cerere de înscriere / entry form

Cerere de înscriere / Entry Form

Detalii despre echipaj / Details of the crew

Nr. ConcursCar no.

Vă rugăm să introduceți în această cerere documentele scanate sau fotogra�ate astfel încât dimensiunea totalăa �șierului să nu depășească 10 Mb.Please enter the scanned or photographed documents in this application so that the total size of the �le should not exceed 10 Mb.

Vă rugăm selectați campionatul (-ele) la care vă înscrieți:Please select the championship (s) you are applying to for the:

IMPORTANT! Cererea de înscriere se completează integral!IMPORTANT! �e entry form is completed in full!

COMPETITORENTRANT

PILOTDRIVER

COPILOTCO-DRIVER

__________________________

__________________________ ____________________________________________________

__________________________ __________________________ConcurentCompetitor Name

NumeLast Name

PrenumeFirst NameData nașteriiDate of Birth

NaționalitateaNationality

Nr. telefonPhone no.

E-mailE-mail

PrioritatePriority driver

FIA FRAS

__________________________ ____________________________________________________

__________________________ ____________________________________________________

__________________________ ____________________________________________________

__________________________ ____________________________________________________

__________________________ ____________________________________________________

ERT ERT 2 ERT 3 JuniorJunior

Cupe sau Trofee / Cups or Trophy

Doar pentru ERT / Only for ERT

DebutantRookie

JuniorJunior

Cupa DaciaDacia Cup

Swi� CupSwi� Cup

FWD RWDDoar pentru CNRB / Only for CNRB

Vă rugăm să trimiteți această cerere de înscriere la:Please send your entry form to: [email protected]

ERT CNRB

1/7

CNRVIB CNR2B

Detalii despre mașina de competiție / Details of the competition car


Nr. ConcursCar no.

Pilot / DriverPermis conducere sau dovada înlocuitoare

Driving license or replacement proof

Copilot / Co-DriverPermis conducere sau dovada înlocuitoare

Driving license or replacement proof

Pilot / DriverLicența / License

Copilot / Co-DriverLicența / License

MarcaMark

ModelModel

Grupa / ClasaGroup / Class

Nr. înmatriculareRegistration no.

CilindreeC.C.

Anul fabricațieiYear of manufacture

Serie șasiuChassis no.Serie motorEngine no.

Nr. �șă omologareNomologation no.

Culoare predominantăPredominant colour

Țara înmatriculareCountry of registration

Nr. pașaport tehnicTech. Passport no.

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

2/7


Nr. ConcursCar no.

Certi�cat de înmatriculare (talon) în care să �e inclusă și inspecția tehnică periodică (ITP)Certi�cate of registration (receipt) including the periodic technical inspection (ITP)

RCA / Car insurance

3/7

Parc de service / Service parkAlături de concurențiiService together with

Spațiu suplimentar (25 LEI / mp)Additional space (5 € / sqm)

______________________________________________________________________

Da / YesNu / No mp / sqm


Nr. ConcursCar no.

4/7

Taxe de înscriere / Entry fees

Shakedown - 250 Lei (50 €) (Pentru toate echipajele / For all crews ) DA / YES NU / NO

≤ 29 Iunie 2021 ≤ 29 June 2021

Orice cerere de înscriere primită după închiderea înscrierilor, va � acceptată cu plata majorată a taxei de înscriere cu 50 %. Any entry form received a�er the closing date for entries, will be accepted with the increased payment of the entry fee by 50%.

Date de facturare / Billing data

Nume / Name ______________________________________________________________________Adresă / Adress ______________________________________________________________________Cod �scal / CNPFiscal code / Personal Identi�cation Number

_____________________________________________________________________

Reg. ComerțVAT No.

______________________________________________________________________

Banca / Bank ______________________________________________________________________

Detalii despre mașina de recunoașteri / Details of the recconaissance car

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

MarcaMark

ModelModelNr. înmatriculareRegistration no.

MarcaMark

ModelModelNr. înmatriculareRegistration no.

2000 Lei ERT (RC2, RC3, RGT, RC4)(400 €) CNRB (RC2, RC2N, RC3, RGT, RC4, NAT11) Taxa GPS recunoaștere inclusă / Reconnaissance GPS fee included

1250 Lei Echipaj CNRVIB Taxa GPS recunoaștere inclusă / Reconnaissance GPS fee included

1300 Lei ERT (RC5; Junior)(260 €) CNRB (RC5, NAT12, SSV; Junior) Taxa GPS recunoaștere inclusă / Reconnaissance GPS fee included

700 Lei Echipaj CNR2B Taxa GPS recunoaștere inclusă / Reconnaissance GPS fee included

Declarație utilizare auto / Car use statement


Nr. ConcursCar no.

5/7

În cazul în care automobilul de competiții nu aparține concurentului, vă rugăm să completați următoarea declarație:If the race car does not belong to the competitor, please complete the following statement:

Subsemnatul __________________________________________________, născut la data de _____________, domiciliat în județul ________________, localitatea __________________, str. ___________________________________, nr. ________, posesor al actului de identitate BI / CI, seria ______, nr. _____________, cu CNP _________________________________, având numărul _______ de concurs emis de ASN / FRAS pentru sezonul 2021.Cunoscând prevederile Codului Penal privind falsul în declarații,Declar pe propria răspundere că utilizez automobilul de competiții menționat în prezenta cerere de înscrierecu acordul verbal al proprietarul acestuia, dl. / dna. _____________________________________________, la competiția Raliul Moldovei Bacău powered by Dedeman Automobile, din data de 3 - 4 Iulie 2021.De asemenea, îmi asum întreaga răsupundere, juridică și materială, în legătură cu acțiunile, taxele, cheltuielile, revendicările și reclamațiile față de eventualele pagube sau prejudicii produse automobilului de competiții sau unor terțe persoane.

�e undersigned ____________________________________________, born on _____________, resident of ______________________ (country), adress: ______________________________________, owner of Identity Card, series ___________, no. ________________________, with Personal Identi�cation Number _____________________________________, having the competition no. _______ issued by ASN / FRAS for the 2021 season.Knowing the provisions of the Criminal Code regarding false statements,I declare on my own responsibility that I am using the competition car mentioned in this application with the verbal consent of its owner, Mr. / Mrs. _____________________________________________,at the Moldova Bacău Rally powered by Dedeman Automobile, on 3 - 4 July 2021. Also, I take full responsibility, legal and material of the action, fees, expenses and claims to any damages or injury competition car or to third persons.


Nr. ConcursCar no.

Nume și prenumeName

________________________

Telefon contactContact phone

________________________

DataDate

________________________

6/7

Prin transmiterea acestor documente, declar pe propria răspundere, cunoscând dispozițiile Codului Penal cu privire la falsul în declarații, că documentele anexate sunt conform cu originalul. Orice schimbare a valabilității acestor documente va � comunicată organizatorului în cel mai scurt timp (mai ales suspendarea permisului de conducere).By submitting these documents, I declare on my own responsibility, knowing the provisions of the Criminal Code with regarding the false statements, that the attached documents are in accordance with the original. Any change in the validity of thesedocuments will be communicated to the organizer as soon as possible (especially the suspension of the driving license).

Conform Regulamentului 2016/679/UE privind protecția datelor cu caracter personal, avem rugămintea de a vă exprima ACORDUL PRIVIND PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL de către FRAS și organizator. Datele personale colectate sunt prelucrate exclusiv în scopul derulării acestui eveniment și vor � gestionate de către organizator în conformitate cu politica Federației Române de Automobilism Sportiv.According to Regulation 2016/679 / EU on the protection of personal data, we are requested to express to you the AGREEMENT REGARDING THE PROCESSING OF PERSONAL DATA by FRAS and organizing. �e personal data collected are processed exclusively for the purpose of this event and will be managed by the organizer in accordance with the policy of the Romanian Sports Motoring Federation. Prin bifarea acestei căsuțe, ne angajăm să respectăm prescripțiile Codului Sportiv Internațional FIA, ale Regulamentelor Federației Române de Automobilism Sportiv și ale Regulamentului Particular al Raliului Moldovei Bacău powered by Dedeman Automobile.By checking this box, we undertake to comply with the requirements of the FIA International Sports Code, of the Regulations of the Romanian Sports Motoring Federation and of the Supplementary Regulations of Moldova Bacău Rally powered by Dedeman Automobile.

Timp pontare CO VTI(T.C. scrutineering)

Nr. concurs(Competition number)

Nr. crt(No.)

Punct de verificare(Checkpoint) OK n.OK Observații

(Observations)Nr. crt(No.)


(Observations)

1 Aspect general(General view) 1 Centuri siguranță

(Seatbelts)

2 Inscripționare auto(Mandatory labeling elements) 2 Scaune

(Car seats)

3 Sistem iluminare(Lighting) 3 Extinctor automat

(Automatic fire extinguisher)

4 Conformitate tehnică(Technical compliance)

4 Extinctor manual(Manual fire extinguisher)

5 Sigilare componente(Sealing components) 5 Rollbar

(homologation FIA/FRAS)

6 Cârlige remorcare(Towing marks) 6 Cuttere centuri

(Cutters for seatbelts)

7 Fixări suplimentare(Supplementary fixing) 7 Intrerupător general

(Electrical main switch)

8 Fișă omologare FIA(FIA homologation form) 8

9 Pașaport tehnic FRAS(FRAS technical passport) 9

10 Greutate(Weight) 10

Nr. crt(No.)


(Observations)Nr. crt(No.)


(Observations)

1 Combinezon(Overall) 1 Combinezon

(Overall)

2 Bluză(Top underwear) 2 Bluză

(Top underwear)

3 Pantaloni(Pants) 3 Pantaloni

(Pants)

4 Cagulă(Balaclava) 4 Cagulă

(Balaclava)

5 Șosete(Socks) 5 Șosete

(Socks)

6 Cască(Helmet) 6 Cască

(Helmet)

7 FHR 7 FHR

8 Încălțăminte(Boots) 8 Încălțăminte

(Boots)

9 Mănuși pilot(Gloves) 9

Data:(Date)

Verificare POST 1(Checks step 1)

Şef verificare tehnică(Chef of scrutineering)

Verificare POST 2(Checks step 2)

………………………….pag. 1/1

FIŞĂ DE VERIFICARE TEHNICĂ INIŢIALĂ(INITIAL SCRUTINEERING CHART)

Timp intrare CO VTI(T.C. scrutineering IN)

Clasa(Class)

Pilot : (Driver)Marca : (Make)

Tipul : (Model)

Campionatul Național de RaliuriBetano

…………………………………..

Comisar tehnic,(Scrutineer)

Serie caroserie : (VIN number)

POST 1 - Identificare autovehicul / verificare tehnică(Step 1 - Vehicle identification / technical checks)

POST 2 - Elemente securitate autovehicul(Step 2 - Security features - vehicle)

Observații generale:(General observations)

…………………………………..

POST 2 - Echipamente echipaj(Step 2 - Safety equipment)

Comisar tehnic,(Scrutineer)

© Comisia tehnica FRAS, ver. 1.4/2015

Raliul Moldovei Bacău

7/7

cerere de înscriere / entry form

Documents