cerere de rambursare ultima varianta

7/25/2019 Cerere de Rambursare Ultima Varianta

1/13

Nr. nreg./Data (Beneficiar)/..

Cerere de Rambursare

Data cererii de rambursar

n atenia[Adresa Autoritii de a

2. Perioada de referin de la .//. pn la ././.

3. Tipul cererii de rambursare:

!erere intermediar!erere fina"

Nume"e organi#aie$

Adresa$

". Cererea de rambursare nr.:.

#. Dae despre or$ani%aie:


2/13

Adresa bncii

!odu" BAN


3/13

Anexa PO/VI/Oi/1/CR vers

Nr. nreg/Data ()/..

[........]

nagement]


4/13


5/13

2

&. C'eluieli eli$ibile

Cae$orii de c'eluieli eli$ibile(") Descriere aci*ii Denumire furni%or +P ,nr./ da

umrul/ Daaaloarea facurii

T0

" 2 3 # 5 ! &

1. Toal cosuri eli$ibile

11. eniuri nee din proiec

111. um eli$ibil(#) ,1. 4 11.-

+piuni:

Copiile certificate sunt ataate ca justificareSAU

Beneficiarii vor transmite doar lista corelat cu documentele originale care vor fi verificate n timpul verificrii la faa locului

[5] -e +a re"ua denumirea caito"e"or bugetare %i "inii"or bugetare din bugetu" arobat a" roiectu"ui. a oarea c e tu e or so c tate e c tre ene c ar entru ram ursare n re#enta cerere e ram ursare.

[6] -e com"etea# de . n ca#u" n care arob "a "at suma so"icitat de beneficiar atunci se bifea# cu 9:;& n ca#u" n care nu este de acord cu suma so"icitat de beneficia

0- C'eluieli eli$ibile reali%ae n perioada de referin6 cu documenele supor aferene

r.cr.

Conrac de ac'i%iienr

7acura/ 0le documene 8usificai*e ,acolo unde eseca%ul-

a oarea rT0


6/13

2

uma so c tat a at se ca cu ea# a c n rocentu a erent o n ur or u ce c on orm contractu u e nanare a suma e g .


7/13

2

uma aproba de +1(3)

T0 aferen 7r T0 T0 aferen

9 "; ""

se scrie suma arobat.

aloarea c'eluieliieli$ibile(2)

aloarea frT0


8/13

2


9/13

!ategorii de c8e"tuie"i e"igibi"e[>] old conform con

" 2 3 # 5


10/13

4

(-e +a com"eta cu descrierea stadiu"ui roiectu"ui din unct de +edere fi#ic.)

9.".Descrierea sadiului de implemenare a proiecului

Acti+itate erioada de desf%urare a acti+itii bser+aii

5. "unaan

1. "unaan

6. "unaan


11/13

EacturiF'trase de cont

!entra"i#ator de "ucrri7 e fa#e determinante

[semntura][tampila]

[nume i prenume[1][funcia]


12/13

i scopului proiecului ?i n

incorec sau fals6 *a


13/13

cerere de rambursare ultima varianta

Documents