cefaleea si migrena
TRANSCRIPT
CEFALEEA SI MIGRENA Cefaleea este cel mai comun simptom neurologic care aduce pacientul la medic.Exista cefalee primara si secundara.
Cefaleele primare sunt reprezentate de :
- migrena,cefaleea in “ciorchine”(cluster),cefaleea tip
tensiune, si alte cefalee nelezionale.
Cefaleele secundare,sunt asociate cu o leziune patologica subiacenta ,(posttraumatica,tumorala,in cadrul unor afectiuni cerebrovasculare, metabolice, afectiuni ale fetei si ale gitului,infectii noncefalice,nevral-
gii craniene,ingestiei de diferite toxice.
MIGRENA
Este o cefalee primara,frecventa mai ales la femei,
cu un raport pe sexe de 3/1 in favoarea sexului feminin.
Afectinea neurologica cu cea mai mare prevalenta,
in Europa,43 milioane pacienti,in SUA usor mai scazuta.
Este cauzata de o perturbare de transmitere neurovasculara,neprezentind leziuni tisulare subia-
cente.
Exista doua forme majore de migrena -migrena fara aura, -migrena cu aura.Migrena fara aura- (hemicrania simpla,
migrena comuna),se caracterizeaza prin atacuri recurente de cefalee,avind durata intre 4 si 72 ore,,cu localizare unilaterala,caracter pulsatil,intensitate moderata sau severa,agravata de activitatea fizica de rutina,insotita de greata,si/sau fotofobie si fonofobie.
Migrena cu aura-(migrena complicata,sau migrena acompaniata),este o efectiune recurenta,care se manifesta prin atacuri reversibile,de semne neurologice de focar,care se dezvolta gradual in 5-20 minute,si dureaza mai putin de 60 minute(aura migrenoasa),urmata de faza cefalalgica care apare la incetarea aurei.
Aura migrenoasa tipica este constituita din simptome vizuale,senzitive,tulburari de limbaj-care sunt complet reversibile in decurs de o ora,si se aso-
ciaza cu cefaleea migrenoasa descrisa la migrena fara aura.
Subtipuri de migrena cu aura: Migrena cu aura tipica-cu disturbante vizuale,sindroa
me senzitive,hemipareza,disfazie.
Migrena cu aura prelungita,are aura prelungita la 60 minute ,iar modificarile neurologice sunt mici.
Migrena familiala hemiplegica-include in simptomato- logie o hemipareza neta.
Migrena bazilara (migrena sincopala),cu simptome vi-
zuale,vertij,tinnitus,ataxie,scaderea nivelului constien
tei,dizartrie.
Complicatiile migrenei,includ:
Statusul migrenos-cefalee cu durata mai mare de 72 ore,
Infarctul migrenis –aprox.30%,din cazuri,migrena se poate complica cu un AVC.
FIZIOPATOLOGIA MIGRENEI
Exista 4 teorii asupra fiziopatologiei migrenei.
1.TEORIA VASULARA-leaga simptomatologia clinica de vasodilatatia si vasoconstrictia arterelor extra si intra
craniene,aura este secundara vasoconstrictiei, vasodilatatia generind faza cefalalgica.
2.TEORIA VASCULO-HOMORALA ,postuleaza rolul major al serotoninei,care are o actiune vasoconstric-
toare pe art.intracerebrale (recept.5 HT1D),. De asemenea rol important in declansarea fazei cefalalgice il are NO-cu efect vasodilatator si in inflamatia neurogena.,endotelina1 nivel crescut in faza cefalalgica,estrogenii,endorfina,s.a.
3.TEORIA NEURONALA-sustine ca tulburarile vasomotorii timpul crizei,sunt epifenomene ale perturbarilor primare neuronale.
4.TEORIA NEUROVASCULARA-se bazeaza pe existenta sistemului trigemino-vascular,cu participarea sistemelor serotoninergice si adrenergice din trunchiul cerebral ,grupate in jurul nervului trigemen
- patrimoniul genetic ,exista migrena hemiplegica familiala legata de cromozomul 19.
• Migrena,are un mecanism fiziopatologic complex-stimularea nucleului trigeminal ducind la inflamatia neurogena a vaselor encefalice.
• In timpul aurei se produce o diminuare a debitului sanguin cerebral,cu deficit circulator cerebral posterior
care se extide asupra intregului creier.In timpul fazei dureroase,debitul sanguin creste,.Aceste modificari sunt foarte exprimate in portiunea superioara a trunchiului cerebral.
TRATAMENTUL MIGRENEITRATAMENTUL MIGRENEI
1.Tratamentul nefarmacologic-masuri igienico-dietetice1.Tratamentul nefarmacologic-masuri igienico-dietetice
cu evitarea factorilor precipitanti ptr.migrena.cu evitarea factorilor precipitanti ptr.migrena.
2.Tratamentul farmacologic:2.Tratamentul farmacologic:
I.In faza acuta (tratament simptomatic)I.In faza acuta (tratament simptomatic)
a).trat.nespsecific(antiinflamatoare nesteroidiene,anti-a).trat.nespsecific(antiinflamatoare nesteroidiene,anti-
emetice)emetice)
b).medicatie specifica antimigrenoasa(derivati de se-b).medicatie specifica antimigrenoasa(derivati de se-
cara cornuta,triptani)cara cornuta,triptani)
II.Tratament profilactic-se adimistraza zilnic,chir daca II.Tratament profilactic-se adimistraza zilnic,chir daca nu ester prezenta cefaleea.nu ester prezenta cefaleea.
TRATAMENTUL ATACULUI ACUT MIGRENOS
• Este intotdeauna obligatoriu,se indica in primele 2 ore de la declansarea durerii,pentru a prevenii cronicizarea durerii,si aparitia cefaleei tip tensiune.
• Medicatia nespecifica ,include:• Analgezice nesteroidiene:
Ac.acetilsalicilic 600-900 mg la 4-6 ore,
Acetaminofen 500-1000 mg la 4-6 ore,
Ibuprofen 400-800 mg la 4-6 ore,
Naproxen oral si rectal 250-500 mg la 12 ore,
Ac. Tolfenamic oral:200 mg repetat la 2-3 ore.
Diclofenac oral si rectal 50 mg la 8-12 ore
Agentii antiemetici-
Metoclopramid oral 10 mg la 8 ore,IV 10 mg
Domperidon 20 mg la 4-8 ore,
Clorperazina IM,IV,1mg/Kg corp.
Haloperidol, IV. 5 mg
La AINS+antiemetice se poate adauga si cafeina,cu ri
scul aparitiei “cefaleei de sevraj la cafeina”,la intreru-
perea medicatiei.
Atacurile usoare pot fi tratate cu AINS,insa atacurile severe,trebuie tratate cu medicamente antimigrenoa- se specifice.
TRATAMENTUL SPECIFIC ANTIMIGRENOS:• Derivatii de ergot:• Ergotamina si Dihidroergotamina 1-2 mg oral
(Cofedol,Migril,Cafergot,),reactii adverse:constrictie coronariana,greata,voma,diaree,crampe musc.
• Agonistii receptorilor serotoninergici 5-HT1 B/D
(TRIPTANII)
Mai eficienti in tratamentul atacului acut migrenos comparativ cu derivatii de ergot.
Triptanii inhiba inflamatia neurogena durala,produc
vasoconstrictie meningeala,durala ,cerebrala prin actiune pe receptorii 5-HT1B,diminua excitabilitatea
nucleului trigeminal.
Sunt considerati prima linie de tratament pentru cuparea atacului acut migrenos.
Reprezentanti ai triptanilor:Sumatriptan,Naratriptan,
Rizatriptan,Zolmatriptan,Almotriptan,Eletriptan.
Aceasta clasa de medicamente intra in actiune in 30-60 min,cupeaza durerea in aprox.2 ore
• Tratamentul profilactic in migrena
Se indica la pacientii cu peste 5 zile migrena/luna,la
cei neresponsivi la medicatia acuta a atacului migrenos.,se adminisreaza minim 6 luni
Beta blocante-Propranolol(40-120mg/zi),Metoprolol
Antidepresive triciclice:Amitriptilina-25-75 mg/zi
Blocante de canale de calciu.Flunarizina 5-15 mg/zi.
Anticonvulsivante,Valproat,Gabapentin,Topiramat
Agonistii serotoninergici,Pizotifwen,Methysergide.
Alte terapii in profilaxia migrenei: Magneziul,Riboflavina(vit.B2),Clonidina,toxina botulinica(blocheaza elib ACH presinaptic).
• CEFALEEA TIP TENSIUNE
Cea mai comuna cefalee primara,are durata intre 30 minute si 7 zile,nu se acompaniaza de greata si varsaturi,este nepulsatila,are intensitate moderata, este bilaterala,e ritmata de activitati psihice,se accen
tueaza la presiunea muschilor temporali,maseteri si cervicali posteriori.
Tratamentul cefaleei tip tensiune:
De prima intentie sunt miorelaxantele:Clorzoxazon 500mg,Tetrazepam,Clonazepam,Baclofen,
Terapie fizicala(caldura,ultrasunete,masaj)
Antidepresive triciclice (Amitriptilina,Doxepin).
• CEFALEEA “CLUSTER”-IN CIORCHINE-
Nevralgia ciliara-cefaleea Horton,cefalalgia histaminica
• Prevalenta 0,1%,raportul barbati/femei 7:1• Atacuri de cefalee strict unilaterala,durerea
localizata orbital,supraorbital,temporal,cu durata intre 15-180 minute,care apar o data in doua zile ,pina la 8 ori/zi.
• Atacurile se insotesc ipsilateral cu:injectare conjun- ctivala,congestie nazala,rinoree,transpiratia fruntii,
mioza,edem palpebral.Majoritatea pacientilor sunt
agitati in timpul atacului.
Tratamentul cefaleei “cluster” In faza acuta: inhalare O2 100%,timp de 15 minute Sumatriptan (adm subct), Ergotamina,Dexamethazona (parenteral) Tratamentul preventiv: se incepe inca in faza acuta,se adm 14 zile Verapamil 3x80mg/zi in asociere cu Prednison 60
mg/zi 3 zile ,apoi scazut cu 10 mg la fiecare 3 zile.
Anticonvulsivante :Valproat,Gabapentin,Topiramat.
CEFALEE SECUNDARE
• CEFALEEA POST-TRAUMATICA acuta sau cronica; forma acuta,apare dupa un TCC
moderat sau sever, in care pacientul si-a pierdut constienta>30 minute,a
prezentat amnezie posttraumatica>48 ore;cefaleea apare la 7 zile de la TCC si dureaza pina la 3 luni.
in forma cronica,cefaleea persista >3 luni in unele cazuri poate apare cefalee potraumatica du- pa TCC minore,insotita de tulburari de concentrare,
memorie,tulburari de somn,in cadrul sindromului posttraumatic.
CEFALEEA ASOCIATA AFECTIUNILOR VASCULARECEFALEEA ASOCIATA AFECTIUNILOR VASCULARE
• Cauze:Cauze:• AVC acut ischemicAVC acut ischemic• Hematoame intracerebraleHematoame intracerebrale• Hemoragia subarahnoidianaHemoragia subarahnoidiana• Malformatii vasculare cerebraleMalformatii vasculare cerebrale• Arterite(ex.arterita cu celule gigante,rasp.la cortizon)Arterite(ex.arterita cu celule gigante,rasp.la cortizon)• Tromboze venoaseTromboze venoase• Encefalopatia hipertensiva,TAD>140 mmHg,cu edemEncefalopatia hipertensiva,TAD>140 mmHg,cu edem
papilarpapilar• Eclmpsia,insoteste disgravidiaEclmpsia,insoteste disgravidia
CEFALEEA ASOCIATA ADMINISTRARII UNOR
MEDICAMENTE
• Apare dupa administrarea unor substante
• Medicamente care pot induce cefalee:nitratii,salicilati
narcotice,ergotamina,monoxidul de carbon,cofeina, alcoolul.
CEFALEEA ASOCIATA BOLILOR METABOLICE
• Hipoxia de altitudine,bolile pulmonare,hipercapnee,
hipoglicemie,dializa.
CEFALEEA ASOCIATA AFECTIUNILOR STRUCTURI
LOR FACIALE
• Boli ale cutiei craniene,gitului,coloanei cervicale,ochi
lor,nasului ,sinusurilor nazale,dintilor
NEVRALGIILE CRANIENENEVRALGIILE CRANIENE
NEVRALGIA TRIGEMINALA• Are o forma idiopatica (primitiva) si una
secundara
• Nevralgia trigeminala primara,se caracterizeaza prin dureri paroxistice,unilaterale,strict localizarte,fara alte semne neurologice.Se manifesta pe un anumit teritoriu al trigemenului,atingind paroxisme dureroa-
se care pot duce la sinuciderea bolnavului.Intre atacuri ,pacientul nu acuza durere.
Terapie-simptomatica cu efect bun anticonvulsivante
(Carbamazepin,Fenitoin,Gabapentin,Lamictal,Prega-
balin)
• NEVRALGIA TRIGEMINALA SECUNDARA• Se caracterizeaza prin dureri paroxistice,aparute pe
un fond dureros continuu.• Se insoteste de disparitia reflexului cornean,si de
hipoestezie(anestezie) in teritoriul trigeminal afectat.• Etiologie:• Tumori de fosa cerebrala posterioara(neurinom de acustic);tumori de fosa mijlocie(neurinom de
ganglion Gasser,tumori nosofaringiene, craniofarin- gioame).
• Procese tumorale ale fetei(sindromul de apex orbital, sdr.de fanta sfenoidala,sdr.de sinus cavernos,
sdr.Tolosa-Hunt,Sdr.Gradenico,sdr.paratrigeminal Raeder,traumatisme.
• OBLIGATORIU NEVRALGIA TRIGEMINALA SECUNDARA SE INVESTIGHEAZA IMAGISTIC!!!tra-
tament ETIOLOGIC!
• NEVRALGIA DE GANGLION SFENOPALATIN
Sluder-Ramadier• Durere la radacina nasului si in jumatatea inferioara a
fetei,iradiere in orbita,ureche,cu rinoree,congestie conjuntivala.
• Tratament cocainizarea meatului nazal mijlociu,daca
nevralgia e secundara unei sinuzite(maxilara,sfenoi dala,etmoidala),tumori nazale se trateaza procesul respectiv.
• NEVRALGIE NASOCILIARA (Charlin –Harris) • Dureri in orbita,globul ocular,hipersecretie lacrimala,
keratita ulcer cornean.Tratament cocainizarea mucoa sei nazale in zona etmoidala anterioara.