)

-pot fi simple, reutilizabile, necesită încărcare după

fiecare aplicare, sau automate, de unică folosinţă,

ce au avantajul aplicării succesive fără extragere

din abdomen după fiecare aplicare.

E.Instrumentarul:

• 6. Alte tipuri de instrumente:

• a. Depărtătoarele:- depărtatoare în evantai: depărtătoare speciale, cum

ar fi depărtătoarele ``sarpe``;

• b. Coşuleţul de extragere,

• c. Pensa Ligasure dispozitiv de coagulare-secţionare ţesuturi

• d. Disectorul cu ultrasunete de tip “Harmonic scalpel” are avantajul

secţionării-coagulării precise, fără lezarea elementelor învecinate.

• e. Coagulatorul cu flacără de argon are utilitate ridicată la pacienţii

cirotici cu sângerări difuze

• f. Accesorii pentru explorarea ecografică a arborelui biliar .

• g. Ac de biopsie Tru-cut.

• h. Pensele portcateter

E.Instrumentarul:

• F.Turnul de laparoscopie (troliul): -

sistem mobil de rafturi pe care se aşează

toate echipamentele necesare unei

colecistectomii laparoscopice, monitorul

TV (în poziţia cea mai înaltă),

• -sus în jos: unitatea de control a camerei,

sursa de lumină, insuflatorul , disectorul

cu ultrasunete, generatorul de curent,

unitatea de spălare-aspirare şi sistemul PC

(video recorder).

• -oferă o mobilitate mai mare a chirurgilor

în jurul mesei şi în sala de operatie.