CHIRURGIA CATARACTEI - etape

I. Indicatii

II. Anestezia – poate fi generală, locală sau topică.

- anestezia generala este preferata in cazul copiilor, al pacientilor la care cooperarea

ar putea fi dificila sau in cazul contraindicatiilor pentru alt tip de anestezie.

- anestezia locala este metoda cea mai frecvent folosita in lume la ora actuala. Poate

fi peribulbara sau retrobulbara. Se poate asocia cu bloc facial care asigura

akinezia pleoapelor.

- anestezia topica nu prezinta riscul perforatiei globului ocular. Este insa necesara o

buna cooperare a pacientului. Este preferata mai ales in cazurile de

facoemulsificare cu incizie in cornee clara.

III. Pregatirea preoperatorie

Chirurgia cataractei poate fi efectuata atat pentru pacienti internati cat si

ambulator in functie de starea de sanatate si de nevoile individuale ale fiecarui pacient. Se

recomanda folosirea profilactica de antibiotic sub forma de picaturi administrat la ora in

dimineata din ziua operatiei. Este necesara realizarea unei midriaze bune preoperator

pentru care se administreaza de obicei un amestec de fenilefrina si tropicamida sub forma

de picaturi in dimineata operatiei.

1

IV. Extractia intracapsulara

Are la ora actuala valoare mai mult istorica. Posibile indicatii sunt prezenta unui

cristalin luxat sau subluxat, absenta aparaturii necesare pentru alte tipuri de operatii.

Etapele operatiei sunt:

1. incizia conjunctivei si decolarea ei; incizia se poate realiza la nivelul limbului

sau la nivelul fornixului

2. hemostaza – prin cauterizarea vaselor de la acest nivel

3. incizie limbica sau corneeana periferica. Este larga, masurand in jur de 180˚.

Incizia poate fi uniplanara sau biplanara. In continuare se plaseaza de obicei mai

multe fire de asteptare spre extremitatile inciziei.

4. extractia cristalinului - etape:

- se ridica marginea libera a corneei

- se aplica pe capsula anterioara o crioprobă

- dupa ce a aparut adeziunea intre proba si cristalin se ridica usor proba si prin

miscari de lateralitate se desprinde cristalinul de la nivelul zonulei

5. se realizeaza constrictia pupilei (prin colinergice)

6. se injecteaza vascoelastic in camera anterioara si se insera cristalinul de

camera anterioara

7. iridectomie periferica

8. sutura plagii corneosclerale cu fire separate radiare

V. Extractia extracapsulara clasica

S-a impus comparativ cu extractia intracapsulara deoarece se realizeaza printr-o

incizie mai mica si pastreaza capsula posterioara pe loc, permitand insertia unui cristalin

de camera posterioara. Desi inlocuita in mare masura de facoemulsificare, isi pastreaza

valoarea in anumite cazuri.

Etapele operatiei sunt:

1. incizie si decolarea conjunctivei la nivelul limbului

2

2. hemostaza

3. incizia se face de obicei prin tunel scleral sau la limb. Este mai mica decat in

extractia intracapsulara (in jur de 120˚, circa 8-10 cm). Poate fi uni-, bi- sau

triplanara. Incizia biplanara consta intr-un sant de adancime variabila

perpendicular pe suprafata sclerei, din care porneste un al doilea plan,

aproximativ paralel cu suprafata irisului. Pentru incizia triplanara planul al doilea

nu este paralel cu suprafat irisului, ci aproximativ paralel cu suprafata interna a

corneei, si se adauga un al treilea plan, angulat inferior, la intrarea in camera

anterioara, pe fata interna a corneei. Inciziile bi si triplanare asigura o inchidere

mai buna a plagii postoperator (deoarece structurile implicate formeaza o valva

unidirectională).

4. se injecteaza vascoelastic in camera anterioara. Uneori aceasta se realizeaza

printr-o paracenteza efectuata inainte de a se termina incizia (pasul III) pentru a

realiza o mai buna presurizare a camerei.

5. capsulotomia anterioara se poate realiza fie printr-o incizie „in cutie de conserva”

fie printr-un capsulorhexis continuu. Diametrul capsulotomiei este de obicei de 6-

7 mm.

6. incizia se largeste pana spre 120˚ pentru a permite trecerea nucleului. Se pot plasa

1-2 fire de asteptare in partile laterale.

7. hidrodisectia nucleului in sacul capsular; hidrodelineatie.

8. extractia nucleului:

- se apasa in parte inferioara a limbului (diametral opus inciziei) astfel incat polul

superior al nucleului este proiectat spre anterior la nivelul inciziei;

- in acelasi timp se aplica o contrapresiune la nivelul sclerei in partea superioara a

ochiului;

- astfel se expune nucleul cristalinului care este indepartat prin mobilizarea cu o

spatula sau o canula de irigatie

9. in continuare se realizeaza sutura partiala a plagii (a firelor de asteptare)

permitand astfel adancirea camerei anterioare prin irigatie sau vascoelastic

10. in urma extractiei, o parte din cortexul cristalinului ramane pe loc. Cortexul

restant poate fi indepartat prin folosirea de irigatie-aspiratie (bi)manuala sau

3

automata. Daca indepartarea cortexului restant este dificila, poate fi completata

dupa insertia cristalinului artificial care va proteja capsula posterioara si care, prin

rotire, poate mobiliza cu hapticele cortexul restant.

11. se poate realiza polisarea capsulei posterioare folosind o canula de irigatie cu

manson siliconic.

12. insertia cristalinului artificial dupa injectarea de vascoelastic in camera anterioara

si sacul capsular;

13. in continuare se aspira vascoelasticul si se reface camera anterioara cu o solutie

salina; se injecteaza un miotic, realizand constrictia pupilei.

14. sutura plagii se poate realiza cu fire separate de nylon 10-0 plasate radiar sau

printr-un surjet corneo-scleral. Este important ca suturile sa nu fie tensionate

excesiv (pentru a evita inducerea unui astigmatism) – practic scopul suturii este de

a realiza aproximarea capetelor plagii.

VI. Extractia extracapsulara prin facoemulsificare.

Reprezinta procedura de baza in chirurgia cataractei, fiind procedura de electie in

marea majoritate a cazurilor de chirurgie a cataractei. Raspandirea tehnicii a fost

accentuata de aparitia cristalinelor foldabile si a substantelor vascoelastice. Avantajele

includ posibilitatea realizarii interventiei prin incizii de dimensiuni mici, minimizand

riscul de a induce astigmatism postoperator, faptul ca in multe cazuri nu este necesara

sutura plagii postoperator, recuperarea postoperatorie foarte rapida si faptul ca riscul de

endoftalmita este mai mic.

Etapele operatiei sunt:

1. incizie si decolarea conjunctivei, urmata de hemostaza – sunt necesare cand

tehnica de incizie este prin tunel scleral.

2. incizia poate fi in cornee clara, la limb sau prin tunel scleral, fiecare dintre acestea

cu subvariantele uni- sau multiplanara. Dimensiunile sunt de 2,5-3,5 mm.

Incizia prin tunel scleral asigura, fata de incizia clasica la limb, o vindecare mai

rapida si un astigmatism postoperator indus mai mic. In incizia prin tunel scleral

4

triplanara primul plan este reprezentat de un sant perpendicular pe suprafata sclerei,

cu o profunzime variabila, de circa ½ din grosimea sclerei, realizat printr-o singura

miscare. Al doilea plan este aproximativ paralel cu suprafata sclerei si apoi corneei.

Al treilea plan strapunge portiunea interna a corneei, pana in camera anterioara.

Incizia in cornee clara cunoscut o raspandire rapida in ultima perioada, printre

avantaje fiind citate faptul ca scurteaza durata operatiei si asigura o recuperare

postoperatorie rapida. In cazul alegerii acestui tip de incizie, se realizeaza mai intai o

contraincizie prin care se injecteaza vascoelastic in camera anterioara, asigurand

astfel o stabilitate buna a ochiului. Incizia poate fi bi- sau triplanara, prin realizarea

succesiva a unor planuri asemanator cu cele descrise la incizia prin tunel scleral sau

poate fi biplanara realizata printr-o singura miscare cu un keratotom cu sectiune

trapezoidala, de diamant sau metalic.

3. Realizarea de una sau doua contraincizii, temporal si/sau nazal de incizia

principala. Acestea pot fi practicate inainte de incizia principala si folosite pentru a

introduce vascoelastic, stabilizand camera anterioara

4. Capsulorhexisul consta in realizarea unei capsulotomii anterioare cu contur

circular continuu, prin aplicarea unei tractiuni controlate. Avantajul fata de alte

metode este faptul ca asigura pastrarea unei tensiuni constante la nivelul capsulei

anterioare. Scade astfel considerabil riscul aparitiei rupturii capsulei, nu exista

flapsuri din capsula anterioara care sa impiedice facoemulsificarea. In cazul aparitiei

unei leziuni a capsulei posterioare permite implantarea unui cristalin in sulcus, cu

stabilitate buna.

Se realizeaza cu un discizor cu corpul indoit la 45˚ fata de baza , al carui varf este

indoit la 45˚ fata de corp (paralel cu baza) sau cu un forceps de capsula. Se poate

practica prin incizia principala, sub vascoelastic, sau printr-o contraincizie, inainte de

realizarea inciziei principale, cand nu e obligatorie introducerea de vascoelastic.

Pentru capsulorhexisul realizat cu discizor, se foloseste varful discizorului pentru

a perfora capsula anterioara central si se prelungeste spre periferie incizia, cu o

miscare usor curbilinie, pana se atinge diametrul dorit. Portiunea concava de capsula

rezultata este folosita pentru a realiza un flap (cu fata epiteliala ajunsa spre camera

anterioara) care este mobilizat prin tractiune sub un unghi, catre centrul capsulei.

5

Varful discizorului trebuie mutat repetat aproape de nivelul frontului de inaintare

pentru a permite un control bun al directiei.

Capsulorhexisul cu forcepsul se realizeaza de obicei prin incizia principala, sub

vascoelastic. Avantajul este faptul ca permite apucarea in mod direct a capsulei

anterioare, controlul fiind mai bun. Apare insa pierdere mai mare de vascoelastic si

vizualizarea este ceva mai dificila.

5. Hidrodisectia consta in injectarea unei solutii saline intre capsula anterioara si

nucleu. Are rolul de a separa cortexul de capsula si de a hidrata portiunea corticala

periferica, permitand mobilizarea cristalinului. Unii chirurgi asociaza la hidrodisectie

si hidrodelineatia nucleului.

6. Facoemulsificarea cristalinului se bazeaza pe folosirea vibratiilor cu frecventa

ultrasonica (30000 -60000 Hz) pentru a realiza emulsificarea cristalinului. S-au

dezvoltat multe tehnici de facoemulsificare care pot fi folosite in functie de pacient,

de conditiile tehnice si de preferinta chirurgului.

Daca initial sediul facoemulsificarii era camera anterioara, acum aceasta se

realizeaza preferential mai profund, la nivelul irisului, intre acesta si capsula

anterioara sau la nivelul sacului capsular.

Tehnici de facoemulsificare:

Divide and conquer: dupa hidrodisectie se emulsifica si se absoarbe portiunea

centrala a nucleului, inclusiv straturile sale posterioare, lasand pe loc portiunea

periferica densa. Cu varful instrumentului de fakoemulsificare si cu un al doilea

instrument (un chopper sau o spatula) se fractureaza portiunea periferica in mai multe

fragmente care se facoemulsifica separat.

Tehnica se foloseste la ora actuala mai ales pentru cazurile cu un cristalin foarte dur.

Phaco fracture: se realizeaza initial un sant dinpre ora 12 spre ora 6, cu

adancimea de circa doua ori mai mare decat diametrul capului de facoemulsificare.

Cristalinul se roteste la 90˚ si se realizeaza un al doilea sant, perpendicular pe primul.

Santurile se adancesc pana cand se observa reflexul rosu. Cu doua instrumente (de

exemplu faco + chopper) se realizeaza divizarea cristalinului in patru cadrane, care se

facoemulsifica separat.

6

Chip and flip: tehnica folosita pentru cristaline de duritate mica. Initial se

facoemulsifica portiunea centrala a nucleului, pana la nivelul inelului de

hidrodelineatie. Cu un al doilea instrument se pune in evidenta portiunea periferica a

endonucleului, care se facoemulsifica circular, prin rotirea nucleului. Ramane pe loc o

portiune centrala plata, „flip-ul” care se ridica spre anterior si se facoemulsifica

separat.

Phaco chop: tehnica introdusa de Nagahara, foloseste planurile naturale de

rezistenta scazuta prezente la nivelul cristalinului. Dupa ce se aspira cortexul

superficial, se introduce varful sondei de facoemulsificare in nucleu, la 1-2 mm de

centrul acestuia, in directia inciziei. Varful sondei de facoemulsificare trebuie sa

patrunda in nucleu circa 2 mm. Un al doilea instrument (chopper) se introduce printr-

o contraincizie situata in apropierea inciziei principale, trece pe sub capsula anterioara

in partea inferioara, pana la ecuatorul nucleului (diametral opus paracentezei).

Chopperul este tractionat in directia sondei de facoemulsificare, apoi instrumentele

sunt indepartate unulde altul spre lateral, permitand formarea unui sant. Manevra se

repeta pana la fragmentarea nucleului in mai multe fragmente.

Stop and chop: reprezinta o adaptare a tehnicii precente. Intrucat s-a constatat ca

primul sant este cel mai dificil de realizat, se practica initial un sant intre orele 12-6

ca in tehnicile de phaco fracture. Urmatoarele sunt realizate ca in tehnica de mai sus.

7. Indepartarea cortexului restant se realizeaza automat, cu sonda de irigatie-

aspiratie sau bimanual, cu donde separate de irigatie si respectiv aspiratie. Se poate

realiza polisarea capsulei posterioare, daca se considera ca este necesar.

8. Insertia cristalinului sub protectie de vascoelastic. Daca acesta nu este foldabil, e

necesara largirea inciziei. In continuare se realizeaza aspiratia vascoelasticului si

refacerea camerei anterioare cu o solutie salina. Se realizeaza constrictia pupilei cu

miotice.

9. Sutura plagii se practica daca se considera ca nu s-a obtinut etanseitatea necesara

sau pentru mai multa siguranta.

7